Chirurgia senza cicatrici: un opzione valida anche per l appendicite acuta?

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1 Chirurgia generale Professione Chirurgo;Anno1 Numero 3:luglio-settembre 2013 Chirurgia senza cicatrici: un opzione valida anche per l appendicite acuta? Nereo Vettoretto Unità Operativa Semplice di Chirurgia Laparoscopica Azienda Ospedaliera M. Mellini, Chiari (BS) L appendicite acuta è una malattia di interesse chirurgico molto frequente, rappresentando l intervento chirurgico urgente più eseguito. In Italia il numero di appendicectomie ogni anno assomma a circa , calcolando un incidenza di 0,2%/anno e presumendo che nel corso della vita un individuo su sette ne è colpito. Pur interessando in prevalenza la popolazione tra i 15 e i 20 anni può evidenziarsi in ogni fascia di età. Nell ultimo ventennio si è assistito a un numero minore di appendicectomie in rapporto al tasso di patologia che è rimasto invariato; infatti oggi si operano quasi esclusivamente le appendiciti acute che non si risolvono con terapia antibiotica, essendo quasi del tutto decaduta (analogamente ad altri interventi una volta eseguiti in gran numero, quali le tonsillectomie o gli interventi per ulcera peptica) l indicazione all appendicectomia elettiva. L appendicectomia laparoscopica (LA, Laparoscopic Appendectomy) è attualmente da considerarsi il gold standard per il trattamento dell appendicite acuta non complicata, anche dalle più recenti linee guida nazionali e internazionali [1]. L intervento si esegue, a differenza del tradizionale taglio all addome inferiore destro o ombelico-pubico, con tre piccole incisioni generalmente situate in regione ombelicale, all addome inferiore sinistro e sopra al pube. La percentuale di riuscita è di circa il 90%, mentre il 10%, per ragioni legate principalmente all infiammazione, deve essere convertito a laparotomia. I vantaggi rispetto alla tecnica tradizionale sono legati a una migliore esplorazione di tutto l addome (concomitano circa il 20% di malattie ginecologiche misconosciute nelle donne in età fertile) [2], a minori dolore, infezioni postoperatorie, degenza e a una più precoce ripresa lavorativa e migliore soddisfazione estetica [3]. La popolazione delle donne in età fertile è quella che maggiormente beneficia di questo approccio, in confronto all approccio tradizionale laparotomico [4]. Recentemente, per ridurre sempre più la mininvasività, nel rispetto dell integrità fisica del paziente, si è introdotto il concetto di chirurgia senza cicatrici o No Scar citando gli anglosassoni. NOSCAR è infatti l acronimo per Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research, la prima società scientifica nata negli Stati Uniti per riunire tutti i chirurghi ed endoscopisti che si occupavano di NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery). Dalla prima esperienza di chirurgia transgastrica pubblicata da Anthony Kalloo nel 2004 [5], sono passati quasi 10 anni e la chirurgia endoscopica attraverso gli orifizi naturali non ha preso piede nella pratica clinica. Le difficoltà tecniche incontrate, cui non si è a tutt oggi risposto in maniera convincente, hanno fatto sì che l esperienza clinica NOTES divergesse verso due paradigmi distinti, differenti per la modalità di accesso alla cavità peritoneale, che abbiamo definito Endoscopical Access Natural Orifice Surgery (EA-NOS) e Surgical Access Natural Orifice Surgery (SA- NOS) [6]. L analisi dei lavori pubblicati evidenzia come la maggior parte delle esperienze sull uomo siano classificabili come SA-NOS (sfruttando un accesso di tipo chirurgico), mentre l accesso endoscopico è tuttora oggetto prevalentemente di studio sperimentale. Ciò perché la SA-NOS può avvalersi di tecnologia esistente per chirurgia mininvasiva che richiede un minimo adattamento al nuovo ambiente di lavoro, mentre la EA-NOS necessita di un notevole sviluppo tecnologico prima

