CAPITOLO 50. Patologie dello scroto. Introduzione. Anatomia e semeiotica ecografica

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1 CAPITOLO 50 Patologie dello scroto Michele Bertolotto, Loretta Calderan, Stefania Gava, Lorenzo E. Derchi, Maria Assunta Cova Introduzione Il paziente anziano è spesso coinvolto in un complesso di patologie multiorgano che possono manifestarsi con il rilievo clinico di una tumefazione scrotale o con la sintomatologia dello scroto acuto. Le tumefazioni scrotali possono essere dovute a un aumento di spessore della parete dello scroto, o ad aumento di volume del contenuto scrotale per la presenza di idrocele, di grosse cisti dell epididimo, o di lesioni infiammatorie granulomatose o croniche. Nell anziano le neoplasie del testicolo sono più rare che nel giovane e i tumori non germinali prevalgono su quelli della serie germinale. Il varicocele, frequente nel giovane, è piuttosto raro nell anziano ed è spesso secondario ad altre patologie. Mentre nel giovane con scroto acuto la diagnosi differenziale riguarda soprattutto la torsione testicolare e la patologia flogistica, nell anziano la torsione testicolare è più rara dell ernia strozzata e degli infarti lobulari. L ecografia rappresenta l indagine di scelta nella valutazione della patologia dello scroto; la combinazione dei reperti ecografici e clinici consente di raggiungere la diagnosi corretta nella maggior parte dei casi. Anatomia e semeiotica ecografica Il testicolo presenta morfologia ovalare e dimensioni variabili con l età. Piccolo nel bambino, esso subisce un notevole e rapido incremento volumetrico con la pubertà raggiungendo nell adulto un diametro longitudinale medio di 3,5-4,5 cm, un diametro antero-posteriore di 3-3,5 cm e un diametro trasversale di circa 2,5 cm. In età senile il testicolo tende ad atrofizzarsi; il volume può ridursi anche del 25% e la consistenza del parenchima diminuisce [1-6]. L epididimo si localizza sul margine postero-laterale del didimo. La testa ha forma arrotondata e dimensioni medie di 1-1,5 cm; il corpo si presenta come una struttura allungata dello spessore di circa 0,5 cm; la coda è leggermente più voluminosa del corpo e si incurva sul limite posteriore della faccia mediale del testicolo continuandosi con il deferente. Le appendici del testicolo (idatide del Morgagni) e dell epididimo sono spesso riconoscibili in corrispondenza del polo superiore del testicolo e a livello della testa dell epididimo [1, 2, 4-6]. Il testicolo, l epididimo e il funicolo spermatico sono rivestiti da più strati tissutali acquisiti con la discesa dalla posizione retroperitoneale a quella scrotale; dall esterno

2 522 M. Bertolotto e coll. verso l interno si riconoscono la cute, il dartos, lo strato sottodartoico, la fascia cremasterica, il muscolo cremastere, la tunica vaginale, distinta in un foglietto parietale e in uno viscerale, e la tunica albuginea da cui partono i setti che dividono il testicolo in lobuli. Tra i due foglietti della tunica vaginale si raccoglie generalmente una minima quantità di liquido [1, 2, 4-6]. All ecografia il testicolo si presenta come una formazione ovalare a ecostruttura omogenea delimitata da una interfaccia iperecogena costituita dall albuginea e dal foglietto interno della tunica vaginale. All interno del testicolo si riconosce il mediastinum testis come una struttura iperecogena di forma ovalare o triangolare nelle scansioni assiali e allungata nelle scansioni longitudinali [1, 2, 4, 5, 7]. Il testicolo dell anziano e, in generale, il testicolo atrofico presentano ecogenicità ridotta ed ecostruttura disomogenea per una maggiore evidenza delle strutture vascolari e dell architettura lobulare (Fig. 1) [4, 7]. Fig. 1. Ipotrofia del didimo in un paziente di 75 anni. Scansione longitudinale che dimostra riduzione delle dimensioni e dell ecogenicità del didimo. L ecostruttura è disomogenea con maggiore evidenza della struttura lobulare L ecografia consente di esplorare tutte le porzioni dell epididimo. Il funicolo non è sempre ben delimitabile a causa della sua ecogenicità, simile a quella delle strutture adiacenti [1, 4, 7]. Con le migliori apparecchiature color Doppler è possibile riconoscere i vasi funicolari, le arterie e le vene principali del testicolo. La vascolarizzazione dell epididimo non è in genere apprezzabile [1, 4, 7]. Tumefazioni scrotali L aumento di spessore della parete scrotale è frequente nell anziano. Cause comuni di tumefazione scrotale sono: l ernia, l idrocele, la patologia cistica e la patologia flogistica acuta o cronica. Il varicocele, i tumori del funicolo del testicolo e delle strutture paratesticolari sono rari.

