INTERVISTA AL DR ENRICO BRIGNARDELLO

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1 INTERVISTA AL DR ENRICO BRIGNARDELLO Responsabile SSCVD "Unità di Transizione per Neoplasie Curate in Età Pediatrica" c/o AOU S.Giovanni Battista di Torino D. Dr Brignardello, ci può dire che differenza c'è tra il concetto di follow up e quello di survivorship care? R. Negli ultimi 40 anni, grazie ai progressi compiuti dall oncologia pediatrica le percentuali di sopravvivenza dei bambini affetti da malattia oncologica sono estremamente cresciute ed arrivano oggi complessivamente all 80%, con picchi oltre il 90% se si considerano alcuni sottogruppi di neoplasie come i linfomi di Hodgkin e le leucemie acute. Di pari passo con questo incremento della sopravvivenza è andata crescendo la consapevolezza che trattamenti dotati di grande efficacia antitumorale non erano però privi di rischio per quanto riguarda l insorgenza di complicanze a lungo termine. A fronte di una sempre più vasta evidenza scientifica circa questi late-effects delle terapia oncologiche, si è formata fra gli oncologi pediatri la consapevolezza della necessità di seguire nel tempo i survivors per prevenire e trattare precocemente tali patologie. Dall altro lato, nell elaborazione dei protocolli di trattamento si è sempre più posta attenzione a spostare l obiettivo dalla guarigione ad ogni costo verso la guarigione al minor costo possibile. Grazie anche all introduzione di nuovi farmaci, trattamenti quali l irradiazione encefalica profilattica nei pazienti effetti da leucemia linfoblastica acuta (gravata dal rischio non trascurabile di secondi tumori del distretto cervico-encefalico) sono stati abbandonati riducendo l impatto globale dei trattamenti sulla salute a lungo termine dei childhood cancer survivors. Le terapie oggi utilizzate, specie nei pazienti con malattia recidiva o refrattaria alla prima linea di trattamento, rimangono tuttavia gravate da un ampio spettro di possibili complicanze a lungo termine, fra cui le più importanti per prevalenza e severità sono certamente le malattie cardio-vascolari ed i secondi tumori. Rimane pertanto prioritario seguire per un tempo indefinito (non vi sono infatti evidenze che indichino con chiarezza quando il rischio di late-effects si esaurisca) i pazienti, ormai adulti, guariti da neoplasie dell età evolutiva. Grazie all introduzione di nuovi farmaci e nuovi protocolli di trattamento, negli ultimi decenni - come dimostrano i dati più aggiornati dei registri epidemiologici - anche le percentuali di guarigione dei pazienti adulti a cui viene diagnosticata una neoplasia maligna sono in continua crescita. Pur non arrivando quasi mai alle percentuali di guarigione che caratterizzano le neoplasie pediatriche, i dati oggi disponibili dimostrano come la quota di adult cancer survivors sia in costante incremento all interno della popolazione generale. Si tratta di soggetti ormai liberi dalla malattia neoplastica, ma che presentano un rischio maggiore rispetto ai pari età di sviluppare malattie gravi o invalidanti, inquadrabili come conseguenza delle terapie ricevute. Ad essi può essere aggiunta una quota non trascurabile di pazienti in cui la malattia neoplastica si prolunga per molti anni (si pensi al caso del tumore della mammella o alla leucemia mielode cronica), a volte decenni, ed anche in questi soggetti sono frequenti le alterazioni patologiche secondarie ai trattamenti antitumorali. Questi dati hanno portato anche gli oncologi/ematologi dell adulto a prendere in considerazione un idea più ampia di follow-up del paziente oncologico, che deve

