Il Piano di Assistenza Individualizzato (PAI)

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1 Il Pian di Assistenza Individualizzat (PAI) Igiene e cultura medic-sanitaria Unità 6 Metdlgia sanitaria e sciale 1 Oltre al Prgett Educativ Individualizzat (PEI), anche il Pian di Assistenza Individualizzat (PAI) è un degli strumenti usati per rganizzare gli interventi secnd biettivi. Si tratta di un dcument che sintetizza in un ttica multidisciplinare le infrmazini relative al sggett in cndizini di bisgn, cn l intent di pstulare e attuare un prgett di cura e assistenza che abbia l biettiv primari di favrire la miglir cndizine di salute e benessere del sggett in questine. Si tratta in questi casi di situazini ad alta cmplessità sanitaria e sci-assistenziale (anziani disabili malati, sggetti affetti da SLA da altre malattie neurmusclari degenerative, pazienti nclgici gravi, sggetti affetti da demenza, minri cn disabilità gravi). Il PAI cmprende gli aspetti clinicsanitari, la valutazine degli peratri che qutidianamente si prendn cura del sggett (per esempi, infermieri, OSS), gli interventi eventualmente necessari (per esempi, la valutazine degli interventi di riabilitazine riattivazine a pera del fisiterapista). Evidenzia anche aspetti inerenti la sfera affettiv-relazinale e linguisticcmunicativa. La stesura avviene cn il cntribut di tutti gli peratri cinvlti (medici, infermieri, OSS, fisiterapisti, assistenti sciali, educatri, psiclgi, lgpedisti). Sn chiaramente necessarie l integrazine e la cndivisine cn il nucle famigliare. Il PAI individua gli biettivi di cura e assistenza che l équipe multidisciplinare che si prende caric del sggett intende perseguire. Tali biettivi sn sggetti a verifica e adeguament peridic e devn essere quindi misurabili e quantificabili. A seguire Mdell per il Pian di Assistenza Individualizzat (PAI), scheda della Regine Puglia 2014 Franc Lucisan Editre Igiene e cultura medic-sanitaria

2 REGIONE PUGLIA AREA POLITICHE PER LA PROMOZIONE DELLA SALUTE, DELLE PERSONE E DELLE PARI OPPORTUNITA Allegat A Pian di Assistenza Individuale (PAI) A1. PAI Cure dmiciliari A2. PAI cure residenziali e semiresidenziali

3 AZIENDA SANITARIA LOCALE. Distrett Sci Sanitari.. Ambit territriale. Cmune di PIANO DI ASSISTENZA INDIVIDUALE (PAI) Cure dmiciliari Paziente Nat il Cd. Fisc. _/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/ età sess M F Residenza Cmune Via.. Tel... MMG/PLS Dr Tel. Presa in caric Rivalutazine UVM Data Scadenza PAI Diagnsi d ingress: Patlgia prevalente (cdice ICD9-CM) Patlgie cncmitante (cdice ICD9-CM) PROVENIENZA PAZIENTE Dmicili Struttura: (specificare) Prblemi attuali: Tiplgia di nn autsufficienza/fragilità Paziente in dimissine prtetta Paziente cn gravi artpatie Paziente cn incidenti vasclari acuti Paziente cn patlgie tempraneamente invalidanti Demente grave Anzian cn pluripatlgie invalidanti Malat nclgic nn autsufficiente Altr Obiettivi di salute O Miglirament della qualità di vita O Miglirament/cntrll delle cndizini cliniche O Prevenzine delle cadute O Miglirament/manteniment dell'attività mtria O Recuper funzinalità articlare O Recuper/manteniment mbilità-trasferimenti O Miglirament stat cgnitiv-percettiv O Miglirament rientament nella realtà O Altr O Miglirament/manteniment dell stat funzinale glbale O Prevenzine/trattament delle lesini da decubit O Prevenzine della sindrme da immbilizzazine O Recuper tn-frza-trfism musclare O Recuper pstura seduta e/ eretta O Recuper/manteniment deambulazine O Miglirament/cntenzine disturbi psichici e cmprtamentali O Miglirament capacità relazinali e cntatt sci-ambientale PAI Cure Dmiciliari 1

4 Interventi Equipe dmiciliare Prestazini Frequenza Durata Struttura ergante g/sett g/mese MMG PLS Medic cnt. assisteniale Onclg Cardilg Pneumlg Neurlg Fisiatra Chirurg Urlg Specialista Gineclg Nefrlg Gastrenterlg Ortpedic Dermatlg Oculista Geriatra Altr.. Medic espert cure palliative Cntrlli specialistici strumentali prgrammati in struttura specialistica Rx TAC Risnanza magnetica Eccardigramma Altr Parametri funzinali Terapia farmaclgica Terapia infusinale Nutrizine Infermiere Catetere vescicale Medicazine Cntrll drenaggi Gestine lesini da decupit Gestine Peg Gestine trachetmia Altr.. Farmaci/ausili e md smm. PAI Cure Dmiciliari 2

