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2 Secondo Antonovsky, non è sufficiente per promuovere la salute cercare di evitare stress o di costruire ponti per evitare che le persone cadano nel fiume. Invece le persone dovrebbero essere aiutate ad imparare a nuotare (Antonovsky 1987)

3 INDICE 1. INTRODUZIONE... pag.1 1.1MALATTIE CARDIOVASCOLARI E CEREBROVASCOLARI: QUADRO EPIDEMIOLOGICO... pag La mortalità per le malattie cardiovascolari nel mondo e in Europa... pag La mortalità per le malattie cardiovascolari in Italia... pag.5 1.2LA PREVENZIONE E LA PROMOZIONE DELLA SALUTE.... pag I primi passi verso la promozione della salute fino alla carta di Ottawa... pag La nuova direzione della promozione della salute: la carta di Bangkok...pag La prevenzione: definizione e approfondimento... pag La prevenzione nella comunità...pag L INIZIATIVA DI PREVENZIONE RIGUARDIAMOCI IL CUORE pag Riguardiamoci il Cuore: dal 2007 al pag I professionisti che hanno attuato l iniziativa di prevenzione. pag L accessibilità dei cittadini all iniziativa di prevenzione...pag Il percorso dei partecipanti... pag Iniziative di prevenzione...pag LA PERCEZIONE DEL RISCHIO... pag IL COINVOLGIMENTO DELLA COMUNITA... pag Cos è la comunità...pag.31 I

4 2.LA METODOLOGIA... pag OBIETTIVO DELLA TESI...pag INDAGINE SUI SOGGETTI COINVOLTI ALL INIZIATIVA DI PREVENZIONE...pag Questionario di gradimento dei partecipanti....pag Lo studio osservazionale di Riguardiamoci il Cuore... pag Intervista telefonica ai soggetti a medio rischio cardiovascolare...pag Questionario di gradimento dei professionisti sanitari... pag Interviste ai volontari come soggetti attivi della comunità... pag DALL ANALISI DEI RISULTATI ALL IPOTESI DI UN PROGETTO DI COMUNITA...pag RISULTATI INDAGINE... pag QUESTIONARIO DI GRADIMENTO DEI PARTECIPANTI...pag LO STUDIO OSSERVAZIONALE DELL INIZIATIVA DI PREVENZIONE RIGUARDIAMOCI IL CUORE...pag INTERVISTA TELEFONICA: DOMANDA 7... pag QUESTIONARIO DI GRADIMENTO DEI PROFESSIONISTI...pag INTERVISTA AI VOLONTARI DELLE ASSOCIAZIONI...pag IPOTESI D INTERVENTO DI PREVENZIONE CON IL COINVOLGIMENTO DI UNA COMUNITA... pag IL RUOLO DELL ASSISTENTE SANITARIO NELLA COMUNITA...pag IPOTESI DI INTERVENTO: LINEE GENERALI....pag Firenze: i quartieri... pag Il progetto.... pag.74 II

5 6. CONCLUSIONI... pag.84 7.BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA... pag.iv -RINGRAZIAMENTI -ALLEGATI III

6 1. INTRODUZIONE Dagli anni 50 ad oggi si è assistito, nei paesi industrializzati, ad un cambiamento in termini d invecchiamento della popolazione (transizione demografica). Ciò ha portato alla conseguente transizione epidemiologica che ha visto lo spostamento dell interesse della sanità pubblica a favore delle malattie cronico- degenerative e non più delle malattie infettive protagoniste dell inizio del 900. Questo mutamento ha fatto si che a livello globale crescesse la consapevolezza della necessità di un nuovo approccio nella sanità pubblica, che andasse a prevenire ciò che diventava sempre più difficile controllare e curare. A proposito di questo l OMS, nel 1946 nella sua costituzione, affronta per la prima volta la salute nella sua totalità e la definisce come diritto fondamentale di ogni cittadino. Da quel momento a livello mondiale inizia un processo volto alla definizione della Promozione della salute, concetto che ha preso vita con la Carta di Ottawa nel 1986, carta della promozione della salute e che è stato, ed è tutt oggi, al centro di dibattiti. Nel 2005, inoltre, con la Carta di Bangkok viene data un impronta più attuale e contemporanea, al passo con l evoluzione sociale, alla promozione della salute. L OMS nel corso degli anni promuove azioni di ricerca-intervento con il coinvolgimento della popolazione di comunità territoriali e mette in evidenza l importanza, nella promozione della salute e nella prevenzione, di un approccio comunitario, determinante di un possibile cambiamento che coinvolga un maggior numero di soggetti. Dagli anni 90, infatti, l OMS Europa raccomanda la realizzazione di interventi di prevenzione di comunità sugli stili di vita sani, al posto dei tradizionali interventi preventivi che diffondono messaggi 1

