Quaderni ASRI RESOCONTO DI UN ESPERIENZA FORMATIVA ALL ESTERO VICTORIA. Melbourne EMILIA-ROMAGNA. Azienda Unità Sanitaria Locale di Rimini

Transcript

1 2009 SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Unità Sanitaria Locale di Rimini RESOCONTO DI UN ESPERIENZA FORMATIVA ALL ESTERO Quaderni ASRI Melbourne VICTORIA 122 a cura di: Balsam Mustapha, Mauro Ricchiuti

2

3 Ospedale Infermi Rimini U.O. Ortopedia e Traumatologia Sezione Chirurgia della Mano Responsabile Dott. Balsam Mustapha Equipe Dott. Mauro Ricchiuti Primario Dott. Giannicola Lucidi Resoconto di un esperienza lavorativa all estero

4 La perseveranza è una condizione essenziale. In ogni progetto la fermezza e la saldezza portano senza dubbio a buoni risultati; altrimenti esisterà per un po' di giorni, e poi cesserà." Abdu'l-Bahá, Antologia

5 Egregi Colleghi, a circa diciotto mesi dalla conclusione del training formativo in microchirurgia e chirurgia della mano, espletato da me e dal mio collega Ricchiuti, cogliendo l occasione della ciclica revisione del nostro operato medico-chirurgico (come da linee guida regionali di benchmarking), vi rendiamo edotti dei miglioramenti e correttivi adottati nell ambito della responsabilità affidataci della patologia della mano. Esordisco con un breve excursus cronologico per illustrare come il trattamento delle patologie cliniche e traumatiche della mano, abbia cominciato ad organizzarsi nella U.O di ortopedia di Rimini. Il nostro interesse nella patologia della mano è logica conseguenza del titolo accademico da me conseguito in chirurgia e microchirurgia della mano, e dal fatto che il mio collega ha effettuato dopo la specializzazione un training semestrale presso il reparto di chirurgia della mano di Modena. Immanuel Kant affermava che la mano sia l officina dell anima, ma rappresenta comunque l estensione della nostra volontà nel mondo contingente e rende attuabili la nostra immaginazione e le nostre idee. La contemporanea presenza di entrambi nello stesso reparto, con la condivisione dello stesso interesse, ci ha spinto a proporre al Primario, Dott. Lucidi, la creazione di una equipe dedicata alla mano, che avrebbe lavorato in parallelo agli altri colleghi dell ortopedia. Abbiamo svolto sia le attività necessarie alla U.O. di ortopedia e traumatologia, che quelle attinenti alla chirurgia della mano. Non immaginavamo che questo impegno ci avrebbe portato da li a poco alla creazione di una sezione, non presente sul territorio affidato alla nostra AUSL, che avrebbe dato risposta alle esigenze sia delle patologie traumatologiche che elettive della mano per la popolazione riminese e per quella dei territori limitrofi. 4

6 E importante ribadire che oltre il 50% della traumatologia di Pronto Soccorso riguarda la mano, e che la maggior parte delle strutture pubbliche non ha una equipe dedicata al trattamento di queste patologie. La proposta, accolta entusiasticamente dal nostro Primario, è stata elaborata senza risorse aggiuntive. Si è richiesta l autorizzazione ad operare una pomeriggio a settimana, sfruttando la sala istituzionale del giovedì pomeriggio. Entrambi abbiamo lavorato in doppio turno normale. Ben presto ci si è accorti che l impegno richiesto, il numero dei pazienti operati, e la complessità delle patologie trattate, richiedevano un incremento di spazi e tempi per il follow-up. Pertanto è stato creato un nuovo ambulatorio istituzionale, il mercoledì mattina, dedicato interamente alla chirurgia della mano, diviso in una parte dedicata alle prime visite, ed una ai controlli post chirurgici e post trattamento in P.S. ortopedico. Dopo qualche tempo l ambulatorio ha cominciato ha presentare criticità per l elevato afflusso di pazienti, e gli eccessivi tempi di attesa. Sono state poste in essere, di concerto con il nostro Primario, il Direttore di Dipartimento e la Direzione Medica azioni tese a migliorare la situazione. Attualmente l ambulatorio è molto funzionale, con afflusso regolare, e tempi medi di attesa accettabili durante il periodo invernale, che però durante il periodo estivo tendono ad aumentare, complice l incremento di popolazione non residente. Dal febbraio 2004 ci è stata concessa l apertura di una sala operatoria pomeridiana, al giovedì, presso il presidio di Cattolica, con personale medico in turno aggiuntivo dopo avere espletato orario di servizio istituzionale presso il P.S. ortopedico di Rimini, con grande dispendio di energie, tempo operatorio, e stress per i chirurghi. Dal 2007 si è ottenuto una raddoppio delle sale operatorie, per un totale di otto sedute mensili (oggi purtroppo questo numero è divenuto insufficiente), e dal maggio 2008 le sale operatorie di 5

