Estetica in protesi fissa: solo metal free..?!

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1 Estetica in protesi fissa: solo metal free..?! La ceramica ad ossidio di zirconio e la tecnologia CAD/CAM hanno sconvolto il nostro mercato. Molti lo considerano il materiale che a breve sostituirà tutte le nostre abituali tecniche. Ma la nostra esperienza decennale con la metalceramica è veramente da buttare? Nel seguente articolo i nostri autori presentano un caso clinco che prevede, dopo un attenta anamnesi, l utilizzo di quattro diversi materiali Parole chiave: AGC, ceramica integrale presso fusa, oro-ceramica con spalla ceramica, corona in zirconio, CAD-CAM Un articolo del Dott. Giovanni De Vico*, del Prof. Alberto Barlattani*, Roma e dell Odt. Attilio Sommella, Napoli Introduzione Il problema dell estetica in protesi fissa è un argomento quanto mai di attualità. Sempre più spesso, infatti, i pazienti si rivolgono a noi, inizialmente e soprattutto, per migliorare il proprio aspetto estetico. Molte persone ritengono, infatti, che un piacevole aspetto dentale possa influenzare positivamente la loro vita sociale e professionale e che un trattamento odontoiatrico estetico possa cambiare in maniera determinante il loro atteggiamento nella vita di relazione. Per far fronte pertanto alle sempre crescenti aspettative del mercato, l industria del settore, la ricerca e la clinica continuamente studiano e mettono in commercio materiali di volta in volta miracolosi e in grado di soddisfare al 100 % tali necessità. E in tal senso sembra che oggigiorno i migliori risultati si possano o si debbano ottenere esclusivamente con restaurazioni metal free meglio ancora se prodotte con sistematiche CAD-CAM. Ora, senza nulla togliere alle ottima qualità delle moderne ceramiche integrali, sia in termini di precisione marginale che di resistenza meccanica che di naturale passaggio della luce, con il lavoro che andiamo a presentare abbiamo voluto dimostrare come in realtà, rispettando scrupolosamente i protocolli operativi specifici per ciascun materiale, sia possibile ottenere risultati estetici ottimali anche con materiali ormai considerati anacronistici. Caso clinico Esemplificativo di questo tipo di discorso è il caso di questo paziente che si è sottoposto alla nostra osservazione riferendo problemi di sanguinamento gengivale soprattutto nel settore frontale superiore e dichiarandosi, inoltre insoddisfatto dei restauri presenti nelle regioni Dopo un attenta anamnesi generale e odontoiatrica e una ulteriore valutazione radiografica si decide di procedere alla sostituzione degli elementi già precedentemente protesizzati mediante quattro sistematiche differenti al fine di valutarne la resa estetica a confronto in un settore quanto mai difficile quanto quello dei quattro incisivi centrali superiori. I quattro materiali sono: AGC, ceramica integrale presso fusa, oro-ceramica con spalla ceramica e corona in zirconio realizzata con sistematica CAD-CAM. Fasi terapeutiche Tempo 0: Il paziente si presenta alla nostra osservazione con evidenti problemi legati alla vecchia restaurazione protesica presente nel settore antero-superiore, incongrua sia dal punto di vista parodontale sia conservativo che estetico (Fig. 1). Come prima cosa vengono registrate delle impronte preliminari che ci permetteranno di realizzare un primo provvisorio direttamente alla poltrona. *Università degli studi di Roma Tor Vergata Cattedra di Protesi Dentaria Titolare Prof. Alberto Barlattani

2 estetica in protesi fissa: solo metal free..?! teamwork Fig. 1 Caso clinico iniziale Fig. 2 Situazione clinica alla rimozione del vecchio lavoro: si noti la grave compromissione conservativo-parodontale Fig. 3 Adattamento del primo provvisorio morfologicamente identico al lavoro del paziente Fig. 4 Situazione clinica ad una settimana dall adattamento del provvisorio: si noti il netto miglioramento dei tessuti parodontali Figg. 5 e 6 Particolare dei tessuti gengivali ad una settimana dall adattamento del provvisorio Per cui, in anestesia locale, viene rimosso il vecchio lavoro, ripreparati i monconi dentari e adattato immediatamente un provvisorio in resina morfologicamente identico al vecchio lavoro protesico (Figg. 2 e 3). Tempo 1: A distanza di 1 settimana e dopo avere sottoposto il paziente a scaling e root planing assistiamo già ad un parziale miglioramento del quadro clinico e sintomatologico (Figg. da 4 a 6). anno IX 4/2007 teamwork 71

3 Fig. 8 ricostruzione degli elementi dentari mediante perni in fibra di quarzo Fig. 7 Particolare radiografico delle terapie endodontiche Fig. 9 L esame parodontale conferma il netto miglioramento della situazione clinica Figg. da 10 a 12 Registrazione delle cere di centrica e lateralità e montaggio del caso in articolatore