7 precostituiti e non si fondano sulle interazioni tra i soggetti che vivono nello stesso territorio. Su questi presupposti si basa l argomento della tesi con il titolo Da un iniziativa di prevenzione delle malattie cardiovascolari all ipotesi di intervento di promozione della salute nella comunità. Il tirocinio, fondamentale per la stesura di questa tesi, ha avuto come obiettivo quello di seguire lo svolgimento dell indagine di valutazione complessiva dell iniziativa di prevenzione Riguardiamoci il cuore, promossa dalla Società della Salute di Firenze, svoltasi in data 26 e 27 Marzo 2011 presso l Istituto Degli Innocenti. Ciò è stato possibile anche grazie alle competenze dell Assistente Sanitario (professionista che svolge attività di prevenzione, promozione ed educazione alla salute rivolte ai singoli individui, alle famiglie e alla collettività in generale) che ha partecipato alle fasi di progettazione, pianificazione, attuazione e rendicontazione delle indagini. La valutazione di Riguardiamoci il cuore comprende sia indagini con i cittadini partecipanti, sia con i professionisti sanitari coinvolti nell iniziativa e comprende l osservazione della manifestazione. Le indagini si sono realizzate con questionari che esprimevano i giudizi dei cittadini che hanno partecipato all iniziativa di prevenzione; con questionari rivolti ai professionisti presenti e attraverso interviste telefoniche ad un campione di cittadini a distanza di un mese dall iniziativa. In seguito all iniziativa sono stati intervistati i volontari delle associazioni che hanno partecipato all evento (ANPAS, AssoCuore, Misericordia di Firenze, Auser e Croce Rossa) per comprendere il loro interesse per la prevenzione delle malattie cardiovascolari e la loro disponibilità a partecipare ad un ipotetico intervento di prevenzione che coinvolga la comunità di un quartiere di Firenze. 2

8 Infine nella tesi si delinea un ipotesi d intervento di prevenzione con il coinvolgimento della comunità di un quartiere di Firenze grazie anche ai dati relativi alla valutazione di Riguardiamoci il cuore e al quadro epidemiologico delle malattie cardiache nel mondo, in Europa e in Italia. In questa ipotesi di promozione della salute in ambito comunitario, è stato definito il ruolo dell Assistente Sanitario, la cui competenza in questo contesto, come delineato nel profilo professionale, si esprime nella progettazione, pianificazione, attuazione e valutazione dell intervento MALATTIE CARDIOVASCOLARI E CEREBROVASCOLARI: QUADRO EPIDEMIOLOGICO Dal secondo dopo guerra ad oggi nei paesi industrializzati si è avuto un processo di transizione epidemiologica a fronte della diminuzione di malattie infettive e dell aumento di malattie cronico-degenerative. Per malattie cronico-degenerative si intendono le malattie cardiovascolari, i tumori, ma anche il diabete, l enfisema, le bronchiti croniche e altre patologie respiratorie. Tali malattie non sono apparse improvvisamente nell interesse della sanità, ma sicuramente si sono rilevate maggiormente in seguito al cambiamento della popolazione (transizione demografica), intendendo per ciò un invecchiamento della popolazione determinato da una riduzione della natalità e da un allungamento della vita. Le malattie cronico-degenerative sono proprie dell adulto e dell anziano e in una popolazione molto giovane, con un aspettativa di vita corta, non riuscirebbero neanche a manifestarsi. Un altro motivo che ha portato questo cambiamento nella società industrializzata è stato l evoluzione degli stili di vita, 3

