MODULO ISCRIZIONE CAMPIONATI CALCIO A 5/7/11 STAGIONE SPORTIVA 2014/15

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1 MODULO ISCRIZIONE SCRIVERE IN STAMPATELLO (SEGNANDO CON UNA CROCE LE VOCI DESIDERATE) DATI DELLA SOCIETA : Denominazione Indirizzo per la corrispondenza Via o Piazza Cap: Località: Prov.: RICHIESTA DI ISCRIZIONE MANIFESTAZIONI: DATA DI INIZIO: DATA TERMINE: CALCIO A 11 MASCHILE CAMPIONATO 20 Ottobre Giugno 2015 CALCIO A 7 MASCHILE PRE-CAMPIONATO 08/15 Settembre Ottobre 2014 CAMPIONATO 03 Novembre Giugno 2015 CAMPIONATO OVER Novembre Giugno 2015 COPPA ITALIA 10 Novembre Aprile 2015 TORNEO DEL PANETTONE Dicembre Gennaio 2015 CALCIO A 5 MASCHILE PRE-CAMPIONATO 08/15 Settembre Ottobre 2015 CAMPIONATO 03 Novembre Giugno 2015 CAMPIONATO U21 03 Novembre Giugno 2015 CAMPIONATO OVER Novembre Giugno 2015 COPPA ITALIA 10 Novembre Aprile 2015 TORNEO DEL PANETTONE Dicembre Gennaio 2015 CALCIO A 5 FEMMINILE PRE-CAMPIONATO 15/22 Settembre Ottobre 2015 CAMPIONATO 03 Novembre Giugno 2015 COPPA SPORTIKA 03 Novembre Giugno 2015 COPPA ITALIA 10 Novembre Aprile 2015 PREFERENZA CAMPI, GIORNI E/O GIRONI (CAMPIONATO): 1^ scelta 2^ scelta RICHIESTE VARIE:

2 MODULO ISCRIZIONE PRESIDENTE DELLA SOCIETA : 1) Nominativo: Tel.Cell.: tel. Ab.: Tel. Uff.: DIRIGENTI REPERIBILI PER CHIAMATE URGENTI: 1) Nominativo: Tel.Cell.: tel. Ab.: Tel. Uff.: 2) Nominativo: Tel.Cell.: tel. Ab.: Tel. Uff.: PROMOZIONI - OMAGGI: (SEGNARE CON UNA CROCE LE PROMOZIONI/OMAGGI RICHIESTI) FULL ESTATE GIRL ( 200,00 per acquisto materiale sportivo o per pagamento quote gara noleggio campi allenamento) Valida fino al 08/08/2014 (compreso) 1 SCADUTA MEZZA ESTATE (Buono acquisto 150,00) Valida fino al 10/09/2014 (compreso) 2 LAST MINUTE (1 pallone da calcio a 5 o calcio a 7) PREMIUM (Un soggiorno vacanza di una settimana per 8 persone) TUTTO COMPRESO (10h campi allenamento al 50%) Valida fino al 15/09/2014 (compreso) Valida fino al 15/09/2014 (compreso) Valida fino al 30/09/2014 (compreso) FULL ESTATE (Buono acquisto 200,00) Valida fino al termine delle iscrizioni 3 SENZA LIMITI (10 maglie + pantaloncini o 100,00 b.a.) Valida fino al termine delle iscrizioni 4 TUTTO SUBITO (10 tesseramenti gratuiti) Valida fino al termine delle iscrizioni MAXI GIRL (1h campo allenamento sett.le gratuito - o 2h campo allenamento Valida fino al termine delle iscrizioni 5 sett.le a 40,00 - da Settembre 2014 a Maggio 2015) 1 Offerta valida esclusivamente per le squadre c5 femminili. Non cumulabile con le promozioni Senza limiti e Maxi girl - 2 Non cumulabile con le promozioni Senza limiti - 3 Offerta valida esclusivamente per le squadre c11 maschili, non cumulabile con la promozione Senza limiti 4 10 maglie e pantaloncini disponibili fino a esaurimento scorte - Non cumulabile con le promozioni Mezza Estate e Full estate - 5 Offerta valida esclusivamente per le squadre c5 femminili. Non cumulabile con la promozione Tutto compreso. FIRMA PER RITIRO OMAGGI: Il sottoscritto (NOME E COGNOME)... in qualità di PRESIDENTE/DIRIGENTE della Società.. dichiara di aver ritirato in data odierna i seguenti omaggi: NR. DESCRIZIONE Luogo,..... Data... FIRMA. FIRMA DEL PRESIDENTE O LEGALE RAPPRESENTANTE: Il sottoscritto (NOME E COGNOME). in qualità di PRESIDENTE / LEGALE RAPPRESENTANTE della Società. dichiara di accettare le Norme Organizzative e i Regolamenti delle Manifestazioni nonché le delibere e i provvedimenti adottate dalla Giustizia Sportiva, dichiara inoltre, di prendere atto dell informativa ricevuta in data odierna acconsentendo ai sensi dell art.10/11/20/22/24/28 della legge n del 31/12/96 e di autorizzare il Comitato Organizzatore del torneo al trattamento ed alla comunicazione dei dati personali ad opera dei soggetti indicati nella predetta informativa, nei limiti di cui alla stessa e, in specifico, a quelli relativi ai dati sensibili, nonché alla comunicazione degli stessi ai soggetti indicati nella informativa. Luogo,..... Data... FIRMA..

