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1 AL SIG. SINDACO DEL COMUNE DI ARCEVIA - SEDE - OGGETTO: FONDO SOCIALE PER IL SOSTEGNO ALLE LOCAZIONI PRIVATE ANNO Il/La sottoscritto/a nato/a prov. residente a prov. in Via n cod. fiscale C H I E D E Di poter beneficiare del contributo per il sostegno alle locazioni private per l anno A tal fine, a conoscenza delle sanzioni penali a carico di chi dichiara il falso o esibisce atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità (art. 76 D.P.R. 445/2000), in base al D.P.R. 445/2000 D I C H I A R A (barrare con una crocetta sull apposito quadratino la voce che interessa completando gli spazi vuoti) l alloggio di residenza, sito in Arcevia Via n Sig. è condotto in locazione giusta contratto stipulato in data registrato il n di registrazione; versamento imposta di registro/cedolare secca effettuato in data (Mod. F23) che per tale alloggio è stato pattuito un canone di locazione mensile di regolarmente corrisposto dietro il rilascio da parte del proprietario di regolari quietanze di pagamento, allegate alla presente istanza e che verrà corrisposto per i rimanenti mesi dell anno 2015

2 che l alloggio di residenza, iscritto al N.C.E.U., non è classificato nelle Categorie A/1 A/8 A/9; di essere cittadino italiano o di altro Stato aderente alla Comunita Europea; di essere cittadino extracomunitario, ma di possedere la residenza da almeno 10 anni nel Territorio nazionale o da almeno 5 anni nella Regione Marche (allega il certificato storico di residenza o autocertificazione) Carta soggiorno n... rilasciata in data Oppure Permesso di soggiorno n. rilasciato in data di avere la residenza anagrafica nel Comune di Arcevia e nell alloggio per il quale viene richiesto il contributo, e che il proprio nucleo familiare è il seguente: COGNOME E NOME DATA E LUOGO DI NASCITA PARENTELA PROFESSIONE che né il sottoscritto né gli altri componenti del proprio nucleo familiare sono titolari del diritto di proprietà, comproprietà, usufrutto, uso o abitazione su un alloggio adeguato alle esigenze del nucleo stesso, ai sensi dell art. 2 comma 2 della L.R. 36/05 e successive modificazioni; che la situazione reddituale del proprio nucleo familiare è quella risultante dal modello ISEE che si allega alla presente e derivante da lavoro (dipendente/autonomo); di non aver percepito analoga provvidenza dal Comune o da altri Enti, né di aver inoltrato domanda di simili contributi per il pagamento dei canoni di locazione per l anno 2015; di aver fatto domanda al Comune od altri Enti, di analogo contributo per il pagamento dei canoni locativi ai sensi della seguente

3 normativa in data e di aver percepito la somma di ; che nessun altro componente il nucleo familiare residente nel medesimo immobile ha presentato domanda analoga di contributo ai sensi della Legge 431 del ; DATI STATISTICI ALLOGGIO - Tipologia catastale alloggio: Categoria. Classe - Stato di conservazione fabbricato: [ ] pessimo; [ ] mediocre; [ ] buono; - Stato di conservazione dell alloggio: [ ] pessimo; [ ] mediocre; [ ] buono; - Composizione alloggio: [ ] cucina; [ ] cucinino; [ ] n bagni; [ ] ripostiglio; [ ] ingresso; [ ] n camere da letto; [ ] n altre stanze; - Superficie alloggio mq ; di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui al Decreto Legislativo n 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; di essere consapevole che, sulle dichiarazioni rese, verranno effettuati controlli ai sensi del D.P.R. 445/2000. In caso di dubbia attendibilità delle dichiarazioni rese, ferme restando le sanzioni penali previste dal suddetto D.P.R., il Comune richiederà all interessato apposita documentazione che dovrà essere presentata entro 10 giorni dalla richiesta, pena l esclusione dalla partecipazione. Il sottoscritto è consapevole che in caso di verificata morosità nel pagamento dei canoni mensili, il contributo verrà erogato direttamente al locatore. Il/La sottoscritto/a chiede inoltre che il contributo in questione, se spettante, sia erogato secondo la modalità di seguito indicata: riscossione presso una filiale della Banca Marche (scelta predefinita); delega della riscossione presso Banca Marche al Sig./ra nato/a a il residente in

