corso fad Orientamenti attuali e parametri estetici nelle riabilitazioni del sorriso Seconda parte

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1 Orientamenti attuali e parametri estetici nelle riabilitazioni del sorriso Seconda parte Seconda Sessione Video e Foto Durante la stessa seduta in cui viene montato il mock-up, o dopo qualche giorno a seconda della scelta del clinico e del paziente, viene effettuata una nuova sessione videofotografica. I concetti sono i medesimi della prima sessione, si cerca di riproporre lo stesso tipo di immagini in modo da avere un confronto con le prime. La stessa intervista viene condotta in maniera similare e si registrano le nuove dinamiche del sorriso del paziente. Effettuate le registrazioni, si montano in presentazione le immagini più significative e il video (in loop) comparandoli con quelli precedenti alla simulazione. Questo permette al paziente di visualizzare il risultato da un punto di vista più oggettivo. Le foto mostrano nel dettaglio in cosa consistono le modifiche proposte, il video invece, essendo registrato a distanza sociale e prendendo l intero viso del paziente, permette di visualizzare l impatto che il nuovo sorriso potrebbe dare all espressività del paziente (fig. 22). Stefano Pieroni* Lorenzo Azzi** David Karang*** Lucia Tettamanti**** Angelo Tagliabue** Davide Farronato***** Università degli Studi dell Insubria Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Morfologiche, Ospedale di Circolo Fondazione Macchi, Varese * Libero professionista, Milano ** Unità di Patologia orale *** Unità di Chirurgia orale **** Unità di Pedodonzia ***** Research Center Innovative Technology and Engineered Biomaterials Non è infrequente, specialmente quando si registra il secondo filmato dopo che il mock-up è stato portato per qualche giorno, osservare dei cambiamenti anche nella postura del viso o nei movimenti del labbro; sovente si osserva un rimodellamento del labbro con la scomparsa di quelle asimmetrie che il paziente più o meno consciamente attuava per celare determinate imperfezioni (fig. 22). Si può a questo punto decidere con il paziente eventuali modifiche da apportare ed effettuare nuove prove. Una volta raggiunto un risultato soddisfacente per il clinico e per il paziente, vengono rilevate nuove impronte in silicone per la realizzazione di modelli di riferimento che permetteranno all odontotecnico di ricreare le forme per i manufatti definitivi, in modo tale che il lavoro finale risulterà essere l esatta replica del mock-up accettato dal paziente (41). Questi passaggi possono sembrare pedanti e sinonimo di tempo perso, ma per pochi minuti investiti in tal senso se ne guadagneranno almeno altrettanti e spesso non sarà necessario un 776

2 fig. 22 fig. 23 fig. 24 secondo provvisorio o continue modifiche che arrecano stress e demotivazione ad operatore e paziente. In definitiva è tempo investito verso un risultato predicibile. Nei casi in cui è necessario preparare gli elementi, o in cui è necessario retrarne la posizione perché troppo sporgenti o ruotati, è impossibile effettuare un mock-up a solo scopo diagnostico. Il risultato finale potrà essere previsualizzato attraverso la ceratura diagnostica o dei mock-up virtuali realizzati con programmi di postproduzione fotografica (figg. 23 e 24). Se il paziente sulla base di queste informazioni decide di accettare la terapia, si passerà direttamente alla fase di preparazione degli elementi ed a un mock-up con funzione di provvisorio (figg ). Materiali e tipologie di restauro La scelta della tipologia di riabilitazione è legata alla scelta dei materiali e da ciò viene profondamente influenzato il risultato ottenibile e i costi di realizzazione. Questo argomento necessita un attenzione particolare e se ne consiglia l approfondimento letterario. Gestione, Correzione e Timing di maturazione dei tessuti Gengivali La gestione dei tessuti molli rappresenta oggi una sfida affascinante in tutti i tipi di riabilitazioni. Le tecniche per ottimizzare l estetica rosa sono numerose e, a seconda del caso, si può scegliere la più consona. I casi in cui una linea del sorriso alta mostra un ampia esposizione di gengiva aderente vengono comunemente denominati gummy smile o sorrisi gengivali. Questi casi spesso sono accompagnati da una diminuita dimensione dentale e l opzione più indicata risulta essere la chirurgia parodontale. Questi comprendono i casi di eruzione passiva alterata in cui denti, in realtà normali, appaiono piccoli. Questa situazione è causata anche da parabole gengivali che non recedono e coprono in senso coronale alla giunzione amelo-cementizia una aumentata porzione di smalto. Situazione eziologicamente diversa, ma che dà risultati estetici analoghi è quella di pazienti parafunzionali che hanno perso dimensione verticale e i cui denti risultano corti e larghi a causa della forte abrasione cui sono stati sottoposti. In tutti questi casi l allungamento di corona clinica è una delle procedura applicabili dipendentemente dalle indicazioni cliniche di ogni singolo caso. Il fine è la riarmonizzazione dei livelli gengivali e la restituzione delle corrette proporzioni dentali. 777

