Caso clinico. Consigli per i viaggiatori. Maurizio D Urso Presidente Provinciale SNAMID

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1 Caso clinico Consigli per i viaggiatori Maurizio D Urso Presidente Provinciale SNAMID

2 Una delle cose belle della professione medica è la relazione che, si stabilisce con i pazienti: si diventa un po parte della loro vita e, se sono stati contenti del nostro operato, di quello umano prima ancora che di quello tecnico, tornano a consultarci perché hanno imparato a fidarsi di noi.

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4 Così l altro giorno ritorna in studio Chiara, a. 30 Storia clinica: portatrice asintomatica della mutazione F-V Leiden in eterozigosi sorella di una paziente che aveva avuto un episodio di TVP estrogeno-correlata.

5 Chiara mi spiega che nella precedente visita ero stato molto esaustivo, ero stato molto gentile e così ha pensato di tornare per chiedermi un consiglio. Chiara deve fare un lungo viaggio aereo, di oltre 12 ore, ha sentito tanti pareri diversi sul fatto di fare o no profilassi e, come dicevamo prima, si fida del mio parere.

6 Il tema del rischio tromboembolico venoso dopo lunghi viaggi aerei è salito agli onori delle cronache il 28 settembre 2000 quando Emma Christoffersen, una giovane donna di 28 anni, circa 1 ora dopo essere sbarcata a Londra da un aereo proveniente da Sidney dopo un viaggio di 20 ore, ebbe un improvvisa ipotensione arteriosa e perse coscienza. Morì qualche ora dopo in ospedale. All autopsia, a sorpresa, la causa del decesso fu attribuita a embolia polmonare massiva.

7 È facile capire il perché di tanto interesse Si calcola che nel 2003 abbiano volato da o per gli Stati Uniti 104 milioni di passeggeri e si ritiene che questa cifra possa raddoppiare entro il Perché un viaggio aereo deve aumentare il rischio di TEV? L ipomobilità gioca certamente un ruolo fondamentale, che si esplica anche in viaggi in auto o in pullman di lunga durata, ma è verosimile che nel caso dell aereo anche altri fattori possano avere un ruolo importante, come l ipossia ipobarica e la disidratazione

8 In realtà le prove a sostegno o contro ognuno di questi fattori non sono del tutto convincenti: E stata dimostrata una minore incidenza di eventi nei passeggeri seduti nei posti di corridoio, che quindi hanno più facilità a muoversi, ma non in quelli delle classi business e prima, che hanno decisamente meno problemi di stasi venosa agli arti inferiori, visti gli spazi meno angusti e la possibilità di sollevare e distendere le gambe.

9 Un recente lavoro, molto elegante, ha provato a confrontare l attivazione della coagulazione che si osserva dopo i lunghi viaggi aerei con quella di un altro modello di stress da ipomobilità, una maratona cinematografica di 8 ore Gli autori hanno dimostrato che l ipossia è in grado di attivare i meccanismi della flogosi, compresa l attivazione di piastrine e neutrofili, fenomeno che porta alla formazione di trombina e a un ulteriore amplificazione sia dell attivazione della coagulazione, sia della risposta infiammatoria.

10 Chiara: Devo preoccuparmi? Risponde con molta chiarezza l epidemiologia: no. Una risposta apparentemente semplice, che però si basa su numerosi e solidi dati: se è vero che l odds ratio di presentare un fenomeno di TEV è di circa 2,8 per chi vola a lungo rispetto a chi sta con i piedi per terra, il rischio assoluto di un evento di questo tipo è circa 1 caso ogni milione di passeggeri, con una mortalità del 2% Possiamo vederla anche in altri modi: 1 episodio di TEV ogni voli, 0,3 casi/1.000 persone/anno, addirittura inferiore a quello della popolazione generale,

11 Ciara :Devo fare qualcosa? Ma c è qualcosa che aumenta questo rischio? Sicuramente la durata del volo è un elemento importante, in quanto il rischio è minimo al di sotto delle 6 ore e aumenta progressivamente, con un picco oltre le 8, e un aumento del rischio di circa il 20% ogni 2 ore in più di volo. E la onnipresente trombofilia? Come sempre, un fattore acquisito potrà esprimersi più facilmente su un terreno predisposto, per cui è del tutto ragionevole trovare un OR di circa 14 per chi è portatore o portatrice della mutazione FV Leiden o per le donne che assumono estroprogestinici.

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13 Cosa dicono le solite LG di Chest Per coloro che intraprendono voli di durata >8 ore raccomandano i seguenti provvedimenti di carattere generale: evitare indumenti che costringano il torace o le gambe, mantenere una buona idratazione, fare ginnastica isometrica dei polpacci (grado 1C). Queste raccomandazioni valgono anche per i viaggiatori che hanno fattori di rischio aggiuntivi per TEV. Se si decide di fare profilassi attiva in quanto si ritiene vi sia un alto rischio tromboembolico, viene suggerito: l uso di calze elastiche al ginocchio che garantiscano una pressione di mmhg al polpaccio (grado 2C), O una singola dose profilattica di EBPM somministrata prima della partenza (grado 2C).

14 In questi soggetti sconsigliamo l uso dell ASA per la profilassi del TEV (grado 1B). L unico studio che ha valutato l ASA per la profilassi del TEV l ha confrontata con placebo o con enoxaparina 100 UI/kg somministrata da 2 a 4 ore prima della partenza. È stato eseguito un controllo ecodoppler all arrivo in tutti i soggetti, riscontrando un incidenza di TVP del 4,8% nel gruppo controllo, del 3,6% nel gruppo trattato con ASA e pari a 0 in quello trattato con enoxaparina. A questo punto nessun dubbio che se si decide di fare profilassi farmacologica la scelta debba ricadere su enoxaparina, della quale è stata dimostrata l efficacia e sicurezza in questo specifico ambito, anche se con uno studio di dimensioni limitate.

15 La profilassi meccanica è stata ampiamente studiata in ben 10 trial, oggetto di una revisione sistematica della Cochrane, effettuati su passeggeri di voli di oltre 7 ore. Le calze elastiche con livelli di compressione compresi fra 12 e 30 mmhg al polpaccio si sono dimostrate efficaci nel ridurre l incidenza di TVP asintomatica (OR 0,10; IC 95% 0,04-0,25; p<0,00001) e anche l edema, senza eventi avversi.

16 E allora, che cosa suggeriamo a Chiara? A questo punto la scelta è molto personale. La mia è che sicuramente le consiglio di indossare le calze elastiche, non fosse altro per prevenire l edema che anche se non pericoloso è certo fastidioso, ma le consiglio pure una fiala di enoxaparina (4.000 UI) prima di partire considerando che è portatrice di una condizione trombofilica congenita Le consiglio le dosi profilattiche standard per limitare al massimo il rischio emorragico, per quanto minimo.

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18 CONCLUSIONE Credo che sia fondamentale spiegare con chiarezza ai pazienti tutti gli aspetti del problema, lasciando loro la scelta anche in base alle proprie preferenze. C è chi non ama le punture, chi non vuole le calze elastiche, chi ha paura e farebbe tutto e chi meno medicinali prende, meglio sta.

19 La medicina è la scienza dell'incertezza e l'arte della probabilità. Sir William Osler

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