La ricerca della qualità delle cure in nefrologia L accreditamento di eccellenza di una funzione specialistica

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1 La ricerca della qualità delle cure in nefrologia L accreditamento di eccellenza di una funzione specialistica Alberto Giangrande, Divisione di Nefrologia e Dialisi, Azienda Ospedaliera Ospedale di Circolo di Busto Arsizio, Busto Arsizio (VA) La definizione di qualità delle cure della Organizzazione Mondiale della Sanità tiene conto dei punti di vista dei tre principali attori del sistema sanitario, il paziente, coloro che forniscono le cure, l organismo pagatore, e definisce la qualità delle cure come la capacità di soddisfare i bisogni del paziente, secondo le conoscenze professionali più avanzate del momento, in funzione delle risorse disponibili. Si tratta quindi di un concetto complesso che contrariamente ad alcune opinioni comuni, non è necessariamente la prestazione massima proponibile, nè la semplice soddisfazione del bisogno del paziente a tutti i costi. Migliorare la qualità delle cure sanitarie passa invece sicuramente per la miglior conoscenza dei meccanismi clinici di decisione, in particolare per l identificazione delle informazioni più rilevanti in funzione della specifica situazione clinica del paziente. Nella nostra legislazione, la qualità dell attività svolta e delle prestazioni erogate è espressamente menzionata dal Decreto Legislativo 502/1992 modificato dal Decreto Legislativo 517/1993 che disciplina i rapporti tra Regioni ed Unità Sanitarie Locali per l erogazione delle prestazioni assistenziali da parte delle strutture pubbliche e private. In particolare tali Decreti prevedono che con atto di indirizzo e coordinamento, emanato d intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome, sentito il Consiglio Superiore di Sanità, sono definiti i requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi richiesti per l esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private..., fissano l obbligo di controllo della qualità delle prestazioni erogate..., adottano i provvedimenti necessari per la instaurazione dei nuovi rapporti previsti... fondati sul criterio dell accreditamento delle istituzioni... e sull adozione del sistema di verifica e revisione della qualità delle attività svolte e delle prestazioni erogate.

2 Aspetti della qualità in medicina È subito evidente che dei diversi soggetti interessati ad iniziative di valutazione della qualità, pazienti, amministratori, medici, ognuno è portatore di differenti punti di vista in quanto differenti sono le attese. I pazienti sono più interessati all accessibilità ed alla comodità degli interventi; gli amministratori rivolgono sempre maggior attenzione alla produttività nonchè all equa distribuzione delle risorse enfatizzando una logica di azione di tipo economico e dando molto maggior risalto alla salute dell intera popolazione e molto più scarsa rilevanza alla logica professionale; i medici prestano ovviamente maggior attenzione alla qualità tecnico-organizzativa ed ai risultati, dando maggior enfasi alla salute del singolo paziente. I medici tendono a privilegiare l eccellenza tecnica e gli aspetti dell interazione tra medico e paziente. Alla qualità tecnica della cura attribuiscono fondamentalmente due dimensioni: l appropriatezza del servizio fornito e l abilità con la quale la cura appropriata viene erogata. Per questo occorre che il medico possieda una buona capacità di decisione e sia dotato di abilità, equilibrio e tempestività di esecuzione. La qualità della interazione fra medico e paziente dipende invece da più elementi tra loro correlati: la qualità della comunicazione, l abilità del medico a suscitare la fiducia del paziente, l abilità del medico a trattare il paziente con attenzione, empatia, sensibilità. Sebbene le attese professionali siano ampiamente riconosciute come importanti ed utili, altri aspetti della qualità sono stati enfatizzati negli anni più recenti. Il più importante fra questi è il riconoscimento delle preferenze e delle attese del paziente; l opinione che il singolo paziente e tutti coloro che si rivolgono al servizio sanitario hanno della cura è divenuta un importante indicatore della sua qualità. Una maggior attenzione a soddisfare le attese del paziente è essenziale per fornire una cura di buona qualità. Tale aspetto è stato spesso sottovalutato nella convinzione che il paziente ha conoscenza molto limitata della qualità tecnica; occorre invece curare l informazione del paziente offrendogli le risorse necessarie per giudicare nel modo migliore la bontà delle cure ricevute, e favorire la maggior sovrapposizione fra servizio ricevuto e servizio atteso e percepito, con lo sviluppo di tecniche capaci di valutare meglio quanto la cura sia orientata al paziente. Il punto di vista del paziente sulla qualità delle cure non è necessariamente in contrasto con quello del medico ma è indispensabile che l infomazione che perviene al paziente sia decodificata alla comprensione.