3 figg. 25, 26 e 27 La presenza di elementi fortemente ruotati rende impossibile l esecuzione di un mock-up additivo a scopo di simulazione. fig. 28 È stata richiesta all odontotecnico una mascherina in acetato avente funzione di guida nelle preparazioni dentali. L evidenziazione in nero dei limiti della mascherina permette di ben visualizzare se il dente è stato preparato a sufficienza. Allorché si incomincia ad asportare il nero del pennarello, è bene fermarsi per non asportare più smalto del necessario. fig. 29 Le preparazioni ultimate e lucidate. Nonostante le importanti rotazioni degli elementi, è stato possibile grazie alla mascherina asportare solo le quantità di tessuto duro necessario. Questa tecnica permette di effettuare preparazioni molto conservative, elemento fondamentale per l adesione delle faccette, che trovano nello smalto più che nella dentina il substrato ideale per la cementazione adesiva. 778

4 fig. 30 Il mock-up prima della rifinitura dei margini. fig. 31 Si può osservare il raddrizzamento degli elementi e il buon rapporto con le labbra ottenuto mediante le faccette in ceramica definitive. Nei casi di denti abrasi, oltre allo scopo estetico, la chirurgia parodontale talvolta ha anche lo scopo di restituire adeguato substrato dentale su cui poter progettare i manufatti. L allungamento di corona clinica rappresenta un momento in cui tenere in considerazione tutte le regole precedentemente elencate. In fase di progettazione è quindi d obbligo pensare di restituire o mantenere tutte le simmetrie delle parabole. La progettazione risulta fondamentale in questo tipo di chirurgia per quanto riguarda il rispetto dell ampiezza biologica e quindi eventualmente il recontouring dei livelli ossei sottostanti. Questo è particolarmente importante laddove sono previsti restauri protesici da adattare in situ. Il provvisorio stesso è la miglior dima chirurgica per ristabilire la corretta ampiezza biologica tra la cresta ossea e il margine protesico previsto (fig. 32). fig. 32 La sequenza mostra le procedure per l allungamento di corona clinica. La preparazione degli elementi precede le fasi di chirurgia parodontale. Viene eseguita una preparazione a spalla arrotondata nelle zone interprossimali per il corretto alloggiamento dei manufatti ceramici e una preparazione a finire nella zona vestibolare per l ottimizzazione dei profili d emergenza. Vengono così ripristinate le giuste distanze tra margine osseo e restauro protesico necessarie per il rispetto dell ampiezza biologica. Le foto del sorriso mostrano il risultato dell allungamento di corona clinica in rapporto con la linea del sorriso, prima, durante la fase provvisoria e in seguito con le faccette definitive da 13 a 23. Anche le tecniche di chirurgia parodontale mucogengivale possono essere sfruttate per ottimizzare i tessuti gengivali prima di riabilitazioni del sorriso. In particolare vengono 779