3 SPECIALI PROMOZIONI CALCIO A 5/7/11 MASCHILE E FEMMINILE PROMOZIONE* VALIDITA RISERVATA FULL ESTATE GIRL IN OMAGGIO 200,00 (PER ACQUISTO MATERIALE SPORTIVO O PAGAMENTO QUOTE GARA E NOLEGGIO CAMPI D ALLENAMENTO) VALIDA FINO AL 08/08/2014 (SCADUTA) A TUTTE LE SQUADRE FEMM.LI ISCRITTE AI CAMPIONATI 2 MEZZA ESTATE IN OMAGGIO UN BUONO ACQUISTO DI 150,00 (PER ACQUISTO MATERIALE SPORTIVO) VALIDA FINO AL 10/09/2014 A TUTTE LE SQUADRE C5/C7 MASCHILI E FEMMINILI ISCRITTE AI CAMPIONATI 1 LAST MINUT IN OMAGGIO 1 PALLONE DA CALCIO A 5/7 VALIDA FINO AL 15/09/2014 A TUTTE LE SQUADRE ISCRITTE AI CAMPIONATI PREMIUM IN OMAGGIO UN SOGGIORNO VACANZA DI UNA SETTIMANA PER 8 PERSONE VALIDA FINO AL 15/09/2014 A TUTTE LE SQUADRE CHE ARTECIPERANNO A PRE-CAMPIONATO, CAMPIONATO E COPPA ITALIA TUTTO COMPRESO DIECI CAMPI ALLENAMENTO/NOLEGGIO CON SCONTO DEL 50% VALIDA FINO AL 30/09/2014 A TUTTE LE SQUADRE ISCRITTE AI CAMPIONATI FULL ESTATE IN OMAGGIO UN BUONO ACQUISTO DI 200,00 (PER ACQUISTO MATERIALE SPORTIVO) VALIDA FINO AL 08/08/2014 (SCADUTA) VALIDA FINO AL TERMINE DELLE ISCRIZIONI A TUTTE LE SQUADRE MASCHILI ISCRITTE AI CAMP. 1 A TUTTE LE SQUADRE MASCHILI DI CALCIO A 11 ISCRITTE AI CAMPIONATI 1 SENZA LIMITI IN OMAGGIO UN KIT DA GIOCO (10 MAGLIE E 10 PANTALONCINI) O UN BUONO DI 100,00 (PER ACQUISTO MATERIALE SPORTIVO) FINO AL TERMINE DELLE ISCRIZIONI A TUTTE LESQUADRE ISCRITTE AI CAMPIONATI 3 TUTTO SUBITO TESSERAMENTO GRATUITO PER 10 ATLETI/E (SENZA RICHIESTA DI VERSAMENTO DEL DEPOSITO CAUZIONALE) FINO AL TERMINE DELLE ISCRIZIONI A TUTTE LE SQUADRE CHE EFFETTUERANNO ANTICIPATAMENTE IL PAGAMENTO DELLE QUOTE GARA ENTRO LA 1^ GG DI CAMPIONATO MAXI GIRL IN OMAGGIO UN ORA DI CAMPO PER ALLENAMENTO SETT.LE (O DUE ORE DI CAMPO PER ALLENAMENTO SETTIMANALE A 40,00) SETTEMBRE MAGGIO 2015 FINO AL TERMINE DELLE ISCRIZIONI A TUTTE LE SQUADRE FEMM.LI CHE PARTECIPANO A CAMPIONATO E COPPA SPORTIKA 4 1 Non cumulabile con la promozione Senza limiti - 2 Offerta valida esclusivamente per le squadre c5 femminili. Non cumulabile con le promozioni Senza limiti e Maxi girl maglie e pantaloncini disponibili fino a esaurimento scorte - 4 Offerta valida esclusivamente per le squadre c5 femminili. Non cumulabile con la promozione Tutto compreso. * Per usufruire delle promozioni le squadre devono essere in regola con l iscrizione (ovvero aver compilato il modulo di iscrizione + domanda di Affiliazione ed aver versato il deposito cauzionale).

4 ISCRIZIONE SQUADRA AFFILIAZIONE SQUADRA DEPOSITO CAUZIONALE SQUADRA CALCIO TOSCANA SSD - MSP FIRENZE PROSPETTO INFORMATIVO COSTI E DOCUMENTAZIONE NECESSARIA COSTI GRATUITA GRATUITA COSA OCCORRE COMPILARE IL MODULO DI ISCRIZIONE COMPILARE LA DOMANDA DI AFFILIAZIONE + FOTOCOPIA DOC. IDENTITA DEL PRESIDENTE 100,00 VERSARE LA QUOTA 1 FOTO TESSERA + TESSERAMENTO GIOCATORI (comprensivo di assicurazione base) 15,00* FOTOCOPIA DOC. IDENTITA COMPILARE IL MODULO DI TESSERAMENTO E VERSARE LA RELATIVA QUOTA * Per informazioni sulle assicurative integrative oltre a quella Base contattare la segreteria Calcio Toscana QUOTE GARA CAMPIONATI C5/C7/C11 CALCIO A 7 CALCIO A 5 - CAMPO APERTO CALCIO A 5 - CAMPO COPERTO CALCIO A 11 65,00 A SQUADRA 42,00* / 50,00 A SQUADRA 55,00 / 60,00 A SQUADRA 90,00 A SQUADRA * Promozione riservata alle squadre partecipanti al Campionato c5 Femminile RIEPILOGO COSTI A SQUADRA CAMPIONATO CALCIO A 5 FEMMINILE CALCIO A 5 MASCHILE QUOTA GARA A PARTITA 42,00/50,00 CAMPO APERTO 55,00/60,00 CAMPO COPERTO 50,00 CAMPO APERTO 55,00/60,00 CAMPO COPERTO CALCIO A 7 65,00 CALCIO A 11 90,00 DEPOSITO CAUZIONALE 100,00 TESSERA- MENTO 15,00 AD ATLETA (COMPRENSIVO DI ASSICURAZIONE BASE)

