Approccio multidisciplinare alla diagnostica del carcinoma della mammella

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1 Busto Arsizio 28 settembre ottobre 2013 Approccio multidisciplinare alla diagnostica del carcinoma della mammella Claudia Cigala Anna Comi A.O. San Paolo - Milano

2 Nonostante i grandi progressi registrati, ogni anno nel nostro Paese, 5mila donne contraggono un tumore della mammella: l'incidenza è aumentata del 14% negli ultimi 6 anni, con un picco del 29% circa tra i 25 e i 44 anni d età, e ad aggravare il quadro concorrono l allungamento della vita media e l incremento dei fattori di rischio. Questi i dati più rilevanti emersi nel corso della presentazione della nuova campagna del nastro rosa della Lilt (Lega italiana per la lotta ai tumori) dedicata alla lotta contro il tumore al seno.

3 Questa patologia, che se individuata in fase precoce, ossia quando il carcinoma ha dimensione inferiore a un centimetro, può guarire fino al 90% dei casi, si sta manifestando in donne sempre più giovani. Il 30% delle diagnosi avviene cioè a un età inferiore ai cinquant'anni, al di fuori dell'età prevista dai programmi di screening mammografico. Ma le nuove tecnologie diagnostiche di imaging, sempre più precise e sofisticate, insieme alla risonanza magnetica mammaria, consentono oggi di poter individuare lesioni millimetriche in fase iniziale vale a dire quando il grado di malignità e l'indice di aggressività sono bassi

4 Per il cancro del seno servono centri di cura specializzati Nell ottobre 2006 il Parlamento Europeo ha votato la nuova Risoluzione che ribadisce quanto affermato in quella del 2003, invitando gli Stati membri a garantire entro il 2016 la creazione a livello nazionale di Unità di Senologia, poiché è dimostrato che il trattamento del tumore della mammella in centri multidisciplinari aumenta le possibilità di sopravvivenza e migliora la qualità di vita

5 E fondamentale quindi che l approccio diagnostico-terapeutico a tale patologia sia il più chiaro, lineare ed integrato possibile

6 Lo screening, la diagnosi, la cura e il follow-up del cancro al seno dovrebbero essere effettuate esclusivamente da un'équipe specialistica interdisciplinare Servizi di qualità in materia di carcinoma mammario si traducono in risparmio per il sistema sanitario, a medio e lungo termine, poiché consentono di evitare esami e trattamenti superflui e permettono di diagnosticare più tempestivamente un eventuale cancro al seno, riducendo il numero di interventi e terapie postoperatorie onerosi.

7 L approccio al carcinoma mammario è completamente cambiato, non solo rispetto a 30 anni fa, ma per molti aspetti anche da cinque anni fa ad oggi. Richiede un costante aggiornamento e la professionalità non di un singolo, ma di un gruppo che deve lavorare in modo integrato, con un continuo scambio di dati, informazioni, discussione e conclusioni diagnostiche e terapeutiche. Questo gruppo di lavoro dovrebbe comprendere diverse figure:

8 il chirurgo senologo il radiologo Il tecnico di radiologia il medico nucleare l anatomo-patologo Il tecnico di laboratorio Il biologo il chirurgo plastico il radioterapista l oncologo medico il fisiatra e il fisioterapista lo psico-oncologo il genetista l infermiere dedicato il medico di medicina generale Il dietista il volontario

9 Servizi offerti Esami di diagnostica per immagini (mammografia, ecografia, Risonanza Magnetica, PET, TC, RX) Esami di laboratorio Diagnostica citologica su ago aspirato e secreti Diagnostica istologica su core biopsy e mammotome Diagnostica istologica su pezzo operatorio Linfoscintigrafia e scintigrafia ossea Visita oncologica ambulatoriale per l inquadramento diagnostico e terapeutico e la gestione dei periodici controlli di follow-up Chirurgia della mammella, conservativa, demolitiva con eventuale ricostruzione, chirurgia radioguidata Chemioterapia neoadiuvante ed adiuvante Radioterapia Consulenza genetica Consulenza fisiatrica Consulenza psicologica Consulenze specialistiche per co-morbidità Consulenza ginecologica-fisiopatologia della riproduzione

10 Il modello ideale per far convergere questi professionisti e consentire una presa in carico completa delle pazienti con carcinoma mammario, anche in considerazione dell incidenza epidemiologica estremamente elevata della malattia, è rappresentato dalla creazione non solo di percorsi ma anche di spazi dedicati e riservati, definiti Breast Unit

11 Le indicazioni delle linee guida sono precise: per essere una breast unit bisogna trattare almeno 150 nuovi casi di cancro del seno primario (cioè non dovuto a recidive) ogni anno. La diagnosi può anche essere fatta altrove, ma tutto il percorso di cura deve avvenire nell ambito di questo centro specializzato, perché è ormai chiaro che la migliore garanzia per i pazienti (e questo vale per qualsiasi patologia) è quella di mettersi nelle mani di persone che abbiano davvero dimestichezza con quanto devono combattere.