4 estetica in protesi fissa: solo metal free..?! teamwork Figg. da 13 a 15 Il nuovo provvisorio viene funzionalizzato direttamente alla poltrona con aggiunta di composito. Si noti la netta differenza morfologica tra il primo e il secondo provvisorio Fig. 16 Verifica del movimento di lateralità destra Fig. 17 Verifica del movimento di lateralità sinistra A questo punto il paziente viene sottoposto ad una fase di terapia combinata endodontica e conservativa. Terapia endodontica: trattamento canalare degli elementi (Fig. 7). Terapia conservativa: eliminazione del tessuto cariato e ricostruzione degli elementi mediante perni in fibra di quarzo (Fig. 8). Non appena la necessaria rivalutazione sia parodontale (Fig. 9) che endodontica-conservativa permette di procedere, viene realizzato un nuovo provvisorio sulla base questa volta delle registrazioni occlusali eseguite mediante arco facciale e check di centrica e di lateralità (Figg. da 10 a 12). Tempo 2 : Il nuovo provvisorio, nonostante sia il frutto del montaggio dei modelli in articolatore, richiede delle ulteriori modifiche, realizzate direttamente alla poltrona, per la perfetta funzionalizzazione degli elementi. Vengono infatti apportate delle piccole modifiche in composito per ottimizzare i movimenti di protrusiva e lateralità (Figg. da 13 a 17). anno IX 4/2007 teamwork 71

5 Fig. 18 Situazione clinica a 2 mesi dall adattamento del nuovo provvisorio Fig. 19 particolare dei tessuti parodontali a 2 mesi dall adattamento del nuovo provvisorio Figg. 20 e 21 Visione frontale del nuovo sorriso del paziente Fig. 22 Impronta definitiva con fili di retrazione gengivale Fig. 23 Particolare dell impronta definitiva Fig. 24 Modello master in relazione con la mascherina in silicone precedentemente realizzata per il controllo degli spessori di ceramizzazione

6 estetica in protesi fissa: solo metal free..?! teamwork Fig. 25 Il modello master non è altro che una fedele riproduzione della situazione clinica Fig. 26 Strutture pronte per la prova e per la ceramizzazione. Da sx verso dx: cappetta per l oro ceramica; cappetta in ceramica pressofusa; cappetta in zirconio Procera Cad-Cam; cappetta in A.G.C. Fig. 27 Cappette inserite sul modello master Tempo 3: A distanza di soli 2 mesi assistiamo al netto miglioramento non solo delle condizioni parodontali ma anche e soprattutto della percezione estetica del paziente (Figg. da 18 a 21). Tempo 4: A questo punto il paziente è pronto per l impronte definitiva (Figg. 22 e 23). Tempo 5: Da questo momento in poi la qualità del lavoro è affidata alla scrupolosità e alla abilità del nostro odontotecnico, il quale dovrà lavorare in perfetta sintonia con noi considerando che in ultima istanza egli è il responsabile della componente del lavoro immediatamente percepita dal paziente. Per prima cosa vengono registrate delle impronte di studio con i provvisori inseriti in quanto desideriamo che il nostro lavoro definitivo mantenga la morfologia del lavoro temporaneo già funzionalizzato alla poltrona. Tali impronte serviranno infatti alla realizzazione di una mascherina che guiderà poi il nostro odontotecnico nella fase di ceramizzazione (Fig. 24). Viene quindi realizzato un modello master a monconi sfilabili sul quale verranno poi lavorati i manufatti definitivi (Fig. 25). Tempo 6: Per gli elementi definitivi si è optato per: una corona in oro-ceramica con spalla ceramica; una corona in zirconio (Cad-Cam Procera); una corona in oro elettrodeposto (AGC); una corona in ceramica pressofusa (Empress 2) (Figg. 26 e 27). anno IX 4/2007 teamwork 71

7 Fig. 28 Prova delle cappette in cavità orale Fig. 29 Visione occlusale delle cappette in cavità orale Figg. da 30 a 32 Verifica, tramite la mascherina in silicone, degli spessori di ceramizzazione Le quattro cappette vengono quindi provate nel cavo orale del paziente e controllati gli spessori di lavorazione mediante la mascherina precedentemente realizzata (Figg. da 28 a 32). E solo a questo punto che l affascinante gioco interattivo tra forma e colore fa il suo ingresso. Solo la conoscenza minuziosa del materiale ceramico utilizzato, ed una tecnica di stratificazione standardizzata e riproducibile, permetteranno all odontotecnico di avvicinarsi verosimilmente all elemento naturale durante la riproduzione del micro-particolare, così come appare in natura ( Figg. da 33 a 44 ). Fig. 33 Applicazione di dentina opaca con differente luminosità

8 estetica in protesi fissa: solo metal free..?! teamwork Fig. 34 Prima prova su paziente. Così facendo è possibile verificare nell immediato il risultato ottenuto nella prima fase della stratificazione. Questa procedura ci consente di procedere solo quando gli effetti cromatici riprodotti soddisfano le aspettative; è evidente che solo allora si continuerà alla sovrapposizione delle masse incisali Figg. da 35 a 38 Alcune fasi intermedie della stratificazione. Mediante la tecnica internal stine, è possibile riprodurre tutta una serie di effetti in modo semplice e controllato anno IX 4/2007 teamwork 71