5 PROSPETTO INFORMATIVO GUIDA PRATICA 1. Dove si trova la modulistica e dove è possibile effettuare l iscrizione? La modulistica può essere scaricata dal sito internet o (andando alla voce modulistica ), oppure può essere ritirata presso una delle sedi o info-point autorizzati (ved. elenco a pagina 4). In caso di necessità su richiesta - può essere fissato un appuntamento a domicilio. 2. Quali sono i costi per iscrivere una squadra ad un campionato? L iscrizione e l'affiliazione della società sono gratuite. Il deposito Cauzionale è di 100,00 per ogni società. Nel caso che una società sia iscritta con più squadre a più campionati, potrà versare un solo deposito. 3. Quando si ritiene effettiva l'iscrizione di una squadra? L iscrizione di una squadra si ritiene effettiva al momento della compilazione del modulo di iscrizione, della domanda di affiliazione (con fotocopia del documento di identità del Presidente) e del versamento del deposito cauzionale. 4. E possibile utilizzare il deposito cauzionale della passata stagione sportiva per l iscrizione al prossimo campionato? SI, i depositi cauzionali attivi possono essere utilizzati per l iscrizione ai prossimi Campionati. Per farlo è sufficiente compilare l apposito modulo (MODULO RITIRO DEPOSITI CAUZIONALI) presente sul sito alla voce MODULISTICA) e allegarlo al modulo di iscrizione al campionato. 5. Cosa occorre fare per il tesseramento di un atleta e quanto costa? Il tesseramento di un atleta (comprensivo di assicurazione sportiva Base) costa 15,00 e può essere effettuato presso una delle sedi o info-point oppure volante sul campo - la sera stessa della gara - compilando il modulo di tesseramento, mostrando il documento di riconoscimento e versando la relativa quota. Non sono ammessi in campo atleti e/o dirigenti che non siano stati regolarmente tesserati. 6. Entro quando va regolarizzata la posizione economica degli atleti tesserati? La posizione degli atleti tesserati inizialmente (documentazione e versamento relative quote) va regolarizzata entro il 24 Ottobre Entro quando può essere effettuato il tesseramento di un nuovo atleta? Non ci sono limiti per il numero di atleti da tesserare, ma esiste una data scadenza del tesseramento per ogni manifestazione (che sarà pubblicata sui prossimi Comunicati Ufficiali). 8. Un atleta può essere tesserato in più di una squadra? SI, un atleta può essere tesserato per più di una squadra ma potrà scendere in campo solo per una squadra dello stesso o della stessa Fase Finale (quella con cui ha disputato la prima gara in ordine cronologico nella manifestazione in predicato); in ogni caso se la seconda squadra è diversa dalla prima società con cui l atleta risulta tesserato, lo/a stesso/a dovrà necessariamente effettuare un nuovo tesseramento con la seconda squadra (ovvero

6 PROSPETTO INFORMATIVO compilando il modulo di tesseramento, mostrando il documento di riconoscimento e versando la relativa quota). 9. I tesserini Calcio Toscana o Msp delle precedenti stagioni sono validi? I tesserini Calcio Toscana o Msp delle precedenti stagioni sportive possono essere utilizzati esclusivamente ai fini del riconoscimento ma non costituiscono necessariamente garanzia di regolarità del tesseramento di un atleta (che per essere in regola per la corrente stagione sportiva deve aver correttamente realizzato le operazioni stabilite al punto 4). 10. Esistono delle limitazioni per la partecipazione alle gare dei tesserati Figc? SI, esistono delle limitazioni che variano a seconda del tipo di campionato (c5/c7 maschile c5 femminile) e/o delle categorie (Gironi/ Over 35 Fasi Finali ecc.). Per conoscere le normative che regolano la partecipazione degli atleti/e alle gare consultare le Norme Organizzative dei Campionati. 11. Quando è possibile ritirare gli omaggi? Per avere diritto agli omaggi è necessario aver effettuato (regolarizzato) l iscrizione della società entro il termine della promozione (l iscrizione si ritiene effettuata al momento della compilazione dei moduli di iscrizione e affiliazione con versamento del deposito cauzionale). Il ritiro degli omaggi può essere effettuato subito al momento dell iscrizione. 12. Qual è la spesa totale per le quote gara in un campionato? Per conoscere la spesa totale delle quote gara per la partecipazione ad un campionato bisognerà attendere la pubblicazione dei calendari ufficiali (dipenderà dal nr. delle squadre nel girone). 13. Cosa succede in caso di esaurimento del deposito cauzionale? La società dovrà effettuare il versamento di un nuovo deposito. 14. Quali sono le spese per la partecipazione alla Coppa Italia? La partecipazione alla Fase Provinciale della Coppa Italia (c5/c7 maschile e femminile) è gratuita, si paga solo le quote gara. In caso di successiva Fase Finale, Fase Regionale o Final Four, l accesso alla Manifestazione potrà essere soggetta ad una tassa d iscrizione il cui importo sarà pubblicato sui prossimi Comunicati Ufficiali. 15. Esistono altre tipologie di copertura assicurativa oltre a quella Base? SI, esistono altre coperture assicurative integrative oltre a quella Base che sono facoltative e con un sovrapprezzo. Per ulteriori informazioni contattare la Segreteria CALCIO TOSCANA - MSP. 16. Cosa fare in caso di infortunio di un atleta? Ritirare subito, (la sera stessa del incidente) dal delegato sul campo, il modulo di denuncia infortunio ed Entro e non oltre 3 giorni dall infortunio, l atleta o il Presidente della società devono inviare il fax a Roma (vedi modulo infortuni compilato in tutte le sue parti). Per qualsiasi informazione relativa agli infortuni contattare le sedi Calcio Toscana e/o Msp Firenze. Le informazioni necessarie e i dettagli delle coperture assicurative sono disponibili alla voce Modulistica del siti: -