5 effettuate ricoperture radicolari di recessioni gengivali, aumenti volumetrici dei tessuti molli in sede di ponti a mezzo di roll flap technique o innesti di tessuto connettivo con tecnica bilaminare e innesti di connettivo per aumentare lo spessore dei tessuti gengivali per mascherare l effetto scuro al margine gengivale dovuto a radici discromiche. Preparazioni Dentali e Gestione dei tessuti gengivali con preparazioni a finire secondo tecnica BOPT Il tema delle preparazioni dentali richiede un approfondimento estremamente vasto e per questo si rimanda alle numerosi pubblicazioni specifiche presenti in letteratura. Di seguito vengono schematicamente esposte le principali tipologie di preparazioni dentali. Pardo (42) propose un sistema di classificazioni delle preparazioni dentali che prevedeva la suddivisione di queste in due grandi gruppi: preparazioni orizzontali e preparazioni verticali. Le orizzontali comprendono preparazioni a chamfer, a spalla e tutte quelle da esse derivate (chamfer lungo, spalla arrotondata eccetera). Le verticali invece comprendono le cosiddette preparazioni a lama di coltello. Un altro gruppo, le preparazioni orizzontali bisellate, univa caratteristiche delle une e caratteristiche delle altre (43). Storicamente le preparazioni orizzontali sono state preferite a quelle verticali nei casi in cui non fossero presenti problematiche di carattere parodontale (44). Questo tipo di preparazioni, se correttamente eseguite, consente un grande rispetto per i tessuti parodontali che non vengono alterati nè offesi dai restauri protesici. Tra i principali vantaggi delle preparazioni con linea di finitura (come vengono altrimenti definite le preparazioni orizzontali), si annoverano: estetico: maggiore spessore lasciato all odontotecnico per la gestione dei diversi materiali; meccanico: miglior supporto al bordo protesico; biologico: possibilità di rispettare il parodonto profondo con posizionamento del margine di chiusura protesico a livello sopragengivale o iuxtagengivale. Per quanto riguarda le preparazioni verticali, o senza linea di finitura, sono state riproposte da Carnevale e Di Febo (45, 46, 47) per la gestione dei casi parodontali con preparazione intraoperatoria a cielo aperto. La preparazione a finire in questi casi avevo la scopo principale di risparmiare sostanza dentale dal momento che i denti venivano preparati fino al margine osseo. I principali vantaggi delle preparazioni verticali (o senza linea di finitura) sono: operativi: facile esecuzione, ribasatura, presa dell impronta; biologici: maggior preservazione di struttura dentale; tecnici: la chiusura in conometria su un area garantisce un sigillo più efficiente. Recentemente è stata proposta la tecnica di preparazione BOPT (48, 49) senza linea di finitura che permette di interfacciarsi coi tessuti gengivali influenzandone tutta la fase di maturazione attraverso una rivisitazione dei profili d emergenza protesici e una serie di altri principi cardine. La Biologically Oriented Preparation Technique (BOPT), proposta da Loi, è una tecnica di preparazione verticale per protesi fisse a ricopertura coronale totale che offre grandi margini di lavoro per quanto riguarda la gestione dei tessuti molli sia nei casi parodontalmente compromessi, che nei casi di tessuti sani. I punti cardine di questa tecnica di preparazione prevedono: principio biologico della maturazione del coagulo; azzeramento dell anatomia emergente; profili di adattamento; invasione controllata del solco. Il razionale di questa tecnica risiede nel garantire le condizioni ottimali per la protezione e il sostegno del coagulo ematico attraverso una ragionata gestione dei profili d emergenza dei provvisori. Provvisori con emergenze marcatamente convesse permettono il sostegno dei tessuti e di conseguenza la protezione del coagulo che si forma dopo le fasi di preparazione. In questo modo il coagulo matura diventando tessuto connettivo che, in ultima analisi, risulta in un ispessimento tissutale (fig. 33). Il risultato di ciò è una maggior stabilità dei margini gengivali nel tempo. In primo luogo poiché una gengiva più spessa più difficilmente va incontro a recessioni, in secondo luogo poiché l emergenza protesica convessa (che nei definitivi replica quella dei provvisori) garantisce una miglior protezione meccanica sia dalle manovre d igiene che durante la masticazione del cibo. La realizzazione di provvisori performanti e la possibilità di allungare i tempi di maturazione (fino anche in alcuni casi a un anno) risulta di sicuro giovamento alla predicibilità del risultato finale in termini di stabilità tissutale e per l ottenimento di papille più accentuate (figg ). La preparazione a finire prevede l azzeramento dell anatomia emergente dell elemento (che nella maggior parte dei casi sarebbe comunque quella radicolare e quindi fittizia) e 780