9 quell insieme di comportamenti di protezione o di rischio che influenzano l insorgere o meno delle affezioni croniche. Le malattie del sistema circolatorio sono tra le patologie cronico degenerative a più alta morbosità e fra le principali cause di disabilità. Sotto la definizione generale di malattie cardiovascolari rientrano tutte le patologie a carico del cuore e dei vasi sanguigni, e cioè: cardiomiopatie, cardiopatie congenite, ipertensione arteriosa sistemica, aritmie e tumori del cuore. Tra le forme più frequenti di tali patologie sono da annoverare le malattie ischemiche del cuore (tra cui l'infarto acuto del miocardio e l'angina pectoris) e le malattie cerebrovascolari (fra cui l'ictus ischemico e l ictus emorragico). Esse rappresentano la prima causa di morte nel complesso della popolazione tra gli anziani e la seconda negli adulti, dopo i tumori, nonostante un decremento di decessi a partire dalla metà degli anni settanta. Gli studi epidemiologici degli ultimi anni hanno dimostrato la reversibilità del rischio, cioè la possibilità di ridurre o di ritardare la comparsa degli eventi attraverso la riduzione dei fattori di rischio. La mortalità e la disabilità che tali patologie possono provocare sono i motivi che spingono a dedicare un ampio spazio della salute pubblica verso la loro prevenzione La mortalità per le malattie cardiovascolari nel mondo e in Europa Nel 2008, nel mondo, ci sono stati 57 milioni di decessi e la prima causa di morte è stata per le malattie cardiovascolari. Nell anno 2008, 7,3 milioni di persone sono morte di infarto e 6,2 milioni a causa di una malattia cerebrovascolare. 4

10 In Europa, ogni anno le malattie cardiovascolari uccidono più di 4,3 milioni di persone e sono causa del 48% di tutti i decessi (54% per le donne, 43% per gli uomini). Le principali forme di malattie cardiovascolari sono le malattie cardiache coronariche e l ictus. Nei Paesi membri dell Unione Europea i morti per malattie cardiovascolari sono ogni anno 2 milioni e rappresentano il 42% del totale dei decessi. Si osservano differenze nella mortalità con un gradiente Ovest-Est (i più alti tassi di mortalità si osservano nei paesi dell est Europa). Nella regione Oms Europa la mortalità per queste patologie interessa soprattutto le donne, mentre se ci si restringe alla sola Unione Europea sono più colpiti gli uomini, ne sono eccezione la Francia, i Paesi Bassi e la Spagna. Nell Europa centrale e orientale i tassi di mortalità sono generalmente più alti e in aumento rispetto all Europa del Nord, del Sud e dell Ovest, dove sia l incidenza sia la mortalità stanno diminuendo. Anche la morbilità in Europa è alta: il 23% del carico di malattie è dovuto alle malattie cardiovascolari, percentuale che scende al 17% nei Paesi dell Unione Europea con mortalità infantile e adulta molto bassa La mortalità per le malattie cardiovascolari in Italia In Italia le malattie cardiovascolari rappresentano ancora la principale causa di morte, essendo responsabili del 44% di tutti i decessi. In particolare la cardiopatia ischemica è la prima causa di morte in Italia, rendendo conto del 28% di tutte le morti, mentre gli eventi cerebrovascolari sono al terzo posto con il 13%, dopo i tumori. La stessa transizione demografica ha fatto sì che si assistesse ad una rapida evoluzione sociale e sanitaria che è andata ad incidere sui 5

11 livelli di mortalità. Si è assistito ad una drastica riduzione della mortalità accompagnata dall aumento dell età alla morte. Le statistiche di mortalità che sono basate sulla sola causa iniziale di morte non permettono di mettere in evidenza un quadro morboso più complesso, in particolare quando parliamo di malattie croniche. Nello specifico, nel quadro morboso più complesso delle malattie croniche, emerge che non è solo una singola causa che va ad incidere nell evolversi della patologia, ma tale evoluzione è determinata da un insieme di cause. Mortalità per causa iniziale e multipla per le malattie cardiovascolari in Italia nel 2008 Grafico n. 1 Nel grafico è messa in evidenza la situazione italiana di mortalità per causa iniziale e multipla di patologia a carico del sistema circolatorio. I dati sono divisi per causa e per sesso. (Tavole ISTAT cause multiple di morte 2008 ). A differenza delle statistiche tradizionali basate sullo studio della sola causa iniziale di morte, i dati sulle cause multiple (vedi grafico n. 1 pag.6) consentono di fornire un quadro ben più complesso e completo del contesto patologico in cui il decesso è avvenuto. Tale opportunità di analisi è certamente di grande rilievo in un'epoca come quella attuale in cui il ruolo prevalente nella mortalità è giocato dalle 6

