Appropriatezza nella prescrizione di esami di diagnostica per immagini. 19 settembre 2013 IL PUNTO DI VISTA DELLO SPECIALISTA OSPEDALIERO

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1 Appropriatezza nella prescrizione di esami di diagnostica per immagini 19 settembre 2013 IL PUNTO DI VISTA DELLO SPECIALISTA OSPEDALIERO S.C Oncologia Medica DIPO XVI - Lecco

2 Appropriatezza Appropriato: Devoto - Oli Adatto Conveniente

3 Appropriatezza Diagnostica Aumenta efficacia della cura Riduce i rischi correlati agli esami diagnostici Riduce i costi e gli sprechi

4 Appropriatezza Diagnostica QUANDO? Prima diagnosi Controllo della risposta ai trattamenti Nel follow-up

5 Appropriatezza Diagnostica FINALITA? Prima diagnosi: decisione terapeutica appropriata Controllo della risposta ai trattamenti: riproducibilità Nel follow-up: diagnosi precoce di recidive curabili/guaribili

6 Ma Necessaria la condivisione fra specialisti, specialisti- MMG Condivisione/spiegazione degli obiettivi con i pazienti

7 Appropriatezza Diagnostica solo alcuni esempi

8 PET

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12 Stage Migration, Selection Bias, and Survival Associated With the Adoption of Positron Emission Tomography Among Medicare Beneficiaries With Non-Small-Cell Lung Cancer, Dinan MA: J Clin Oncol.: 2012 Aug 1;30(22): CONCLUSION Overall survival among Medicare beneficiaries with NSCLC was unchanged between 1998 and 2003, desprite widespread adoption of PET. The association between PET use and increased survival likely reflects an artifact of selection bias and consequent stage migration.

13 I marcatori tumorali

14 Ho messo a punto la routine per i miei pazienti ricoverati: ho inserito un bel po di marcatori neoplastici. Tra questi c è anche il CA15.3, che tu sai è il migliore per la neoplasia mammaria... Il problema è che qualche volta mi viene positivo anche nei maschi. Tu come l interpreteresti? a pessime domande solo pessime risposte

15 Analisi dell uso di CEA, CA125, CA 19.9,CA 15.3 NSE in tre reparti di Medicina Interna del Policlinico di Modena nel % dei pazienti almeno un marcatore durante la degenza In tutti e tre i reparti > 50% Nel 73% richieste multiple ( > 2 marcatori) Nell 80% dei casi quesito diagnostico (generico sospetto di neoplasia, prima di ogni altra indagine) < 5% appropriato secondo criteri internazionali

16 USO APPROPRIATO CEA : CA19.9 CA125 CA 15.3 neooplasie colon-retto preoperatorio per staging e pianificazione intervento se stadio II (Dukes B) e III( Dukes C) ogni 3 mesi per 3 anni (per i candidati a eventuale re-intervento o chemioterapia) monitoraggio risposta alla chemioterapia neoplasie pancreatiche ogni 1-3 mesi in pazienti con malattia avanzata in trattamento colangiocarcinoma carcinoma ovarico staging e follow up carcinoma mammario metastatico staging e valutazione risposta i trattamenti J Clin Oncol Nov 20;24(33): Am J Gastroenterol 2000 Jan;95(1):204-7 Eur J Cancer Apr;39(6):718-27;

17 deperimento organico marcatori tumorali cerco il tumore pos neg escludo il tumore entrambe le strategie (di conferma e di esclusione) INADEGUATE numero elevato di falsi positivi e falsi negativi

18 I marcatori tumorali non sono informativi nel caso di domanda generica :...è presente una neoplasia?

19 TOP FIVE LIST IN ONCOLOGY FIVE THINGS PHYSICIANS AND PATIENTS SHOULD QUESTION J Clin Oncol. 2012; 30:

20 TOP FIVE LIST IN ONCOLOGY Identifies five common procedures that are not supported by evidence in most patient situations The goal is to improve quality and value in patient care

21 TOP FIVE LIST IN ONCOLOGY The Congressional Budget Office estimates that up to 30% of care delivered in the United States goes toward unnecessary tests, procedures, physician visits, hospital stays, and other services that do not improve a patient s health

22 TOP FIVE LIST IN ONCOLOGY 2.Do not perform PET, CT, and radionuclide bone scans in the staging of early prostate cancer at low risk for metastasis.