7 PROSPETTO INFORMATIVO PER INFORMAZIONI E ISCRIZIONI RIVOLGERSI A: SEDI (chiusura dal 09 al 24 Agosto 2014) ZONA FIRENZE SUD: SEDE MSP FIRENZE Via Domenico Maria Manni n 51 b, Firenze Tel (Dal Lunedì al Venerdì ore / Sabato ore ) Infoline: Web: infoc5c7@mspfirenze.it ZONA FIRENZE NORD: SEDE CALCIO TOSCANA SSD Via Enrico Guido Bocci n 103, FIRENZE - Tel (Dal Lunedì al Venerdì ore / Sabato ore ) Infoline: Web: info@c5toscana.it ZONA SESTO FIORENTINO: SEDE MSP FIRENZE (Apertura dal 1 Settembre 2014) Via Pasolini n 101, Sesto Fiorentino (FI) (Dal Lunedì al Venerdì ore ) Infoline: INFO POINT (Aperte dal 1 Settembre al 31 Ottobre 2014 ) CAMPO DELTA SOCCER (zona Calenzano) Via V.Emanuele c/o Hotel Delta Florence, CALENZANO (FI) (Su appuntamento) - Infoline: CAMPO PONTE A GREVE (zona Scandicci - Isolotto) Viuzzo del Roncolino Firenze (Lunedì, Mercoledì e Venerdì ore ) Infoline: CAMPO PORTA ROMANA (zona Galluzzo) Via Ximenes 74/76 c/o Stadio Due Strade FIRENZE (Martedì e Giovedì ore ) Infoline:

8 IMPIANTI DI GIOCO Di seguito il riepilogo di tutti gli impianti di gioco disponibili suddivisi per Calcio a 5/7/11 Maschile e Calcio a 5 Femminile. I Campionati saranno suddivisi in una prima Fase di composta da gironi di squadre con gare di andata e ritorno e successive Fasi Finali Provinciali e Regionali; il nr. totale di squadre per ogni girone e il nr. totale dei gironi della Fase di sarà comunicato al momento della pubblicazione dei calendari. Nella Fase di a Gironi (che si svolgerà nel periodo Novembre 2014 Febbraio / Marzo 2015) è possibile esprimere la preferenza per la scelta sui campi e giorni di gara. Nella Fase Finali Provinciali (che si svolgerà nel periodo Marzo / Aprile - Giugno 2015) non é possibile esprimere preferenza sui campi e giorni di gara. I meccanismo di accesso alle Fasi Finali Provinciali saranno pubblicati sui prossimi Comunicati. In caso di mancato raggiungimento di un 10/12 squadre nel campo prescelto, saranno comunque garantite almeno il 50% delle gare nelle preferenze campi e giorni di gara espressi. CALCIO A 11 MASCHILE CAMPO/I TIPOLOGIA GIORNO/I DI GARA ORARIO 1^ GARA ATLETICA CASTELLO (NUOVO) Aperto - Erba sintetica MARTEDI - MERCOLEDI FIRENZE SUD Aperto - Erba sintetica MARTEDI SANCAT Aperto - Erba sintetica MERCOLEDI VENERDI SESTO CALCIO 2010 Aperto - Erba sintetica MARTEDI GIOVEDI CATEGORIA CALCIO A 7 MASCHILE GIRONE - CAMPO/I TIPOLOGIA GIORNO/I DI GARA ORARIO 1^ GARA ATLETICA CASTELLO (NUOVO) Aperto - Erba sintetica LUNEDI BELLARIVA - FIRENZE SUD Aperto - Erba sintetica MARTEDI DLF CALCIO FI - LAURENZIANA Aperto - Erba sintetica LUNEDI / DLF CALCIO FI Aperto - Erba sintetica MARTEDI GIOVEDI DLF CALCIO FI - LAURENZIANA Aperto - Erba sintetica MERCOLEDI PORTA ROMANA (NUOVO) Aperto - Erba sintetica LUNEDI MARTEDI PORTA ROMANA (NUOVO) - SANCAT CATEGORIA Aperto - Erba sintetica MERCOLEDI GIOVEDI OVER 35 SAN GIUSTO (NUOVO) Aperto - Erba sintetica LUNEDI - MERCOLEDI SANCAT Aperto - Erba sintetica LUNEDI SANCAT Aperto - Erba sintetica MERCOLEDì SESTO CALCIO 2010 Aperto - Erba sintetica MERCOLEDI GIOVEDI SESTO CALCIO 2010 Aperto - Erba sintetica GIOVEDI VENERDI 20.30