3 Capitolo 50 Patologie dello scroto 523 Ispessimento della parete scrotale La cellulite scrotale è una infiammazione delle borse scrotali comune soprattutto nei pazienti obesi, diabetici e immunodepressi. Una rara causa infiammatoria di ispessimento della parete dello scroto a prognosi severa è la gangrena di Fournier, una fascite necrotizzante dello scroto causata in genere da germi anaerobi che tende a estendersi alla parete addominale inferiore. La gangrena di Fournier costituisce una emergenza urologica ed è gravata da una mortalità che può raggiungere il 75% [1, 4, 5]. Lo spessore della parete scrotale può aumentare anche per cause non infiammatorie, quali l ostruzione venosa o linfatica, o come una delle manifestazioni cliniche dell insufficienza cardiaca e dell insufficienza epatica. Le cause neoplastiche, primitive o secondarie, sono estremamente rare. L ecografia documenta l aumento di spessore della parete scrotale e l alternanza di interfacce ecogene e ipoanecogene (Fig. 2) dovute alla presenza di liquido. Nelle forme flogistiche sono spesso presenti nella parete segnali color Doppler. La diagnosi di gangrena di Fournier è clinica. L esame radiografico diretto dell addome, l ecografia e la tomografia computerizzata (TC) documentano la presenza di aria nel contesto dei tessuti delle borse scrotali [5]. Fig. 2. Edema scrotale in un paziente con cirrosi scompensata. Marcato ispessimento degli involucri scrotali con aspetto stratificato per l alternanza di interfacce ecogene e anecogene Ernia scrotale La diagnosi di ernia scrotale è in genere possibile sulla base della sola valutazione clinica l ecografia può essere dirimente se l ernia è irriducibile o mima una massa scrotale. Le ernie di piccole dimensioni contengono in genere omento; nell anziano non è raro individuare ernie anche molto voluminose contenenti anse intestinali (Fig. 3) o, più raramente, la vescica [1, 2, 5]. Il lume delle anse intestinali collabite si presenta come una interfaccia iperecogena. Le anse distese da liquido o da gas si presentano con contenuto ipoecogeno corpuscolato o come interfacce fortemente riflettenti con cono d ombra o riverberazioni posteriori.

4 524 M. Bertolotto e coll. Fig. 3. Ernia scrotale. È riconoscibile un ansa intestinale distesa da liquido come una struttura a contenuto anecogeno con parete pluristratificata La parete intestinale presenta struttura pluristratificata e prolungando l esame per un tempo sufficiente è in genere possibile individuare movimenti peristaltici [1, 4, 5]. La diagnosi di ernia vescicale può essere sospettata all ecografia per la presenza di una struttura a parete spessa contenente liquido che si riduce di volume dopo la minzione con aumento dello spessore della parete. Spesso l ernia può essere seguita cranialmente fino in prossimità della porzione intra-addominale della vescica. La diagnosi è confermata con la cistografia retrograda, l urografia, la TC o la risonanza magnetica [9]. Idrocele Si tratta di una raccolta liquida localizzata tra gli strati parietale e viscerale della tunica vaginale; nell adulto può essere primitiva o associata a infiammazioni, traumi e processi neoplastici. L ecografia documenta la raccolta fluida tra i foglietti della tunica vaginale; negli idroceli voluminosi il testicolo e l epididimo appaiono accollati alla parete posteriore della borsa scrotale (Fig. 4) e può essere difficile la diagnosi differenziale con uno spermatocele Fig. 4. Idrocele. Raccolta fluida nella tunica vaginale che circonda il didimo dislocandolo posteriormente

