Informazioni preliminari

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1 Per l'iscrizione sono richiesti i seguenti dati: MODULO DI ADESIONE A SiMPeF nome utente per l'accesso autenticato al sito ed indirizzo valido*; dati anagrafici; codice fiscale e numero di partita IVA; titoli di studio e specializzazioni; dati relativi alla residenza anagrafica; dati relativi al recapito postale (se diverso dalla residenza); dati relativi all'attività professionale: o dati di iscrizione all'albo; o dati di convenzionamento ASL; o dati dello studio medico. * Indirizzo valido. Il sistema invierà tutte le a questo indirizzo. L'indirizzo non sarà pubblico e verrà utilizzato soltanto se desidera ricevere una nuova password o se vuole ricevere notizie e avvisi via . Tutti i dati forniti saranno considerati privati e non accessibili agli altri utenti del sito, salvo esplicita autorizzazione. Informazioni preliminari E' (o è già stato) iscritto a qualche sindacato? Sì No Quale? Non desidero rispondere SMI-UNP - Unione Nazionale Pediatri CIPe - Confederazione Italiana Pediatri FIMP - Federazione Italiana Medici Pediatri S.I.N.S.Pe.- Sindacato Italiano Nazionale Medici Specialisti Pediatri Altro (specificare) Quali sono le motivazioni del cambio? MODULO DI ADESIONE A SiMPeF Pagina 1 di 8

2 Nome utente: Il nome utente che verrà utilizzato per le successive connessione al sito. Gli spazi sono permessi; la punteggiatura non è ammessa ad eccezione di punti, trattini, apostrofi e underscore. Indirizzo Un indirizzo valido. Il sistema invierà tutte le a questo indirizzo. L'indirizzo non sarà pubblico e verrà utilizzato soltanto se desidera ricevere una nuova password o se vuole ricevere notizie e avvisi via . Generalità Nome: Nome di battesimo come riportato sulla carta d'identità Cognome: Cognome (per le donne: inserire il cognome da nubile) Sesso: Maschio Femmina Data di nascita: Luogo di nascita: Indicare il dato nel seguente formato: Città (Sigla della Provincia) - Stato di nascita Codice fiscale: Codice fiscale attribuito dall'agenzia delle Entrate in Italia. Partita IVA: Codice fiscale attribuito dall'ufficio IVA in Italia. MODULO DI ADESIONE A SiMPeF Pagina 2 di 8

3 Contatti Numero di cellulare 1 Numero di cellulare 2 Indirizzo secondario Indicare, se disponibile, un eventuale indirizzo secondario. Sito web 1: Indicare, se disponibile, l'indirizzo web (URL, incluso il prefisso del proprio sito web principale (ad es.: Sito web 2: Indicare, se disponibile, l'indirizzo web (URL, incluso il prefisso del proprio sito web secondario (ad es.: Follows I collegamenti ai propri account sui rispettivi social networks, se disponibili, possono essere utili per aumentare la Vostra visibilità. Facebook Copiare ed incollare l'url del proprio profilo pubblico Facebook che si desidera rendere visibile Twitter Copiare ed incollare l'url del proprio profilo pubblico Twitter che si desidera rendere visibile LinkedIn Copiare ed incollare l'url del proprio profilo pubblico LinkeIn che si desidera rendere visibile MODULO DI ADESIONE A SiMPeF Pagina 3 di 8

4 Laurea Laurea: Specificare la facoltà. Università: Indicare il nome e la sede dell'università presso cui è stata conseguita la laurea. Anno di laurea: Altre lauree: Indicare eventuali altre lauree ed il relativo luogo ed anno di conseguimento (in caso di molteplici ulteriori lauree diverse da quella principale, separarle su righe distinte). Specializzazioni Specializzazione 1: Anno di specializzazione Specializzazione 2: Anno di specializzazione Altre specializzazioni: Indicare eventuali altre specializzazioni ed il relativo anno di conseguimento (in caso di molteplici specializzazioni diverse da quelle indicate nei campi precedenti, separarle su righe distinte). MODULO DI ADESIONE A SiMPeF Pagina 4 di 8

