LINEE GUIDA DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI PARODONTOLOGIA PER IL TRATTAMENTO CHIRURGICO RICOSTRUTTIVO DEI DIFETTI OSSEI ANGOLARI NEI PAZIENTI PARODONTALI.

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1 LINEE GUIDA DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI PARODONTOLOGIA PER IL TRATTAMENTO CHIRURGICO RICOSTRUTTIVO DEI DIFETTI OSSEI ANGOLARI NEI PAZIENTI PARODONTALI. Società Italiana di Parodontologia e Implantologia. Autori:Umberto Pagliaro,* Michele Nieri, Roberto Rotundo, Francesco Cairo, Gianfranco Carnevale, Marco Esposito, Pierpaolo Cortellini,* e Giovanpaolo Pini-Prato *Libero professionista, Firenze, Italia. Dipartimento di Parodontologia, Università di Firenze, Firenze, Italia. Libero professionista, Roma, Italia. Dipartimento di Chirurgia Orale e Maxillo-Facciale, Università di Manchester, Manchester, U.K. Autori della Traduzione: Guerino Paolantoni, Alessandro Crea, Claudia Dellavia, Edoardo Foce, Annamaria Sanna. La Parodontite è una malattia infettiva delle gengive e dei tessuti che circondano i denti che può manifestarsi in varie forme. In base a recenti studi, forme avanzate di parodontite colpiscono dal 5 al 15% della popolazione di età tra i 35 e i 44 anni, mentre le forme aggressive colpiscono circa il 2% degli adolescenti 1. Negli Stati Uniti il 50% della popolazione presenta gengivite ed il 35% parodontite 2,3. La Parodontite è un infezione opportunistica, associata ad alcune popolazioni batteriche presenti nella placca dentale che sono capaci di innescare una risposta infiammatoria nel tessuto parodontale in pazienti suscettibili 4. In condizioni normali di salute, esiste un equilibrio tra ospite e batteri; alcune circostanze possono alterare questo equilibrio in favore dell aggressione batterica 4. Alcuni fattori di rischio come fumo, diabete, polimorfismo genetico dell interleukina-1, e famigliarità possono aggravare il processo infiammatorio 5.

2 La progressione della malattia può portare alla distruzione del tessuto parodontale di sostegno, con la perdita dell attacco connettivale e dell osso alveolare, manifestandosi clinicamente con la formazione di tasche e/o recessioni 6. Al progredire della malattia possiamo notare alcuni sintomi e segni clinici, tra cui sanguinamento delle gengive, ascessi parodontali, aumento della mobilità dentale dovuta alla perdita di osso di supporto, migrazione dentale, esposizione della superficie radicolare e perdita del dente 7,8. Il trattamento della parodontite richiede prima di tutto, una fase strumentale meccanica definita terapia causale, che prevede la riduzione della carica batterica dalla superficie radicolare sia sotto che sopra gengivale attraverso lo scaling ed il root planing, un trattamento farmacologico (quando indicato) locale e/o sistemico e la motivazione e l struzione dei pazienti sulle tecniche di igiene orale domiciliare 8,9. Al termine della fase causale, i pazienti mostrano una riduzione della placca e del sanguinamento al sondaggio (i segni clinici tipici dell infiammazione dei tessuti parodontali) ed una diminuizione della profondità delle tasche (PD). Le tasche rimanenti al termine della fase causale, rappresentano delle nicchie ecologiche che facilitano la formazione del biofilm gengivale, che può portare alla progressione della malattia, nonostante si effettui una terapia di mantenimento ed il paziente mostri una buona compliance ed un buon controllo di placca 10. In questi casi la terapia parodontale, richiede un ulteriore trattamento chirurgico, per ridurre o eliminare le tasche, e i difetti ossei associati affinché si semplifichi la rimozione della placca da parte del paziente. Diversi approcci chirurgici sono stati proposti per il trattamento dei difetti residui, con differenti indicazioni per differenti difetti. In particolare, per i difetti angolari o infraossei (risultato della distruzione verticale dell osso adiacente al dente causato dalla malattia parodontale ) 3mm, la letteratura corrente propone 5 tecniche: - Lembo di Accesso (OFD): lembo chirurgico che mira a rimuovere il tessuto di granulazione adiacente e interno al difetto, le concrezioni molli (biofilm) e calcificate (tartaro) dei batteri presenti sulla superficie della radice 11.

3 - Rigenerazione Parodontale Guidata (GTR): previo utilizzo di una membrana riassorbibile o non-riassorbibile Rigenerazione Parodontale mediante derivati della matrice dello smalto (amelogenine: EMD) Riempimento del difetto con innesti di osso o sostituti ossei Approccio combinato (membrane, amelogenine, osso autologo e/o innesti di sostituti ossei) 8. Una buona compliance, in termini di una buona igiene orale domiciliare, ed una periodica e costante adesione ad un programma di mantenimento sono requisiti essenziali per il successo di questi trattamenti 15. Queste linee guida commissionate dalla Società Italiana di Parodontologia (SIdP) sono state eseguite da dei gruppi di lavoro che si sono basati sulle review sistematiche presenti in letteratura. Lo scopo di queste linee guida era quello di determinare quali tecniche chirurgiche sono più appropriate per pazienti affetti da parodontite con difetti infraossei con profondità 3mm. Le questioni chiave presenti in questo studio includono delle valutazioni su: Efficacia: quale tecnica chirurgica è la più appropriata tra OFD, GTR, EMD, utilizzo di osso o innesti di sostituti ossei e quali sono i risultati clinici attesi nei pazienti che hanno già superato con successo la terapia causale? Complicazioni: quali sono le potenziali reazioni avverse in seguito all utilizzo delle procedure sopra elencate? Opinioni dei pazienti: qual è il livello di soddisfazione dal punto di vista funzionale ed estetico dopo aver ricevuto le diverse tecniche chirurgiche (OFD, GTR, EMD, utilizzo di osso o innesti di sostituti ossei)?. Materiali e Metodi Sviluppo delle linee guida