5 Capitolo 50 Patologie dello scroto 525 di grosse dimensioni. Nelle forme croniche o quando si verifica una sovrapposizione batterica è frequente il riscontro di liquido corpuscolato con livelli fluido-fluido o con aspetto pluriconcamerato per la presenza di tralci di fibrina; non è raro riconoscere un ispessimento delle pareti scrotali, calcificazioni parietali o scrotoliti [1, 2, 4, 5, 10]. Patologia cistica Le cisti e gli spermatoceli rappresentano una causa molto frequente di tumefazione scrotale nel paziente anziano. Si localizzano prevalentemente alla testa dell epididimo, ma possono anche collocarsi in altre porzioni dell epididimo e all interno del didimo. Gli spermatoceli, difficilmente differenziabili dalle cisti, sono dovuti a una dilatazione cistica dei dotti seminiferi per ostruzione duttale parziale. Sono in genere di maggiori dimensioni rispetto alle cisti e contengono cellule spermatiche. La dilatazione della rete testis, spesso bilaterale, è dovuta a ostruzione della stessa per causa infiammatoria, traumatica o iatrogena ed è in genere associata a spermatoceli extra- e intratesticolari [1, 2, 4, 5, 10]. Le formazioni cistiche si presentano anecogene all ecografia; il contenuto degli spermatoceli e delle cisti emorragiche o infiammatorie può apparire finemente corpuscolato o con livelli fluido-fluido (Fig. 5) [1, 4, 5, 11, 12]. a b Fig. 5. Patologia cistica. a Cisti dell epididimo. Formazione rotondeggiante localizzata a livello della testa dell epididimo. b Spermatocele. Formazione a contenuto liquido finemente corpuscolato localizzata a livello della coda dell epididimo. c Spermatocele intratesticolare. Formazione a contenuto liquido nel contesto del didimo con un livello fluido-fluido c

6 526 M. Bertolotto e coll. Neoplasie Esiste una grande varietà di neoplasie scrotali. Tra i tumori testicolari prevalgono le forme maligne, tra quelli extratesticolari, rari anche nell anziano, prevalgono le forme benigne [1, 4, 5, 10]. I tumori maligni del testicolo hanno la massima incidenza tra i 15 e i 35 anni. Nell anziano prevalgono le forme a partenza dalle linee non germinali, in particolare i linfomi. L interessamento linfomatoso del testicolo può essere isolato o associato a interessamento di altri organi nei pazienti con malattia sistemica. Tra i tumori della linea germinale, il più frequente nell anziano è il seminoma spermatocitico, un tumore a lenta crescita e rara metastatizzazione, con buona prognosi, che rappresenta nella popolazione generale solo il 10% di tutti i tumori seminomatosi [13]. All ecografia le neoplasie del testicolo si presentano generalmente ipoecogene, a ecostruttura omogenea o disomogenea, talvolta con aree iperecogene e calcificazioni. La vascolarizzazione al color Doppler è variabile. Nei linfomi, spesso bilaterali (Fig. 6), i testicoli sono a b c d Fig.6. Linfoma testicolare.paziente di 65 anni con voluminosa massa scrotale e impegno linfonodale inguinale. Entrambi i didimi (a, b) presentano dimensioni notevolmente aumentate ed ecostruttura sovvertita. A destra (a) è presente idrocele. A sinistra (b) l epididimo è tumefatto (asterischi) e non clivabile dal didimo. La tomografia computerizzata (TC) conferma la presenza di metastasi linfonodali a livello inguinale destro (c), in sede paracavale destra e all ilo renale destro (d)

