Dall impronta convenzionale all impronta ottica digitale

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1 Dall impronta convenzionale all impronta ottica digitale Evoluzioni tecniche del linguaggio nel ripristino protesico del cavo orale Autori_R. Pascetta* & R. Scaringi**, Italia *Odontotecnico in Chieti; **Medico chirurgo odontoiatra a Milano; Fig. 1a _La riabilitazione protesica sviluppata su elementi naturali residui e impianti pone il clinico nella condizione di attuare un piano riabilitativo misto, valutando l integrità endodontica e paro- Fig. 1b Fig. 1c dontale degli elementi naturali, la valutazione ossea residua, il biotipo gengivale e la funzione masticatoria associata. L innovazione tecnologica è sempre più d ausilio nella risoluzione della diagnosi associata alla radiologia cone beam mediante software per la progettazione pre-protesica implantare e della terapia, con la possibilità di rilevare e sviluppare impronte e conseguenti ricostruzioni protesiche in modo del tutto digitale. Il caso da noi trattato è stato finalizzato seguendo integralmente una progettazione con soluzioni tecnologiche digitali, CAD/CAM e l utilizzo dei relativi materiali impiegati. La paziente F.R. di 55 anni in buono stato di salute, senza terapie in atto, non fumatrice e Figg. 1a-c_L impronta convenzionale, l impronta a fasce blu della telecamera digitale ottica dopo la finalizzazione della preparazione e il file della scansione. Fig. 2a Fig. 2a_L impronta convenzionale di precisione con materiale polietere. Figg. 2b, 2c_Lo sviluppo con materiale gessoso in cui si evidenzia la definizione di riproduzione del margine della preparazione. Fig. 2b Fig. 2c 6

2 Fig. 3a_Immagine rilevata con telecamera digitale Omnicam (Sirona), viene evidenziato il margine di fine preparazione Fig. 3b_Immagine rilevata con telecamera digitale Omnicam (Sirona), si evidenzia la modellazione dell elemento coronale sostituito. Fig. 3a Fig. 3b con una riabilitazione completa fissa dell arcata superiore in oro-resina, presenta mialgie riferite al lato destro e compensate con bite in resina dell arcata inferiore. Il manufatto protesico in essere, oltre ad avere visibili segni di usura delle resine, presentava evidenti segni di retrazione gengivale con scopertura di tutti i colletti pericoronali. Si prevede la rimozione del manufatto con sostituzione immediata con un primo provviso- Fig. 4 Fig. 5 Figg. 4, 5_Dopo la lettura dell impronta, la lettura del margine e la realizzazione della modellazione coronale è possibile confermare o cambiare la scelta del materiale da fresare. 7

3 Figg. 6a-c_Valutazione estetica del vecchio manufatto protesico e della regione periorale. Fig. 6a Fig. 6b Fig. 6c Figg. 7a, 7b_Inserimento delle immagini fotografiche digitali nel software per la programmazione implantare. Per sottrazione dei tessuti superficiali molli si arriva a fare una cefalometria tridimensionale con uno studio ortognatodontico oltre che protesicoimplantare e maxillo-facciale per una valutazione globale del caso. rio in resina eseguito in prelimatura. Prima della rimozione abbiamo provveduto all esecuzione di un impronta ottico-digitale e alla realizzazione con tecnica stereolitografica dei modelli di studio. I file rispettivi sono stati immagazzinati per la determinazione della dimensione verticale e per la valutazione del nuovo provvisorio immediato. Dopo la rimozione protesica e il ritrattamento degli elementi residui si è provveduto a nuova impronta ottico-digitale, alla realizzazione di una ceratura diagnostica e di un nuovo provvisorio che ha permesso di impostare linee guida estetiche e modifiche delle parabole gengivali del quadrante frontale. Il piano occlusale è stato analizzato grazie all ausilio del sincronomiografo (BTM TM Joint) che sfrutta il principio elettromiografico per la valutazione dell equilibrio muscolare sul nuovo piano di masticazione. L esportazione del file digitale dell impronta e il formato dicom della cone beam hanno realizzato una visione tridimensionale dello studio cefalometrico, aggiungendo ulteriori dati nell analisi clinica, al fine di coniugare con la sincronomiografia una sovrapposizione dei dati. Per reintegrare gli elementi mancanti si procede con la realizzazione di una dima radiologica baritata mediante la quale si va a eseguire uno studio volumetrico tac cone beam. Il file in dicom estrapolato dalla radiologia è stato importato nel programma codiagnostix (Straumann) ed elaborato sviluppando la dima chirurgica con l ausilio del GonyX. L intervento chirurgico eseguito in anestesia locale con la tecnica di Chirurgia Guidata ad appoggio dentale ha previsto l inserimento di 5 impianti in posizione 1.4, 1.2, 2.2, 2.4, 2.6 di tipo Fig. 7a Fig. 7b 8