4 Per la realizzazione delle linee guida sono stati scelti cinque autori dalla SIdP e dal Comitato Intersocietario di Coordinamento delle Società Odontostomatologiche Italiane (CIC). Allo stesso modo sono stati scelti dei revisori interni ed esterni. Quando la prima bozza del manoscritto è stata completata, è stata sottoposta al giudizio dei due revisori interni al fine di giungere ad un accordo sulle linee guida. Le linee guida sono quindi state sottoposte al revisore esterno per l approvazione finale. Chi beneficia dalla realizzazione delle Linee Guida Dentisti generici, igienisti dentali, medici generici, parodontologi, pazienti e membri di organizzazioni commerciali. Aggiornamenti Le Linee Guida saranno aggiornate almeno ogni 3 anni, o quando richiesto dalla SIdP. Le Linee Guida saranno anche testate in ambito universitario, in ospedali e/o in alcuni studi privati selezionati dalla SIdP a verificare la soddisfazione degli utenti (professionisti sanitari e pazienti). I dati raccolti saranno pubblicati sul sito della SIdP, così da poter essere a disposizione per i pazienti, i soci della SIdP e chi ne abbia desiderio. Criteri di inclusione per la stesura delle linee guida. Gli obiettivi ed i criteri di inclusione sono stati organizzati con l utilizzo di PICO 17, uno schema di valutazione che usa quattro categorie (caratteristiche del paziente, intervento da studiare, confronto fra interventi e varabili di risultato considerate) per risolvere e convertire gli argomenti da analizzare e le informazioni richieste in specifici quesiti. Sulla base di PICO, una strategia di ricerca ben strutturata richiede almeno quattro quesiti che definiscano le caratteristiche del paziente o della popolazione [P], i trattamenti o gli interventi da studiare [I], il confronto fra i trattamenti identificati [C] e le variabili di risultato ritenute importanti per valutare i risultati [O]. 17

5 Identificazione del paziente. L identificazione del paziente ha compreso soggetti a) che presentavano difetti angolari 3 mm (misurati dalla cresta ossea al punto più apicale del difetto) senza coinvolgimento delle forcazioni, b) per i quali era stata posta diagnosi clinicamente, radiograficamente e/o operativamente e c) che erano stati monitorati per almeno un anno dopo la procedura per la correzione del difetto angolare. Tecniche chirurgiche confrontate. Sono stati ricercati e confrontati i risultati pubblicati in letteratura sull impiego delle seguenti tecniche chirurgiche: OFD (compresi curettage a cielo aperto, chirurgia di accesso, lembo di Widman modificato e chirurgia con preservazione di papilla), GTR (mediante membrane riassorbibili o non riassorbibili), rigenerazione dei tessuti parodontali mediante amelogenine (EMD) e innesti ossei o di sostituti ossei. Sono stati ricercati dati per i seguenti confronti: OFD vs GTR; OFD vs EMD; OFD vs innesti o sostituti ossei e EMD vs innesti o sostituti ossei. I risultati riguardanti le combinazioni dei trattamenti sopracitati (ad es. innesto osseo associato a membrana) non sono stati presi in considerazione dal momento che la letteratura disponibile era ancora insufficiente ed eterogenea e sarebbe stato difficile determinare il contributo delle singole tecniche sul risultato finale. Parametri di risultato per il clinico. Sono state prese in considerazione le seguenti variabili: numero di denti perduti nel tempo; variazioni del livello di attacco clinico (CAL gain); variazioni di PD (PD gain); variazioni della recessione gengivale (Rec); variazione della profondità del difetto osseo (bone gain) dalla cresta ossea al punto più apicale del difetto, misurata intra-operatoriamente o tramite radiografia; complicanze e reazioni avverse. Parametri di risultato per il paziente. Sono state considerate le seguenti variabili: livello di soddisfazione funzionale e livello di soddisfazione estetica. Altri criteri di inclusione o esclusione. Per queste linee guida sono stati selezionati solamente revisioni sistematiche della letteratura (SRs) di studi clinici randomizzati (RCTs) e RCTs. Il follow-up della sperimentazione doveva essere 12 mesi. Il periodo di riferimento includeva la letteratura pubblicata al 31 dicembre Per le analisi statistiche sono stati esclusi gli RCTs che trattavano più di un sito per

6 paziente qualora essi non prendessero in considerazione l esistenza di siti non-indipendenti (effetto paziente). Risorse scientifiche: Identificazione È stata condotta una ricerca elettronica della letteratura fino alla fine del 2006 sui seguenti database: MEDLINE (PubMed), Database Cochrane delle revisioni sistematiche e Registro Centrale Cochrane degli studi controllati (CENTRAL). La ricerca elettronica ha riguardato SRs e RCTs. Quella sul MEDLNE tramite PubMed è stata condotta il 12 aprile 2007 applicando la strategia riportata in tabella 1. Tabella 1. Strategia di ricerca su MEDLINE (Aprile 12, 2007) 1.Periodontal Pocket/surgery [MeSH] OR Periodontal Pocket/therapy [MeSH] 2. Alveolar Bone Loss/surgery [MeSH] OR Alveolar Bone Loss/therapy [MeSH] 3. Intra bony defect* [Tw] 4. Infra bony defect* [Tw] 5. Intrabony defect* [Tw] 6. Infrabony defect* [Tw] 7. OR/1 through 6 8. Open Flap for Debridement [Tw] OR Open Flap Curettage [Tw] OR Modified Widman Flap [Tw] OR Open Clean-out [Tw] 9. Guided Tissue Regeneration [Tw] OR Guided-Tissue-Regeneration [Tw] OR Periodontal Regeneration [Tw] OR GTR [Tw] 10. Amelogenin [Tw] OR Emdogain [Tw] OR Enamel Matrix Derivative [Tw] OR Enamel Matrix Protein [Tw] OR Dental Enamel Protein [Tw] 11. Bone Graft [Tw] OR Autogenous Bone Graft [Tw] OR Allogenic Bone Graft [Tw] 12. OR/8 through AND 12 Limiti: Tipo di articoli: meta-analysis and review or RCT Risultati fino al 31 decembre 2006

7 Humans or animals: humans MeSH = medical subject heading; Tw = text word. La ricerca elettronica sul database Cochrane è stata condotta il 12 aprile 2007 applicando la strategia riportata in tabella 2. Tabella 2. Strategia di ricerca sulla Cochrane Database of Systematic Reviews and CENTRAL (Aprile 12, 2007) 1 Intra bony [Tw] OR Infra bony [Tw] OR Intrabony [Tw] OR Infrabony [Tw] 2 Open Flap for Debridement [Tw] OR Open Flap Curettage [Tw] OR Modified Widman Flap [Tw] OR Open C out [Tw] 3 Guided Tissue Regeneration [Tw] OR Guided-Tissue-Regeneration [Tw] OR Periodontal Regeneration [Tw GTR [Tw] 4 Amelogenin [Tw] OR Emdogain [Tw] OR Enamel Matrix Derivative [Tw] OR Enamel Matrix Protein [Tw] OR Dental Enamel Protein [Tw] 5 Bone Graft [Tw] OR Autogenous Bone Graft [Tw] OR Allogenic Bone Graft [Tw] 6 OR/ AND 6 Limiti: Reviews e RCTs Through December 31, 2006 Tw = text word. Oltre alla ricerca elettronica, due revisori del Dipartimento di Parodontologia dell Università di Firenze (dott. ssa Gloria Iachetti e dott. ssa Luisa Guidi) hanno condotto una ricerca manuale della letteratura pubblicata dal 1 gennaio 2001 al 31 dicembre 2006 sulle seguenti riviste: Journal of Periodontology, Journal of Clinical Periodontology, Journal of Periodontal Research, International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry, and Periodontology Inoltre, sono stati ricercati SRs e RCTs riportati nelle bibliografie degli articoli selezionati.

