PATOLOGIE ONCOLOGICHE, CARDIO-RESPIRATORIE E METABOLICHE NELLA VALUTAZIONE DELLA INABILITA LAVORATIVA ASSOLUTA

Transcript

1 Bozza relazione convegno 6 ott06 PATOLOGIE ONCOLOGICHE, CARDIO-RESPIRATORIE E METABOLICHE NELLA VALUTAZIONE DELLA INABILITA LAVORATIVA ASSOLUTA Giovanni B. Pioda Presidente Commissione Medica di Verifica di Perugia. Quadro generale. Uno dei piu gravosi compiti dei Collegi medico-legali consiste nell esercitare una corretta azione di filtro e selezione di tutte le patologie richieste dagli utenti, potenzialmente in grado di determinare inabilita lavorativa, non piu solo in termini di capacita lavorativa specifica o semispecifica, ma assoluta e permanente a qualsiasi attivita lavorativa. Ne consegue che le patologie potenzialmente in grado di produrre questo annullamento assoluto della capacita lavorativa non siano infinite. Trattasi soprattutto di alcune patologie neurologiche e psichiatriche maggiori, patologie oncologiche maligne in fase avanzata, alcune patologie cardiologiche, respiratorie e metaboliche di grave impegno funzionale. In ciascuno di questi ambiti patologici, occorre valutare, caso per caso, la natura, lo stato ed il grado della malattia, oltre che la possibilita di variazione in termini di miglioramento nel tempo. Questa varieta di infermita, ad uno stadio funzionale non particolarmente compromesso, e tutte le altre patologie di natura artrosico degenerativa o internistica o di altro genere che tuttavia non comportino gravissimo impegno funzionale dovranno essere giudicate quali patologie non-inabilitanti in maniera assoluta, e di tale giudizio sarebbe consigliabile farne menzione nel verbale di visita. Prima di esaminare, come e compito di questa relazione, una rassegna di tali situazioni patologiche, abbiamo ritenuto utile approfondire un profilo quantitativo del fenomeno della richiesta di pensioni di inabilita lavorativa assoluta ex art.2 comma 12 L.335/95 nella nostra provincia. PROFILO QUANTITATIVO DEL FENOMENO - RICHIESTA PENSIONE DI INABILITA ASSOLUTA- NELLA PROVINCIA DI PERUGIA

2 Nel primo semestre dell anno 2005 si sono avute n.132 richieste di pensione di I.L.A., mentre nel semestre successivo si e giunti a n.200 richieste; nel primo semestre 2006 si e arrivati ad un numero di 295 richieste. Appare evidente che si tratta di un trend in notevole ed inarrestabile crescita. L azione preliminare di filtro (esame preliminare delle pratiche, effettuato in modo combinato dalle componenti amministrativa e medica delle Commissioni) appare determinante per impedire l accesso alla Commissione medica, di pratiche inammissibili, irricevibili, incomplete o comunque prive dei requisiti minimi previsti dalle circolari MEF 294 e 57 del 1998, nonche del Regolamento DPR 461. Possiamo infatti constatare che circa 1\3 delle richieste di I.L.A. non sono state istruite correttamente e non dovrebbero raggiungere il tavolo delle Commissioni. Purtroppo e di comune riscontro il fenomeno opposto, che costringe le Commissioni a sospendere le pratiche (sospensione interlocutoria ex art.7 comma 2 decreto 12 febbraio 2004 ) o a respingerle alla Amministrazione di competenza. Numero I SEMESTRE 05 II SEMESTRE 05 I SEMESTRE 06 Richieste I.L.A Vs effettuate Pratiche rinviate PROVVEDIMENTI EROGATI DALLA CMV DI PERUGIA IN PRIMA BATTUTA Nel complesso durante il periodo esaminato , sono state trattate n.364 pratiche valide per richiesta di pensione di I.L.A. I possibili provvedimenti della Commissione erano i seguenti:

3 - Idoneita al servizio (con o senza controindicazioni alle mansioni) -Permanente non idoneita in modo parziale al servizio (specie per l Amministrazione scolastica per il passaggio a mansioni parascolastiche) -Permanente non idoneita in modo assoluto al servizio -Permanente non idoneita in modo assoluto al servizio ed a qualsiasi proficuo lavoro Tali provvedimenti pur con sfumature diverse hanno comportato un giudizio di non-inabilita assoluta. Ulteriori possibilita sono state quelle di riconoscere lo stato di -Inabilita lavorativa assoluta (con o senza revisione). Oppure esprimere un giudizio di - Temporanea non idoneita al servizio (fino al massimo previsto dalle norme contrattuali, in genere 24 mesi) rimandando anche piu volte un giudizio conclusivo al fine di verificare l evoluzione della o delle patologie richieste. Richieste valide di I.L.A. (364). Provvedimenti erogati dalla CMV di Perugia in prima battuta. IDONEI A SERVIZIO INIDONEI IN MODO INIDONEI IN MODO TEMPORANEAMENTE INABILI ASSOLUTI PARZIALE ASSOLUTO NON IDONEI A (non-inabili) (non-inabili) SERVIZIO 35 (10%) 25 (7%) 61 (16%) 222 (61%) 21(6%)

4 In prima battuta solo 142 pratiche su 364 sono state immediatamente definibili nel senso di un provvedimento definitivo. Tutte le altre hanno comportato un periodo di stabilizzazione con verifiche anche ripetute, da sei a diciotto mesi, tramite il provvedimento medico-legale della temporanea non idoneita a servizio (T.N.I.) Da questi dati emerge che solo una esigua quota (6% circa) delle richieste di riconoscimento della pensione di inabilita assoluta ex art.2 comma 12 L.335 viene riconosciuta in prima battuta e solo per casi patologici indiscutibili e stabilizzati. Una quota intorno al 10% circa viene direttamente giudicata idonea al servizio, nel senso che le patologie proposte non comportano ne inabilita, ne inidoneita al servizio. Una discreta fetta delle richieste di L.335 ( 16% circa ) e stata immediatamente giudicata in termini di dispensa dal servizio (pensionamento per malattia con il maturato) sotto forma di inidoneita permanente ed assoluta al servizio o al proficuo lavoro. La gran parte delle richieste ( 61% circa) ha invece seguito la via di una riconsiderazione a distanza di tempo delle patologie invalidanti (provvedimento di temporanea non idoneita al servizio) per un periodo di tempo non inferiore a sei mesi-un anno e fino ad un massimo di 18 mesi. Provvedimenti erogati dalla CMV di Perugia al termine del periodo di T.N.I. Alla data del 30 giugno 2006 risultano definite e stabilizzate ulteriori 166 pratiche rispetto al numero di 222 collocate in temporanea non idoneita al servizio, mentre 56 procedimenti risultano ancora in corso di stabilizzazione. Nel complesso sono giunte a definizione finale, dopo stabilizzazione tramite periodo piu o meno protratto di TNI, un numero di 308 pratiche ( ). Sulle ulteriori 166 pratiche di TNI definite a completa stabilizzazione risultano Idonei al servizio Permanentemente non Permanentemente non Inabili assoluti idonei al servizio in modo parziale idonei al servizio in modo assoluto (dispensa)

5 PROVVEDIMENTI DEFINITIVI SU 308 PRATICHE STABILIZZATE (trascorso il periodo di TNI). Inabilita lavorativa assoluta n. 61 (21+40) 20%. Dispensa dal servizio senza I.L.A. n. 128 (61+67) 42% Inidonei parziali n. 51 (25+26) 16% Idonei al servizio n. 68 (35+33) 22% NOTA Dopo il periodo di TNI: idonei al servizio salgono dal 10% al 22%. inabili assoluti salgono dal 6% circa al 20%. Inidonei al servizio salgono dal 16% al 42%. L abbandono della attivita lavorativa (dispensa da servizio +inabilita assoluta) e stato di 189 casi su 308 richieste (pari al 62% circa.) In tutti gli altri casi (38%) non e stato riconosciuto il diritto all abbandono delle attivita lavorative. In 52 casi (pari al 16%) si e valutato un passaggio ad altre mansioni o la limitazione per alcune di esse. In 68 casi (pari al 22%) delle richieste esaminate, e stato adottato provvedimento di idoneita al servizio o alle mansioni. Dopo un periodo piu o meno prolungato di TNI (stabilizzazione), abbiamo constatato la ripresa lavorativa di 33 casi (rispetto ai 166 in TNI) pari al 20% circa delle TNI. Nella maggior parte dei casi si trattava di malattie oncologiche maligne, che al momento della richiesta di inabilita assoluta, si manifestavano con significativa sintomatologia incidente sulle condizioni generali (anche a causa delle coincidenti terapie radio-chemio o chirurgica). A distanza di congruo periodo di TNI, utilizzando il criterio della remissione clinica, ovviamente desunta dalle relazioni specialistiche oncologiche periodiche, si e potuto recuperare al lavoro una importante fetta di lavoratori (circa il 20%), molto spesso in pieno accordo con essi. Al contrario, tali casi, qualora frettolosamente valutati con provvedimento immediato di inabilita e magari con revisione a tre anni, verosimilmente non avrebbero piu ripreso l attivita lavorativa.