6 fig. 33 fig. 34 La parabola di 22 risulta in posizione eccessivamente coronale rispetto a 21 e 23. fig. 35 L immagine occlusale mostra la posizione troppo palatale di 22. fig. 36 Vengono realizzati un provvisorio in resina prima e un definitivo in zirconio ceramica successivamente, con un profilo d emergenza considerevolmente convesso al fine di sostenere il coagulo ematico e la maturazione tissutale. fig. 37 La sequenza mostra la maturazione tissutale al posizionamento del provvisorio, a 1 settimana, a 2 settimane, a 1 mese e a due mesi (1 settimana dopo la consegna del definitivo). Si può notare la migrazione coronale delle papille che vanno a riempire i buchi neri e la formazione del cosiddetto aspetto a buccia d arancia a livello del margine gengivale, sintomo di salute parodontale in un quadro di maturazione tissutale costante. fig. 38 La situazione dei tessuti immediatamente successiva alla preparazione e nel giorno della cementazione del manufatto definitivo. 781

7 fig. 39 Si può notare la regolarizzazione della parabola gengivale che ora mostra corretti rapporti dimensionali rispetto a quelle di centrale e canino. fig. 40 Particolare del margine gengivale con l evidente aspetto a buccia d arancia. fig. 41 Le immagini con il dente sdraiato mostrano la maturazione del margine gengivale a distanza di 18 mesi dalla consegna del definitivo. Si è verificato un vero e proprio aumento di spessore del margine gengivale, condizione ottimale per la stabilità dei tessuti molli nel lungo periodo. fig. 42 Al controllo a 18 mesi vengono effettuati dei sondaggi orizzontali del profilo d emergenza. Dalle immagini è possibile apprezzare la tonicità dei tessuti testimoniata dalla leggera ischemia dovuta alla resistenza all ingresso della sonda che oppongono le fibre collagene. Non si verifica sanguinamento al sondaggio. il ripristino di una nuova anatomia emergente con significato di nuova giunzione amelo-cementizia protesica (figg. 43 e 44). Storicamente le informazioni per il profilo d emergenza protesico nelle preparazioni con linea di finitura sono di origine dentale, nelle preparazioni senza linea di finitura sono invece di origine gengivale. Gli autori che hanno codificato questa tecnica propongono un profilo d emergenza non vincolato da informazioni anatomiche preesistenti e denominato profilo di adattamento. Secondo quanto proposto da Abrams (50) il profilo d emergenza degli elementi e la disposizione tissutale sono correlati a un biotipo predeterminato e immutabile relativo a caratteristiche genetiche del soggetto e della posizione in esame. Profili dentali e tessuti gengivali si disporrebbero specularmente secondo un rapporto così chiamato ad ali di gabbiano. Questo rapporto sarebbe secondo gli autori geneticamente predeterminato. Secondo il principio dei profili d attamento, sarebbe invece la gengiva ad assecondare armonicamente, con il rapporto ad ali di gabbiano, i profili dentali artificialmente realizzati (fig. 45). In questo modo risulta possibile il trasferimento dell anatomia emergente dal dente alla corona protesica che, con i suoi cambiamenti di profilo, influenzerà il disegno della festonatura gengivale e in più lieve misura anche la sua posizione. L ultima e non meno importante prerogativa della tecnica BOPT è quella della cosiddetta invasione controllata del solco. Storicamente l odontotecnico è abituato a considerare tutta la porzione visibile sull impronta e al di sopra di una linea di fine preparazione, zona da sigillare con il margine protesico. 782