3 Esistono quindi alcune difficoltà a definire la qualità in medicina e le esperienze di altri settori, pur utili, non sono immediatamente trasferibili. Questa riflessione ha consentito pur tuttavia di delineare che ciò che il medico tende a privilegiare, la ricerca della qualità tecnica e gli aspetti dell interazione tra medico e paziente, con particolare attenzione all appropriatezza del servizio fornito e all abilità con la quale la cura appropriata viene erogata, deve essere integrato dal riconoscimento delle preferenze e delle attese del paziente, e l opinione che il singolo paziente ha della cura è divenuto un importante indicatore della qualità. La qualità delle cure si esprime quindi in ambiti e momenti differenziati e contempla molteplici aspetti: percezione, tecnica, struttura, relazione, gestione. Aspetti ai quali i singoli attori del sistema sanitario possono attribuire una importanza diversa, quando è cruciale per una bontà del risultato che si guardi all insieme delle dimensioni. Per esemplificare, l accettabilità delle cure che esprime la presa in considerazione delle preferenze e dei valori del paziente, può essere in contrasto con la legittimità delle cure che esprime la presa in considerazione delle preferenze e dei valori della società. Gli strumenti di verifica della qualità Perseguire la qualità delle cure significa poi esprimere delle valutazioni; ma come asseriva Donabedian già una decina di anni fa, la valutazione non è così semplice, precisa e completa come vorrebbero coloro che non hanno esperienza della complessità della clinica e che vorrebbero operare come se si dovesse pesare un sacco di patate. E come valutare la qualità della cura? Da un punto di vista specificatamente tecnico, le informazioni dalle quali la qualità delle cure può essere classificata, sono riconducibili fondamentalmente a tre diversi parametri: le strutture, i processi, i risultati. Le strutture rappresentano l ambiente nel quale le cure sono fornite e comprendono locali ed attrezzature tecniche ma anche la dotazione e la qualificazione del personale. I processi sono l insieme delle attività diagnostiche, terapeutiche che sono disposte a favore del paziente. I risultati rappresentano gli effetti positivi o talora negativi delle cure fornite. La qualità della cura può essere inoltre valutata in ambiti diversi, dalla cura fornita dal singolo medico ed infermiere, alla cura fornita da una organizzazione o da un piano sanitario, e secondo approcci volti a valutare livelli più o meno complessivi dell intervento assistenziale.

4 In nessun caso la qualità misurata consente necessariamente di stabilire un legame preciso tra i singoli livelli ed il risultato conseguito. È ovvio infatti che una buona qualità delle strutture, cosa pur indispensabile, ed una appropriatezza dei processi, cosa pur auspicabile, non assicurano immediatamente la qualità del risultato. Ma si può facilmente ammettere che con una corretta applicazione di processi appropriati si aumenti la probabilità di migliorare lo stato di salute e la soddisfazione del malato. Con approccio di tipo strutturale, l attenzione si limita a verificare che siano soddisfatti requisiti minimi che definiscono dimensione dell intervento, relazioni funzionali ed aspetti tangibili, quali tipologia degli spazi e delle attrezzature, e qualità e numerosità del personale addetto. Un approccio di tipo strutturale viene perseguito nella nostra realtà nella valutazione dei requisiti minimi organizzativi, tecnologici e strutturali; in questo caso lo strumento di verifica è l accreditamento istituzionale od autorizzativo obbligatorio, attualmente in fase di applicazione più o meno avanzata in tutte le regioni (tab.1). Tabella I - Valutazione della qualità delle cure Approccio Parametri di qualità Strumenti di verifica Strutturale Requisiti minimi Accreditamento autorizzativo o istituzionale Sistemico Sistemico orientato alla globalità del risultato Standards Indicatori di processo Accessibilità Appropriatezza Indicatori di risultato Verifica e revisione di qualità / Certificazione Miglioramento continuo della qualità Accreditamento di eccellenza