8 L obiettivo primario della ricerca bibliografica è stato valutare SRs e RCTs che soddisfacessero i criteri di inclusione. Qualora fossero state pubblicate più di una SR sullo stesso argomento dagli stessi autori, è stata selezionata quella più recente. La ricerca ha anche riguardato eventuali RCTs con data successiva alla pubblicazione delle SRs selezionate. Qualora nessuna SR incontrasse i criteri di inclusione, sono stati valutati direttamente i relativi RCTs. Qualora più RCTs fossero riconducibili alla stessa popolazione test è stato preso in considerazione quello con follow-up più lungo. Gli RCTs che trattavano più di un sito sullo stesso paziente sono stati esclusi se l analisi statistica non prevedeva la presenza di siti nonindipendenti. Risorse scientifiche: Selezione Due ricercatori indipendenti hanno analizzato i testi integrali delle revisione selezionate in base al metodo del Network delle Linee Guida Inter-universitarie Scozzesi (SIGN) che richiede l uso di checklist specificamente disegnate per la valutazione qualitativa delle SRs con meta-analisi. 18 Lavorando indipendentemente, cinque ricercatori del Dipartimento di Parodontologia dell Università di Firenze, hanno analizzato i testi integrali degli RCTs in base al metodo SIGN che prevede l impiego di checklist per la valutazione qualitative degli RCTs. 18 Al termine dell analisi indipendente, i ricercatori hanno confrontato le loro valutazioni per raggiungere un accordo. In caso di difficoltà a raggiungere l unanimità, i risultati finali sono stati ottenuti dopo una discussione che ha coinvolto tutti i membri del gruppo di ricerca. Risultati La ricerca elettronica ha prodotto 261 pubblicazioni su RCTs tramite MEDLINE e 194 nel database Cochrane. Inoltre, sono state trovate 184 SRs nel MEDLINE e 3 nel database Cochrane. La ricerca manuale dal 2001 non ha prodotto altri articoli. Quindi, la lettura degli abstract delle revisioni ha permesso di selezionarne nove che riguardavano le tecniche chirurgiche in oggetto A questo punto, la lettura dei testi integrali delle nove revisioni selezionate ha portato ad accettare due SRs per trarre le conclusioni del presente studio 26,27. Sette revisioni sono state

9 scartate perché tre 19,21,25 non erano sistematiche due 22,24 non erano SRs o solo RCTs e due 20,23 avevano follow-up inferiori ai 12 mesi e non specificavano la profondità dei difetti intraossei trattati. Sia la revisione di Esposito et al., 26 che ha permesso il confronto di OFD vs EMD e EMD vs GTR, che quella di Needleman et al., 27 che ha permesso il confronto OFD vs GTR sono state giudicate a basso rischio di bias secondo la checklist SIGN (codice SIGN 1++). La ricerca di RCTs pubblicati dopo il periodo esaminato dalle due SRs selezionate e la lettura dei rispettivi abstract ha fruttato tre RCTs 28-30, che sono stati esclusi perché due 29,30 riportavano anche dati su difetti < 3 mm e l altro 28 non considerava la dipendenza tra siti nello stesso paziente. I confronti delle tecniche chirurgiche che non sono stati identificati mediante SRs (innesti o sostituti ossei vs OFD o GTR o EMD) sono stati ricercati leggendo gli abstract di tutti gli studi reperiti tramite ricerca elettronica e manuale in letteratura e nelle bibliografie degli articoli. Questa ricerca ha identificato RCTs che hanno permesso confronti fra OFD e innesti o sostituti ossei. La lettura integrale dei 58 RCTs ha permesso di includere i risultati di uno di essi nella redazione delle linee guida. Cinquantasette RCTs sono stati esclusi perché due testavano la combinazione di trattamenti, tre 82,84,85 trattavano confronti di altri tipi di trattamento che non erano oggetto di queste linee guida, uno 86 riportava dati di pazienti inclusi in studi precedenti, cinque 31,35,38,49,79 non erano RCTs (randomizzazione assente o inadeguata), due 43,87 riguardavano difetti intraossei < 3 mm e/o con coinvolgimento delle formazioni, sette 29,45,51,56,60,62,64 trattavano difetti < 3 mm, quattorcidi 34,37,44,55,59,61,63,65,68-70,72,74,75 non specificavano l entità dei difetti intraossei trattati, sette 33,40,50,66,71,76,77 avevano follow-up inferiore a 12 mesi e uno 73 32, 36, 41, 42, 46- aveva un follow-up variabile fra 9 e 13 mesi; in 14 RCT 48, 52, 53, 57, 58, 67, 78, 88, l analisi statistica non teneva in considerazione la dipendenza tra siti all interno dello stesso paziente; infine, uno studio 54 riportava solo dati radiografici che non potevano essere interpretati (Tabella 3). L unico RCT 83 incluso nella presente valutazione per le linee guida che ha permesso il confronto tra la levigatura a cielo aperto (OFD) ed innesti di un polimero di acido