2 comprendere non solo la ricerca della eventuale recidiva di malattia ma anche la prevenzione e la cura dei cosiddetti late-effects. Si va infatti sempre più rafforzando l idea che, quanto più lungo è il tempo trascorso dalla guarigione del tumore, tanto più l attenzione deve essere orientata ad individuare le tossicità tardive delle terapie piuttosto che le recidive della neoplasia. Si va quindi configurando un nuovo bisogno sanitario, del quale i Servizi Sanitari dovranno sempre più occuparsi, per fronteggiare il quale vi è tuttavia al momento carenza di competenze professionali e di modelli organizzativi. Inoltre, se i dati disponibili in letteratura indicano chiaramente le dimensioni e la severità di queste problematiche, ancora mancano evidenze e linee guida definite circa le strategie di intervento da mettere in atto. D. In quali pazienti a Suo avviso è applicabile la cultura delle survivorship care? R. Tenuto conto di quanto sopra descritto, gli adult cancer survivors per i quali potrebbe opportuno prevedere l inserimento in programmi di monitoraggio clinico a lungo termine sono quelli affetti da neoplasie con picco di incidenza in età giovane-adulta e con elevate probabilità di guarigione. Si possono pertanto ipotizzare programmi di follow-up che coinvolgano: - Survivors di neoplasie ematologiche (Linfoma di Hodgkin, Linfomi non-hodgkin, Leucemie Acute) - Survivors di carcinoma mammario - Survivors di tumori testicolari Potrebbe essere inoltre opportuno prevedere l inserimento in programmi di follow-up delle tossicità tardive tutti i cancer survivors guariti da malattie insorte in età giovanile (sarcomi, neoplasie del tratto GI). Il monitoraggio a lungo termine del paziente guarito da una neoplasia deve essere personalizzato in funzione dei possibili late effects di tutti i trattamenti effettuati. Per gestire correttamente il problema delle complicanze tardive nel paziente oncologico è perciò necessario conoscere in modo dettagliato quali terapie sono state effettuate per guarire il tumore (tipo di chirurgica, farmaci e loro dosi cumulative, tipo sede e dosi della radioterapia, trapianto di modollo osseo e suo regime di condizionamento, ecc...). Sulla base di tali informazioni, viene definito per ciascun paziente un protocollo di monitoraggio con indicazioni relative alla cadenza delle visite e degli esami laboratoristici e strumentali da effettuare. Le figure professionali interessate sono rappresentate da: Oncologo/Ematologo (o altro specialista che segue il paziente nel percorso di terapia antitumorale attiva) Medico di Medicina Generale (MMG): Late-effects physician Specialisti dedicati D. Esistono delle esperienze consolidate cui riferirsi? R. La Regione Piemonte è fra le poche (se non l unica) in Italia ad avere una struttura specificamente dedicata al monitoraggio clinico a lungo termine dei cancer survivors.

3 Dal 2001 è attiva una collaborazione fra Ospedale Infantile Regina Margherita ed Ospedale Molinette di Torino, finalizzata a trasferire dalla pediatria alla medicina dell adulto il monitoraggio clinico di giovani guariti da un tumore pediatrico. La scelta di trasferire il follow-up dall ambiente pediatrico alla medicina dell adulto è coerente con l orientamento della letteratura internazionale ed è principalmente motivata dalla disponibilità di servizi diagnostici e di consulenti più adeguata all età del paziente; è inoltre presumibile un effetto positivo sulla crescita dei pazienti, che in molti casi appaiono fortemente dipendenti dai genitori. Inizialmente la transizione era limitata al follow-up endocrinologico, ma ben presto è stato chiaro che le necessità di questi ragazzi erano molto più ampie ed articolate: si è perciò concordato con gli oncologi pediatri di trasferire alla medicina dell adulto tutti gli aspetti del follow-up a lungo termine. Col tempo il modello organizzativo è stato perfezionato, il volume di attività è aumentato e nel 2006 è stata istituita, presso il Dipartimento di Oncologia, la S.S.C.V.D. Unità di Transizione per Neoplasie Curate in Età Pediatrica. L attività della struttura si esplica sul piano clinico attraverso l applicazione di programmi di screening personalizzati volti a riconoscere e curare precocemente tutte le alterazioni patologiche riferibili alle tossicità tardive delle terapie antitumorali effettuate in età pediatrica. Di fatto l Unità di Transizione, che è fra le poche strutture in Italia ad avere questa specifica mission, si propone come punto di riferimento per gli adulti guariti da una neoplasia dell'età evolutiva (anche a grande distanza di tempo dalle terapie antitumorali). Operativamente vengono transitati soggetti precedentemente curati per un tumore pediatrico, di età superiore a 18 anni e fuori terapia da almeno cinque. Questi criteri sono necessari ma non sufficienti, ed in ultima analisi è l oncologo pediatra che decide quando il ragazzo è pronto per essere affidato alla nuova struttura. Al momento della transizione l oncologo pediatra trasmette le informazioni relative alla diagnosi oncologica ed alle diverse terapie effettuate per curare il tumore pediatrico, sulla cui base viene definito - per ogni singolo paziente - un protocollo di monitoraggio personalizzato in termini di periodicità e tipologia degli esami da effettuare. Dopo la transizione il paziente viene preso in carico in modo globale e continuativo, secondo il modello organizzativo della Rete Oncologica Piemonte e Valle d Aosta, cercando di utilizzare il più possibile personale medico, infermieristico ed amministrativo dedicato. Così facendo, nel tempo si è realizzata una sorta di formazione sul campo che ha consentito di creare una rete di specialisti ben consapevoli delle specifiche problematiche dei childhood cancer survivors. L accessibilità alla struttura è garantita dalla possibilità di comunicare via (modalità molto utilizzata da questi ragazzi) oppure tramite una linea telefonica dedicata; sono stati inoltre creati specifici raccordi funzionali con i servizi diagnostici e con i consulenti, allo scopo di semplificare il percorso di questi ragazzi all interno dell Ospedale. Attualmente sono seguiti presso l Unità di Transizione oltre 400 giovani adulti precedentemente curati per tumori pediatrici di vario tipo, ed il loro numero cresce costantemente alla velocità di circa 40 soggetti all anno. Accanto all attività assistenziale, presso l Unità di Transizione viene anche svolta attività di ricerca clinica che ha portato alla pubblicazione di articoli su prestigiose riviste scientifiche internazionali. L Unità di Transizione collabora inoltre con l International Group for Harmonization of Guidelines (IGHG), un consorzio internazionale finalizzato allo sviluppo di linee guida e strategie comuni per il follow-up dei childhood cancer survivors.