5 Per assicurare una buona qualità tecnica delle prestazioni è comunque necessario soddisfare contemporaneamente la corretta applicazione di procedure stabilite ed il perseguimento di indicatori. La valutazione della qualità segue in questo caso un approccio sistemico. Gli strumenti di controllo volti a verificare la corretta applicazione di procedure stabilite ed il perseguimento di indicatori, per lo più di processo, sono la verifica e revisione di qualità ed i sistemi di certificazione in genere. Gli indicatori sono variabili ad elevato contenuto informativo che consentono una valutazione sintetica di fenomeni di complessità diversa e che forniscono elementi sufficienti ad orientare le nostre decisioni per ottenere o mantenere dei cambiamenti; componenti che definiscono i momenti di incontro tra medico e paziente e che possono non essere sufficientemente predittivi del risultato. Quando l approccio sistemico viene orientato alla ricerca della qualità del risultato e tiene presente oltre la qualità tecnica anche la soddisfazione del malato, si realizza una globalità di intervento che innesca un processo di miglioramento continuo della qualità. In questo caso, lo strumento di verifica è l attività di accreditamento di eccellenza che, oltre ad assicura la continua valutazione di tutti i parametri di qualità considerati, è fortemente orientato al malato. Questo strumento consente una attività di valutazione professionale sistematica e periodica che mira a garantire che la qualità dell assistenza sia adeguata ai bisogni e tenda al continuo miglioramento. Da anni utilizzato nei Paesi di lingua inglese, assicura una particolare attenzione all appropriatezza delle prestazioni e si pone la necessità di incorporare con continuità, in raccomandazioni e linee guida, le evidenze derivanti dalla letteratura scientifica, ed è per questo utilizzato e suggerito in ambito professionale. Gli indicatori di risultato sono peraltro di difficile e di non immediata rilevazione in particolare per le affezioni croniche, e talora critici, poichè una differenza di risultato in pazienti che ricevono lo stesso trattamento può essere effetto di fattori ambientali e genetici che non sono sotto il controllo del medico, o più semplicemenente poichè pazienti che ricevono lo stesso trattamento possono assicurare una diversa aderenza alla terapia. Questi sistemi di verifica della qualità ben si differenziano per gli obiettivi perseguiti, ma spesso sono erroneamente considerati come equivalenti, per una confusione dovuta in parte ad una assunzione acritica della terminologia proposta in sede internazionale; ciò in particolare modo per il termine accreditamento.

6 L accreditamento autorizzativo od istituzionale si struttura come un processo di accertamento del possesso di requisiti minimi strutturali e di standards qualitativi minimi stabiliti dalle regioni su indirizzo del d.p.r. del 14 gennaio 1997, che sono indispensabili per ottenere lo status di ente fornitore del SSN, in relazione alle prestazioni che si vogliono erogare. Esso è improntato ad una logica di tipo dicotomico (si/no) ottemperante alla tradizione culturale che ha sempre ricercato nella norma il proprio punto di riferimento ed applica il principio punitivo della mela bacata, cioè elimina chi non rientra nei canoni stabiliti. L accreditamento di eccellenza si fonda, al contrario, su una logica di tipo comparativo fra realtà omogenee, propria dei sistemi di benchmark. Esso non usa quindi uno standard predeterminato come elemento di misurazione ma opera per indici di riferimento continuamente variabili nel tempo e nello spazio in quanto legati alla miglior pratica clinica che si è realizzata in un determinato contesto (Unità operativa, Servizio). Si parte dall ipotesi che la miglior pratica clinica sia relativa al contesto e cambi continuamente in funzione del migliorato contesto e dell evoluzione scientifica delle conoscenze. L accreditamento di eccellenza si propone quindi di sostenere un miglioramento progressivo della qualità dell assistenza, ed ha la funzione di confrontare le prestazioni ottenute da servizi omogenei all interno di una determinata realtà o le prestazioni ottenute nel tempo dallo stesso servizio. In questo contesto, un crescente interesse sta assumendo la medicina basata sulle prove di efficacia per identificare i processi per i quali è scientificamente dimostrato un beneficio per il paziente. Uno strumento utile a ridurre gli spazi in cui la medicina opera in condizioni di incertezza, e per favorire risposta alla crescente domanda di partecipazione informata alle scelte sanitarie, alle questioni connesse alla crescente evoluzione tecnologica, al crescente costo economico dei sistemi sanitari. Il che significa sul piano individuale, una guida alle scelte diagnosticoterapeutiche. Queste verifiche hanno non di meno dei limiti poichè il controllo dei processi non rappresenta che una parte dell atto medico. Un metodo ritenuto incompleto da alcuni per determinare le scelte di terapia, ma senza dubbio una novità per la sistematica raccolta di informazioni e per il loro utilizzo. La consapevolezza dell incertezza decisionale consente infatti un approccio critico alla letteratura medica, e favorisce la stesura di linee guida, cioè di un insieme di raccomandazioni di comportamento clinico che hanno lo scopo di assistere medici e pazienti nel decidere le modalità di