10 polilattico/poliglicolico (PLA/PGA) è stato giudicato ad alto rischio di effetto confondente (bias) secondo la lista SIGN (ovvero con codice SIGN: 1-). Infine, due studi, revisioni sistematiche (SR), 26,27 hanno reso possibile il confronto con le seguenti tecniche chirurgiche: OFD rispetto alla rigenerazione guidata (GTR), 27 ODF rispetto alle amelogenine (Emdogain, EMD), 26 e GTR rispetto all EMD. 26 Da ultimo, non è stato possibile ottenere dati di confronto tra GTR o EMD e innesti di osso o di sostituti ossei. Descrizione degli Studi In una revisione sistematica degli studi randomizzati Needleman e coautori 27 hanno condotto: 55, con follow-up 12 mesi, 1) una metanalisi di 16 studi 55, 89-96, che ha mostrato un significativo aumento di livello di attacco clinico (CAL) di 1.22 mm (con intervallo di confidenza- CI- al 95% da 0.80 a 1.64 mm; P<0.0001) per GTR rispetto a OFD; 2) una metanalisi di 11 studi 55, 93, 94, 96, che ha dimostrato una significativa riduzione della profondità di tasca (PD) di 1.21 mm (con CI al 95% da 0.53 a 1.88 mm; P=0.0004) per GTR rispetto a OFD; 3) una metanalisi di 9 studi 55, 93, 94, 98, 99, che ha dimostrato un significativo incremento della recessione gengivale di 0.26 mm (con CI al 95% da 0.08 a 0.43 mm; P=0.005) per OFD rispetto a GTR; 4) una metanalisi di 3 studi 55, 89, 93 che ha dimostrato un significativo aumento del livello osseo alla seconda chirurgia di 1.39 mm (con CI al 95% da 1.08 a 1.71 mm) per GTR rispetto a OFD. Untest di sensibilità condotto nello stesso lavoro su solo tre studi con esaminatore e distribuzione dei pazienti nei gruppi entrambi in cieco ha mostrato un non-statisticamente significativo aumento di CAL di 0.41 mm (con CI al 95% da a 1.08 mm) per GTR rispetto a OFD. In generale, la guarigione degli interventi in GTR e OFD non presentava complicanze particolari eccetto l esposizione della membrana nel 20-68% dei siti trattati con la tecnica GTR.

11 94 Non vi erano differenze rilevanti nei materiali usati, soprattutto tra membrane riassorbibili e non riassorbibili. In caso di esposizione, si richiedevano ulteriori appuntamenti per il mantenimento e si prescriveva l assunzione di antibiotici. Un RCT multicentrico 102 incluso nella revisione ha riportato l assenza di differenze significative nella prevalenza di dolore postoperatorio tra GTR e OFD; oltre il 50% dei pazienti non aveva dolore. Tra i pazienti che riportavano dolore, l intensità misurata secondo la scala analogica visiva (VAS;0=assenza di dolore, 100=dolore insopportabile) era di 28.1±20 per i casi di GTR e 26.4±17.6 per i casi di OFD. In media il dolore aveva una durata di 14.1±15.6 ore nel gruppo GTR e di 24.7±39 ore nel gruppo OFD (p = 0.103). Inoltre, il 53.6% dei pazienti nel gruppo GTR e il 51.8% dei pazienti nel gruppo OFD affermavano di aver avuto fastidio postoperatorio. Rispettivamente nel 35.7% e nel 32.1% dei pazienti nei due gruppi, il trattamento aveva causato problemi durante le attività quotidiane per 2.7±2.3 giorni (GTR) e per 2.4±1.3 giorni (OFD) (P = 0.74). In entrambi i gruppi, il trattamento aveva interferito con il lavoro nel 25% dei casi. L 8.9% dei pazienti trattati con GTR e il 7.1% di quelli con OFD non avevano potuto svolgere attività ricreative. Vi era stato un edema postoperatorio nella prima settimana, soprattutto nei pazienti operati con GTR (P = 0.01). Nella prima settimana è stato riportato un ematoma nel 7.3% dei casi con GTR e nel 5.4% di quelli con OFD. Nella terza settimana post-intervento, si è verificata una esposizione della membrana nel 53.6% dei pazienti. Tuttavia, il guadagno di CAL ad un anno di follow-up è risultato simile tra i casi con esposizione della membrana e quelli senza (3.7±1.8 nei casi con esposizione, 3.3±2.6 nei casi non esposti; P = 0.246). Infine, Needleman e coautori 27 non hanno trovato dati concernenti il numero di denti persi nel tempo o il livello di soddisfazione estetica e funzionale dei pazienti. Esposito e coautori 26 (Tabelle 5 e 6) hanno condotto una revisione sistematica su 13 RCT 98, 100, 103, con un follow-up superiore ad un anno per confrontare l utilizzo di EMD con OFD, GTR e gli innesti di osso/sostituti ossei. Per il confronto dell EMD con OFD hanno eseguito: - Una metanalisi di 8 studi 98, 100, 103, 105, 107, 109, 111, 114 che ha mostrato un significativo guadagno di CAL di 1.20 mm con EMD (CI al 95%: da 0.71 a 1.69 mm; P < )

12 - Una metanalisi di 8 studi 98, 100, 103, 105, 107, 109, 111, 114 che ha mostrato una significativa riduzione di PD di 0.77 mm con EMD (CI al 95%: da 0.54 a 1.00 mm; P = ) - Una metanalisi di 5 studi 98, 100, 103, 107, 109 che ha mostrato l assenza di differenze significative nell aumento della recessione gengivale per le due tecniche chirurgiche; 0.04 mm superiore con OFD (CI al 95%: da a 0.04 mm; P = 0.8) - Una metanalisi di 2 studi 105, 114 che ha mostrato un maggior, ma non significativo incremento nel livello osseo misurato radiograficamente di 1.08 mm nel gruppo con EMD (CI al 95%: da a 2.89 mm; P = 0.2). Il test di sensibilità condotto nello stesso lavoro ha mostrato un basso di rischio di effetti confondenti solo in due studi 105, 114. In tal caso le differenze tra EMD e OFD erano molto piccole. Il guadagno di CAL era di 0.56 mm maggiore con EMD rispetto a OFD (CI al 95% da 0.14 a 0.98 mm) e la riduzione di PD con era di 0.58 mm maggiore con EMD rispetto a OFD. I dati riguardo al numero di denti persi nel tempo secondo tale revisione erano insufficienti e i pochi eventi riportati erano dovuti a ragioni protesiche. Le uniche complicanze riportate negli studi RCT analizzati erano relative a reazioni avverse alla terapia antibiotica prescritta. Tabella 3. RCT esclusi dal confronto tra OFD e innesti di osso/sostituti ossei. Studio Radhakrishnan and Anusuya, Tonetti et al., Hanna et al., Bender et al., Nevins et al., Sarment et al., Ellegaard and Löe, Pearson et al., Sanders et al., Hiatt et al., Nevins et al., Mabry et al., Camargo et al., Ragioni per l esclusione* Trattamenti combinati Comparazione di trattamenti combinati privi dei criteri di inclusione di questo studio Dati di pazienti inclusi in studi precedenti No RCT Dati di difetti infraossei <3 mm e/o di forcazioni