2 di poter essere considerata sufficientemente sicura e affidabile da essere proposta in ambiente clinico. Questa differenza era già stata peraltro sottolineata da una metanalisi australiana che prendeva in considerazione la letteratura NOTES presente al 2007, ed escludeva le casistiche cliniche in quanto non soddisfacenti i criteri di sicurezza ed efficacia se comparati alle alternative laparoscopiche o laparotomiche [7]. La relativa facilità di riproduzione per le affinità elettive con la chirurgia laparoscopica tradizionale ha fatto sì che avesse grande espansione (nel filone della SA- NOS) la chirurgia laparoscopica a singolo accesso, con vari acronimi in uso, negli ultimi anni, nella letteratura scientifica: SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery), SPA (Single Port Access), LESS (Laparo Endoscopic Single Site), TUSLA (Trans-Umbilical Single Laparoscopic Access), e- NOTES (embryonic-notes), NOTUS (Natural Orifice Trans Umbilical Surgery), OPUS (One Port Umbilical Surgery). Sono stati pubblicati studi di chirurgia a singolo accesso per la chirurgia della colecisti, dell appendice, della parete addominale oltre che per la chirurgia colica, urologica, bariatrica, endocrina, ginecologica e robotica. L industria medicale ha messo in commercio diversi presidi multicanale poliuso e monouso, per facilitare l entrata di multipli strumenti laparoscopici attraverso una singola incisione fasciale che può andare dagli 1,5 ai 2,5 cm. Un metodo più economico è il cosiddetto glove port introdotto da un équipe di Taiwan e successivamente da chirurghi indiani [8,9]. La tecnica prevede l utilizzo di un protettore di parete a doppio anello flessibile (presidio usato in molti Centri per proteggere la minilaparotomia di servizio), su cui viene applicato un guanto, attraverso le cui dita si fissano tre trocar: il guanto permette la creazione e il mantenimento dello pneumoperitoneo in modo molto simile ai trocar multicanale presenti sul mercato (Figura 1). Figura 1. Glove port Per quanto riguarda l appendicectomia in singolo accesso (SILA o Single Incision Laparoscopic Appendectomy), sono state pubblicate in letteratura numerose serie retrospettive, che dimostrerebbero una sostanziale sicurezza della metodica, con percentuali di complicanze paragonabili a quelle dell appendicectomia laparoscopica a tre accessi [10]. La tecnica operatoria è del tutto analoga a quella a tre ports, con le difficoltà tecniche proprie del singolo accesso (visione condizionata, conflitto esterno degli strumenti) molto ridotte, vista la relativa semplicità dell intervento (Video). L intervento è stato eseguito su appendiciti complicate e non complicate, su pazienti non selezionati, a volte anche con l utilizzo di minitrocar accessori o di punti transparietali transfissi per la sospensione dell appendice (puppetteer s technique) [11]. La dimostrazione di non-inferiorità della tecnica merita però una validazione definitiva attraverso lavori comparativi randomizzati-controllati e prospettici tra le due tecniche (laparoscopica

3 multiaccesso e laparoscopica a singolo accesso), che sono gli studi a migliore evidenza. È di recente pubblicazione il primo studio randomizzato sull argomento [12], svolto in una singola Istituzione in Spagna, che, paragonando due gruppi di circa 90 pazienti, sembrerebbe dimostrare un equivalenza delle due tecniche in termini di outcome, con qualche vantaggio sul dolore postoperatorio nella SILA. Un analogo studio turco paragona in tre bracci LA, SILA e OA (Open Appendectomy), ma senza un adeguato sample size per poter considerare affidabili le conclusioni [13]. Un altra potenziale criticità della SILA, come delle altre chirurgie a singolo accesso, risiede nel necessario ampliamento dell incisione fasciale, che solitamente diviene compresa tra i 2 e i 3 cm: i detrattori della metodica sostengono che questo possa portare in futuro a una maggiore incidenza di laparoceli [14], mentre, al contrario, i sostenitori della tecnica rispondono che una chiusura obbligatoria per via open della fascia possa in realtà diminuirli, risultando quindi in un abbassamento a lungo termine delle complicazioni erniarie di ferita [15] ; in realtà uno studio retrospettivo su pazienti ginecologiche sottoposte a chirurgia a singolo accesso non dimostra una variazione significativa dei laparoceli su trocar, a eccezione delle pazienti obese o con importanti comorbilità, in cui la percentuale saliva dallo 0,5% della popolazione standard al 2,4% [16]. Il vero vantaggio della chirurgia senza cicatrici, e conseguentemente il suo appeal per il paziente, è da ricercarsi però nei termini estetici (Figura 2), anche se questi non dovrebbero essere l unica, né la principale, motivazione per il chirurgo a preferire una tecnica rispetto a un altra [17]. Figura 2. Cicatrice in sede ombelicale dopo Single Incision Laparoscopic Appendectomy La soddisfazione cosmetica del paziente andrebbe testata sia dal punto di vista soggettivo che oggettivamente