12 Non è necessario chiamarsi proprio breast unit per utilizzarne il modello. In effetti, anche se l espressione non è sempre presente nella segnaletica ospedaliera, i reparti che cercano di rispondere ai requisiti minimi necessari si moltiplicano; molti centri hanno capito che il tumore del seno non è proprio una malattia come tutte le altre. Ora sono riuniti in un network europeo, il Breast Cancer Network, nel cui sito internet sono indicati, Paese per Paese, tutti gli ospedali dotati di strutture specializzate (quelli italiani si trovano alla pagina web

13 Come in precedenza per altre patologie, ora sono disponibili anche studi che confermano l utilità di questo approccio alla malattia: le cure sono più efficaci, le pazienti sono più contente e la qualità della vita è più elevata. Molto dello stress che colpisce i malati di cancro è infatti dovuto alla difficoltà di organizzare le diverse fasi della terapia e di far comunicare tra loro medici che lavorano in reparti diversi o addirittura in centri differenti.

14 Il lavoro da fare è tanto, perché non si tratta solo di cambiare l organizzazione o la logistica, ma piuttosto di modificare la mentalità degli operatori e di fornire un training adatto a coloro che non hanno mai operato in un contesto superspecializzato.

15 Un importante garanzia per le pazienti è l esistenza di protocolli scritti condivisi da tutti gli operatori: è noto che la variabilità nel trattamento di casi simili è all origine dei fallimenti terapeutici. Fare una medicina personalizzata non significa proporre una terapia a caso, ma identificare bene a quale categoria di pazienti appartiene la persona che si ha davanti e quindi utilizzare un protocollo scientificamente validato e di sicura efficacia. Tailored Therapy

16 Tutti i casi andrebbero discussi settimanalmente da un team costituito dal Radiologo, Oncologo, Chirurgo, Anatomo-Patologo, Radioterapista, sia nel pre che nel postoperatorio. In questa fase viene valutata la documentazione clinica (pre o postoperatoria) della paziente e concordata la migliore strategia terapeutica (sia in riferimento all intervento chirurgico che per quanto riguarda le terapie adiuvanti).

17 Radiologo Senologo Ci devono essere almeno due radiologi, già specializzati e in continuo aggiornamento su tutti gli aspetti del cancro della mammella, come indicato nelle European Guidelines for Quality Assurance in Breast Cancer Screening and Diagnosis (Fourth Edition, European Communities 2006). Essi devono essere esperti nelle procedure di diagnostica invasiva, di localizzazione mammografica, con ultrasuoni e con la stereotassi.

18 Chirurgo senologo Ci devono essere due o più chirurghi (dei quali almeno uno full time). Devono avere formazione specifica nella patologia della mammella, e ognuno di loro deve effettuare in un anno personalmente almeno 50 nuovi interventi per tumore della mammella

19 Oncologo Medico e Radioterapista Ci devono essere almeno un oncologo medico e un radioterapista (anche consulente) responsabili della somministrazione appropriata di chemioterapia e di radioterapia.

20 Chirurgo Plastico Alle pazienti deve essere garantita la possibilità di ricostruzione o di rimodellamento del seno quando richiesto ed opportuno.

21 Tecnico di radiologia Sono responsabili dell esecuzione delle mammografie, che devono essere sempre effettuate da tecnici con adeguata formazione ed esperienza

22 Infermiere Devono esserci almeno 2 infermieri di senologia. Gli infermieri devono avere una formazione specifica sulla diagnosi e cura del cancro della mammella per collaborare alla attività assistenziale e per consigliare, fornire indicazioni pratiche e supporto morale e di carattere informativo alle pazienti che accedono ai servizi diagnostici

23 Genetista Le donne che richiedono informazioni e consiglio sul rischio e sulla familiarità devono potersi rivolgere ad un genetista con specifica esperienza per il cancro della mammella.