13 Mellonig, Renvert et al., Krejci et al., Yukna, Galgut et al., Borghetti et al., Mora and Ouhayoun, Difetti infraossei <3 mm Altiere et al., Movin and Borring-Moller, Kenney et al., Blumenthal and Steinberg, Shahmiri et al., Meadows et al., Yukna, Masters et al., Zamet et al., Flemmig et al., Brown et al., Froum et al., Schulz et al., Rosenberg et al., Entità dei difetti infraossei non specificata Froum et al., Chodroff and Ammons, Louise et al., Kim et al., Yukna et al., Park et al., Han et al., Follow-up <12 mesi Ong et al., Carraro et al., Rabalais et al., Yukna et al., Meffert et al., Yukna et al., Yukna et al., Schrad and Tussing, Yukna, Yukna et al., Nery et al., Galgut et al., Kilic et al., Mengel et al., Mengel et al., Intervallo del Follow-up da 9 a 13 mesi L'analisi statistica non ha preso in considerazione il numero di siti individuali (effetto paziente)

14 Galgut, I dati radiografici non erano interpretabili Tabella 4 SR di Needleman et al. (27): Risultati della comparazione fra GTR e EMD Variabili Stime 95% CI P value Studi (n) Denti persi Guadagno di CAL migliore per la GTR 1.22 mm* 0,80 1,64 mm < 0, Riduzioni di PD migliore per la GTR ,53 1,88 mm Recessioni (meglio per OFD) ,08 0,43 mm Guadagno osseo migliore per la GTR 1.39 mm mm - 3 Complicanze esposizione della membrana (GTR) Soddisfazione nell estetica - Soddisfazione nella funzione - Legenda: - = non vi sono dati Caratteristiche dello studio: SR di RCT; periodo di controllo 12 Mesi; Comparazione fra GTR e OFD. Codice segno: 1++. * 0,41 mm da tre RCT con basso rischio di bias Dati registrati alla seconda fase chirurgica (alla rimozione della membrana) Tabella 5 SR di Esposito et al. (26): Risultati della comparazione fra EMD e OFD Variabili Stime 95% CI P value Studi (n) Denti persi Guadagno di CAL < 1.20 mm* 0,71 1,69 mm migliore per EMD 0, Riduzioni di PD migliore per EMD 0.77 mm + 0,54 1,00 mm Recessioni (meglio per OFD) mm - 0,40 0,32 mm Guadagno osseo migliore per EMD 1.08 mm mm Complicanze Nessuna differenza nel disagio postoperatorio 1 Soddisfazione estetica meglio per EMD Soddisfazione funzionale -

15 Legenda: - = non vi sono dati Caratteristiche dello studio: SR di RCT; periodo di controllo 12 Mesi; Comparazione fra EMD e OFD, GTR, innesti d osso e di suoi sostituti Codice segno: 1++. * 0,56 mm da due RCT con basso rischio per bias. + 0,58 mm da due RCT con basso rischio per bias. Dati ottenuti da radiografia In uno studio 113, non c era differenza nel disagio post-operatorio (intensità e durata del dolore, bisogno di analgesici, edema, ematoma, guarigione della ferita e ipersensibilità radicolare), misurata con la VAS, fra le due tecniche (EMD e OFD). Riguardo alla soddisfazione dei pazienti riferita ai risultati estetici, gli studiosi hanno riportato i risultati relativi ad un solo lavoro 113, che non riporta differenze statisticamente significative tra EMD e OFD (1,00 (VAS stimato migliore per EMD; 95% CI: -5,42 a 7,42; P=0,84). Nello stesso studio 113 in riferimento alla soddisfazione riferita dai pazienti sui risultati funzionali, ad un controllo ad un anno, venivano riportati alti livelli di soddisfazione per quanto riguarda capacità masticatoria, salute gengivale, agio nel parlare e facilità nelle manovre di igiene orale e non c erano significative differenze statistiche tra i due gruppi di pazienti ( EMD e OFD). I vantaggi più frequentemente riferiti dai pazienti riguardavano la possibilità di mantenere i loro denti, preservando e incrementando la capacità masticatoria, mentre i costi dei trattamenti e la necessità di molti check-up sono stati considerati i principali svantaggi. Facendo un confronto fra EMD e GTR, Esposito e al. hanno effettuato: 1) Una meta-analisi di cinque studi 99, 100, 103, 110, 112 che ha mostrato uno statisticamente non rilevante guadagno in termini di CAL di 0,20 mm ( 95% CI: -0,59 a 0,20 mm; P = 0,3) in favore della GTR versus le amelogenine EMD. 2) Una meta analisi di cinque studi 99, 100, 103, 110, 112 che ha mostrato una statisticamente non rilevante diminuzione di PD di 0,49 mm (95% CI:-1,23 a 0,26 mm; P = 0,2) in favore della GTR versus l EMD.

16 3) Una meta-analisi di quattro studi 99, 100, 103, 112 che ha mostrato uno statisticamente rilevante incremento nelle recessioni gengivali che risultava di 0,39 mm maggiore per la GTR (95% CI: 0,13 a 0,66 mm; P = 0,003). Nessuno degli studi RCT ha riportato dati di confronto sulla perdita di denti nel tempo, variazioni del livello osseo o soddisfazione del paziente sotto il profilo funzionale ed estetico fra le due tecniche. In riferimento alle complicanze ed agli effetti collaterali avversi, Esposito et al. hanno riportato dati da quattro studi 98, 100, 103, 110 ; non c erano significative differenze statistiche tra EMD e GTR per quanto riguarda l insorgenza di infezioni post-operatorie ( rischio relativo, 0,20; 95% CI: 0,01 a 4.,09; P = 0,3).Vi sono stati due casi di ascessi e alcune esposizioni di membrane nel gruppo GTR. Un altro studio multicentrico 112 ha riportato delle complicanze post-operatorie, senza fare distinzione fra complicanze minori e maggiori quali, rispettivamente, deiscenze dei lembi o ascessi. Ci sono state due (6%) complicanze nel gruppo EMD e 32 (100%) complicanze nel gruppo GTR. La differenza risultava statisticamente importante (rischio relativo, 0,06; 95% CI: 0,02 a 0, 24; P = 0,00005). Tabella 6 SR di Esposito et al. 26 : Risultati della comparazione fra GTR e EMD Variabili Stime 95% CI P value Studi (n) Denti persi Guadagno di CAL migliore per GTR 0.20 mm mm Riduzioni di PD migliore per GTR 0.49 mm ,23 mm Recessioni (meglio per GTR) 0.39 mm mm Guadagno osseo Complicanze infettive postoperatorie (maggiori per GTR) Complicanze globali (maggiori per GTR)