7 Capitolo 50 Patologie dello scroto 527 aumentati di dimensioni, ipoecogeni, talvolta con aree focali ipoecogene circoscritte, ipervascolarizzati al color Doppler. La diagnosi differenziale con le flogosi croniche può essere difficile.possono associarsi linfoadenomegalie a livello addominale e inguinale [1,4,5,11,12]. Varicocele Nel soggetto anziano la comparsa improvvisa e rapidamente progressiva di un varicocele deve essere considerata con sospetto, potendone essere la causa un carcinoma renale o qualsiasi altra neoplasia retroperitoneale che coinvolga la vena renale o la vena spermatica. L eco-color Doppler dimostra la presenza di strutture tubulari anecogene serpiginose con flusso venoso, situate superiormente e posteriormente al testicolo; permette inoltre di valutare l entità e le caratteristiche del reflusso e di escludere la presenza di una massa addominale che possa produrre un varicocele secondario (Fig. 7) [1, 2, 4, 5, 10]. a b Fig. 7. Varicocele secondario. Paziente di 63 anni con varicocele clinicamente evidente di recente insorgenza. L ecografia (a) conferma la presenza di varici in sede peritesticolare e intratesticolare. La TC (b) dimostra come il varicocele sia secondario alla presenza di una voluminosa neoplasia renale (asterisco) Scroto acuto Epididimite ed epididimo-orchite acuta L epididimite acuta è la causa più frequente di scroto acuto nell adulto. Mentre nel giovane prevalgono le forme sessualmente trasmesse, nel soggetto anziano prevalgono le forme da enterobatteri secondarie a infezione delle basse vie urinarie. La coda dell epididimo è la prima a essere coinvolta dall infiammazione che, successivamente, tende a diffondersi a tutto l organo; il testicolo è interessato dal processo flogistico più raramente. È comune la presenza di idrocele reattivo e nelle forme severe può associarsi aumento dimensionale e iperemia del funicolo. L orchite pura, in genere a eziologia virale, nell anziano è rara [1, 4, 10, 14].

8 528 M. Bertolotto e coll. Il compito dell ecografia è differenziare le flogosi da altre cause di scroto acuto, determinare l estensione del processo infiammatorio, escludere la formazione di ascessi e documentare l evoluzione del quadro in corso di terapia. Nelle flogosi acute l epididimo si presenta aumentato di dimensioni, a ecostruttura disomogenea, tendenzialmente ipoecogeno. Il quadro può essere complicato dalla presenza di cavità ascessuali riconoscibili come lesioni circoscritte con pareti irregolari e contenuto corpuscolato (Fig. 8). Spesso si associano ispessimento delle borse scrotali e del funicolo e idrocele corpuscolato o plurisettato. All eco-color Doppler è apprezzabile un accentuazione della vascolarizzazione dell epididimo (Fig. 8). Questo aspetto presenta un affidabilità molto alta nello scroto acuto, incrementando notevolmente la confidenza diagnostica nella diagnosi differenziale con la torsione testicolare [1, 4, 5, 14]. L estensione al testicolo del processo flogistico è riconoscibile all esame B-mode per la presenza di aree ipoecogene, in genere con morfologia triangolariforme, e all ecocolor Doppler come un aumento diffuso della vascolarizzazione del didimo. Le orchiti focali, più rare, possono assumere forma rotondeggiante, con aumento circoscritto del a b Fig. 8. Patologia flogistica. a Epididimite acuta. Incremento di volume e disomogeneità ecostrutturale della coda dell epididimo. b Epididimite acuta. Incremento della vascolarizzazione della testa dell epididimo al power Doppler. c Ascesso dell epididimo. Lesione rotondeggiante a pareti irregolari e contenuto corpuscolato nel contesto della coda dell epididimo c