24 Fisioterapista Un fisioterapista deve essere disponibile fin dall immediato post-operatorio per assicurare una buona motilità della spalla e del braccio. In seguito deve comunque essere assicurata una adeguata riabilitazione per la cura delle complicanze e degli esiti tardivi della radioterapia

25 Psicologo Inoltre è necessario disporre di un servizio di psico-oncologia che sia strettamente integrato con l unità multidisciplinare di senologia, al fine di consentire un adeguato supporto psicologico, in particolare nelle pazienti per le quali se ne ravvede la necessità per un pieno recupero psicologico

26 E l Anatomo Patologo? E il Tecnico di Laboratorio?

27 La diagnostica anatomo-patologica è divenuta negli ultimi anni sempre più un elemento inserito in un ambito anatomo-clinico multidisciplinare, di cui è necessario comprendere tutti i risvolti per poter condurre al meglio il test diagnosticopredittivo con il più alto grado di efficacia ed efficienza

28 Da questo punto di vista, l accuratezza della diagnostica patologica non può più essere assicurata solo dentro i termini del solo laboratorio, ma va garantita dalla integrazione di diverse attività extra-laboratorio e la vera complessità sta nella loro integrazione

29 Conservazione perfetta per una diagnosi ottimale

30 Il pezzo anatomico dalla sala operatoria all Anatomia Patologica Orientamento del campione chirurgico Registrazione inizio e fine intervento Radiografia immediata del campione chirurgico Compilazione della richiesta di esame istologico Trasferimento del campione in Anatomia Patologica

31 Artefatti ed errori in immunoistochimica Le cause di artefatti ed errori in IIC sono molteplici e possono riguardare ogni fase del processo di colorazione IIC: Fissazione Processazione del campione Smascheramento antigenico Blocco delle attività enzimatiche endogene Anticorpo primario Sistema di rivelazione (link e label) Controlli di reazione

32 Fissazione inadeguata Problema Conseguenze Soluzione Ritardata Aumento della degradazione proteolitica, diminuzione della antigenicità Fissare (o congelare) entro 1h dal prelievo Insufficiente Si completa per coagulazione durante il processo di disidratazione deparaffinare, rifissare e riprocessare prelievi dedicati IIC Eccessiva Inadeguata per tipologia Formazione di legami covalenti, con riduzione dell antigenicità variabile intensità della colorazione ICC o falso negativo Aumentare: AR, concentrazione Ab primario Adeguare il protocollo IIC al fissativo Aumentare AR

33 Fissazione a diversi tempi 24 h 48 h 72 h 96 h

34 In formalina A fresco Sottovuoto Formalina Neutra Tamponata sufficiente a coprire interamente il tessuto Invio immediato in Anatomia Patologica Temperatura durante il trasporto: ambiente Avvolto in garza umida in fisiologica Invio immediato in Anatomia Patologica Conservazione in frigorifero a 4 C Invio in Anatomia Patologica entro preferibilmente 24 ore, max 72 ore Temperatura durante il trasporto: 4 C

35 La formalina è il fissativo di scelta in Anatomia Patologica. Fattori prognostici come l invasione vascolare, il grado istologico, l espressione dei recettori ormonali e di HER2 possono essere influenzati da una errata / ritardata fissazione

36 I protocolli di fissazione in formalina sono diventati più severi. Il problema è particolarmente rilevante in oncopatologia Nel caso dei tumori mammari, la fissazione ottimale è compresa tra le 6 e le 48 ore, al fine di garantire una valutazione precisa dei fattori prognostici

37 In tempi ancora più recenti inoltre c è la necessità di avere un buona conservazione dell RNA per studi molecolari Si è visto infatti che la frammentazione dell RNA è causata dall attivazione dell RNasi durante l intervallo tra l inizio della penetrazione della formalina e la completa fissazione del tessuto

38 Esempio MammaPrint (test che determina l aggressività del tumore della mammella mediante l analisi molecolare dell RNA) lo si esegue su tessuto tumorale, che deve essere obbligatoriamente trattato entro 1 ora dal prelievo

39 Ischemia Periodo durante il quale gli organi o i tessuti prelevati sono privati dell apporto di sangue e di ossigeno. Non tutti gli organi e i tessuti hanno la stessa tolleranza all ischemia, ossia il lasso di tempo nel quale un organo o un tessuto può sopravvivere senza subire danni. Si fa una distinzione tra la fase di ischemia calda, in cui l'organo è privato dell'apporto ematico ma è a temperatura corporea, e la fase di ischemia fredda in cui l'organo viene rimosso dal corpo