12 malattie cronico-degenerative e l'età media alla morte è sempre più avanzata. In tali circostanze infatti il decesso spesso non è imputabile a una singola patologia bensì a una complessa interazione fra più cause e condizioni che considerate singolarmente potrebbero non essere letali LA PREVENZIONE E LA PROMOZIONE DELLA SALUTE I primi passi della promozione della salute fino alla carta di Ottawa La promozione della salute implica un modo diverso di guardare alla salute, un nuovo scenario, culturale, sociale e politico in cui reinserire i concetti di prevenzione ed educazione. Un primo grande fatto, che ha dato vita a questo processo sempre in divenire, è l affermazione dell Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nella sua costituzione del 1946, quando nel preambolo così era scritto: E diritto fondamentale di ogni essere umano il possesso del migliore stato di salute, che ciascuno è capace di raggiungere, intendendosi per salute non solo assenza di malattia, ma un completo stato di benessere fisico, psichico e sociale. Definizione ripresa poi nel Tale precisazione ha avuto il pregio di estendere il concetto di salute dalla sola dimensione fisica a quella psicologica e sociale e non solo assenza di malattia e infermità, in questo modo viene superato l aspetto negativo e si sottolinea la multidimensionalità. Allo stesso tempo questa definizione presenta dei limiti in quanto la salute viene vista come qualcosa di statico, immodificabile e ideale, difatti lo stato di completo benessere non è raggiungibile, viene infatti rappresentata una salute come un fine e non come un processo. Nel 7

13 1948, nell art. 32, la Costituzione italiana recepisce il principio affermando: La repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell individuo e interesse della collettività. Mentre l OMS si prefigge come obiettivo quello di una salute per tutti i cittadini del mondo nell anno 2000 e in Europa si stabilisce, con Health 21, il quadro di riferimento per l elaborazione delle politiche sanitarie nei paesi della Regione Europa, continua nel mondo l evoluzione concettuale della promozione della salute. Tale percorso evolutivo è volto ad arrivare alla definizione del termine nel 1984 da parte dell ufficio Europeo dell OMS (definita come un processo che conferisce alle popolazioni i mezzi per assicurare un maggior controllo sul proprio livello di salute e migliorarlo) e nel 1986 alla formulazione della carta di Ottawa, carta per la promozione della salute. La carta inizia un nuovo movimento per la sanità pubblica in cui la giustizia e l equità sono i prerequisiti chiave. Con la carta di Ottawa si passa dal concetto di prevenzione al concetto di promozione, centrato sulla volontà, sulla capacità, sulla responsabilità di ognuno per il raggiungimento dell obiettivo della salute per tutti. Per il documento la promozione della salute è quel processo che mette in grado le persone di aumentare il controllo sulla propria salute, potendola così migliorare. Tale processo, che può avvenire grazie ad un approccio responsabilizzato dell individuo di fronte ai problemi di salute/malattia, si compie nel riconoscere le possibilità offerte dalle risorse che la persona ha a disposizione e nel valorizzare le proprie competenze, sia per le scelte individuali, sia per quelle da prendere in collettività. Per mettere in grado tutte le persone di raggiungere appieno il loro potenziale di salute, l azione della promozione punta a ridurre le 8