17 Soddisfazione estetica - Soddisfazione funzionale - Legenda: - = non vi sono dati Caratteristiche dello studio: SR di RCT; periodo di controllo 12 Mesi; Comparazione fra EMD e OFD, GTR, innesti d osso e di suoi sostituti. Risultati sulla comparazione di EMD verso innesti ossei o di sostituti ossei: non sono stati trovati studi RCT; segno codice: 1++. * Rischio relativo Esposito et al. non hanno trovato nessuno studio RCT riportante dati sulla comparazione fra EMD e innesti ossei o di sostituti ossei. Considerando il confrontofra innesti d osso o di suoi sostituti e OFD, un lavoro clinico condotto da Minenna et al. 83 su 32 pazienti con difetti infraossei 4 mm, ha reso possibile il confronto dei risultati clinici della terapia con l uso di innesti di copolimeri PLA/PGA (16 pazienti ad ognuno dei quali è stato trattato un sito), con quella con OFD (16 pazienti ad ognuno dei quali è stato trattato un sito) dopo un anno di controllo. In un periodo di 12 mesi, dopo il trattamento, non si e perso neanche un dente. Rispetto all OFD, il copolimero PLA/PGA ha ottenuto un incremento di CAL di 0,2 mm (valore statisticamente non significativo) e una riduzione nel PD di 0,7 mm (valore statisticamente non significativo) e una recessione di 0,5 mm (valore statisticamente non significativo). Gli autoti non hanno riportato dati circa la variazione dell entità dei difetti ossei o variazioni circa il livello di soddisfazione del paziente (estetica e funzionale). Guida ai livelli di evidenza e alla forza di raccomandazione (tabella 7) In accordo con i suggerimenti di SIGN, le raccomandazioni sulle linee guida distinguono quelle supportate da una forte evidenza e quelle basate su prove di più basso valore scientifico. È importante tenere presente che il livello della raccomandazione non è relativo all importanza della raccomandazione stessa, ma alla forza delle prove scientifiche di supporto ad essa.

18 Le raccomandazioni sono classificate in relazione al livello di evidenza e alla loro forza in accordo con le linee guida del United States Agency for Health Care Policy and Research, modificati ed introdotti nel I livelli di evidenza sono classificati da quattro numeri (ARABI) e dai segni ++, +, e ( decrescendo come livello di evidenza da: 1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4). La forza delle raccomandazioni è classificata con quattro livelli codificati da lettere (con livelli decrescenti di forza) da A a D. L evidenza del livello della raccomandazione si riferisce alla probabilità che specifiche conoscenze siano derivanti da studi con basso rischio bias. La forza della raccomandazione è riferita alla probabilità che trasferendola alla pratica clinica possa promuovere un miglioramento nella salute delle popolazioni per le quali le raccomandazioni sono state create. Raccomandazioni Efficacia Quale tecnica chirurgica risulta essere la migliore fra : OFD, GTR, EMD, innesti ossei o di suoi sostituti? Quali sono le aspettative cliniche del trattamento dei difetti infraossei 3 mm in pazienti che hanno già effettuato una terapia parodontale causale? Tutte le tecniche chirurgiche confrontate: OFD, GTR, EMD dimostrano di essere in grado di incrementare il CAL, ridurre il PD e indurre un aumento dell osso nei siti trattati. In letteratura risulta come evidenza che ad un anno di controllo le procedure di GTR producono un maggior incremento di CAL di 1,22 mm (statisticamente significativo), una maggior riduzione di 1,21 mm di PD (statisticamente significativa), una minore recessione di 0,26 mm (statisticamente significativa) ed un maggior incremento di 1,39 mm del livello osseo (statisticamente significativo) rispetto al semplice intervento con lembo d accesso per il debridement radicolare (OFD) 27 ( livello di evidenza 1++; forza della raccomandazione : a).

19 In letteratura risulta come evidenza che ad un anno di controllo l EMD può indurre un maggior guadagno di CAL dell ordine di 1,20 mm (statisticamente significativo), una maggior riduzione di PD dell ordine di 0,77 mm (statisticamente significativa), una minore recessione di 0,04 mm (statisticamente non significativa) ed un maggior incremento di 1,08 mm del livello osseo (statisticamente non significativo) ) rispetto al semplice intervento con lembo d accesso per il debridement radicolare (OFD) 26 ( livello di evidenza 1++; forza della raccomandazione : a). Tabella 7. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) SIGN Sistema di punteggio 18 Livelli di evidenza Meta-analisSRs di RCTs di elevata qualità, o RCTscon un rischio molto basso di bias 1 + Meta-analisi, SRs di RCTsben condotte o RCTs con un basso rischio di bias 1- Meta-analisi, SRs di RCTs o RCTs con un rischio elevato di bias SRs di alta qualità di distudi caso-controllo o di studi di coorte. Studi so-controllo di o studi di coorte alta qualità con un basso fattore di confondimento, bias, o possibilità e alta probabilità che la relazione sia causale 2 + Studi caso-controllo o studi di coorte ben eseguiti con un basso rischio di fattori confondenti, bias, o possibilità e una moderata probabilità che la relazione sia causale