8 di frattura della ceramica a livello marginale. Una delle possibilità che offre la tecnica BOPT è quella di modificare la posizione delle corone protesiche rispetto a quella reale degli elementi in virtù di una modulazione dei profili gengivali ottenuta attraverso l accentuazione dei profili di emergenza dei manufatti nelle sedi di camouflaggio. Rappresenta senza dubbio soluzione di seconda scelta dopo l ortodonzia tradizionale ed è opportuno valutarne rischi e benefici con il paziente. È così possibile, entro certi limiti, realizzare piani di trattamento che prevedano una vera e propria ortodonzia protesica, riportando le corone cliniche nella posizione corretta rispetto agli elementi sottostanti (figg ). Sfruttando la tecnica è altresì possibile la derotazione di elemenfig. 43 fig. 44 fig. 45 fig. 46 Questa tecnica prevede un diverso approccio. L invasione del solco dovrà infatti essere molto limitata (0,5-0,7 mm) in maniera da permettere il corretto alloggiamento delle strutture e le corrette manovre igieniche in presenza di profili marcatamente convessi. È bene in fase di presa dell impronta (tecnica del doppio filo retrattore) lasciare in sede il primo filo di retrazione per proteggere l attacco epiteliale dal materiale da impronta. Così facendo, se si sono rispettati i corretti tempi di maturazione e si sta lavorando su tessuti maturi, viene scongiurato il rischio di invasione dell ampiezza biologica da parte del manufatto finale (fig. 46). I concetti di questa tecnica, che nascono per la protesi fissa a ricopertura coronale totale e per la protesi su impianti, possono essere vicariati anche nelle riabilitazioni a mezzo di faccette e (seppur con qualche difficoltà operativa in più) nelle ricostruzioni dirette in composito. In questi casi, soprattutto per quanto riguarda le preparazioni a finire per faccette in ceramica, bisognerà effettuare un attenta valutazione degli schemi e degli stress occlusali a cui saranno soggetti i restauri protesici selezionando il caso con molta attenzione. Preparazioni verticali di questo tipo, a causa della diversa distribuzione degli stress a livello cervicale, richiedono una particolare progettazione odontotecnica con microbordini di sostegno per la ceramica realizzabili con sottostrutture in metallo o in zirconia. Nel caso di faccette in ceramica integrale, o con struttura in disilicato di litio, gli stress occlusali potrebbero sottoporre i restauri a rischio 783

9 fig. 47 Presenza di forti asimmetrie con mediana decentrata di più di 3 mm che genera una sensazione di sgradevole disarmonia. figg. 48 e 49 La tecnica di preparazione a finire ha reso possibile ricentrare la mediana ristabilendo la corretta armonia del sorriso. La modulazione dei profili d emergenza dei restauri in disilicato di litio e ceramica ha permesso di realizzare un piano di lavoro di ortodonzia protesica. fig. 50 Si osserva, al controllo a 6 mesi, nonostante i profili di emergenza molto accentuati anche a livello interprossimale, un ottima salute dei tessuti gengivali. ti ruotati (fig. 51). I limiti effettivi sono determinati dalla possibilità per il paziente di mantenere un corretto livello igienico, finestre di tolleranza biologica individuale e difficoltà tecniche. L accentuazione dei profili d emergenza deve permettere di raggiungere tutte le zone con lo scovolino e il filo interdentale ed il paziente deve essere motivato e selezionato per livelli di compliance. Revisione Critica di un Caso Clinico Paziente femmina di 48 anni si presenta all osservazione lamentando difetti estetici a carico del settore frontale dovuti alla presenza di restauri incongrui. All esame obiettivo fig. 51 Sfruttando i principi dell ortodonzia protesica e delle preparazioni a finire secondo tecnica BOPT, è stato possibile deruotare la corona clinica di un premolare ruotato di circa 60 attraverso una ragionata modulazione dei profili d emergenza nelle diverse parti del dente. La figura 60 mostra la salute dei tessuti gengivali alla cementazione del manufatto definitivo. si evidenzia l esposizione dei bordini metallici dei restauri protesici dovuti a piccole recessioni gengivali. Le foto del sorriso permettono di mettere in evidenza i triangoli neri causati dalla riflessione del metallo attraverso la gengiva marginale e da papille non competenti. Si decide 784