9 Capitolo 50 Patologie dello scroto 529 segnale colore nella zona interessata dalla flogosi che simula una neoplasia. La clinica di flogosi dovrebbe far considerare la patologia flogistica e orientare verso un followup dopo opportuna terapia antibiotica, piuttosto che verso l orchiectomia [8]. Ischemia testicolare L ischemia testicolare può essere causata da diverse situazioni patologiche; nell anziano prevalgono l ischemia postflogistica, gli infarti lobulari o globali secondari a patologie vascolari sistemiche, situazioni di ipercoagulabilità, embolizzazione sistemica, compressione del cordone spermatico da ernia incarcerata. La torsione del funicolo, che rappresenta la causa più frequente di ischemia testicolare nel giovane, è rara nell anziano [14]. L ischemia postflogistica è dovuta a compressione delle strutture vascolari del testicolo da parte dell epididimo e del funicolo tumefatti. L eco-color Doppler dimostra l aumento di segnale colore a livello dell epididimo e riduzione della vascolarizzazione del didimo; più tardivamente le lesioni ischemiche sono riconoscibili come aree ipoecogene anche all ecografia B-mode. Il testicolo può andare incontro ad atrofia [1, 2]. Gli infarti lobulari si presentano ecograficamente come aree ipoecogene di aspetto triangolariforme prevalentemente periferiche (Fig. 9), prive di vascolarizzazione al color Doppler, che nei controlli ecografici successivi tendono a ridursi di dimensione per necrosi e atrofia del parenchima testicolare coinvolto. Nel contesto dell area necrotica possono comparire calcificazioni [15]. Fig. 9. Infarti testicolari. Paziente diabetico e vasculopatico che lamenta dolori scrotali acuti ricorrenti. Entrambi i testicoli presentano multiple aree ipoecogene periferiche di aspetto triangolariforme La diagnosi di torsione del funicolo si basa sulla dimostrazione diretta all ecografia B-mode del cordone spermatico torto e sull assenza di segnale colore all interno del didimo, in genere accompagnato alla persistenza e, anzi, all incremento di flussi a livello delle pareti scrotali. Il primo segno è utile soprattutto per riconoscere le torsioni incomplete, nelle quali la diagnosi può essere difficile al color Doppler per la persistenza di segnale colore all interno del didimo [1, 4, 14].

10 530 M. Bertolotto e coll. Altre cause di scroto acuto nell anziano L ernia strozzata rappresenta una causa non trascurabile di scroto acuto nell anziano. In genere il viscere interessato è l intestino tenue, ma è possibile l interessamento anche di altri visceri come il colon e la vescica. L ecografia permette di riconoscere i visceri erniati nel sacco scrotale consentendo la diagnosi differenziale con altre cause di scroto acuto [1, 2]. La torsione delle appendici scrotali è prevalente nel bambino, ma può riscontrarsi occasionalmente anche nell adulto e nell anziano. Il quadro ecografico è scarsamente specifico: l appendice colpita si presenta ingrandita, dolente, con ecogenicità variabile. In genere si associano idrocele, ispessimento della parete scrotale e ingrandimento della testa dell epididimo. Il color Doppler rivela flusso normale o addirittura incrementato del testicolo corrispondente. Il ruolo degli ultrasuoni è principalmente escludere la torsione del funicolo o un epididimo-orchite acuta [5, 14]. Altre patologie scrotali Flogosi croniche Le epididimiti croniche sono comunemente l esito di episodi ripetuti di epididimoorchiti acute batteriche non completamente risolte. Clinicamente il paziente lamenta persistenza del dolore; ecograficamente l epididimo è di volume aumentato e ipervascolarizzato al color Doppler, sia pure in misura minore rispetto alle flogosi acute, con ecogenicità disomogenea per la presenza di aree fibrotiche o di calcificazioni. Le pareti scrotali sono spesso ispessite e iperemiche [1, 4]. Le epididimo-orchiti granulomatose, più frequenti nell anziano, costituiscono un gruppo di patologie flogistiche rare, a decorso cronico, caratterizzate istologicamente dalla presenza di granulomi in sede interstiziale. La diagnosi differenziale con altre forme di epididimo-orchiti croniche si basa fondamentalmente sui dati clinici e sull anamnesi di infezione tubercolare, di brucellosi, di actinomicosi, di sarcoidosi o di altre patologie che possono complicarsi con una epididimo-orchite granulomatosa. Nella fase non colliquativa i granulomi possono essere pressoché isoecogeni rispetto alle strutture contigue e l ecografia può evidenziare solamente una disomogeneità strutturale e un incremento dimensionale del didimo e dell epididimo. Altre volte i granulomi sono riconoscibili come lesioni circoscritte rendendo difficile la diagnosi differenziale con la patologia neoplastica primitiva e con l infiltrazione linfomatosa [16, 17]. Il granuloma spermatico costituisce una forma di epididimite cronica, di comune riscontro nell età adulta e nell anziano, dovuta a stravaso di sperma nel tessuto epididimale con conseguente reazione granulomatosa. Spesso di piccole dimensioni e asintomatico, si presenta in genere ecograficamente come una lesione solida ipoecogena a margini ben definiti all interno dell epididimo [1, 10].