20 2 + Studi caso-controllo o studi di coorte ben eseguiti con un basso rischio di fattori confondenti, bias, o possibilità e una moderata probabilità che la relazione sia causale 2 - Studi caso-controllo o studi di coorte con un rischio elevato di fattori di confondimento, bias o possibilità e un rischio significativo che la relazione non sia causale 3 Studi non analitici, ad esempio, caso clinico, serie di casi 4- Opinione di esperti Gradi delle Raccomandazioni A Almeno una meta-analisi, SR o RCT valutato come 1 ++ e direttamente applicabili alla popolazione in oggetto, o una SR di RCTs o evidenze basate principalmente su studi valutati come 1 +, direttamente applicabili alla popolazione studiata, e che dimostri coerenza complessiva dei risultati B Evidenze che includano studi classificati come 2 + +, direttamente applicabile alla popolazione target, che dimostri coerenza complessiva dei risultati, oppure evidenze estrapolate da studi valutati come o 1 + C Evidenze che includano studi classificati come 2 +, direttamente applicabili alla popolazione target, che dimostri coerenza complessiva dei risultati, oppure evidenze estrapolate da studi valutati come D Evidenze di livello 3 o 4, o prove estrapolate da studi valutati come 2 +. A 1 anno di follow-up, ci sono evidenze in letteratura che le tecniche di rigenerazione tessutale guidata (GTR) sono in grado di garantire risultati che sono sostanzialmente comparabili a quelli ottenuti con la tecnica di rigenerazione parodontale con le proteine della matrice dello smalto (EMD) in termini di aumento di CAL (0,20 mm per GTR; statisticamente non significativa), riduzione di PD (0.49 mm per GTR, statisticamente non significativa), e aumento recessione gengivale (0,39 mm; statisticamente significativo) 26 (livello di evidenza 1 + +; forza della raccomandazione: A). Sulla base dei criteri di inclusione di queste linee guida e degli studi disponibili in letteratura, non ci sono sufficienti dati per confrontare i risultati di innesti ossei e innesti di sostituti ossei a quelli ottenuti OFD GTR, EMD nel trattamento dei difetti intraossei maggiori di 3 mm in pazienti trattati con terapia causale. Pertanto, è consigliabile trattare difetti ossei verticali maggiori di 3 mm con tecniche come OFD, GTR e EMD. GTR e EMD mostrano risultati migliori del lembo di accesso in termini di guadagno di CAL e riduzione di PD e guadagno osseoa 1 anno di follow-up (livello di evidenza 1 + +; forza di raccomandazione: A).

21 Tuttavia, questa affermazione deve essere considerata con estrema cautela perché sembra limitata dall'osservazione che quando si analizzano RCTs con un rischio basso di bias, le differenze fra i trattamenti diminuiscono, come in Needleman et al. 27 per il confronto GTR con OFD in cui i guadagni di CAL a favore della GTRsono ridotti e diventano statisticamente non significativi (0.41 mm) e in Esposito et al. 26 per il confronto EMD con OFD, in cui i valori di guadagno di CAL e riduzione di PD a favore d i EMD sono dimezzati (0,56 e 0,58 mm rispettivamente). Inoltre, gli studi sono spesso molto eterogenei e la maggior parte degli RCTs hanno un breve follow-up (12 mesi). La scelta di una tecnica rispetto ad un altra dovrebbe tener conto del rapporto costi/benefici per il paziente dal punto di vista sia economico che biologico; GTR, EMD e innesti di osso o sostituti ossei vengono utilizzati per il trattamento di un sito alla volta, mentre lembo di accesso (OFD) è generalmente utilizzato per il trattamento di più di un sito contemporaneamente; le caratteristiche anatomiche del sito da trattare (ad esempio, numero di pareti e profondità e l'angolo del difetto osseo); l'importanza strategica del sito da trattare; l esperienza dell operatore, la facilità di eseguire una tecnica piuttosto che un'altra, e il comfort postoperatorio del paziente. Non esistono dati sufficienti da studi randomizzati consentire che consentano una valutazione di tutti questi fattori, quindi, tali studi dovrebbero essere incoraggiati. Complicanze Quali sono le possibili reazioni avverse in seguito al trattamento dei difetti infraossei >3 mm con OFD, GTR, EMD e innesti ossei o di sostituti ossei? In generale, solo alcuni studi riportano questi dati e i dati disponibili sono scarsi. Pertanto, i dati disponibili in letteratura non sono sufficienti per rispondere alla domanda. In ogni caso, per quanto riguarda il confronto tra GTR e OFD, un RCT 102 non riporta differenze significative riguardanti le complicanze a parte l edema postoperatorio, che era più frequente nei pazienti trattati con GTR (p =0.01) (Livello di evidenza: 1 +). Per il confronto tra EMD and OFD. Esposito et al. 26 riportano che non ci sono stati eventi particolari negli studi da loro analizzati, a parte reazioni avverse causate dalla terapia

22 antibiotica. Nessuna differenza nel disagio postoperatorio tra le due tecniche è riportata in un RCT 113 (Livello di evidenza : 1 +). Per quanto riguarda il confronto tra EMD e GTR, Esposito et al. 26 riporta quattro studi 98,100,103,110 dai quali non emergeva differenza statisticamente significativa tra EMD e GTR in termini di infezioni postoperatorie (Livello di evidenza: 1 + +). C'erano due casi di ascessi e qualche esposizione della membrana nel gruppo GTR, mentre non c'erano infezioni postoperatorie o altre reazioni avverse nel gruppo EMD. E' importante ricordare che i ricercatoririportatono un trial 112 multicentrico che descriveva le complicanze postoperatorie senza fare distinzione tra complicanze minori (ad esempio, deiscenza) e maggiori (ad esempio, ascesso). C'erano 2 (6%) complicanze nel gruppo EMD e 32 (100%) complicanze nel gruppo GTR. La differenza era statisticamente significativa (P <0.0001) (Livello di evidenza: 1 +). Non sono stati trovati dati sulle differenze tra i diversi metodi di trattamento. Ulteriori studi sono necessari. Opinioni dei pazienti Qual è il livello di soddisfazione del paziente dal punto di vista funzionale ed estetico con OFD, GTR, EMD, e con innesti di osso autologo o sostituti osseinel trattamento di difetti infraossei > 3 mm? I dati in letteratura sono insufficienti, quindi, la questione non può essere risolta. Solo un trial 113 riporta differenze non statisticamente significative tra EMD e OFD in termini di percezioni del paziente di soddisfazione sia funzionale che estetica (Livello di evidenza: 1 +). Ulteriori studi su questi aspetti dovrebbero essere incoraggiati e condotti. Riassunto delle raccomandazioni Efficacia