da esperti del settore (ad esempio, chirurghi estetici), in modo da fornire un opinione quanto più scevra da bias sul reale miglioramento della tecnica transombelicale; infatti alcuni dubbi sono stati recentemente sollevati riguardo a modificazioni di conformazione dell ombelico dovute a una cicatrice ombelicale necessariamente un poco più ampia di quella tradizionalmente necessaria per la metodica laparoscopica standard [18]. A questa considerazione si deve affiancare necessariamente una selezione della popolazione affetta da appendicite acuta con indicazione chirurgica che maggiormente possa beneficiare o considerare importante soggettivamente il miglioramento della cosmesi postoperatoria. Analogamente, per tarare al meglio l indicazione alla SILA, dobbiamo privilegiare i soggetti per cui l evidenza abbia già stabilito una

4 forte raccomandazione alla appendicectomia laparoscopica, e per cui non vi siano dubbi sulla superiorità della metodica mininvasiva rispetto a quella tradizionale open. In effetti, diversamente dalla colecistectomia laparoscopica, la LA non è ancora dimostrata essere il gold standard rispetto alla OA, se non nelle donne in età premenopausale, come detto in precedenza, in quanto i vantaggi, evidenti nelle categorie di uomini, obesi, anziani e appendiciti complicate (da peritonite diffusa, ascessi, perforazioni o gangrena), sono ancora controversi [19]. È giusto altresì sottolineare come, in Centri in cui l appendicectomia viene svolta nella maggioranza dei casi per via laparoscopica, anche queste categorie, sebbene con alcuni accorgimenti, presentino dei sostanziali miglioramenti di outcome con la tecnica mininvasiva [20]. È per questa ragione che, nella nostra Unità Operativa, abbiamo protocollato un criterio molto stretto per la selezione dei pazienti da sottoporre a SILA [21]. Un analogo criterio sarà applicato nello studio randomizzato, prospettico, multicentrico italiano chiamato AMUSING o Appendectomy MUltiport vs SINGle port, registrato su Clinicaltrials.gov, (U.S. International Clinical Trials Databank (U.S. National Institutes of Health), PRS: 10/31/2012, protocol number NCT ) che inizierà il reclutamento quest anno. La popolazione oggetto dello studio sarà per questo limitata alle donne in età fertile, con rischio anestesiologico contenuto (ASA score I-III), che abbiano espresso interesse per il risultato estetico, affette da appendicite acuta non complicata dopo l esplorazione laparoscopica (in assenza di coagulopatie, gravidanza, inabilità psichica). Sono stati esclusi i pazienti pediatrici (per le particolarità proprie, di consenso e di raccolta dati soggettivi). La scelta di limitare l intervento ai casi di appendicite iperemica, catarrale o flemmonosa, escludendo le perforate o gangrenate, le peritoniti diffuse e gli ascessi, è anche relata al fatto di evitare il posizionamento di drenaggio che falserebbe la valutazione del reale singolo accesso. Le pazienti che rientrano nei criteri saranno quindi divise, in modo random, in due bracci per essere sottoposte alternativamente o a LA o a SILA. Lo studio sarà in doppio cieco limitato al paziente (per i primi 2 giorni la medicazione sarà coperta e uguale nei due bracci) e per l outcome assessor che raccoglierà in modo oggettivo i parametri relativi al dolore postoperatorio. L outcome primario da analizzare sarà la qualità di vita a 10 giorni, a 1 mese e a 6 mesi dall intervento, tramite un questionario internazionalmente noto e creato per la patologia digestiva come il GIQLI (GastroIntestinal Quality of Life Index). Outcome secondari misurati saranno la morbilità complessiva e quella legata alla ferita, il dolore postoperatorio, i risultati estetici (in modo soggettivo come qualità percepita dal paziente e in modo oggettivo con immagini delle cicatrici a 6 mesi valutate da un esperto in chirurgia estetica in modo anonimo), i giorni di degenza postoperatoria, il tempo operatorio e la percentuale di conversioni (da SILA a LA o a OA). Lo studio AMUSING è il primo trial europeo multicentrico disegnato per dare una validazione definitiva a questa metodica (analoghi trial sono in corso in USA e Cina). Sarà coordinato dal Centro di Chirurgia Mininvasiva, Digestiva, Oncologica e Colorettale dell Università di Torino (facente capo al professor Mario Morino), avrà come principal investigators lo scrivente, il professor Boni dell Università dell Insubria e il dottor Agresta dell Ospedale di Adria, e