9 Fig. 39 Dopo la verifica degli effetti realizzati, si procede alla stratificazione dello strato esterno. Codesto strato sarà realizzato con masse smalto, smalti opalescenti, trasparenti, trasparenti opalescenti, trasparenti di colletto ecc Fig. 40 La realizzazione della tessitura superficiale conferisce al manufatto maggiore naturalezza e migliora tantissimo il fattore Integrazione Fig. 41 Riproduzione delle linee di crescita. Da notare l andamento ondulato di queste ultime, una caratteristica di codesta porzione dentale Fig. 42 La medesima cura sarà riposta durante la decorazione dell area cervicale Figg. 43 e 44 Elementi protesici ultimati. A maggior ingrandimento si possono meglio apprezzare i micro particolari esterni ed interni volutamente riprodotti

10 estetica in protesi fissa: solo metal free..?! teamwork Fig. 45 Cappette ceramizzate Fig. 46 Cappette ultimate appena inserite in cavità orale. La visione in bianco e nero ci permette di apprezzare meglio il grande lavoro svolto dal tecnico in fase di ceramizzazione. Si notino i particolari della tessitura superficiale Fig. 47 Visione occlusale del lavoro ultimato e inserito in cavità orale Verificato il perfetto adattamento marginale delle cappette e il loro ottimo rapporto con i tessuti parodontali viene registrata una impronta di posizione che guiderà l odontotecnico nelle fasi finali di ceramizzazione (Figg. da 45 a 54). Figg. da 48 a 54 Particolari a colori ed in bianco e nero del lavoro definitivo dopo cementazione in cavità orale anno IX 4/2007 teamwork 71

11 50 52 Conclusioni L ottimo risultato estetico raggiunto pone la nostra attenzione sulle ancora grandi potenzialità estetiche delle classiche lavorazioni in metallo-ceramica e AGC. Ovviamente, conditio sine qua non per il raggiungimento di tali risultati è la grande abilità e scrupolosità del nostro odontotecnico al quale è affidato il delicato compito di fare da trade union tra le richieste del medico e le aspettative del paziente. Tutto ciò ci porta inevitabilmente a fare una ulteriore considerazione, e cioè che le moderne sistematiche computerizzate CAD-CAM permettono in parte di aggirare l ostacolo realizzando strutture per protesi dentarie, automaticamente a partire dalla scansione del moncone da laboratorio. Con tutto ciò che questo comporta in termini di standardizzazione del prodotto finale non più strettawww.teamwork-media.com

12 estetica in protesi fissa: solo metal free..?! teamwork mente dipendente dal talento, l estro e l impegno dell odontotecnico. Possiamo in sintesi affermare che non esiste una sola strada per raggiungere il successo estetico in protesi fissa ma molteplici soluzioni, fermo restando la corretta pianificazione del caso e la perfetta sintonia e intesa di tutta l equipe lavorativa medica e di laboratorio. Ringraziamenti Si ringrazia per la parte tecnica il Sig. Attilio Sommella. Si ringrazia ulteriormente il Sig. Celestino Donati per la realizzazione del nucleo in ceramica pressata (Creapress) a carico dell elemento 21. anno IX 4/2007 teamwork 71

13 54 Gli autori Attilio Sommella consegue il diploma nel 1985 presso l istituto I.P.S.I.A Casanova di Napoli. Relatore internazionale dal Diversi interventi sostenuti in qualità di docente presso diverse Università Italiane. Autore di numerosi articoli su riviste nazionali ed internazionali e del libro Il margine incisale (teamwork media srl). E socio fondatore dental excellence International Laboratory Group, membro del comitato scientifico del dental dialogue e teamwork, segretario culturale della Sename International Group e membro del direttivo del DentalGo nonché Presidente del Comparto Odontotecnico del medesimo gruppo. Vincitore del Premio AIOP ANTLO Roberto Polcan anno Prof. Alberto Barlattani Materiali utilizzati Giovanni De Vico Bibliografia [1] Massironi D./Pascetta R./Romeo G.: Estetica e Precisione, procedure cliniche e di laboratorio; Quintessenza edizioni 2004 [2] Castellani D.: La preparazione dei monconi per metal-ceramica; Ed Mrtina 1994; 4:207-8 [3] Massironi D., Battistelli A.: Sistema di preparazione per corone complete; Protech, 2000;3:35-37 [4] Martignoni M., Schonenberger AJ.: Precisione e contorno nella ricostruzione protesica; Quintessenze Int [5] Okeson J.P.: Il trattamento delle disfunzioni dell occlusione e dei disordini temporomandibolari; Ed Martina Bologna 1996 [6] Sommella A.: Il margine incisale: il punto di forza nella espressione di un incisivo; teamwork media srl 2004 [7] Fradeani M.: La riabilitazione estetica in protesi fissa; Quintessenza Edizioni 2003 Corrispondenza: Dental Creation SNC Via G. Cesare 119 Is.5 Sc. A Fuorigrotta (Napoli) Tel. Fax

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