4 in via n. codice fiscale ; versamento sul conto corrente di seguito indicato (non si accettano i libretti postali): IBAN ; intestato a: cod. fisc cod. Fisc spedizione postale di assegno non trasferibile (specificare di seguito l indirizzo se diverso da quello indicato nella domanda ). Il/La sottoscritto/a: si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni del nucleo familiare (in particolare, variazioni dell indirizzo di residenza); dichiara di avere preso visione dell informativa sul trattamento dei dati personali, come indicato nel bando pubblico ed in calce alla presente istanza; è consapevole del fatto che la presentazione di una domanda incompleta, erroneamente compilata e/o mancante delle informazioni asteriscate (***) comporta l esclusione dalla graduatoria dei beneficiari. ALLA PRESENTE SI ALLEGANO: i documenti con il carattere (*) sono obbligatori, pena la non ammissibilità della domanda (*) certificazione ISEE ordinaria rilasciata nell anno 2015 (D.P.C.M. 5 dicembre 2013, n. 159); (*) copia contratto di locazione con estremi di registrazione (solo in caso di nuovo contratto); (*) copia documento/i relativo/i ad adempimenti successivi alla registrazione (solo in caso di annualità successive): copia mod. F23 / F24 ELIDE anno 2015; copia raccomandata con cui il locatore ha comunicato al conduttore l esercizio dell opzione cedolare secca; copia ricevuta protocollo rilasciata dall Agenzia delle Entrate all atto della presentazione del modello RLI con rinnovo dell opzione cedolare secca; (*) autocertificazione attestante la fonte di sostentamento (in caso di ISEE in cui i redditi dichiarati risultano pari a zero); (*) distinta dei pagamenti del canone di locazione effettuati; (*) copia documento di identità; (*) copia carta di soggiorno o permesso di soggiorno in corso di validità (solo per i cittadini extracomunitari); copia del certificato storico di residenza (solo per i cittadini extracomunitari); autocertificazione attestante la residenza da almeno 10 anni nel territorio nazionale ovvero da 5 anni nella Regione Marche (solo per i cittadini extracomunitari); Arcevia, IL DICHIARANTE

5 Informativa art. 13 D.Lgs. 30/06/2003 n. 196 (privacy) Titolare Comune di Arcevia, Ufficio Servizi Sociali, Corso Mazzini, 67. Responsabile del trattamento Responsabile Ufficio Servizi Sociali, Roberto Verdini. Incaricati Sono autorizzati al trattamento in qualità di incaricati i dipendenti assegnati, anche temporaneamente, per esigenze organizzative, all Ufficio Servizi Sociali. Finalità I dati dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l istruttoria, definizione ed archiviazione dell istanza formulata e per le finalità strettamente connesse (Legge n. 431/1998, art. 68 D.Lgs. 30/06/2003 n. 196 inerente il trattamento di dati sensibili da parte di PP.AA. ai fini della erogazione di benefici economici ed abilitazioni). Modalità Il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei sia con elaboratori elettronici a disposizione degli uffici. Ambito comunicazione I dati verranno utilizzati dall Ufficio Servizi Sociali del Comune di Arcevia. Sono comunicati alla Regione Marche e possono essere comunicati all Agenzia delle Entrate, Guardia di Finanza o altri Enti pubblici autorizzati al trattamento, per le stesse finalità sopra indicate e per verificare l effettiva sussistenza dei requisiti richiesti per accedere al contribuito. I dati verranno comunicati all istituto di credito per l emissione dell eventuale contributo di cui trattasi. Obbligatorietà Il conferimento dei dati è obbligatorio per poter usufruire del beneficio in presenza dei requisiti; la conseguenza in caso di mancato conferimento dei dati è la sospensione del procedimento. Diritti L interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione, cancellazione dei dati, come previsto dagli artt. 7 e seguenti del D.Lgs. n. 196/2003 rivolgendosi all indirizzo specificato. Arcevia, IL/LA DICHIARANTE (firma per esteso e leggibile)

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