23 Quale tecnica chirurgica (OFD, GTR, EMD, innesti ossei e di sostituti ossei) è più raccomandabile, e quali sono i risultati clinici previsti per il trattamento di difetti infraossei > 3 mm in pazienti affetti da parodontite che hanno già subito terapia causale? Risposta:E consigliabile trattare difetti ossei verticali > 3 mm con OFD, GTR, o EMD (livello di evidenza 1 + +; forza della raccomandazione: A). GTR e EMD possono produrre risultati migliori di OFD in termini di guadagno CAL, riduzione di PD, e guadagno osseo dopo 1 anno di follow-up (livello di evidenza: 1 + +; forza della raccomandazione: A). I dati disponibili non sono sufficienti per una valutazione di innesti ossei e di sostituti ossei dopo 1 anno. Complicanze Quali sono le possibili complicanze a seguito di trattamento dei difetti infraossei > 3 mm con OFD,GTR, EMD, innesti ossei e di sostituti ossei? Risposta: I dati in letteratura sono insufficienti per rispondere alla domanda. Uno studio 112 ha riportato più complicanze postoperatorie per GTR se confrontate con EMD (1 +). Ulteriori studi su questi aspetti dovrebbero essere incoraggiati e condotti. Opinioni dei pazienti Qual è il livello di soddisfazione del paziente dal punto di vista funzionale ed estetico con OFD, GTR, EMD, innesti ossei e di sostituti ossei per il trattamento di difetti infraossei > 3 mm? I dati in letteratura sono insufficienti, quindi, la questione non può essere risolta. Solo uno trial 113 riporta differenze non statisticamente significative tra EMD e OFD in termini di percezioni del paziente di soddisfazione sia funzionale che estetica (Livello di evidenza: 1 +). Ulteriori studi su questi aspetti dovrebbero essere incoraggiati e condotti. Ringraziamenti Gli autori ringraziano le Dottoresse Gloria Iachetti, Luisa Guidi, e Iana Mervelt per il loro prezioso sostegno durante la ricerca bibliografica e la dottoressa Julie Anne Weiss, traduttrice madre-lingua, Firenze, Italia, per la revisione linguistica del manoscritto. Il progetto linee guida è stato reso possibile attraverso l'auto-finanziamento da parte degli autori e il sostegno per la logistica della Società Italiana di Parodontologia e del Comitato Intersocietario di

24 Coordinamento, delle Società Odontostomatologiche Italiane. Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse relativi a questa revisione.

25 Bibliografia 1. Peterson P. The World Oral Health Report Available at: en/orh_report03_en.pdf. Accessed February 5, Albandar JM, Brunelle JA, Kingman A. Destructive periodontal disease in adults 30 years of age and older in the United States J Periodontol 1999;70: Albandar JM. Periodontal diseases in North America. Periodontol ;29: Socransky SS, Haffajee AD. The bacterial etiology of destructive periodontal disease: Current concepts. J Periodontol 1992;63(Suppl. 4): Nunn ME. Understanding the etiology of periodonti- tis: An overview of periodontal risk factors. Periodon- tol ;32: Renvert S, Persson GR. A systematic review on the use of residual probing depth, bleeding on probing and furcation status following initial periodontal ther- apy to predict further attachment and tooth loss. J Clin Periodontol 2002;29: American Academy of Periodontology. The patho- genesis of periodontal disease (position paper). J Peri- odontol 1999;70: Committee on Intersociety Coordination of the Italian Dental Societies (CIC). Guidelines in Dentistry (in Italian). Promo Leader Service, Florence, Italy; 2003: Van der Weijden GA, Timmerman MF. A systematic review on the clinical efficacy of subgingival debride- ment in the treatment of chronic periodontitis. J Clin Periodontol 2002;29(Suppl. 3): Claffey N, Egelberg J. Clinical indicators of probing attachment loss following initial periodontal treat- ment in advanced periodontitis patients. J Clin Peri- odontol 1995;22: Kirkland O. The suppurative periodontal pus pocket; its treatment by the modified flap operation. J Am Dent Assoc 1931;18: Nyman S, Gottlow J, Karring T, Lindhe J. The re- generative potential of the periodontal ligament. An experimental study in the monkey. J Clin Periodontol 1982;9: Heijl L. Periodontal regeneration with enamel matrix derivative in one human experimental defect. A case report. J Clin Periodontol 1997;24(9 Pt. 2): Bowers GM, Vargo JW, Levy B, Emerson JR, Bergquist JJ. Histologic observations

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27 matrix protein derivative or bioabsorbable membrane: An 8-year fol- low-up split-mouth study. J Periodontol 2006;77: Ellegaard B, Lo e H. New attachment of periodontal tissues after treatment of intrabony lesions. J Peri- odontol 1971;42: Carraro JJ, Sznajder N, Alonso CA. Intraoral cancel- lous bone autografts in the treatment of infrabony pockets. J Clin Periodontol 1976;3: Froum SJ, Ortiz M, Witkin RT, Thaler R, Scopp IW, Stahl SS. Osseous autografts. III. Comparison of osseous coagulum-bone blend implants with open curettage. J Periodontol 1976;47: Altiere ET, Reeve CM, Sheridan PJ. Lyophilized bone allografts in periodontal intraosseous defects. J Peri- odontol 1979;50: Pearson GE, Rosen S, Deporter DA. Preliminary observations on the usefulness of a decalcified, freeze-dried cancellous bone allograft material in periodontal surgery. J Periodontol 1981;52: Rabalais ML Jr., Yukna RA, Mayer ET. Evaluation of durapatite ceramic as an alloplastic implant in peri- odontal osseous defects. I. Initial six-month results. J Periodontol 1981;52: Movin S, Borring-Moller G. Regeneration of infrabony periodontal defects in humans after implantation of allogenic demineralized dentin. J Clin Periodontol 1982; 9: Sanders JJ, Sepe WW, Bowers GM, et al. Clinical evaluation of freeze-dried bone allografts in peri- odontal osseous defects. Part III. Composite freeze- dried bone allografts with and without autogenous bone grafts. J Periodontol 1983;54: Mellonig JT. Decalcified freeze-dried bone allograft as an implant material in human periodontal defects. Int J Periodontics Restorative Dent 1984;4: Chodroff RE, Ammons WF. Periodontal repair after surgical debridement with and without cartilage allo- grafts. J Clin Periodontol 1984;11: Yukna RA, Mayer ET, Brite DV. Longitudinal evalu- ation of durapatite ceramic as an alloplastic implant in periodontal osseous defects after 3 years. J Peri- odontol 1984;55: Meffert RM, Thomas JR, Hamilton KM, Brownstein CN. Hydroxylapatite as an alloplastic graft in the treatment of human periodontal osseous defects. J Periodontol 1985;56: Mabry TW, Yukna RA, Sepe WW. Freeze-dried bone allografts combined with tetracycline in the treatment of juvenile periodontitis. J Periodontol 1985;56: Kenney EB, Lekovic V, Han T, Carranza FA Jr., Dimitrijevic B. The use of a porous hydroxylapatite implant in periodontal defects. I. Clinical results after six months. J Periodontol 1985;56: Renvert S, Garrett S, Schallhorn RG, Egelberg J. Healing after treatment of periodontal intraosseous defects. III. Effect of osseous grafting and citric acid conditioning. J Clin