9 IMPIANTI DI GIOCO CALCIO A 5 MASCHILE GIRONE - CAMPO/I TIPOLOGIA GIORNO/I DI GARA ORARIO 1^ GARA AUSER NUOVA ZAMBRA Aperto - Erba sintetica LUNEDI MERCOLEDI DELTA SOCCER Aperto - Erba sintetica LUNEDI DELTA SOCCER Aperto - Erba sintetica MARTEDI DLF CALCIO FI - DLF TC TIME OUT Aperto - Erba sintetica MARTEDI - GIOVEDI DLF TC TIME OUT Coperto - Erba sintetica LUNEDI MERCOLEDI RIFREDI PONTE A GREVE (RINNOVATO) S. GIUSTO (NUOVO) CATEGORIA Aperto - Erba sintetica MARTEDI GIOVEDI OVER 35 PONTE A GREVE (RINNOVATO) Aperto - Erba sintetica LUNEDI MERCOLEDI PONTE A GREVE (RINNOVATO) Aperto - Erba sintetica MARTEDI - GIOVEDI RIFREDI 2000 Aperto - Erba sintetica MARTEDI - GIOVEDI SAN GIUSTO (NUOVO) Aperto - Erba sintetica MARTEDI - GIOVEDI SANCAT (RINNOVATO) Aperto - Erba sintetica LUNEDI GIOVEDI SANCAT (RINNOVATO) Aperto - Erba sintetica MARTEDI MERCOLEDI SETTIGNANESE Aperto - Erba sintetica MARTEDI MERCOLEDI SPAZIO REALE Coperto - Erba sintetica MARTEDI MERCOLEDI TC CAMPI Coperto - Erba sintetica LUNEDI MARTEDI VIESSEAUX BELLARIVA Aperto - Erba sintetica LUNEDI MERCOLEDI CALCIO A 5 FEMMINILE GIRONE - CAMPO/I* TIPOLOGIA GIORNO/I DI GARA ORARIO 1^ GARA AUSER NUOVA ZAMBRA Aperto - Erba sintetica MARTEDI DELTA SOCCER Aperto - Erba sintetica GIOVEDI PONTE A GREVE (RINNOVATO) Aperto - Erba sintetica LUNEDI PONTE A GREVE (RINNOVATO) Aperto - Erba sintetica MERCOLEDI SANCAT (RINNOVATO) Aperto - Erba sintetica MERCOLEDI CATEGORIA

10 DOMANDA DI AFFILIAZIONE al MSP ITALIA Via Cristoforo Colombo, Roma Tel Fax Web: Mod. Aff./10 Codice MSP 1 Affiliazione Riaffiliazione Data Data Barrare la voce che interessa Denominazione A.S.D. SOCIETA' P. IVA: CIRCOLO C.F.: Indirizzo sede sociale C.A.P. Comune Prov. Regione Telefono Fax Recapito di corrispondenza presso (indicare solo se diverso dalla sede sociale) C.A.P. Comune Prov. Regione Telefono Fax ATTO COSTITUTIVO - STATUTO Tipo Forma Costituzione attuale Atto Pubblico Scritt. Privata Scritt. Privata Autenticata Scritt. Privata dep. uff. Registro Data di costituzione Cognome Notaio Nome Notaio Distretto notaio Num. Ordine Rep. notarile Ufficio del registro di: Estremi registrazione: Num. Registro persone giuridiche: Prefettura: Regione: Num. registro imprese: Camera di Commercio: Lo statuto è stato integrato ai sensi dell'articolo 90 della legge 27 Dicembre 2002 n 289 e successive modificazioni in data Autorizzazione per effettuare la Registrazione della Società e/o Associazione Sportiva Dilettantistica presso il Registro Nazionale delle Società Sportive del CONI. SI NO Firma del presidente Cognome: Nome: Tessera N. Indirizzo Prov: Tel: Cognome: Quali Quali CONSIGLIO DIRETTIVO Data di Nascita Qualifica Assicurazione Presidente / Legale rappresentante Cod. Fisc. Luogo di Nascita Comune: CAP: Nome: Tessera N. Data di Nascita Cod. Fisc. C.A.P. Comune: Indirizzo Cognome: Nome: Tessera N. Indirizzo Data di Nascita Cod. Fisc. C.A.P. Comune: Affiliata solo al MSP Affiliata ad altri enti Affiliata alle federazioni CONI Qualifica (barrare la casella) Qualifica (barrare la casella) Comunicazioni sulla Società (barrare le caselle ed inserire i codici) Attività praticata (inserire i codici) ATTIVITA' Assicurazione vice Pres. Consigliere Segretario Dirigente Tecnico/Giudice Assicurazione Prov: vice Pres. Consigliere Segretario Dirigente Tecnico/Giudice Monosportiva Polisportiva Prov: SI SI SI AFFILIAZIONE E TESSERAMENTO SOCI Gestione anno solare (1/1-31/12) Gestione anno sportivo (1/9-31/8) Articolo 90 della legge 27 Dicembre 2002 n 289 come modificato dal decreto legge 22 marzo 2004 n 72, nello statuto devono essere espresasmente previsti oltre sede legale: la denominazione; l'oggetto sociale con riferimento all'organizzazione di attività sportive dilettantistiche compresa l'attività didattica; l'attribuzione della rappresentazione legale dell'associazione; l'assenza di fini di lucro e la previsione che i proventi delle attività non possono, in nessun caso, esser divisi fra gli associati, anche in forma indiretta; le norme sull'ordinamento interno ispirato a principi di democrazia e di eguaglianza dei diritti di tutti gli associati con la previsione dell'elettività delle cariche sociali, fatte cooperative per le quali si applicano le disposizioni del codice civile; l'obbligo di redazione dei rendiconti economico-finanziari, nonchè le modalità di approvazione degli stessi da parte degli organi statuari, le modalità di scioglimento dell'associazione; l'obbligo di devoluzione ai fini sportivi del patrimonio in caso di scioglimento delle società e delle associazioni. Il sottoscritto Presidente CHIEDE l'affiliazione della propria associazione, regolarmente costituita ed in possesso di proprio statuto sociale, al M.S.P. Italia per l'anno 20 /20 e DICHIARA, nell'accettare lo statuto ed i regolamenti del M.S.P. Italia, che tutti i tesserati sono in possesso dell'idonea Certificazione Medica per l'attività sportiva praticata. Il Presidente della Società dichiara sotto la propria responsabilità che tutti gli atleti, giudici, tecnici, e dirigenti tesserati con la propria Società partecipano alle attività sportive ed alle manifestazioni organizzate dal MSP Italia in forma spontanea e senza alcun vincolo ed obbligo di partecipazione in quanto organizzate in forma dilettantistica e di svago. Dichiara altresì che tutti i tesserati si impegnano a non chiedere il risarcimento dei danni al MSP Italia per infortuni non rimborsati dalla società di assicurazione. Il Sottoscritto Presidente della Società, dichiara, inoltre, in base al consenso scritto validamente prestato da parte dei propri Soci, ai sensi del D. Lgs 30/06/2003 n. 196 sulla protezione dei dati personali e successive modificazioni, di autorizzare il MSP Italia ad utilizzare e gestire per i suoi fini istituzionali i nominativi da parte dei propri Soci Tesserati. Numero e tipologia documento di riconoscimento del presidente Firma del presidente Timbro della Società Data di presentazione Ricevuta del comitato MSP (data, firma e timbro) Data scadenza affiliazione NOTA BENE Il presente modulo sprovvisto della firma del Presidente o di altri dati, non sarà ritenuto valido ai fini dell'affiliazione. Allegare per le nuove affiliazioni copia dell'atto Costitutivo, dello Statuto e documento di riconoscimento del Presidente. Il presente modulo composto da quattro copie deve essere consegnato o inviato a mezzo raccomandata al comitato periferico M.S.P. competente per il territorio. La prima copia è di competenza del MSP Nazionale, la seconda MSP Regionale, la terza MSP Provinciale, la quarta deve essere restituita alla Società affiliata. Al fine della validità della domanda di affiliazione le coperture del consiglio direttivo dovranno essere esclusivamente di tipologia B.