5 Equipe dmiciliare Prestazini Frequenza Durata Struttura ergante g/sett g/mese Fisiterapista 1 Lgpedista Terapista ccupazinale Dietista OSS Psiclg Care giver Assistente sciale 1 PSR (Prfessini Sanitarie Riabilitative) (DM 29/03/2001) PAI Cure Dmiciliari 3

6 AUSILI, PROTESI, ELETTROMEDICALI E ASSISTENZA INTEGRATIVA Ventilatre Plmnare + Ventilatre di riserva + materiale di cnsum Grupp di cntinuità/grupp elettrgen Aspiratre + Aspiratre di riserva + materiale di cnsum Saturimetr Lett Materass Sistemi di pstura Ausili per l spstament: Ausili per la cmunicazine: Ossigen liquid Ausili di assrbenza Ausili per incntinenza Pmpa per nutrizine enterale e relative sacche PEG Prdtti per nutrizine enterale Materiale per medicazine vari OLT Farmaci Altr: NOTE EQUIPE DISTRETTUALE Case Manager CPS Crdinatre Tel. Tel. ULTERIORI INTERVENTI Segnalazine del cas al Servizi 118 per le eventuali chiamate in urgenza ed emergenza; Segnalazine del cas alla Cntinuità Assistenziale (Guardia Medica) sede di per eventuali richieste di intervent in cntinuità assistenziale cn il medic di Medicina Generale. Segnalazine dell'abitazine all'enel per la prtezine della rete elettrica in cas di interruzine di frnitura di energia a cura dell'intestatari del cntratt; Assegn di cura Valutazine requisiti impiantistici finalizzata alla installazine delle apparecchiature elettrmedicali Attivazine servizi preliev ROT Altr Nte PAI Cure Dmiciliari 4

7 PROFILI DI CURA/SETTING ASSISTENZIALI Cure Dmiciliari cmplessità bassa (I livell) Cure Dmiciliari cmplessità medi-alta (II livell) Cure Dmiciliari di elevata cmplessità intensità (III livell) Cure Palliative Altr Legenda Cure dmiciliari di cmplessità bassa (cn accessi dmiciliari articlati fin a 5 girni alla settimana) da parte di equipes multidisciplinari strutturate (medic + infermiere + persnale riabilitativ) previa valutazine multidimensinale, PAI e presa in caric. (E esclusa l assistenza prgrammata a dmicili del MMG) Cure dmiciliari di cmplessità medi-alta (cn accessi dmiciliari articlati su 6 girni alla settimana) da parte di equipes multidisciplinari strutturate (medic + infermiere + persnale riabilitativ) previa valutazine multidimensinale, PAI e presa in caric. Cure dmiciliari di elevata cmplessità/intensità e cure dmiciliari palliative a malati terminali (cn accessi qutidiani e prnta dispnibilità medica ntturna) da parte di equipes multidisciplinari strutturate (medic + infermiere + persnale riabilitativ + OSS + psiclg) previa valutazine multidimensinale, PAI e presa in caric. Cndizini miglirate Cndizini stazinarie Cndizini peggirate VALUTAZIONE DEI RISULTATI Rivalutazine Sspensine Mtiv Cnferma Precedente Mdificat Data Inizi Data Fine scadenza del perid previst variazine nelle cndizini del paziente Si N Si N Cnclusine Mtivazine Data AD Mtivazine ricver temprane in spedale allntanament temprane ricver temprane in struttura residenziale altr Cmpletament del prgramma assistenziale Ricveri in spedale Decess a dmicili Decess in spedale Trasferiment in struttura residenziale Trasferiment in Hspice Decess in Hspice Trasferiment in altra tiplgia di cure dmiciliari Cambi residenza Cambi medic Vlntà dell utente Chiusura amministrativa (in assenza di sspensine, qualra nn vi sian prestazini per 6 mesi) Altr PAI Cure Dmiciliari 5

8 COMPONENTI UVM COGNOME E NOME FIRMA ENTE STRUTTURA APPARTENENZA Direttre Distrett delegat MMG/PLS Medic Specialista: Assistente Sciale Infermiere PRS Psiclg (1) (2) (3) (4) Care Giver (1) Altre figure area clinica (2) Altre figure prfessinali sanitarie (3) Respnsabile del servizi sciale prfessinale (4) Altr PAI Cure Dmiciliari 6