10 fig. 52 fig. 53 fig. 54 fig. 55 di sostituire gli elementi in metallo ceramica del settore anteriore da 13 a 24 (figg. 52 e 53). La paziente preferisce mantenere i precedenti restauri su 14 poiché pilastro mesiale di ponte e la loro sostituzione avrebbe comportato la sostituzione dell intera struttura. La struttura dentale di 14 risulta all esame clinico e radiografico intatta e dall esame fotografico non si evidenzia coinvolgimento dell elemento nei problemi estetici del settore frontale a causa della linea del sorriso media che non scopre il bordino metallico esposto di 14. Seppur ottimizzabili, le forme degli elementi erano gradite alla paziente. Il focus di questo caso è dunque l ottimizzazione delle parabole gengivali, la gestione degli spazi interprossimali con ottenimento di papille competenti e la realizzazione di profili d emergenza protesici che garantiscano un adattamento marginale dei tessuti stabile sul lungo periodo, scongiurando il rischio di incorrere in recessioni gengivali con bordini metallici esposti. Chiave del successo sarà una lunga fase provvisoria mediante cui gestire la maturazione tissutale. Essendo i precedenti restauri divisi in due blocchi, e 21-24, e trattandosi di una paziente poco disposta ad accettare sedute odontoiatriche molto lunghe, si sceglie di posizionare i provvisori in due appuntamenti. Durante la prima seduta si posiziona il blocco di provvisori facendo attenzione a lasciare gli spazi adeguati alla maturazione papillare e lasciando la parabola di 12 leggermente più bassa di 11 e 13 (figg. 54 e 55). L aggiunta di resina a livello cervicale dopo la ribasatura permette di ottenere dei profili di emergenza marcatamente convessi che forniscono adeguato supporto al coagulo ematico risultante dalla preparazione, come prevede la metodica BOPT (fig. 56). In ultima analisi si verificherà un aumento dello spessore dei tessuti gengivali, chiave per la stabilità marginale sul lungo periodo. Si può osservare come già dopo una settimana, in sede di consegna dei provvisori 21-24, i tessuti mostrino un ottimo adattamento marginale (fig. 57). Per quanto riguarda la porzione di sinistra, i livelli marginali risultano più congrui, mentre la necessità di ottenere papille più sviluppate ha suggerito l opportunità di lasciare ampi margini di maturazione negli spazi interprossimali senza andare a colmare tutti gli spazi con resina. È molto importante in questa fase 785

11 fig. 56 fig. 57 fig. 58 fig. 59 fig. 60 fig. 61 avvertire il paziente che questi buchi neri rappresentano un passaggio voluto e che sarà fondamentale la cura che egli avrà nel mantenimento dell igiene interprossimale mediante l utilizzo di scovolini e filo interdentale spugnato con estremità rigida (fig. 58). A distanza di sole 2 settimane si osserva una maturazione papillare quasi completa (fig. 59). Passati 6 mesi si osserva una completa maturazione tissutale con margini stabili (fig. 60), disposizione dei tessuti gengivali specularmente al profilo d emergenza protesico (fig. 61) e dimensioni papillari stabili da 2 mesi (fine della crescita). Una valida indicazione di maturazione tissutale nel settore anteriore è la presenza di una papilla piramidale senza depressione (colle) nella parte centrale con formazione di una papilla vestibolare e una palatale. Questo è possibile grazie all ampio spazio interradicolare che si ottiene con le preparazioni a finire. La papilla risulta così volumetricamente ampia e abbondantemente vascolarizzata, premessa per la stabilità tissutale nel tempo (fig. 62). 786

12 fig. 62 fig. 63 fig. 64 fig. 65 fig. 66 fig. 67 Presa l impronta in polietere con tecnica del doppio filo di retrazione, viene eseguita una prova delle strutture in zirconio per valutare la precisione dei restauri e il corretto alloggiamento della struttura dato dal corretto parallelismo degli elementi. In questa sede vengono controllati gli spazi interprossimali: non si deve verificare ischemia tissutale, o perlomeno questa non deve prolungarsi oltre i 2 minuti, ciò comporterebbe un danno tissutale che risulterebbe in una contrazione con perdita della papilla e formazione di un buco nero (fig. 63). L appuntamento successivo prevede una prova estetica delle ceramiche non glasate per la valutazione morfologica. In questo caso i manufatti sono risultati troppo corti allo studio fotografico dell eloquio. Con materiale calcinabile si è così aumentata la lunghezza del margine incisale fino a che questo non risultasse ben visibile come quello del provvisorio accettato e gradito alla paziente (figg ). I profili d emergenza sono risultati congrui con quello del provvisorio (fig. 68) e con 787