4 Sulla spinta della crescente attenzione di ematologi ed oncologi dell adulto per il problema delle tossicità tardive, nel 2012 l Unità di Transizione ha attivato - presso il COES e presso la Breast Unit - due ambulatori dedicati al monitoraggio del paziente oncologico adulto (follow-up a lungo termine degli Adult Cancer Survivors). A tali ambulatori afferiscono pazienti inviati dall ematologo o dall oncologo curante sia per la gestione di patologie specifiche riferibili ai trattamenti antitumorali, sia per la presa in carico di tutti gli aspetti clinici relativi al LTFU. I programmi di follow-up degli adult cancer survivors, personalizzati sulla base delle terapie effettuate, seguono lo stesso modello organizzativo descritto per i pazienti ex-oncologici pediatrici (acquisizione dati di trattamento impostazione del programma di LTFU esami strumentali/laboratoristici e visite successive), con le opportune modifiche che si sono rese necessarie per adattarli alla specificità del contesto. Nel 2014 i raccordi funzionali e le collaborazioni finalizzate alla gestione multidisciplinare delle tossicità tardive, che di fatto da molti anni erano operanti all interno dell Azienda, sono stati formalizzati con l istituzione del G.I.C. Tossicità Tardive delle Terapie Oncologiche. Nel G.I.C. vengono discussi collegialmente i casi clinici di maggiore complessità. Inoltre, data la scarsità di linee guida e di raccomandazioni specificamente dedicate al monitoraggio clinico degli adult cancer survivors, il GIC si prefigge di produrre - attraverso il confronto multidiscliplinare fra i suoi componenti - anche raccomandazioni per la corretta gestione del follow-up a lungo termine nei diversi tipi di neoplasia. E stata recentemente completata la stesura delle raccomandazioni per il monitoraggio a lungo termine dei pazienti precedentemente curati per linfoma di Hodgkin, a cui seguiranno quelle dedicate ad altri gruppi di pazienti (carcinoma della mammella, trapiantati di midollo osseo). D. Quali possono essere gli scenari futuri ipotizzabili per il LTFU degli adult cancer survivors nella Regione Piemonte? R. Tenuto conto delle considerazioni descritte sopra, un modello organizzativo che potrebbe rispondere alle esigenze dei pazienti e sfruttare in modo appropriato le risorse e le competenze oggi disponibili prevede l interazione di 4 figure professionali (vedi Figura). Per fornire un supporto adeguato alle varie tipologie di pazienti, tali figure dovrebbero operare sinergicamente in un sistema Hub and Spokes coordinato della Rete Oncologica. - Oncologo (o altro specialista che segue il paziente nel percorso di terapia antitumorale attiva). Spetta a tale figura avviare il monitoraggio dei late-effects, che nella fase iniziale si sovrappone temporalmente con il follow-up di malattia volto alla ricerca di eventuali recidive. Sarà poi l oncologo stesso ad affidare il paziente al medico di medicina generale (quando, in base al quadro clinico complessivo, lo riterrà opportuno e fattibile), fornendo a quest ultimo le indicazioni necessarie per la prosecuzione del LTFU. - Medico di medicina generale. E la figura chiave del modello, che si deve fare carico di proseguire nel tempo il LTFU, dopo aver ricevuto dall oncologo le informazioni necessarie circa il tipo di trattamenti ricevuti dal paziente ed i possibili bersagli di tali terapie. In caso di comparsa di alterazioni patologiche secondarie ai trattamenti effettuati, a seconda del