11 Codici attività MSP Italia N CODICE 1 - AC00 Attività Culturali 2 - AC01 Attività Ricreative 3 - AC02 Attività Artistiche 4 - AC03 Attività Turistiche 5 - AE00 Aereonautica Sportiva 6 - AF00 Ambiente e Fauna 7 - AM00 Arti Marziali 8 - AM01 Aikido 9 - AM02 Judo 10 - AM03 Ju Jitsu 11 - AM04 Karate 12 - AM05 Kendo 13 - AM06 Kick Boxing 14 - AM07 Kobudo 15 - AM08 Wushu - Kung Fu 16 - AM09 Yoseikan Budo 17 - AM10 Lotta 18 - AM11 Taekwondo 19 - AM12 Viet Vo Dao 20 - AM13 Capoeira 21 - AM14 Discipline Associate 22 - AN00 Attività Natatorie 23 - AN01 Nuoto 24 - AN02 Nuoto Sincronizzato 25 - AN03 Pallanuoto 26 - AN04 Salvamento 27 - AN05 Tuffi 28 - AN06 Tuffi grandi altezze 29 - AN07 Gymnuoto 30 - AP00 Alpinismo 31 - AP01 Arrampicata Sportiva 32 - AT00 Atletica Leggera 33 - AU00 Automobilismo 34 - AU01 Kart 35 - AU02 Auto d Epoca 36 - BA00 Baseball &Softball 37 - BC00 Bocce 38 - BD00 Badminton 39 - BL00 Biliardo Sportivo 40 - BR00 Bridge 41 - BS00 Beach Sports 42 - BS01 Beach Soccer 43 - BS02 Beach Volley 44 - BS03 Beach Tennis 45 - BS04 Foot Volley 46 - BS05 Beach Sports Associati 47 - BW00 Bowling 48 - CK00 Cricket 49 - CL00 Gioco Calcio 50 - CL01 Calcio a undici 51 - CL02 Calcio a cinque - sette 52 - CL03 Jorky Ball 53 - CL04 Calcio Femminile 54 - CN00 Canoa e Kayak 55 - CN01 Canoa 56 - CN02 Kayak 57 - CR00 Cronometristi N CODICE N CODICE 58 - CS00 Ciclismo 59 - CS01 Mountain-bike 60 - CS02 Spinning 61 - CT00 Canottaggio 62 - CT01 Sedile Fisso 63 - DA00 Dama 64 - DS00 Danza Sportiva 65 - DS01 Danza Classica 66 - DS02 Danza Moderna 67 - DS03 Danza Jazz 68 - DS04 Standard 69 - DS05 Latino Americane 70 - DS06 Liscio Unificato 71 - DS07 Caraibico 72 - DS08 Ballo da Sala 73 - DS09 Rock n Roll 74 - DS10 Danze Folk 75 - DS11 Ballo Sociale 76 - DS12 Hip Hop 77 - DS13 Tango Argentino 78 - DS14 Street Dance 79 - DS15 Danze Coreografiche 80 - DS16 Danze Orientali 81 - ES00 Sport Estremi 82 - ES01 Paracadutismo 83 - ES02 Bungee Jumping 84 - ES03 Sport Estremi Associati 85 - FA00 Football Americano 86 - FS00 Fisioterapisti Sportivi 87 - GH00 Sport del Ghiaccio 88 - GL00 Golf 89 - GN00 Ginnastica 90 - GN01 Aerobica 91 - GN02 Attività Motoria di Base 92 - GN03 Ginnastica Artistica Femm PC00 Pallacanestro PC01 Play Ground PE00 Pesistica e Cultura Fisica PE01 Pesistica PE02 Cultura Fisica PE03 Body Building PE04 Braccio di Ferro PG00 Pugilato PN00 Pentathlon Moderno PP00 Pallapugno PR00 Protezione Civile PS00 Pesca Sportiva e Attività Subacquea PS01 Pesca in Acque Interne PS01 Pesca in Acque Marittime PS03 Attività Subacquee PS04 Nuoto Pinnato PS05 Pesca Lancio Tecnico di Precisione PT00 Pallatamburello PT01 Tamburello a Muro PV00 Pallavolo RG00 Rugby SC00 Scacchi SE00 Sport Equestri SE01 Salto ostacoli SE02 Dressage SE03 Completo SE04 Endurance SE05 Volteggio SE06 Turismo equestre SG00 Sport del ghiaccio SH00 Scherma SI00 Sport Invernali SI01 Sci Alpino 93 - GN04 Ginnastica Artistica Masch SI02 Sci Nordico 94 - GN05 Ginnastica Generale 95 - GN06 Ginnastica Ritmico- Sportiva 96 - GN07 Trampolino Elastico 97 - GN08 Jazzercise 98 - GT00 Giochi da tavolo 99 - GT01 Burraco GT02 Poker GT03 Giochi Associati HB00 Handball HC00 Hockey e Pattinaggio HC01 Hockey a rotelle HC02 Pattinaggio a rotelle HC03 Skate Board MC00 Motociclismo MC01Moto d Epoca MD00 Modellismo MN00 Motonautica MS00 Settore Medico Sportivo NW00 Nordic Walking SI03 Biathlon SI04Bob SI05 Slittino SI06 Sled/Dog SN00 Sci Nautico SO00 Sport Orientamento SP00 Sport Paraolimpici SQ00 Squash SS00 Survivale e Softair ST00 Sport e Giochi Tradizionali SU00 Supporters Squadre Calcio SV00 Sport Vari TA00 Tiro con l Arco TE00 Terza Età TN00 Tennis TR01 Triathlon TS00 Tiro a Segno TT00 Tennis da Tavolo TV00 Tiro a Volo TW12 Twirling VL00 Vela WL01 Windsurf YG00 Yoga