7 assistenza più appropriata nelle singole situazioni cliniche. L analisi decisionale ne è favorita, pur senza prescindere dall esperienza e dall intuizione clinica individuale, cioè dall opinione basata su criteri di personale riflessione, che rimangono valori insostituibili. Manuale di accreditamento della funzione specialistica di nefrologia Per dare una risposta alla crescente richiesta di qualità, la Società Italiana di Nefrologia ha messo in atto in questi ultimi anni una serie di interventi (Tabella 2) che riguardano aspetti organizzativi e strutturali, strumenti di verifica, indicatori di processo e di risultato. In questo ambito la nefrologia italiana può vantare aree di eccellenza che esprimono questa attenzione nella ricerca di qualità delle cure; in particolare tra queste va annoverata la stesura del Manuale di accreditamento della funzione specialistica di nefrologia che ha avuto inizio nel 1995 con una ricerca sulle esperienze internazionali di accreditamento nel campo della sanità svolta dall IRS - Istituto di Ricerca Sociale su proposta dell IREF - Istituto regionale lombardo di formazione. Tabella 2 - Interventi di verifica della qualità Requisiti organizzativi, tecnologici e strutturali Giornale Italiano di Nefrologia 1996; 13: Manuale di Accreditamento di eccellenza Registro Italiano di Dialisi e Trapianto Percorsi diagnostici Indicatori di qualità della dialisi Giornale Italiano di Nefrologia 1998; 15: in stampa 199 5/ / Linee guida 199 8

8 La progettazione del manuale è stata realizzata con la direzione scientifica dell IRS da un gruppo di lavoro costituito da medici ed infermieri e con il coordinamento dalla Commissione Qualità e Accreditamento della Società Italiana di Nefrologia. La filosofia del sistema di accreditamento è la valutazione della prestazione per migliorare la qualità dell assistenza erogata. Si tratta di una procedura formalizzata finalizzata alla ricerca dell eccellenza professionle (best practice) con un meccanismo di valutazione interno al sistema professionale che richiede il coinvolgimento dei professionisti medici ed infermieri nell attività di individuazione dei criteri e degli indicatori utilizzati nella valutazione di qualità. La procedura di accreditamento ha inizio con la richiesta volontaria dell Unità Operativa che intende sottoporsi al processo di valutazione e prevede la partecipazione attiva al processo di valutazione dei medici ed infermieri dell Unità Operativa sottoposta a valutazione. I valutatori sono sempre dei pari, anche nel caso in cui la valutazione venga effettuata da un agenzia indipendente. Il confronto tra le prestazioni e le interazioni fra valutatori e valutati favorisce una attività di formazione ed un processo di apprendimento. La valutazione avviene sulla scorta di criteri e di indicatori continuamente aggiornati in quanto prendono come punto di riferimento lo stato di eccellenza raggiunto. I criteri di valutazione espressi tengono conto delle attese del paziente e del grado di soddisfazione che egli prova per le prestazioni ricevute. L originalità del metodo sta nel trasferire al suo interno il sapere professionale, nell innescare un processo di miglioramento continuo del servizio erogato, nell utilizzare una metodologia che mette in risalto i meccanismi di interazione degli attori che scelgono di trovare un consenso tra di loro. Poichè manca di effetti sanzionatori, non preclude la possibilità per l Unità operativa di operare. La valutazione di accreditamento si pone l obiettivo di valutare dimensioni diverse della qualità, quali l affidabilità della struttura, la qualità della prestazione erogata o la capacità di soluzione di un problema, indagando la dimensione della struttura, il processo assistenziale nel suo procedere, i risultati conseguiti, oltre che la soddisfazione del paziente. Pone quindi attenzione ora sul processo organizzativo, ora sulle fasi di erogazione del servizio, ora sul prodotto realizzato. La principale peculiarità della metodologia di accreditamento sviluppata dalla Società Italiana di Nefrologia è che la valutazione non si è focalizzata