14 differenze nello stato di salute attuale e ad assicurare pari opportunità e risorse. La Carta di Ottawa è stata dal 1986, data della sua stesura, una solida base per la teoria e la pratica della promozione della salute nel mondo, fonte di guida ed ispirazione. Negli anni successivi nelle varie conferenze sono stati ripercorsi i temi cardine della carta: la costituzione di una politica pubblica per la salute volta ad identificare gli ostacoli nei sistemi della politica pubblica allo scopo di creare un sistema politico che faciliti le scelte sane in ambito di salute; la creazione di ambienti favorevoli vale a dire che la società dovrebbe essere in grado di organizzare il lavoro allo scopo di migliorare le condizioni lavorative. La promozione della salute genera condizioni di vita e di lavoro che sono sicure, stimolanti, soddisfacenti e piacevoli divenendo così fonti di salute per la popolazione; rinforzare l azione della comunità intendendo per ciò agire attraverso una concreta ed efficace azione della comunità nel definire le priorità, assumere le decisioni, pianificare e realizzare le strategie che consentano di raggiungere un migliore livello di salute; sviluppare le abilità personali in modo di mettere in grado le persone di imparare, durante tutta la vita, a prepararsi ad affrontare le diverse tappe e di saper fronteggiare le lesioni, le malattie croniche e le difficoltà. E importante sviluppare le risorse umane di adulti e bambini, cioè quel grande patrimonio di capacità e di intelligenze racchiuso in ogni essere umano che ha bisogno di un terreno (ambiente umano socioculturale) e di concime (stimoli appropriati) per venire alla luce e diventare ricchezza disponibile per la collettività anche in funzione della salvaguardia del Pianeta; la riorientazione dei servizi sanitari intendendo per questo la partecipazione alla promozione della salute da parte di tutte le 9

15 istituzioni coinvolte. Esse devono portare a una modifica dell atteggiamento e dell organizzazione dei servizi sanitari in modo che si ricalibri la loro attenzione sui bisogni complessivi dell individuo visto nella sua interezza e nella ricerca della salute. Per concludere, con l introduzione del concetto di promozione della salute è stata iniziato un processo di potenziamento in cui i professionisti e le persone sono reciprocamente impegnati. Interpretazione salutogenica della carta di Ottawa La teoria della salutogenesi ha influenzato dagli anni 80 in poi lo sviluppo delle attività di promozione della salute. La salutogenesi (dalla parola latina salus, salutis = salute, e dalla parole greca genesi = origine, inizio, derivazione) si occupa delle fonti della salute. In particolare Antonovsky, ideatore di questa teoria, ha contribuito a far si che le persone che si occupavano di sanità, si focalizzassero sulla salute piuttosto che sulla malattia. Questo è un nuovo approccio alla salute, che presuppone che tutte le persone siano più o meno sane e più o meno malate: l obiettivo è capire in che modo un individuo può diventare più sano o meno malato. La salute, quindi, è vista come un continuum, in cui una persona, in qualsiasi fase si trovi, potrà sempre disporre di risorse e opportunità per spostarsi verso il polo della salute. La salute non sarà più rappresentata come un fine ( , nella definizione dell OMS), ma come un processo. La domanda da porsi sarà: Quali sono le fonti della salute, come si crea, e come può essere rinforzata? Antonovsky, il padre di questo nuovo paradigma, dopo alcuni studi effettuati sulle donne in menopausa di diverse etnie, scoprì che non è l agente patogeno in sé a creare la malattia, ma è come una persona sa attingere alle proprie risorse e a quelle della collettività per attuare un 10

16 coping positivo rispetto ai fattori di stress dell esistenza umana. In questo studio Antonovsky nello specifico si occupò dell adattamento alla menopausa di donne di diverse etnie tra cui anche donne sopravvissute ai campi di concentramento. I comportamenti che una persona mette in atto sono chiamati da Antonovsky, senso di coerenza. I fattori del senso di coerenza sono: Il senso di comprensibilità: è una capacità prevalentemente cognitiva che fa in modo di farci capire ciò che accade intorno a noi, nell ambiente circostante. Se la persona riesce a comprendere e a percepire un rischio, per esempio, riuscirà anche ad affrontare meglio le difficoltà, trovando delle possibili soluzioni. Il senso di coerenza è in parte un esplicazione di uno dei punti fondamentali della carta di Ottawa, vale a dire lo sviluppo delle abilità personali che riescono a mettere in grado la persona ad affrontare le difficoltà che la vita le presenta: da stress quotidiani a patologie. Il senso di affrontabilità: significa avere una buona capacità di controllare le situazioni, elemento che è strettamente collegato al senso di consapevolezza di possedere anche le risorse per affrontarle. Esercitare la capacità di riuscire a controllare le situazioni aiuta a vivere meglio e in maniera più salutare. Il senso di significatività: scaturisce dalle due facoltà già esposte, è qualcosa che va costantemente ricercato e che include le esperienze di vita personale e spesso anche una visione d insieme più estesa. Trovare un significato per gli eventi che ci accadono crea motivazione per affrontare la vita, per combattere e per impegnarsi nelle cose. Possiamo estendere il senso di significatività alla prevenzione delle malattie cardiovascolari. Se la persona riesce a trovare la motivazione per seguire una dieta salutare, per iniziare un 11