12 MODULO per il TESSERAMENTO al M.S.P. Italia dei SOCI ORDINARI/DIRIGENTI/TECNICI e GIUDICI Via cristoforo Colombo, ROMA Tel Fax Web: info@mspitalia.it Società Regione Codice Società MSP Anno Tesseramento 20 /20 Comune Prov. Assicurazione Richiesta (per tutti i tesserati elencati) Il presente modulo deve essere inviato a mezzo raccomandata al Comitato Periferico M.S.P. Competente per il territorio Violet Card Orange Card Red Card Violet Card Daily Green Card Motor Green Card Motor Int. TESSERAMENTO SOCI Green Card 1 Opt Come dichiarato nella domanda di affiliazione Green Card 2 Opt Gestione Anno SO (1/1-31/12) Soccer Card Soccer Card Int. Gestione Anno SP (1/9-31/8) N Tessera Cognome e nome (1) Il presidente della società dichiara sotto la propria responsabilità che tutti gli atleti, giudici, tecnici e dirigenti tesserati con propria Società partecipano alle attività sportive ed alle manifestazioni organizzate dalla MSP Italia in forma spontanea e senza alcun vincolo ed obbligo di partecipazione in quanto organizzate in forma dilettantistica e di svago. Dichiara altresì che tutti i tesserati si impegnano a non richiedere il risarcimento dei danni al MSP Italia per infortuni non rimborsati dalla società di assicurazione. Il sottoscritto Presidente della Società, dichiara, inoltre in base al consenso scritto validamente prestato da parte dei propri soci, ai sensi dell'art. 11 della legge n del 31/12/96 e successive modificazioni, di autorizzare MSP Italia ad utilizzare e gestire, per i suoi fini istituzionali, i nominativi dei propri soci tesserati ai sensi della legge n del 31/12/96. NOTA BENE: A. L'assicurazione opera solo dopo il regolare pagamento del premio B. Non inserire i nominativi dei Dirigenti già indicati nella domanda di affiliazione (1) Compilare separatamente i moduli di tesseramento dei dirigenti/tecnici e giudici dei soci ordinari (2) Indicare: AT Atleta; TE Tecnico; AA Giudice/arbitro; SO: Socio; DS Direttore sportivo; ME Medico Sportivo; DI Dirigente Il Presidente della Società dichiara che tutti i tesserati sopra elencati sono in possesso della certificazione medica per l'attività sportiva praticata. Data di presentazione Firma (3) Per ogni nominativo trascrivere i codici, o i numeri, indicati sul retro, di ogni attività svolta con il MSP IL PRESENTE MODULO SPROVVISTO DELLA FIRMA DEL PRESIDENTE NON SARA' RITENUTO VALIDO AI FINI DEL TESSERAMENTO Data di nascita Luogo di nascita La prima copia è di competenza del MSP Nazionale, la seconda del MSP Regionale, la terza del MSP Provinciale e la quarta dovrà essere restituita alla Società affiliata. Sesso Qualifica (2) Sport (3) Ricevuto dal Comitato MSP Data Data Scadenza Tesseramento Residenza Indirizzo C.A.P. Comune Firma e Timbro