6 PROFILO QUALITATIVO DEL FENOMENO RICHIESTA PENSIONE DI INABILITA ASSOLUTA NELLA PROVINCIA DI PERUGIA Sui 61 casi di inabilita lavorativa riconosciuti dalla CMV di Perugia nei tre semestri considerati, sono stati accertati 5 profili patologici che, in ordine di frequenza sono stati i seguenti: 1. PATOLOGIE ONCOLOGICHE (26 casi pari al 42% di tutte le inabilita ) 2. PATOLOGIE NEURO- PSICHIATRICHE (23 casi pari al 38%) 3. PATOLOGIE CARDIO-RESPIRATORIE ( 8 casi pari al 13%) 4. PATOLOGIE METABOLICHE (3 casi pari al 5%) 5. ALTRE PATOLOGIE (1 caso pari al 2%). Tralasciando l esame qualitativo delle patologie neuro-psichiatriche compatibili con lo stato di inabilita assoluta, che e compito di altra relazione, passero ad esaminare gli altri profili patologici. PATOLOGIE ONCOLOGICHE E PENSIONE DI I.L.A. Si tratta di malattie neoplastiche maligne di recente diagnosi ed a prognosi verosimilmente sfavorevole, oppure di ricadute con diffusione metastatica di forme gia in remissione. La valutazione circa l impossibilita a poter svolgere qualsiasi attivita lavorativa riguarda: le condizioni generali, il tipo di malattia tumorale, la stadiazione, le terapie effettuate o da effettuare (chirurgica,chemio o radioterapia), gli aspetti prognostici a breve,medio e lungo termine, e soprattutto l ottenimento di una remissione clinica parziale o completa entro un certo lasso temporale.

7 Appare intuitivo che durante il periodo di evidenziazione clinica della malattia, nonche durante la fase delle terapie (post-chirurgica o radio-chemioterapia) il lavoratore possa non essere in grado di attendere temporaneamente al proprio servizio o anche a qualsiasi attivita lavorativa. Una decisione affrettata in prima battuta pertanto appare sempre sconsigliabile, salvo che si tratti di un caso neoplastico terminale o comunque con grave disseminazione ripetitiva, con una prognosi presumibilmente infausta a breve termine. In prima battuta pertanto i provvedimenti possibili circa casi di malattia neoplastica a prognosi presumibilmente infausta in corso di terapie, possono essere i seguenti: A. provvedimento immediato di I.L.A. (neoplastici pre-terminali o terminali o con grave disseminazione ripetitiva e prognosi verosimilmente infausta a breve scadenza). B. provvedimento immediato di I.L.A. con revisione (neoplastici non terminali ma con ripercussioni funzionali con disseminazione metastatica o con stadiazione avanzata ma con possibilita di remissione clinica). C. provvedimento di T.N.I. - temporanea non idoneita al servizio sino al massimo consentito dai contratti di lavoro ( neoplasie maligne con ripercussioni funzionali non stabilizzate e/o sotto terapia). LA REVISIONE NELLE MALATTIE ONCOLOGICHE La possibilita della revisione nella trattazione dell art 2 comma 12 L. 335 e stata contemplata espressamente nella circolare MEF n.57 del 24 giugno 1998 richiamando O.M. n.187 dell 8 maggio 1997 in analogia all art.9 della legge 222/84 (INPS). La ratio della revisione nell ambito delle patologie neoplastiche e quella di rivalutare la possibilita della cessazione dello stato inabilitante assoluto in casi che possano conseguire la guarigione oppure la remissione clinica anche non completa. Non e indicato un preciso termine per la revisione, tuttavia per consuetudine e per analogia con l INPS si utilizza un periodo di scadenza che puo essere di due-tre o cinque anni. Qualora il soggetto inabile dovesse recuperare il requisito della validita lavorativa, in linea teorica, l Amministrazione di appartenenza sarebbe tenuta a riassumere il lavoratore! Tale situazione appare assolutamente imbarazzante in quanto si e gia provveduto alla risoluzione del rapporto di lavoro e le Amministrazioni oppongono resistenze e difficolta a tale procedura, per non parlare delle