9 AZIENDA SANITARIA LOCALE. Distrett Sci Sanitari.. Ambit territriale. Cmune di PIANO DI ASSISTENZA INDIVIDUALE (PAI) Cure residenziali/semiresidenziali Paziente Nat il Cd. Fisc. _/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/ età sess M F Residenza Cmune Via.. Tel... MMG/PLS Dr Tel. Presa in caric Rivalutazine UVM Data Scadenza PAI Diagnsi d ingress: Patlgia prevalente (cdice ICD9-CM) Patlgie cncmitante (cdice ICD9-CM) PROVENIENZA PAZIENTE Dmicili Struttura: (specificare) Tiplgia di nn autsufficienza/fragilità Paziente in dimissine prtetta Paziente cn gravi artpatie Paziente cn incidenti vasclari acuti Paziente cn patlgie tempraneamente invalidanti Demente grave Anzian cn pluripatlgie invalidanti Malat nclgic nn autsufficiente Altr Obiettivi di salute O Miglirament della qualità di vita O Miglirament/cntrll delle cndizini cliniche O Prevenzine delle cadute O Miglirament/manteniment dell'attività mtria O Recuper funzinalità articlare O Recuper/manteniment mbilità-trasferimenti O Miglirament stat cgnitiv-percettiv O Miglirament rientament nella realtà O Altr O Miglirament/manteniment dell stat funzinale glbale O Prevenzine/trattament delle lesini da decubit O Prevenzine della sindrme da immbilizzazine O Recuper tn-frza-trfism musclare O Recuper pstura seduta e/ eretta O Recuper/manteniment deambulazine O Miglirament/cntenzine disturbi psichici e cmprtamentali O Miglirament capacità relazinali e cntatt sci-ambientale Tip invi O Residenziale O semiresidenziale Tiplgia struttura O RSA O RSSA Nme struttura PAI Cure residenziali e semiresidenziali 1

10 Interventi EQUIPE DOMICILIARE Tiplgia accessi Frequenza/durata gg/sett. gg/mese MMG Struttura ergante PLS Medic di cntinuità assistenziale Specialista Onclg Cardilg Pneumlg Neurlg Fisiatra Chirurg Urlg Gineclg Nefrlg Gastrenterlg Ortpedic Dermatlg Oculista Geriatra Altr.. Medic espert in cure palliative Cntrlli specialistici strumentali dmiciliari Cntrlli specialistici strumentali prgrammati in struttura specialistica Infermiere Rx Spirmetria Pneumlg Rx TAC Risnanza magnetica Eccardigramma Altr. Parametri funzinali Terapia farmaclgica Terapia infusinale Nutrizine Catetere vescicale Medicazine Cntrll drenaggi Gestine lesini da decupit Gestine Peg Gestine trachetmia Altr Fisiterapista 1 Lgpedista Terapista ccupazinale Dietista OSS Psiclg Care giver Assistente sciale Altr 1 PSR (Prfessini Sanitarie Riabilitative) (DM 29/03/2001) PAI Cure residenziali e semiresidenziali 2

11 EQUIPE DISTRETTUALE Case Manager CPS Crdinatre Tel. Tel. Cndizini miglirate Cndizini stazinarie Cndizini peggirate VALUTAZIONE DEI RISULTATI Rivalutazine Sspensine Mtiv Cnferma Precedente Mdificat Data Inizi Data Fine scadenza del perid previst variazine nelle cndizini del paziente Si N Si N Cnclusine Mtivazine Data AD Mtivazine ricver temprane in spedale allntanament temprane ricver temprane in struttura residenziale altr Cmpletament del prgramma assistenziale Ricveri in spedale Decess a dmicili Decess in spedale Trasferiment in struttura residenziale Trasferiment in Hspice Decess in Hspice Trasferiment in altra tiplgia di cure dmiciliari Cambi residenza Cambi medic Vlntà dell utente Chiusura amministrativa (in assenza di sspensine, qualra nn vi sian prestazini per 6 mesi) Altr PAI Cure residenziali e semiresidenziali 3

12 COMPONENTI UVM COGNOME E NOME FIRMA ENTE STRUTTURA APPARTENENZA Direttre Distrett delegat MMG/PLS Medic Specialista: Assistente Sciale Infermiere PRS Psiclg (1) (2) (3) (4) Care Giver (1) Altre figure area clinica (2) Altre figure prfessinali sanitarie (3) Respnsabile del servizi sciale prfessinale (4) Altr PAI Cure residenziali e semiresidenziali 4