sarà patrocinato dall Associazione dei Chirurghi Ospedalieri Italiani (ACOI) e dalla Società Italiana di Chirurgia Endoscopica e nuove tecnologie (SICE). Hanno già aderito al reclutamento circa 15 Centri italiani. L obiettivo, ambizioso, è quello di raccogliere, entro il 2013, circa 300 pazienti e di poter pubblicare dei dati definitivi nel 2014, che ci consentano di dire, con un elevato livello di evidenza, se la chirurgia senza cicatrici sia veramente una valida opzione per il trattamento dell appendicite acuta. Corrispondenza nereovet@gmail.com Bibliografia [1] Vettoretto N, Gobbi S, Corradi A et al.; on behalf of the Italian Association of Hospital Surgeons (Associazione dei Chirurghi Ospedalieri Italiani). Consensus conference on laparoscopic appendectomy: development of guidelines. Colorectal Dis 2011;13(7):

5 [2] Vettoretto N, Balestra L, Pettinato G et al. Introduction of laparoscopic appendectomy: a retrospective comparison with the open technique. Chir Ital 2004;56(3): [3] Sauerland S, Jaschinski T, Neugebauer EAM. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2010;(10):CD [4] Agresta F, Ansaloni L, Baiocchi GL et al. Laparoscopic approach to acute abdomen from the Consensus Development Conference of the Società Italiana di Chirurgia Endoscopica e nuove tecnologie (SICE), Associazione Chirurghi Ospedalieri Italiani (ACOI), Società Italiana di Chirurgia (SIC), Società Italiana di Chirurgia d Urgenza e del Trauma (SICUT), Società Italiana di Chirurgia nell Ospedalità Privata (SICOP), and the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surg Endosc 2012;26(8): [5] Kalloo AN, Singh VK, Jagannath SB et al. Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity. Gastrointest Endosc 2004;60(1): [6] Vettoretto N, Arezzo A. Human natural orifice translumenal endoscopic surgery: on the way to two different philosophies? Surg Endosc 2010;24(2): [7] Flora ED, Wilson TG, Martin IJ et al. A review of natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) for intra-abdominal surgery: experimental models, techniques, and applicability to the clinical setting. Ann Surg 2008;247(4): [8] Tai HC, Lin CD, Wu CC et al. Homemade transumbilical port: an alternative access for laparoendoscopic single-site surgery (LESS). Surg Endosc 2010;24(3): [9] Khiangte E, Newme I, Phukan P, Medhi S. Improvised transumbilical glove port: a cost effective method for single port laparoscopic surgery. Indian J Surg 2011;73(2): [10] Vettoretto N, Mandalà V. Single port laparoscopic appendectomy: are we pursuing real advantages? World J Emerg Surg 2011;6:25. [11] Macdonald ER, Ahmed I. True single-port appendectomy: first experience with the puppetteer technique. Surg Endosc 2010;24(6):1506. [12] Frutos MD, Abrisqueta J, Lujan J et al. Randomized prospective study to compare laparoscopic appendectomy versus umbilical single-incision appendectomy. Ann Surg 2013 Mar;257(3): [13] Sozutek A, Colak T, Dirlik M et al. A Prospective Randomized Comparison of Single-port Laparoscopic Procedure With Open and Standard 3-port Laparoscopic Procedures in the Treatment of Acute Appendicitis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2013;23(1):74-8. [14] Alptekin H, Yilmaz H, Acar F et al. Incisional hernia rate may increase after single-port cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2012;22(8): [15] Brunt LM. Commentary on Incisional hernia rate may increase after single-port cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2012;22(8): [16] Gunderson CC, Knight J, Ybanez-Morano J et al. The risk of umbilical hernia and other complications with laparoendoscopic single-site surgery. J Minim Invasive Gynecol 2012;19(1):40-5. [17] Vettoretto N. Advantages of single-incision laparoscopic appendectomy should not be just cosmetics. Minim Invasive Ther Allied Technol 2012;21(6): [18] Iranmanesh P, Morel P, Inan I, Hagen M. Choosing the cosmetically superior laparoscopic access to the abdomen: the importance of the umbilicus. Surg Endosc 2011;25(8): [19] D Souza N. Appendicitis. Clinical Evidence BMJ Publishing group Limited. [20] Vettoretto N, Montori G, Bartoli M, Giovanetti M. Lesson learned from 10 years experience in laparoscopic appendectomy in a community hospital. Updates Surg 2012;64(4): [21] Vettoretto N, Ismail A, Giovanetti M. A proposal for an evidence-based patients selection in single incision laparoscopic appendectomy (SILA). J Minim Invasive Surg Sci 2012:1(4):40-1.