5 contesto clinico e/o della severità delle stesse, può inviare il paziente nuovamente all oncologo curante o al centro Hub (Late-effects clinic) - Late-effects physician. Nella letteratura internazionale si va sempre meglio definendo il ruolo di questa figura professionale, che opera all interno di Units specificamente dedicate al long term follow-up dei cancer survivors e la cui attività clinica si esplica attraverso l attuazione di programmi personalizzati di sorveglianza clinica volti sia a prevenire, sia a diagnosticare e trattare precocemente le complicanze tardive delle terapie oncologiche. I compiti di questa figura professionale dovrebbe essere quelli di partecipare allo sviluppo del modello organizzativo e di costituire un centro di riferimento ( Hub ) a cui gli oncologi (nella prima fase del LTFU) ed i medici di famiglia (nelle fasi successive) possono indirizzare i casi complessi. Tale centro Hub può anche, in casi selezionati sulla base della complessità del paziente, gestire in modo diretto il LTFU (come avviene per i childhood cancer survivors). - Specialista d organo dedicato. Data l eterogeneità dei possibili late effects (ed anche la peculiarità degli aspetti clinici che in molti casi li caratterizzano), la corretta attuazione del programma di LTFU richiede la partecipazione di un ampia rosa di specialisti dedicati, specialisti cioè ben consapevoli delle specifiche problematiche dei cancer survivors. Tale figura professionale fornisce il necessario supporto a chi ha il compito di coordinare il follow-up (Oncologo, MMG, Late-effect Physician). Analogamente a quanto è stato realizzato nella Città della Salute e della Scienza di Torino, dove un ampio ventaglio di specialisti è stato riunito nel GIC Tossicità Tardive delle Terapie Oncologiche, andrebbero individuate sul territorio e nei centri spoke della Rete Oncologica figure di specialisti dedicati, da coinvolgere on demand nella gestione del singolo paziente. Un valido esempio di specialista d organo dedicato è offerto dai cardiologi che partecipano al Gruppo di Lavoro Cardio-oncologia della Rete Oncologica.

6 L attuazione di un modello organizzativo come quello sopra descritto dovrebbe prevedere: 1) Interventi di formazione specifica indirizzati a Oncologi (o altri specialisti che gestiscono il percorso di cura oncologico) MMG Specialisti d organo sul territorio (analogamente a quanto sta facendo il gruppo di CardioOncologia) Tale formazione, che innanzitutto dovrà rivolgersi agli specialisti già operanti sul territorio (mediante occasioni di formazione a domicilio, con la supervisione della Rete Oncologica), dovrà poi necessariamente coinvolgere anche gli Enti preposti alla formazione accademica e professionale del medico (Scuola di Medicina, Scuole di Specializzazione dell Università di Torino, Scuola di formazione per i medici di medicina generale). 2) Organizzazione di una struttura territoriale tipo Hub and spokes, coordinata dalla Rete Oncologica, per la cui realizzazione potrebbero essere utili le esperienze maturate presso l Unità di Transizione ed il GIC tossicità tardive della AOU Città della Salute e della Scienza. 3) Organizzazione di un percorso di raccolta dei dati relativi alle tossicità tardive delle terapie oncologiche. Attualmente l Unità di Transizione effettua la raccolta dati solo per i childhood cancer survivors, in modo artigianale e su base volontaristica, utilizzando un database specificamente disegnato a tal fine. Alla luce delle scarse evidenze disponibili, sarebbe auspicabile una migliore organizzazione della raccolta dati, che dovrebbe comprendere anche gli adult cancer survivors, così da poter sviluppare - accanto all attività assistenziale - anche la ricerca clinica sui late effects delle terapie oncologiche.

7 4) Coinvolgimento delle associazioni dei pazienti, al fine di condividere con loro un percorso che porti alla diffusione della cultura del follow-up a lungo termine fra i soggetti guariti da una malattia oncologica. Primi passi (proposte): Evento di formazione/informazione organizzato dal GIC Tossicità Tardive delle Terapie Oncologiche e dalla Rete Oncologica, da realizzare inizialmente nella Città della Salute e da esportare poi nei Centri periferici, con l obiettivo di diffondere la conoscenza del problema, dare visibilità a ciò che è stato fatto a Torino in questo campo e mettere a confronto le diverse figure professionali coinvolte nel progetto. Indagine conoscitiva fra i MMG, tramite un questionario mirato a valutare le loro conoscenze sull argomento ed a raccogliere i bisogni formativi in tale ambito.