Fare diagnosi di BTcP

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Iolanda Lolli
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1 Fare diagnosi di BTcP

2 Prevalenza del BTcP AUTORE ANNO PREVALENZA NOTE Kerr IG % Portenoy RK % Banning A % Mercadante S % Ashby MA % Mercadante S % soloincidente Fine PG % Portenoy RK % Petze F % Caraceni ia % Zeppetella G % Gomez Baptiste X % Fortner BV % Hwang SS % Stromgren AS % Caraceni A % Hanks GW % Ripamonti C % Enting RH % Davies AN % Berit T % Grande variabilità

3 Prevalenza del BTcP: review sistematica e pooled analysis variabili descrizione N articoli revisionati prevalenza Valutazione complessiva % Anno di pubblicazione % % Contesto di cure oncologia % Cure palliative 8 67% Set di cure inpatients % outpatients % hospice Home care % Età dei pazienti > 59 anni 7 50% =/< 59 anni % (Deandrea, 2012: in press)

4 Verso la diagnosi di BTcP Il primo sospetto. deriva dalla misurazione dl b del background pain

5 tipologia del dolore Che cosa si misura del dolore intensità del dolore (P.I.) sede del ldolore irradiazioni variazioni temporali del dolore influenzabilità del dolore (fattori esacerbanti,.) presenza di dolore episodico intenso tipo di risposta a precedenti trattamenti antalgici riflessi sull attività, sul sonno, sultono dell umore..

6 La misura dll della PI P.I. (intensità) ità) NRS a 11 punti nessun dolore score = punteggio peggior dolore immaginabile dolore lieve dolore moderato grading = livello dolore grave

7 Come applicare la NRS QUALE PERIODO? QUALE MISURA? dolore attuale dolore riferito a tempo pregresso: ultime 24 ore ultima settimana (altri intervalli) dolore peggiore dolore medio dolore minimo

8 DP = 8 DL = 7 DM = 7 8 Quale modello di dolore? DP = 5 DL = 4 DM = 4 5 DP = 9 DL = 3 DM = 4 5

9 Sospetto di BTcP ma anche oscillazioni del dolore di base Diagnosi differenzialei dolore break (episodico) ottimizzare terapia ATC pensare a una terapia rescue

10 Fare diagnosi i di BTcP la definizione di BTcP algoritmo di Davies

11 Fare diagnosi i di BTcP: la dfiii definizione esacerbazione transitoria del dolore che avviene sia spontaneamente sia in seguito a prevedibili o imprevedibili fattori scatenanti, a fronte di un dolore di base adeguatamente controllato da un trattamento ATC (around the clock) (Davies, 2009; Zeppetella 2011) In che misura concordi con questa definizione? certamente d'accordo 72,9% parzialmente d'accordo 26,5% non so 0,0% parzialmente in disaccordo 0,6% certamente in disaccordo 0,0% (Corli, Pizzuto, 2011)

12 La definizione : opinioni di esperti quanto intenso? (16,7%) quanto frequente? (22,8%) sede/caratteristiche anche diverse da dolore di base (2,1%) escludere in quanto trattabile (6,2%) esacerbazione transitoria del dolore che avviene sia spontaneamente sia in seguito a prevedibili o imprevedibili fattori scatenanti, ti a fronte di un dolore di base adeguatamente t controllato t da un trattamentott t ATC (around the clock) k) specificare fattori (2,1%) escludere incident pain (8,3%) anche senza escludere dolore end of dose (2,1%) dolore di base (4,2%) quanto controllato? (10,4%) quale ATC? (14,6%)

13 BTcP: quale intensità 1) valore assoluto intensità del BTP no da 5 a 6 18,0% 26,5% si da 7 a 8 67,2% 73,5% (da 7 a 10) da 9 a 10 14,8% 2) differenza tra l intensità i àdel ldolore base e l intensità i del lbtp ogni differenza 1,6% almeno 2 pts 11,1% almeno 3 pts 48,5% > 3 pts 31,7% (=/> 3 punti) calcolo in variazione % 7,1%

14 BTcP: quanti episodi numerosità degli episodi al giorno da 1 a 4 88,0% da 5 a 8 11,2% > 8 0,8%

15 Dolore di base: quando è ben controllato rispetto ai punti precedenti quale ritieni sia il cut off per definire dolore ben controllato? (espresso come dolore medio) cut-off 5 23% cut-off 2 cut-off 6-8 6% 4% cut-off 3 24% cut-off 4 43%

16 BTcP: dfiii definizione rivista iit esacerbazione transitoria del dolore, d intensità elevata (di almeno 3 punti > dolore di base e con un valore assoluto tra 7 10), generalmente con frequenza fino a 4 episodi al giorno, che avviene sia spontaneamente sia in seguito a prevedibili o imprevedibili fattori scatenanti, a fronte di un dolore di base adeguatamente controllato (ovvero 4, inteso come dolore medio/24 ore) da un trattamento ATC (around the clock) a base di oppioidi

17 Fare diagnosi di BTcP (algoritmo di Davies) deve essere in atto un trattamento ATC con oppioidi (1) Il dolore di base è mal controllato (bisogna adeguare la terapia di base (2) e non si può dire che ci sia BTcP) Il dolore di base è ben controllato Il paziente ha avuto episodi di dolore più intensi o esacerbazioni rispetto al dolore di base delle ultime 24 ore? SI: ha BTP NO: non ha BTP Intraprendere domande di approfondimento (3) (sviluppo dei punti 1,2,3 nelle prossime slides) Davies A: Eur J Pain 2009, 13:331-38