40 Ischemia calda Intervallo fra la legatura dell arteria e la rimozione del tessuto Ischemia fredda Intervallo che intercorre da quando viene rimosso il pezzo fino al momento in cui viene lavorato dall Anatomo-Patologo. Si verifica dopo 4 ore nei tessuti refrigerati e dopo 2 ore nei tessuti conservati a temperatura ambiente

41 La degradazione dell RNA a causa dell ischemia fredda può essere rallentata ponendo il pezzo in frigorifero Il processo ischemico continua anche durante la fissazione La fissazione in formalina a bassa temperatura sembra dare risultati migliori Il trasferimento dei tessuti sottovuoto a 4 C ritarda la degradazione dell RNA

42 Sistema di trasferimento ad ultravuoto per campioni biologici In alcune strutture si sta sperimentando un sistema che permette di trasportare i campioni chirurgici dalla sala operatoria al reparto di AP senza l utilizzo della formalina, ma con una tecnica mista vuoto / freddo, mantenendo così inalterate le caratteristiche morfologiche e molecolari del campione Campioni biologici conservati a temperature fra 0 C e 4 C e sottovuoto possono essere conservati fino a 72 ore e sono ideali per studi morfologici e di Biologia Molecolare

43 Vantaggi Eliminazione di problemi ambientali e di sicurezza Riduzione dell uso della formalina e dei costi di smaltimento Preservazione dei colori reali del campione, in assenza di formalina Tempi di fissazione sotto il controllo del laboratorio Ottimizzazione dei protocolli di smascheramento antigenico Disponibilità di campioni per studi di Biologia Molecolare e Bio-Banking Questo sistema è utile anche nella gestione dell archivio dei tessuti, prima dello smaltimento

44 In Anatomia Patologica Valutazione della congruità dei dati anagrafici sui campioni e sulla richiesta Valutazione della congruità del numero e tipo di campioni inviati e quanto riportato sulla richiesta Accettazione del campione

45 Trattamento del campione Se il campione è stato trasportato in formalina o a fresco: immediata riduzione a 0,5 cm di spessore e immersione in formalina pulita Se il campione è stato trasportato sottovuoto a 4 C: è ottimale l immediata riduzione a 0,5 cm di spessore e immersione in formalina fresca se l invio è oltre le 24 ore. Possibilità di conservazione a 4 C in frigorifero sino a 48 ore

46 Preparazione del blocchetto Taglio del campione per la fissazione: spessore 0,5 cm, mantenere l orientamento Descrizione del campione chirurgico Fissazione: immersione in formalina per ore al massimo, a temperatura ambiente con almeno un cambio di formalina, separare le sezioni con più strati di garze Completamento della descrizione del campione e preparazione delle biocassette Inserimento dei prelievi nelle biocassette: spessore 3 mm, mantenere l orientamento, posizionare di piatto o di taglio a seconda dell orientamento del tessuto Completamento della fissazione

47 Processazione Tempi in alcool: standard Sostituzione reagenti periodicamente Almeno due cambi di paraffina Inclusione in paraffina Standard, mantenere orientamento Superficie di taglio su un unico livello

48 Consigli Ritardo week end dei processatori: non in formalina ma nel chiarificante Preparazione di un blocchetto dedicato per IIC da processare per il sabato

49 La preparazione del vetrino Taglio del blocchetto: spessore 2-3 micron, sezione completa Colorazione Ematossilina-Eosina Scelta del blocchetto per l immunoistochimica: deve contenere tumore e tessuto normale Taglio per l immunoistochimica: spessore 3 micron, vetrini carichi elettrostaticamente, sezioni di controllo sullo stesso vetrino della sezione da testare ogni volta che si esegue una reazione di immunocolorazione Valutazione della qualità del preparato Ripetere se: controlli non correttamente colorati, reazione immunoistochimica con background di citoplasma Eseguire FISH/SISH su casi HER2: 0, 1+, 2+, 3+ periodicamente, come controllo di qualità; la concordanza deve essere almeno del 95%

50 Conclusioni Le determinazioni immunoistochimiche e biomolecolari dei marker impiegati per lo studio delle neoplasie mammarie hanno assunto una importanza notevole per la valutazione della prognosi e la impostazione delle terapie Proprio per questo il laboratorio di Anatomia Patologica deve essere in grado di fornire risultati affidabili e sicuri. Solo l attenta valutazione delle fasi metodologiche e tecniche più critiche e la partecipazione a programmi di Controllo di Qualità possono avvicinarci ad uno standard elevato

51 Grazie per l attenzione!!!