13 fig. 68 fig. 69 fig. 70 fig. 71 fig. 72 fig. 73 fig

14 i profili gengivali precedentemente ottenuti (fig. 62). A questo punto si è passati alla finalizzazione del lavoro con la glasatura delle ceramiche allungate (fig. 69). Le foto a un mese dalla consegna mostrano il buon adattamento dei tessuti marginali, l ottenimento delle papille interdentali con la scomparsa dei buchi neri (fig. 70). È interessante notare le difficoltà avute dall odontotecnico nel camufflaggio dei connettori sull aspetto vestibolare a seguito della esplicita richiesta della paziente di snellire particolarmente l aspetto palatale della struttura definitiva. Questi, al fine di mantenere le caratteristiche di robustezza necessarie, hanno dovuto essere infatti più sviluppati in altezza. La paziente stessa, durante la prova estetica e la spiegazione del problema a mezzo di immagini fotografiche, ha ritenuto ininfluente questo aspetto (fig. 70). Lo studio fotografico della dinamica del sorriso a restauri consegnati mostra la valida integrazione delle ceramiche con il sorriso e la fonetica della paziente (figg. 71 e 72). A distanza di due anni dalla consegna del definitivo si osserva la medesima situazione iniziale con margini protesici ben celati dall aumentato spessore dei tessuti gengivali e dalle papille interdentali perfettamente conservate (figg. 73 e 74). dell armonia del sorriso è intesa nei rapporti armonici dento-facciali in accordo alla mimica, alla psicologia del soggetto ed all immagine che ogni persona proietta di sè. La realizzazione clinica di un nuovo sorriso si deve fondare su solide basi diagnostiche e procedurali, dove ogni clinico deve trovare il metodo che più lo agevola nel superare sterili regole di estetica a favore di una personalizzazione del sorriso ed un effetto piacevole ed affabile. Una delle reazioni che spesso i pazienti hanno a fronte di una buona realizzazione è quella di dimenticarsi completamente, o quasi, della situazione precedente, rimuovendola a favore di una nuova immagine di sé che vivono come fossero sempre stati così. In altre parole si riconoscono nel nuovo sorriso e questo ribadisce l assoluta centralità del paziente nelle terapie ad impatto estetico. Inoltre una grande arma che possiamo sfruttare sono le tecniche di simulazione che vanno dai mock-up agli studi digitali con fotografie. La previsualizzazione del possibile risultato e il confronto con il paziente permettono di percorrere una strada già tracciata e con minori difficoltà, nonché di motivare saldamente il paziente verso un comune lavoro di attenzione e sensibilità. BIbliografia 45. Carnevale G, Di Febo G, Fuzzi M. An in vivo study of teeth re-prepared during periodontal surgery. Int J Period Res Dent 1990;10(1): Carnevale G, Di Febo G, Fuzzi M. A retrospective analysis of the perio prosthetic aspect of teeth reprepared during periodontal surgery. J Clin Period 1990;17(5): Carnevale G, Sterrantino SF, Di Febo G. Soft and hard tissue wound healing following tooth preparation to the alveolar crest. Int J Period Res Dent 1983;3(6): Loi I, Scutellà F, Galli F. Tecnica di preparazione orientata biologicamente (BOPT). Un nuovo approccio nella preparazione protesica in odontostomatologia. Quintess Int 2008;8: Loi I, Di Felice A. Biologically oriented preparation technique (BOPT): a new approach for prosthetic restoration of periodontically healthy teeth. Eur J Esthet Dent 2013 Spring;8(1): Abrams L. Graduate periodontal and prosthetic lectures. Boston University School of Graduate Dentistry Boston: Boston University Press; Si ringraziano per i casi clinici: dottori Stefano e Luca Pieroni, con odontotecnici Pierfrancesco Bertolaso e Marco Bellinzona, e dottor Davide Farronato con odontotecnico Mario Zangarini. Conclusioni Le crescenti aspettative dei nostri pazienti, il contesto sociale e la sempre maggiore predicibilità dei trattamenti odontoiatrici hanno permesso di codificare nello smile design un vero e proprio settore emergente dell odontoiatria, il quale si avvale di un pool di professionisti e competenze sempre più estesi. La ricerca 41. Massironi D, Romeo G. Provisionalization as a communication parameter for definitive restoration. Pract Proced Aesthet Dent 2002;14: Pardo GI. A full cast restoration design offering superior marginal characteristics. J Prosthet Dent 1982;38: Shillinburg HT, Hobo S, Whitsett LD. Fundamentals of fixed prosthodontics ed 2. Chicago: Quintessence Publishing Co; p Goodacre CJ. Designing tooth preparations for optimal success. Dent Clin N Am 2004;48:

15 test di apprendimento 1. In quali casi non è possibile realizzare un Mock-Up diagnostico: a. nei casi di forti discromie b. nelle terze classi scheletriche c. nei casi di forti rotazioni o malposizioni d. nei pazienti disfunzionali 2. Le tecniche chirurgiche per l allungamento di corona clinica: a. non sono mai indicate nei settori estetici b. rappresentano la terapia d elezione per la risoluzione di gummy smile e casi di eruzione passiva alterata c. vengono eseguite solo per ottenere l effetto ferula d. devono sempre coinvolgere tutto il settore frontale 3. La chirurgia mucogengivale: a. può essere eseguita anche per la gestione di siti edentuli b. viene eseguita per la risoluzione di gummy smile e casi di eruzione passiva alterata c. trova indicazione solo nel caso di ricoperture radicolari d. è l unica soluzione che permette di incrementare lo spessore tissutale 4. Tra i vantaggi delle preparazioni con linea di finitura vi è: a. maggior preservazione di struttura dentale b. facilità di esecuzione c. miglior supporto meccanico al bordo protesico d. facilità di rifinitura dei provvisori 5. Tra i vantaggi delle preparazioni verticali vi sono: a. facilità di esecuzione, ribasatura e presa dell impronta b. miglior supporto meccanico al bordo protesico c. possibilità di chiusura iuxtagengivale o sopragengivale d. maggior spessore lasciato all odontotecnico per la gestione dei materiali 6. Secondo la tecnica BOPT proposta da Loi: a. la gengiva si adatta ai profili d emergenza protesici b. i denti seguono i profili gengivali secondo il criterio delle ali di gabbiano c. lo spessore dei tessuti è geneticamente predeterminato dal biotipo del paziente d. l informazione anatomica risiede nell oltrefinepreparazione 7. I provvisori secondo la tecnica BOPT: a. vanno rifiniti sul modello b. hanno come ruolo principale quello della protezione del coagulo c. devono necessariamente avere dei profili emergenti superiori a 60 d. devono essere realizzati su informazioni legate al biotipo del paziente 8. La preparazione a finire nella tecnica BOPT ha lo scopo di: a. preparare i denti fino alla cresta ossea b. posizionare il margine di chiusura più profondamente nel solco gengivale c. azzerare l anatomia emergente d. ottenere un maggior effetto ferula 9. L invasione controllata del solco prevede che il margine di chiusura sia posizionato: a. fino al limite letto dall impronta b. 1 mm sotto gengiva c. 2 mm sotto gengiva d. tra il limite letto dall impronta e il margine gengivale libero 10. Le preparazioni a finire sono indicate: a. con tutti i tipi di restauro b. solo per le metallo ceramiche c. per le ceramiche integrali feldspatiche d. prevalentemente per ceramiche su strutture in metallo o zirconia 11. L armonia di un sorriso: a. è strettamente legata al rispetto di regole proporzionali ben precise b. dipende da una serie di rapporti armonici dento-facciali che ben si devono sposare con la percezione che il paziente ha di sé c. è legata alla regola aurea d. dipende dalle dimensioni degli elementi 790