17 percorso d attività fisica o ancora per smettere di fumare, si potrà attuare il cambiamento grazie al sovra citato senso di significatività. L equilibrio tra i fattori che influenzano la salute, sia positivamente che negativamente, condiziona infine il livello di salute. Secondo la teoria di Antonovsky, una persona che possiede un forte senso di coerenza reagisce alle sollecitazioni (eventi stressori) percependole come sfide e attiva le proprie risorse di resistenza. Mentre con un senso di coerenza poco sviluppato gli eventi saranno un peso e la persona avrà minore capacità di affrontarli. Il Senso di Coerenza è quindi un orientamento globale che esprime la misura di una sensazione di fiducia costante, penetrante e dinamica rispetto al fatto che gli stimoli della vita siano strutturati, spiegabili e prevedibili, che siano disponibili risorse per poter affrontare le sfide che questi stimoli comportano, che tali sfide valgano il nostro impegno e sforzo, perché hanno un significato (Verena Schmid, 2007). La teoria, cerca di spiegare perché alcune persone quando si trovano in situazioni di stress riescano a stare bene e riescono persino a migliorare il proprio stato di salute; tale teoria potrebbe essere utile per aiutare le persone a gestire meglio la vita quotidiana e gli eventi stressori. L approccio biomedico nato con la medicina scientifica alla fine del 700considera la salute come assenza di malattia e come derivante dell eliminazione dei fattori di rischio che la determinano Per quanto riguarda le patologie cardiovascolari ciò si esprime nell intervento di eliminazione dei fattori di rischio quali per esempio: il fumo, l obesità, l ipertensione. Il concetto di salute globale invece porta con sé una concezione della persona come unità psico-fisica interagente con l'ambiente circostante, presupposto per "una promozione ed 12

18 educazione alla salute" e una "medicina della persona" nella sua totalità. L approccio salutogenico degli anni 70 di Antonovsky, che si focalizza maggiormente sulle risorse individuali e sui processi che promuovono la salute è una svolta ed un aspetto aggiuntivo nella visione biomedica del concetto di salute. Le due Teorie non sono contrapposte, secondo Antonovsky per giungere all eliminazione dei fattori di rischio occorre un forte processo motivazionale come emerge dal senso di significatività, che va a completare l approccio biomedico, Antonovsky spiega quindi come intraprendere questo percorso verso l eliminazione dei fattori di rischio. Per raggiungere il traguardo salute occorre però una società ottimale in cui questo processo si possa compiere, nella quale le persone possono essere stimolate ad attivarsi nei confronti della propria salute attraverso il riconoscimento delle proprie risorse per affrontare i problemi e delle capacità da saper utilizzare per affrontare la quotidianità. L approccio salutogenico potrebbe essere un punto di forza per la prevenzione e la promozione della salute anche nel campo delle malattie cardiovascolari. Quest ultime sono un campo ideale d applicazione. Capire come rinforzare la propria salute, conoscere le fonti della salute stessa, il contesto in cui una persona vive sono prerogative grazie alle quali possiamo conoscere l evolversi di una patologia, combatterla o non conoscerla mai La nuova direzione della promozione della salute: la carta di Bangkok La teoria salutogenica integra la teoria biomedica ed è una visione interessante che permette una lettura più approfondita del concetto di promozione della salute. Nel 2005 nella sesta conferenza mondiale: 13

