Il sottoscritto... nato/a a..il.. e residente a... in qualità di legale rappresentante, con la qualifica di dell impresa... CHIEDE

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1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Timbro della Ditta ZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA (Art. 46 e 47 D.P.R N. 445) (n.b. in caso di raggruppamento temporaneo o consorzio la presente dichiarazione deve essere prodotta da ciascun concorrente del raggruppamento temporaneo o consorzio e presentata in unico plico tramite l impresa capogruppo) Il sottoscritto... nato/a a..il.. e residente a... via in qualità di legale rappresentante, con la qualifica di dell impresa... CHIEDE di partecipare alla gara per la stipula dell accordo quadro relativo al servizio di movimentazione dei materiali in uso al Servizio Navale del Corpo della Guardia di Finanza. La richiesta viene formulata in qualità di: Impresa individuale Società commerciale Società cooperativa Raggruppamento Temporaneo di Imprese o consorzio e, precisamente 1 : come capogruppo in R.T.I. o consorzio come mandante in R.T.I. come impresa consorziata. A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti e uso di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità e della decadenza dei benefici conseguenti al provvedimento adottato in base ad una dichiarazione rivelatasi successivamente mendace, sotto la propria responsabilità 1) REQUISITI DI ORDINE GENERALE a) L impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e non è in corso un procedimento per la dichiarazione di tali situazioni. b) Non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27/12/1956 n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge 31/12/1965 n. 575 nei confronti del titolare o del direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; del socio o del direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o del direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società. 1 In tale evenienza, l impresa dichiara di non partecipare alla medesima gara in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio ovvero in forma individuale, qualora già partecipi alla medesima in raggruppamento temporaneo o consorzio. ~ 1 ~

2 c) Nei confronti di titolare o direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; socio o direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari o direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; amministratori muniti di potere di rappresentanza o direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società/consorzio: è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per il seguente reato (comprese le condanne per le quali sussista il beneficio della non menzione): Nome e Cognome Carica ricoperta Reato/i e tipo di condanna NON è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale e, comunque, nei confronti dei suindicati soggetti, non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18. Quanto ai soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando, coloro che hanno riportato condanne (incluse quelle per le quali sussista il beneficio della non menzione) sono: Nome e Cognome Carica ricoperta Reato/i e tipo di condanna ma l impresa ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata: Resta salva in ogni caso l applicazione dell art. 178 del codice penale e dell art. 445, comma 2, del codice di procedura penale. d) Non è stato violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall art. 17 della L. 19/03/1990, n. 55. ~ 2 ~

3 e) Non sono state commesse gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante da rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio f) Non sono stati commessi grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate da questa stazione appaltante e gravi errori nell esercizio dell attività professionale. g) Non sussistono violazioni definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato di stabilimento. h) Nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, non sono state rese false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento di subappalti, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio. i) Non sussistono violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato di stabilimento. All uopo, onde consentire a codesta Amministrazione l acquisizione d ufficio del Documento Unico di regolarità contributiva, comunica i seguenti dati aziendali: Matricola INPS:.presso la sede di. Codice Cliente INAIL:..presso la sede di Contratto Collettivo Nazionale dei Lavoratori applicato:. Numero dipendenti: j) L impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi dell art. 17 della L. n. 68/1999 e succ. mod. ovvero l impresa sopraindicata NON è soggetta all applicazione della L. n. 68/1999 (specificare il motivo):. l) Non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lettera c), del D.Lgs. dell 08/06/2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione. m) Non è stata applicata la sospensione o la decadenza dell attestazione SOA per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico. n) Nessuno dei soggetti indicati al punto b), pur in assenza di un procedimento per l applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa di cui al punto b), ha omesso di denunciare all autorità giudiziaria i reati di concussione ed estorsione di cui agli artt. 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell art. 7 del decreto legge 13/05/1991, n. 152 convertito, con modificazioni, dalla L. 12/07/1991, n. 203, qualora ne sia stato vittima e sempreché non ricorrano i casi di cui all art. 4, co.1, della L. 24/11/198, n o) Sussiste situazione di controllo o come controllante o come controllato ai sensi dell art c.c con le seguenti altre imprese (denominazione, ragione sociale e sede) partecipanti alla gara:: l impresa sopraindicata NON si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla L. n. 383/2001 ovvero l impresa sopraindicata si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla L. n. 383/2001, ma che il periodo di emersione si è concluso. 2) CAPACITA PROFESSIONALE Ragione Sociale dell impresa:.. Forma sociale: s.s. s.n.c. s.p.a. s.a.s. s.r.l. altro ~ 3 ~

4 sede legale in via/piazza nr C.A.P...con sede operativa (se diversa dalla sede legale) in.via/piazza nr.c.a.p...nr tel..nr. Fax:. .. Iscritta presso la Camera di Commercio di con numero di Repertorio Economico Amministrativo:..... Codice Fiscale: P.I.V.A.: Oggetto sociale:. Legali rappresentanti: Direttori tecnici: ) CAPACITA ECONOMICA E FINANZIARIA di aver realizzato complessivamente negli esercizi 2007/2008/2009 ovvero nel più breve periodo dall avvio della propria attività, un fatturato globale di : secondo il seguente dettaglio: ) CAPACITA TECNICA E PROFESSIONALE di aver svolto i seguenti servizi analoghi a favore di Enti pubblici e privati: Servizio Importo Ente ~ 4 ~

5 Servizio Importo Ente di disporre dei seguenti mezzi e risorse per l esecuzione del servizio: ) CERTIFICAZIONI che possiede le seguenti certificazioni rilasciate da organismi indipendenti: UNI EN ISO 9001:2008 (certificazione di qualità) UNI EN ISO (certificazione ambientale) BSI OHSAS (certificazione di sicurezza e salute nei luoghi di lavoro) altro di aver preso visione del Capitolato d oneri e di accettarne integralmente e senza riserve il contenuto. altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n.196, che i dati personali e dell Impresa raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data (*)Allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità a pena di esclusione. ~ 5 ~

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