9 sugli elementi di tipo strutturale (cosa che sarebbe stato utile per misurare il grado di affidabilità), nè sulla stesura di una guida al comportamento, ma è stata incentrata sulla valutazione della funzione, cioè sulla qualità dell erogazione di una prestazione sanitaria specialistica valutata dinamicamente attraverso le quattro dimensioni del processo: accesso e accettazione, presa in carico, trattamento, dimissione e follow-up. In maggior dettaglio, il metodo seguito ha individuato le aree ove la prestazione sanitaria viene erogata (aree organizzative del processo) ed ha cercato di relazionarle con l intera realtà del sistema sanitario. L unità di osservazione è rappresentata dal processo assistenziale, quest ultima articolata in 6 aree organizzative della prestazione sanitaria: degenza, day hospital, attività di dialisi, attività di trapianto, ambulatorio, assistenza domiciliare. Il presupposto alla base di questa analisi è l eccellenza della funzione che è esercitata attraverso la globalità della funzione stessa (disease management o patient management). In sostanza, questa analisi è in grado di valutare il servizio in tutti i momenti che sono considerati di maggior impatto critico tra paziente e servizio stesso. Tale analisi viene effettuata con l assunzione di un maxicriterio (tab. 3), paradigma di valore a carattere generale, e di criteri, paradigmi di valore a carattere specifico, che orientano l attività e i comportamenti (tab. 4), e di indicatori che rappresentano l espressione quantitativa o qualitativa dei criteri stessi. Tabella 3 - Maxi-criterio assunto Le attività di Nefrologia, Dialisi e Trapianto devono perseguire la massima efficacia, ponendo continuamente al centro dell attenzione, e quindi della verifica continua, il rispetto del paziente nei suoi diritti e nei suoi bisogni. I criteri sono stati raggruppati in due gruppi, ciascuno dei quali focalizza l attenzione su un nodo critico. Il primo gruppo centra l attenzione sul processo e su gli elementi di qualità che sono posti a garanzia dell efficacia del processo assistenziale; il secondo gruppo centra l attenzione sul paziente e sulle sue aspettative, a garanzia della qualità percepita.

10 Ogni criterio è espresso attraverso indicatori strutturali, di processo e di risultato. La valutazione di eccellenza della funzione specialistica si esprime in maniera globale e quindi nelle varie subaree i criteri assumono una importanza diversa secondo il momento della fase di impatto che vogliono rappresentare. La logica sulla quale si basa il sistema di valutazione è di tipo comparativo. Ciò che si intende valutare non è la conformità ad una norma o ad uno standard, ma il posizionamento di una area organizzativa rispetto ad altre ad essa omogenee, in termini di risorse, o rispetto alle variazioni da essa realizzate nel tempo. La funzione che può essere valutata nell ambito di ogni singola Unità operativa indipendentemente dal suo livello e dalla sua dimensione, si esprime compiutamente nella sua globalità nell ambito di una attività dipartimentale che opera in Ospedale e sul territorio. Uno strumento dinamico, premiante, di forte impatto professionale, da sviluppare in ogni realtà come intervento complementare alle attività di accreditamento istituzionale obbligatorio, indispensabile ad assicurare un reale processo di miglioramento della qualità delle cure. Si può dedurre che la buona assistenza del paziente con malattia renale deve passare pertanto attraverso livelli integrati di intervento sanitario, e prevedere interventi precoci, continui e coordinati, che tengano conto delle molteplici necessità cliniche dell individuo: la prevenzione, l acuzie, la progressione della malattia renale con le sue complicanze, la terapia sostitutiva della funzione renale con dialisi e trapianto. Tabella 4 - Criteri assunti A = garanzia dell efficacia del processo assistenziale È assicurata la specialità del trattamento È assicurata la tempestività dell intervento È assicurata la continuità dell assistenza È assicurata l integrazione fra servizi Ogni figura professionale conosce il proprio ruolo e le proprie responsabilità Esiste un sistema di verifica e revisione periodica dei risultati e dei

11 fabbisogni È assicurata la tutela della salute all interno dell Unità Operativa È assicurato lo sviluppo di adeguate risorse B = a garanzia della qualità percepita del servizio L accesso alla struttura è agevole e semplice Esiste un sistema di accoglienza Esiste un insieme di strutture e servizi per la comodità del paziente È rispettata la personalità del paziente È rispettata la personalità e la professionalità del personale I percorsi che l attuazione delle riforma sanitaria induce ad intraprendere sono complessi e articolati e meritano tutti di essere seguiti ponendo attenzione alle diverse dimensioni della qualità. Non si tratta di attuare semplici soluzioni di organizzazione sanitaria, ma di sviluppare una cultura nuova capace di coinvolgere possibilmente tutti gli attori.

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