4 Figg. 8a, 8b_Visione panoramica radiologica e occlusale al momento della rimozione della vecchia protesi presente. Figg. 9a, 9b_Ceratura diagnostica sulla base dei modelli ottenuti dall impronta digitale. Fig. 8a Fig. 8b Fig. 9a Fig. 9b Fig. 10a Fig. 10b Fig. 10c Figg. 10a-c_Condizionamento dei tessuti nella regione frontale previa sottrazione con frese in tungsteno. Adattamento del primo provvisorio immediato. Fig. 11 Fig. 11_Realizzazione di un provvisorio estetico funzionale per la valutazione della futura finalizzazione protesica su impronta digitale con camera BluCam (Sirona). 9

5 Fig. 12a_Posizionamento del provvisorio: considerazioni funzionali. Fig. 12b_Posizionamento del provvisorio: considerazioni estetiche. Fig. 13_Analisi elettromiografica eseguita col Sincronomiografo (BTS), valutazione della funzione masticatoria e dell equilibrio muscolo scheletrico antero-posteriore e simmetrico. Fig. 12a Fig. 12b Fig. 13 Fig. 14a_Progettazione della posizione degli impianti col sistema codiagnostix (Straumann). Fig. 14b_Sviluppo della dima chirurgica con l ausilio del GonyX. Bone Level. A integrazione avvenuta si è proceduto a nuova impronta digitale con il posizionamento di particolari transfert sugli impianti, detti scan-body (Sirona), che grazie al repere posto sulla porzione terminale trasferiscono degli algoritmi di riferimento al centro di elaborazione del modello che giungerà al laboratorio odontotecnico. I file trasferiti serviranno al laboratorio per la modellazione e la progettazione virtuale della struttura delle singole corone e dei relativi abutment personalizzati. Nello specifico abbiamo proceduto alla realizzazione nel settore anteriore zona di una struttura di ponte scegliendo come materiale lo zirconio rivestito con la tecnica di stratificazione in ceramica: nella zona dei posteriori abbiamo fresato dei blocchetti in vetroceramica a base di disilicato di litio (Ivoclar) e delle corone Captek ottenute per laser melting, dopo aver inviato i file al centro di elaborazione presso la Argen-company. Tale nuova metodica consente di ottenere dal file dell impronta inviata una cappetta in oro Fig. 14a Fig. 14b 10

6 Figg. 15a-c_Fase chirurgica guidata, posizionamento di implanti Bone Level Active con tecnica flap-less. Fig. 15d_Controllo radiografico prima del carico a distanza di 30 giorni. Fig. 15a Fig. 15c Fig. 15b Fig. 15d Fig. 16a Fig. 16b Fig. 16c non adottando la classica procedura artigianalemanuale che gli inventori Aharon Whiteman e Itzhak Shoher ci hanno insegnato. La caratteristica principale di questo materiale è l assenza di ossidi che esalta la vitalità della porcellana assicurando un estetica anche con una preparazione conservativa del dente. La lega Captek è una nanotecnologia brevet- Figg. 16a-c_Rifinitura dei margini di preparazione in previsione dell impronta definitiva con relativo adattamento dei provvisori. Fig. 17a_Preparazione dei monconi naturali e posizionamento degli scanbody (Sirona) scelti in base al tipo di impianto. Applicazione di polvere di rilevamento per lettura ottica. Fig. 17b_Presa dell impronta digitale pronta per l invio del file al laboratorio odontotecnico. Fig. 16b Fig. 17a Fig. 17b 11

7 Fig. 18a Fig. 18b Fig. 18c Fig. 19a Fig. 19b Figg. 18a-c_Dai modelli virtuali si procede alla progettazione di abutment estetici individuali. Il software ci permette di valutare la posizione del margine di preparazione sulla base del tragitto transmucoso. Figg. 19a-d_Il materiale estetico scelto, zirconio incoris ZI (Sirona), dopo la sinterizzazione in un forno speciale ad alta temperatura, viene incollato alla base in titanio con cemento bicomponente. Figg. 20a, 20b_Gli abutment estetici vengono bloccati in bocca e, finalizzate le preparazioni, si procede a una nuova impronta digitale dell arcata completa. Il file viene inviato al laboratorio per le procedure di lavorazione virtuale. Figg. 21a-d_Ricevuto il file via si procede alla virtuale ricostruzione dei singoli elementi. La differenza di lavorazione: il sistema convenzionale attraverso l utilizzo di una spatola elettrica per l applicazione della cera in modo additivo; il sistema informatico che esegue l operazione virtuale con l utilizzo di un mouse che simula l applicazione del materiale. Fig. 19c Fig. 20a Fig. 19d Fig. 20b Fig. 21c Fig. 21a Fig. 21b Fig. 21d 12