5 Residenza anagrafica attuale Indirizzo: Specificare: Via, numero civico, CAP, Città, Provincia Linea telefonica fissa: Sì No Indicare se, presso la residenza, è attiva una linea telefonica fissa che si desidera comunicare a SiMPeF. Telefono: Numero di telefono della residenza (linea fissa). Fax Eventuale numero di fax della residenza. Residenza anagrafica attuale Da compilare solo se diverso dalla residenza anagrafica. Indirizzo: Specificare: Via, numero civico, CAP, Città, Provincia Telefono: Cellulare: Fax MODULO DI ADESIONE A SiMPeF Pagina 5 di 8

6 Dati di iscrizione all'albo dei Medici Provincia dell'ordine: Indicare in nome della provincia dell'ordine dei Medici a cui si è attualmente iscritto. È opportuno ricordare infatti che ai sensi dell'art. 1 del DPR n. 221 del 5 aprile 1950 la competenza alla tenuta degli Albi dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri spetta ai singoli Ordini provinciali. N. di iscrizione all'albo: Numero di iscrizione all'albo Provinciale. In caso di necessità il numero è reperibile anche al seguente indirizzo: Note: Dati di convenzionamento ASL ANNO del primo convenzionamento SSN Indicare l'anno del primo convenzionamento con una ASL del SSN per l'esercizio dell'attività medica libero professionale. ASL di convenzionamento attuale Data di convenzionamento: ASL di convenzionamento: Distretto sociosanitario: Comuni di Ambito: Indicare tutti i Comuni sui quali incide il proprio ambito di convenzionamento Codice Regionale: Codice Regionale personale attribuito dalla ASL Massimale pazienti: Massimale pazienti indicato in sede di convenzionamento MODULO DI ADESIONE A SiMPeF Pagina 6 di 8

7 Studio medico convenzionato SSN attuale PRINCIPALE Indicare i dati relativi allo studio medico dove viene svolta attualmente ed in via principale l'attività medica convenzionata con il Servizio Sanitario Nazionale. Decorrenza: Indicare, se disponibile, la data di decorrenza o il mese/anno o almeno l'anno di decorrenza. Tipologia dello Studio: Singolo Gruppo Associato Indirizzo (Specificare: Via, numero civico, CAP, Città, Provincia): Indirizzo dello Studio dove viene attualmente svolta l'attività principale in regime di convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale. Telefono: Numero di telefono dello Studio/Ambulatorio. Fax: Numero di fax dello Studio/Ambulatorio. Studio medico convenzionato SSN attuale PRINCIPALE Svolge attualmente attività convenzionata SSN presso altri studi? Sì No Se <SI>, indicare gli altri studi medici convenzionati SSN attuali oltre al PRINCIPALE: Indicare i dati relativi agli studi medici diversi dal quello principale dove viene svolta attualmente attività medica convenzionata con il Servizio Sanitario Nazionale. Specificare i dati di ogni studio medico su una riga diversa indicando il Comune e le ulteriori informazioni rilevanti (frequenza, orari, tipo di attività, ecc.) MODULO DI ADESIONE A SiMPeF Pagina 7 di 8

8 Fototessera N.B.: tutti coloro che rivestono cariche in ambito SiMPeF sono vivamente pregati di voler fornire la propria fototessera. Non è obbligatorio ma, se possibile, La preghiamo di allegare un'immagine con una Sua fototessera. Può essere utile per acquisire visibilità in occasione di partecipazione a corsi, convegni o altre iniziative. Dimensione massima del file: 100 kb. Altre attività in campo sanitario Altre attività in campo sanitario: Specificare altre eventuali attività in campo sanitario (attività medica privata, incarichi di docenza, attività di ricerca, partecipazione a comitati/commissioni, ecc.) Altre attività in campo sanitario Biografia sintetica: Se desidera, può caricare qui una breve biografia sintetica (max 130 parole) che verrà associata al Suo profilo. MODULO DI ADESIONE A SiMPeF Pagina 8 di 8