18 1:impostare un trattamento ATC a base di oppioidi (3 scalino) 3 scalino 2 scalino 1 scalino nessun farmaco

19 2: adeguare la terapia se il dolore di base è mal controllato aumentare la dose giornaliera aggiungere adiuvanti analgesici eseguire uno switch

20 3: intraprendere domande di approfondimento Fattori da considerare nella valutazione clinica del BTcP: numero di episodi al giorno Tempo d insorgenza Durata Intensità del dolore al culmine Relazione con l intensità del dolore di base Localizzazione Qualità e caratteristiche del dolore Fattori esacerbanti e di sollievo Impatto sull attività giornaliera e sulla qualità di vita Risposta ai trattamenti e soddisfazione del paziente

21 Esistono diversi tipi di BTcP in base ai meccanismi patogenetici in base alla natura del dldolore

22 Meccanismi patogenetici TIPI DI BTcP SOTTOTIPI BTcP idiopatico o spontaneo (32-94%): gli episodi non sono correlati a un fattore scatenante e sono pertanto imprevedibili BTcP incidente id volontario: dovuto a un atto scatenante volontario (es.: camminare) BTcP incidente (28-45%): gli episodi sono correlati a un fattore scatenante che è identificabile, per cui sono in qualche modo prevedibili. BTcP non volontario: dovuto a un atto scatenante non volontario (es.: tossire) BTcP procedurale correlato a interventi e manovre terapeutiche e assistenziale (es.: cura di una ferita)

23 Natura del BTcP - dolore incidente da metastasi ossee - contatto su ulcera da pressione Esempi di BTcP di natura nocicettiva somatica - contatto su mucosa infiammata/infetta (anche a seguito, ad esempio, di introduzione di cibo nel cavo orale o simili) Esempi di BTcP di natura nocicettiva viscerale Esempi di BTcP di natura neuropatica - colica da distensione del viscere - colica da (sub)-occlusione del viscere - crisi dolorosa acuta in condizione di tenesmo - compressione/distorsione di nervo o radice o plesso - stimolo su un area allodinica/iperestesica

24 Proposta di SRD per il BTcP (1) VALUTAZIONE DEL DOLORE DI BASE NELLE ULTIME 24 ORE Intensità del dolore peggiore nelle ultime 24 ore NRS: da 0 a 10. Intensità itàdel dolore medio nelle ultime 24 ore NRS: da 0 a 10 Intensità del dolore più lieve nelle ultime 24 ore NRS: da 0 a 10 DIAGNOSI E ASSESSMENT DI BREAKTHROUGH CANCER PAIN (BTcP) Al paziente viene riconosciuta la presenza di BTcP in base alla definizione e all algoritmo di Davies: No Sì In caso affermativo valutare (relativamente alle ultime 24 ore antecedenti la visita): Numero di episodi di BTcP verificatesi: Tempo medio intercorso tra il primo manifestarsi dell esacerbazione dolorosa e il massimo dell intensità. Minuti:. Durata media degli episodi dal primo manifestarsi dell esarcebazione dolorosa fino al suo esaurirsi. Minuti:. Intensità del dolore (in media tra gli episodi) provata nel momento peggiore: NRS: da 0 a 10

25 Proposta di SRD per il BTcP (2) Identificazione di eventuali fattori scatenanti: No Sì Movimento, attivo o passivo, volontario (es. camminare, Fattore scatenante non volontario (es. accesso di tosse, vomito, ) Fattore scatenante legato a manovre terapeutiche o assistenziali (es. medicazione, lavaggio del paziente, ) Evento che può scatenare una situazione di colica, da verosimile (sub)-occlusione viscerale (es. introduzione di cibo, ) Contatto su cute o mucose infiammatorie o ulcerate Altri fattori scatenanti (descrivere:.)

26 Bibliografia Davies A, Dickman A, Reid C et Al. The management of cancer related breakthrough pain: recommendations of a task group oft he science committe oft he Association for Palliative Medicine of Great Britain and Irland. Eur J Pain 2009, 13: Zeppetella G. Opioids for the management of breakthrough cancer pain in adults: a systematic review undertaken as part of an EPCRC opioid guidelines project. Pall. Med 2011; 25 (5): Corli O, Pizzuto M. Per qualche dolore in meno Capire e trattare il breakthrough cancer pain. CICEd Ed. Internazionali, Roma; W.H.O. Cancer pain relief. W.H.O. Eds. ;Geneva; Haugen DF, Hjermstad MJ, Hagen N et Al. Assessment and classification af cancer breakthrough pain: a systematic literature review. Pain 149, 3: ; 2010 Greco MT, Corli O, Montanari M, Deandrea S, Zagonel V, Apolone G. Epidemiology and pattern of care of breakthrough cancer pain in a longitudinal sample of cancer patients: results from the cancer pain outcome research study group. Clin J Pain Jan;27(1):9 18. Deandrea S, Apolone G, Consonni D, Villani W, Greco MT, Corli O. Prevalence of breakthorugh cancer pain: a systematic review and a pooled analysis of published literature. Submitted to Eur J Pain.

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