23 Imaging with PET, CT or radionuclide bone scans can be useful in the staging of specific cancer types. However, these tests are often used in the staging evaluation of low-risk cancers, despite a lack of evidence suggesting they improve detection of metastatic disease or survival. Evidence does not support the use of these scans for staging of newly diagnosed low grade carcinoma of the prostate (stage T1c/T2a, PSA 10 ng/ml, Gleason score 6) with low risk of distant metastasis. Unnecessary imaging can lead to harm through unnecessary invasive procedures, over-treatment, unnecessary radiation exposure, and misdiagnosis.

24 TOP FIVE LIST IN ONCOLOGY 3.Do not perform PET, CT, and radionuclide bone scans in the staging of early breast cancer at low risk for metastasis.

25 Imaging with PET, CT or radionuclide bone scans can be useful in the staging of specific cancer types. However, these tests are often used in the staging evaluation of low-risk cancers, despite a lack of evidence suggesting they improve detection of metastatic disease or survival. In breast cancer, for example, there is a lack of evidence demonstrating a benefit for the use of PET, CT or radionuclide bone scans in asymptomatic individuals with newly identified DCIS, or clinical stage I or II disease. Unnecessary imaging can lead to harm through unnecessary invasive procedures, over-treatment, unnecessary radiation exposure, and misdiagnosis.

26 TOP FIVE LIST IN ONCOLOGY 4.Do not perform surveillance testing (biomarkers) or imaging (PET, CT, and radionuclide bone scans) for asymptomatic patients who have been treated for breast cancer with curative intent.

27 FOLLOW-UP NEL CA MAMMARIO Le linee guida ASCO 2012 (Khatcheressian JL et al. J Clin Oncol 2012) suggeriscono di eseguire una visita medica ogni 3-6 mesi nei primi 3 anni dopo la diagnosi, ogni 6-12 mesi per i 2 anni seguenti e, successivamente, una visita annuale + MAMMOGRAFIA ed ECOGRAFIA MAMMARIA ANNUALE

28 FOLLOW-UP INTENSIVO VERSUS STANDARD Nessuna differenza in sopravvivenza

29 STUDI CLINICI 1243 pz operate per neoplasia mammaria FUP NON INTENSIVO FUP INTENSIVO Esame obiettivo Mammografia Esame obiettivo Mammografia Rx torace Scintigrafia ossea

30 STUDI CLINICI FOLLOW-UP INTENSIVO Riscontro più precoce e maggior numero di recidive toraciche e ossee diagnosticate Nessuna differenza in OS a 5 anni 18.6% vs 19.5% CONCLUSIONI Follow-up più intensivo anticipa la diagnosi senza un beneficio sulla prognosi Follow-up intensivo NON è raccomandato

31 ESAME RACCOMANDAZIONE Anamnesi/Esame obiettivo - Ogni 3-6 mesi per i primi 3 anni - Ogni 6-12 mesi 2 4 e 5 anno - Ogni 12 mesi anni successivi Sintomi Autopalpazione Educare pz sintomi che possono insorgere Mensile Mammografia - Prima Mx dopo almeno 6 mesi dalla fine della RT - Ogni 6-12 se riscontro di anormalità - Ogni 12 mesi se precedente Mx negativa Esami ematici Rx torace, ecografia addome, scintigrafia ossea, TAC, PET RMN mammaria Markers neoplastici NON raccomandati routinariamente NON raccomandati NON raccomandata NON raccomandati

32 FOLLOW-UP NEL CA del COLON-RETTO TC TORACE-ADDOME ANNUALE

33 TAKE HOME MESSAGES Appropriatezza Diagnostica non vuole dire NON prescrivere esami Farsi sempre la domanda a cosa mi serve un determinato esame? e Cosa cambia quell esame al percorso clinico del paziente?

34 Appropriatezza nella prescrizione di esami di diagnostica per immagini 19 settembre 2013 IL PUNTO DI VISTA DELLO SPECIALISTA OSPEDALIERO S.C Oncologia Medica DIPO XVI - Lecco

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