19 la carta di Bangkok per la promozione della salute in un mondo globalizzato viene dato un nuovo orientamento a questa tematica. La promozione della salute è il processo che permette alle persone di aumentare il controllo sulla propria salute e su i suoi determinanti, e dunque di migliorare la salute stessa. È una funzione centrale della sanità pubblica e contribuisce alla lotta contro le malattie trasmissibili e non trasmissibili e contro altre minacce per la salute (Carta di Bangkok, 2005). Orientamento che mette in luce la teoria salutogenica di Antonovsky nella visione della promozione come strumento per poter sorvegliare la propria salute. La carta di Bangkok è basata ed integra i valori, i principi e le strategie d azione stabilite dalla carta di Ottawa e le raccomandazioni derivate dalle successive conferenze mondiali sulla promozione della salute. Se la carta di Ottawa fissava i principi cardine della promozione della salute, quella di Bangkok conferma le strategie e inquadra le azioni in un contesto globalizzato. Questa è rivolta alle persone, ai gruppi e alle organizzazioni che sono cruciali nel raggiungimento della salute: i governi e i politici a tutti i livelli, la società civile, il settore privato e le organizzazioni internazionali. La promozione offre un concetto di salute positivo e complessivo che influisce direttamente sulla qualità della vita e comprende lo stato fisico, mentale e spirituale. E un investimento efficace per il miglioramento della salute e lo sviluppo umano e contribuisce a ridurre iniquità di salute e di genere. La carta di Bangkok mette in luce anche quei fattori che vanno ad influire sulla salute della persona e della collettività che sono i determinanti di salute. 14

20 Figura n. 1 Determinanti di salute in Europa I determinanti di salute sono espressi in una serie di strati concentrici, corrispondenti a differenti livelli d influenza. (www.saluteinternazionale.info, Maciocco-I determinanti di salute. Una nuova, originale cornice concettuale- 25 Gennaio 2009) I determinanti della salute possono essere raggruppati in categorie che sono: comportamenti personali e stili di vita, fattori sociali, condizioni di vita e di lavoro; accesso ai servizi sanitari, condizioni socioeconomiche, culturali e ambientali, fattori genetici. Secondo il modello delineato (vedi figura 1 pag. 15) si possono vedere una serie di strati concentrici, corrispondenti ognuno ad un differente livello di influenza. Al centro si hanno i determinanti di salute immodificabili (l individuo, con le sue caratteristiche biologiche: il sesso, l età, il patrimonio genetico) e dagli strati interni a quelli più esterni si muovono i determinanti di salute detti modificabili (gli stili di vita individuali, le reti sociali e comunitarie, l ambiente di vita e di lavoro, il contesto politico, sociale, economico e culturale). I fattori comportamentali propri degli individui sono quelli che vanno ad influire maggiormente sullo stato di salute. La promozione della 15

21 salute e la prevenzione si vanno a focalizzare proprio su questi fattori modificabili. Dai tempi della carta di Ottawa il contesto sociale globale è profondamente cambiato. Le crescenti iniquità all interno e tra le nazioni, i nuovi modelli di consumo e di comunicazione, il commercio, il degrado ambientale e l urbanizzazione sono alcuni dei fattori critici che influenzano oggi la salute. Un rapido e spesso sfavorevole cambiamento sociale influenza le condizioni sociali e la struttura delle comunità e anche i modelli evolutivi di salute e la transizione demografica hanno contribuito a questo cambiamento. La globalizzazione offre nuove opportunità di cooperazione per il miglioramento della salute e la riduzione dei rischi transnazionali. Il progresso verso un mondo più sano richiede quindi un ampia partecipazione e un sostegno intenso. Nella carta di Bangkok viene richiesto che tutti i settori e contesti devono operare per sostenere la salute, investire in politiche, azioni ed infrastrutture, costruire capacità di sviluppo di politiche e pratiche di promozione della salute, regolamentare e legiferare al fine di assicurare un alto livello di protezione da infortuni e associarsi e costruire alleanze con organizzazioni pubbliche. Fin dall adozione della Carta di Ottawa è stato sottoscritto un numero significativo di risoluzioni a livello nazionale e globale per sostenere la promozione della salute che non sempre sono state tradotte nella pratica. I partecipanti alla Conferenza di Bangkok chiedono fermamente agli Stati membri dell Organizzazione Mondiale della Salute di ridurre questa differenza di attuazione e di impegnarsi verso politiche e alleanze che la mettono in pratica. Per attuare ciò sono state richieste all OMS maggiori risorse per la promozione e di rendicontare periodicamente i progressi ottenuti. I partecipanti infine 16

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