13 CALENDARI GARE - FIORENTINA ESTRATTO DA NORME ORGANIZZATIVE 2014/15 Gare Fiorentina Campionato Non sono previste gare dei Campionati C5/C7 in concomitanza con gare della Fiorentina (1^ squadra) nei turni infrasettimanali del Campionato di Serie A previste nei Calendari della Lega Calcio ad inizio stagione. La concomitanza di gare con eventuali anticipi posticipi e/o recuperi di gare della Fiorentina in Campionato non previsti nel calendario iniziale saranno valutati all occorrenza a discrezione del C.O. Calcio Toscana. Gare Fiorentina Europa League Non sono previste gare dei Campionati C5/C7 in concomitanza con gare della Fiorentina nei turni della Fase a Gironi dell Europa League previste nei Calendari della Uefa ad inizio stagione. La concomitanza di gare con eventuali anticipi posticipi e/o recuperi di gare della Fiorentina in Europa League non previsti nel calendario iniziale saranno valutati all occorrenza a discrezione del C.O. Calcio Toscana. In caso di concomitanza di gare dei Campionati C5/C7 con gare della Fase ad eliminazione diretta (Sedicesimi, Ottavi, Quarti ecc.) di Europa League della Fiorentina, le gare in calendario saranno automaticamente anticipate o posticipate dal C.O. Calcio Toscana. Gare Fiorentina Coppa Italia Le squadre interessate dalla concomitanza di gare dei Campionati C5/C7 con gare casalinghe di Coppa Italia della Fiorentina (1^ squadra) potranno richiedere lo spostamento di tali gare ad altra data. In caso di concomitanza di gare dei Campionati C5/C7 con gare di Semifinale o Finale di Coppa Italia della Fiorentina, le gare in calendario saranno automaticamente anticipate o posticipate dal C.O. Calcio Toscana.

14 LIBERATORIA DICHIARAZIONE DEL PRESIDENTE Io sottoscritto.., Presidente della Società / Asd / Usb..., mi impegno a rispettare le norme ed i regolamenti che disciplinano le manifestazioni organizzate dal Calcio Toscana SSD, nonché le deliberazioni prese da eventuali organismi a cui Calcio Toscana SSD, aderisce. A tale scopo DICHIARO di conoscere ed accettare tali norme e regolamenti e di autorizzare il Calcio Toscana SSD, ad utilizzare e gestire, per i suoi fini istituzionali, i propri dati ai sensi dell Art.11 della legge del 31/12/1996. DICHIARO sotto la mia responsabilità che tutti i tesserati della Società / Asd / Usb... partecipano alle attività ed alle manifestazioni organizzate dal Calcio Toscana SSD, in forma spontanea e senza alcun vincolo ed obbligo di partecipazione in quanto organizzate in forma dilettantistica. DICHIARO di aver verificato e accertato che tutti i giocatori della Società / Asd / Usb..., sono in possesso della certificazione medica per l attività praticata, come previsto dalla L.R. 09/07/2003, n. 35 liberando da qualsiasi il Calcio Toscana SSD. DICHIARO inoltre e mi impegno a NON richiedere il risarcimento degli eventuali danni al Calcio Toscana SSD in caso di infortunio non rimborsato dalla società di Assicurazione. Luogo e Data,. In fede..... DICHIARAZIONE DEGLI ATLETI I sottoelencati tesserati, (in qualità di atleta / tecnico o dirigente) della Società / Asd / Usb..., si impegnano a rispettare le norme ed i regolamenti che disciplinano le manifestazioni organizzate dal Calcio Toscana SSD,, nonché le deliberazioni prese da eventuali organismi a cui il Calcio Toscana SSD, aderisce. A tale scopo DICHIARANO di conoscere ed accettare tali norme e regolamenti e di autorizzare il Calcio Toscana SSD, ad utilizzare e gestire, per i suoi fini istituzionali, i propri dati ai sensi dell Art.11 della legge del 31/12/1996. DICHIARANO di partecipare alle attività ed alle manifestazioni organizzate dal Calcio Toscana SSD, in forma spontanea e senza alcun vincolo ed obbligo di partecipazione in quanto organizzate in forma dilettantistica. DICHIARANO di essere in possesso della certificazione medica per l attività praticata come previsto dalla L.R. 09/07/2003, n. 35 liberando da qualsiasi responsabilità il Presidente della Società / Asd / Usb..., e il Calcio Toscana SSD. DICHIARANO inoltre e si impegnano a NON richiedere il risarcimento degli eventuali danni al Calcio Toscana SSD, in caso di infortunio non rimborsato dalla società di Assicurazione.

15 LIBERATORIA