8 resistenze del lavoratore che da pensionato con il massimo dei contributi verrebbe nuovamente reintrodotto in ambito lavorativo. In sostanza la revisione, in genere si limita di fatto alla conferma dei requisiti di inabilita anche in presenza di recupero lavorativo. LA TEMPORANEA NON IDONEITA A SERVIZIO NELLE MALATTIE ONCOLOGICHE L utilizzo in maniera molto estesa della TNI nei casi oncologici appare uno strumento molto piu flessibile e che consente di poter valutare attendendo per quanto possibile una stabilizzazione del quadro clinico. Come abbiamo visto, il giudizio medico-legale piu razionale in prima battuta, salvo i casi di cui abbiamo detto, e proprio quello di TNI. Cio consente di far trascorrere il periodo delle terapie chemio-radio o chirurgiche che di per se stesse determinano inabilita temporanea e di poter raggiungere, in molti casi, una remissione clinica, spesso completa e a volte parziale ma con soddisfacente stato generale e possibilita di ripresa del lavoro. La nostra diretta esperienza ci dimostra che, molti casi oncologici, che inizialmente avevano presentato richiesta di inabilita assoluta in quanto le condizioni generali sotto le terapie apparivano compromesse, dopo un periodo di TNI oscillante tra 12 e 18 mesi sono stati in grado di riprendere l attivita lavorativa avendo raggiunto la remissione clinica. Gli stessi casi, avendo avuto immediato riconoscimento di I.L.A. con revisione, verosimilmente, non avrebbero piu ripreso l attivita lavorativa. I periodi di malattia erogati con provvedimento di TNI possono essere protratti di sei mesi in sei mesi utilizzando come parametro di controllo le relazioni oncologiche rilasciate dai Centri oncologici in occasione delle visite periodiche di controllo. PATOLOGIE CARDIO RESPIRATORIE Nella nostra esperienza abbiamo constatato che le concessioni di pensione di inabilita assoluta per malattie cardiovascolari e respiratorie sono state intorno al 13% di tutti i riconoscimenti del settore. In effetti le domande di riconoscimento per patologie cardiovascolari sono state moltissime, in accordo con l evidenza che le cardiopatie ischemico-ipertensive rappresentano una delle prime case di morbilita (oltre che di decesso). Tuttavia anche in questo settore, la possibilita di giudicare tali forme morbose, che sovente si presentano in forma acuta o acutissima (ad esempio sotto forma di infarto del miocardio)in condizioni di adeguata stabilizzazione ( e dunque a distanza di e sino a 24 mesi dall evento acuto e magari dopo intervento di rivascolarizzazione chirurgica), permettono, a distanza di tempo ed in molti casi, di poter recuperare una certa efficienza lavorativa oppure di procedere ad una dispensa dal servizio sino alla formula piu ampia possibile del proficuo lavoro, ma senza addivenire alla formula della inabilita assoluta a qualsiasi attivita lavorativa.

9 I casi che invece, trascorso un adeguato periodo di TNI, mantengono i requisiti della inabilita lavorativa assoluta, riguardano situazione di notevole gravita con grave compromissione funzionale ( NYHA IV) e delle condizioni generali. Possiamo citare ad esempio i seguenti quadri morbosi: - miocardiopatie o coronaropatie con insufficienza cardiaca gravissima (classe IV NYHA) Tra le patologie respiratorie, eliminati i casi di pertinenza oncologica, la maggior frequenza deriva dalle forme avanzate di broncopneumopatia cronica con insufficienza respiratoria. Nelle forme piu avanzate si registra una evoluzione progressiva verso l insufficienza respiratoria globale con necessita di ossigeno-terapia. PATOLOGIE METABOLICHE Si tratta in genere di gravi patologie croniche irreversibili ad andamento evolutivo ad esempio: Diabete mellito scompensato e complicativo (classe IV) Insufficienza epatica grave ad eziologia non tumorale Insufficienza renale grave ad andamento ingravescente. IL CUMULO DI INFERMITA NEL GIUDIZIO DI ILA. Non e ammissibile nei seguenti casi Non puo riguardare patologie dipendenti da causa di servizio. Non puo riguardare altre patologie di per se non-invalidanti in modo assoluto l attivita lavorativa, anche se la somma di tutte queste raggiunga le prime tre categorie.. In ogni caso non appare ammissibile in caso di cumulo inferiore alle prime tre categorie. E ammissibile In coesistenza di patologie inabilitanti multiple quali ad esempio : grave diabete mellito complicato + gravi cardiopatie ischemiche oppure + gravi manifestazioni neurologiche; oppure ad esempio cirrosi epatica complicata con epatocarcinoma.

10