8 Figg. 22a-c_Durante la lavorazione di progettazione virtuale del caso, lo stesso file dell impronta ottica ricevuta viene inviata al Cerecconnect model che realizza il modello stereolitografato in resina per la preparazione delle lavorazioni in laboratorio. Fig. 22a Fig. 22b Fig. 22c Figg. 23a-c_I file delle singole preparazioni possono essere inviati al centro di produzione in San Diego presso la Argen per la richiesta di produzione di cappette in Captek con tecnica laser-melting. Questo sistema produttivo digitalizzato, in fase di sperimentazione, è stato da noi progettato in collaborazione con la Argen e per la prima volta utilizzato. Figg. 24a-e_Con un sistema CAD/CAD in house, come il Sirona, abbiamo la possibilità di progettare e scegliere il tipo di materiale adatto alla soluzione del caso, potendo controllare e gestire la qualità del risultato intervenendo direttamente sul materiale lavorato. Fig. 23a Fig. 23b Fig. 23c Fig. 24a Fig. 24b Fig. 24c Fig. 24d Fig. 24e 13

9 Figg. 25a-d_I modelli stereolitografati in resina hanno un limite nella riproduzione del dettaglio che si evidenzia mettendo a confronto lo stesso moncone riprodotto in resina e in gesso tipo IV sotto ingrandimento. Fig. 26a_Visione laterale: l angolo di preparazione arrotondato del moncone in resina. Fig. 26b_Lo spigolo della preparazione fedelmente riprodotto sul moncone in gesso. Fig. 25a Fig. 25b Fig. 25c Fig. 25d Fig. 26a Fig. 26b Fig. 27c Figg. 27a-d_La riproduzione di una corona in materiale ceramicadisilicato di litio: la precisione marginale della stessa corona sul moncone in resina a sx e sul moncone in gesso a dx. Fig. 27a Fig. 27b Fig. 27d 14

10 Figg. 28a, 28b_La visione a un ingrandimento maggiore mette in evidenza che la corona sul moncone in resina a sx ha un adattamento marginale in senso orizzontale al profilo di emergenza sovracontornato, invece sul moncone in gesso a dx il difetto è nettamente inferiore. Figg. 29a-b_La corona in Captek laser-melting realizzata presenta un ottimo adattamento marginale. Fig. 28a Fig. 28b Fig. 29a Fig. 29b Fig. 30a Fig. 30b Fig. 31a Fig. 31b Fig. 31c Fig. 31d Figg. 30a, 30b_Valutazione del tragitto transmucoso degli impianti e montaggio definitivo con avvitamento a 35N. Figg. 31a-d_Prova clinica dell arcata in Captek. 15

11 Fig. 32a Fig. 32b Fig. 32c Figg. 32a-c_Il lavoro viene ceramizzato rispettando i canoni di funzione ed estetica che in fase di progettazione e provvisorizzazione Fig. 27a sono stati programmati. Fig. 33a Fig. 33c tata in oro rinforzato da platino e palladio che garantisce ottima precisione marginale, eccellente resistenza meccanica e uno stato di assoluta Fig. 33b biocompatibilità favorendo un ottima risposta parodontale nel tempo. La ricostruzione di corone singole ha permesso una caratterizzazione del restauro protesico che soddisfa pienamente le aspettative della paziente. In questo articolo gli autori hanno utilizzato la metodica digitale delle impronte mettendo in risalto la potenziale comunicazione e interrelazione nello scambio delle informazioni tra il laboratorio e lo studio, attraverso risoluzioni digitalizzate e meccanizzate, sfruttando così la tecnologia strumentale e merceologica al fine del miglioramento del risultato estetico e funzionale. Queste opportunità tecnologicamente avanzate riducono fortemente la possibilità di errore nella diagnosi mirata alla terapia impostata e realizzata ottimizzando gli sforzi che i professionisti volgono alla risoluzione chirurgico-protesica. La bibliografia è disponibile presso gli Autori. Fig. 34a L articolo è stato pubblicato la prima volta sul numero 1 de il nuovo laboratorio odontotecnico Figg. 33a-c, 34a, 34b_ Cementazione dell arcata finalizzata: valutazione cromatica e della tessitura nel contesto globale del sorriso della paziente. Fig. 34b 16

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