11 Capitolo 50 Patologie dello scroto 531 Calcificazioni scrotali Il riscontro di calcificazioni scrotali è comune nell anziano. Le calcificazioni dell epididimo sono spesso l esito di un processo flogistico; in particolare, calcificano frequentemente le forme granulomatose a eziologia tubercolare e i granulomi spermatici. Anche l appendice dell epididimo e del didimo possono calcificare. Gli scrotoliti, o calcoli scrotali, spesso singoli, sono depositi di materiale fibrinoso intorno a un nucleo di idrossiapatite o residui delle appendici del didimo e dell epididimo distaccatesi in seguito a torsione. Sono in genere associate a idrocele e si presentano ecograficamente come formazioni calcifiche mobili tra i foglietti della tunica vaginale. All interno del testicolo sono frequentemente osservabili nell anziano calcificazioni vascolari riconoscibili per la loro disposizione lungo il decorso dei vasi. Foci calcifici più voluminosi possono essere l esito di traumi, infarti o insulti flogistici pregressi. Calcificazioni raggruppate nel contesto di un area ipoecogena sono di comune riscontro negli infarti lobulari; la sede periferica e l aspetto cuneiforme facilitano la diagnosi differenziale con le neoplasie, che sono in genere rotondeggianti e situate in sede più centrale. La microlitiasi testicolare è una condizione patologica asintomatica di riscontro occasionale a tutte le età; si presenta ecograficamente come minute calcificazioni diffuse bilateralmente nel parenchima dei didimi [2, 5, 15, 18]. Bibliografia 1. Fowler R (2001) The scrotum and penis. In: Meire H, Cosgrove D, Dewbury K, Farrant P (eds) Clinical ultrasound, a comprehensive text. Abdominal and general ultrasound, vol 2. Churchill Livingstone, London, pp Dewbury KC (2000) Scrotal ultrasonography: an update. BJU International 86: Rizzatto G (2000) Superficial structures. Ultrasound Med Biol 26: Vallone G, Rea G (2002) Scroto. In: Bazzocchi M (ed) Ecografia, vol 3. Idelson-Gnocchi, Napoli, pp Dogra VS, Gottlieb LH, Oka M et al (2003) Sonography of the scrotum. Radiology 227: Sarteschi LM, Morelli G, Menchini-Fabris GF (2003) Anatomia della borsa scrotale. In: Sarteschi LM, Menchini-Fabris GF (eds) Ecografia andrologica. Athena, Modena, pp Sarteschi LM, Palego P (2003) Eco-color Doppler del contenuto della borsa scrotale: quadro normale. In: Sarteschi LM, Menchini-Fabris GF (eds) Ecografia andrologica. Athena, Modena, pp Lerner RM, Mevorach RA, Hulbert WC et al (1990) Color Doppler US in the evaluation of acute scrotal disease. Radiology 176: Bacigalupo LE, Bertolotto M, Barbiera F et al (2005) Imaging of urinary bladder hernias. AJR Am J Roentgenol 184: Woodward PF, Schwab CM, Sesterhenn IA (2003) From the Archives of the AFIP. Extratesticular scrotal masses: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 216: Harris RD, Chouteau C, Partrick M et al (2000) Prevalence and significance of heterogeneous testes revealed on sonography: ex vivo sonographic-pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol 175: Sarteschi LM, Morelli G (2003) Lesioni espansive scrotali. In: Sarteschi LM, Menchini-Fabris GF (eds) Ecografia andrologica. Athena, Modena, pp Contran RS, Kumar V, Robbins SL (1994) Male genital system. In: Contran RS, Kumar V, Robbins SL (eds) Robbins pathologic basis of disease. Saunders, Philadelphia, pp

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