7 Chirurgia della Mano presso o.c. di Cattolica sono divenute istituzionali. Il numero degli atti chirurgici eseguiti ha sempre rispettato la committenza originaria di circa interventi per anno, aumentando gradualmente anno per anno (362 nel 2008), ma ciò che si vuol evidenziare è la maggior complessità degli interventi eseguiti, merito della maturazione professionale associata ad un costante iter formativo-culturale culminato ma non esaurito nel training formativo presso il centro ospedaliero di Melbourne. Per entrare nel vivo dell argomento di questa presentazione mi preme sottolineare il razionale della nostra scelta della sede del Comando Aziendale, perché Melbourne e non Roma? o Milano? Oppure Parigi? O Vienna? Ci siamo accorti in questi anni, che per molti nella nostra struttura, la chirurgia della mano era spesso confusa con l intervento di tunnel carpale e dito a scatto e che in effetti, la chirurgia della mano eseguita era a dir poco routinaria. Sarebbe come dire che guidare un aereo equivale a far decollare e atterrare un veivolo con l ausilio del pilota automatico, dimenticando che se il pilota non sa affrontare tutti gli imprevisti, ci si ritrova in una picchiata irreversibile in men che non si dica. Per confermare questo assunto, basti dire che solo nel polso, uno spazio di cm per 3-5, abbiamo 15 ossa che si articolano tra di loro e che per far funzionare il complesso meccanismo articolare della mano sono necessari più di 32 muscoli. Se ci manca un piede ci si mette una protesi e si riprende a camminare in un modo quasi perfetto ma se ci manca un dito come il pollice, per esempio, il difetto è così grave che la mano diventa praticamente inutilizzabile al 70%. Il trattamento della mano necessita della combinazione multidisciplinare sia di tecniche ortopediche ben precise che di quella chirurgica plastica ricostruttiva. Il fatto che, in alcuni centri, la Chirurgia della Mano sia a carico delle U.O. di chirurgia plastica non è un semplice caso. Quindi era necessario 6

8 recarsi presso un centro che potesse offrirci entrambe le specialità. La nostra scelta su Melbourne fu decisa dopo esserci consultati con diversi colleghi stimati e di comprovata esperienza di lavoro sia sul territorio Italiano che estero. Melbourne, in particolare il centro di ricerca del prof. Wayne Morrison, al Saint Vincent s Hospital, vinceva per il maggior punteggio assegnato. Una volta sul posto capimmo subito la ragione di tanta fama. La main hall del centro di ricerca contiene le foto ritratto di tutti gli allievi che hanno concluso un progetto annuale o pluriennale di ricerca. Tra i tanti altri presenti ricordiamo il prof Landi (attuale direttore della chirurgia della mano di Modena), il prof. Hussl della chirurgia plastica di Innsbruck, Il prof. De Santis, attuale direttore dell U.O. di Chirurgia Plastica del policlinico di Modena (il prof. G. De Santis prima della sua attuale carica lavorava presso l U.O. di Ortopedia e Traumatologia del policlinico e fu uno dei nostri professori di specialità), il dott. M. Riccio attuale direttore della struttura semplice di microchirurgia all interno dell U.O. di Chirurgia Plastica dell Ospedale Torrette di Ancona. Ritornando alla nostra città, oltre al St. Vincent s Hospital, Melbourne ha a disposizione un centro traumatologico rinomato a livello mondiale l Alfred Hospital e un ospedale pediatrico il Royal Children Hospital cui afferiscono pazienti non solo dai dintorni della città o dallo stato del Victoria, ma da tutto il territorio Australiano. Il St. Vincent s Hospital ospita il centro di ricerca BOBIM diretto dal prof. Morrison chirurgo della mano e chirurgo plastico di fama mondiale, autore ed inventore della prima tecnica di ricostruzione del pollice con trapianto dell alluce, intervento che giustamente prende il suo nome. Il centro di ricerca lavora in stretta collaborazione con l U.O. di Chirurgia Plastica e di Chirurgia della Mano dove troviamo tra i collaboratori il prof. Berger di fama mondiale. 7

9 La nostra giornata era organizzata in questo modo: al mattino in sala operatoria, inizialmente come osservatori, e successivamente come aiuto operatore a secondo dei casi. Ciò ci ha permesso di seguire da molto vicino gli interventi. Al termine degli interventi ci si poteva riunire in un salone adiacente il blocco operatorio insieme agli altri operatori, questi momenti erano molto importanti per discutere della tecnica chirurgica e prendere appunti. Al pomeriggio frequentazione di nuovo della sala operatoria delle urgenze o della chirurgia elettiva se vi erano interventi, e poi utilizzo della Carl de Gruchy Library (biblioteca). La frequenza delle sale operatorie ci ha arricchiti di una serie di piccoli trucchi molto utili e che oggi spesso ci fanno risparmiare tempo ed evitare errori, come riconoscere il punto più adatto per un prelievo osseo al radio, il passaggio del filo di sutura attraverso un foro trans osseo evitando di rompere l ago, eseguire una osteotomia mantenendo un piano perfetto, il corretto posizionamento del filo di Kirschner nella riduzione della lussazione del semi lunare nei grossi traumi del polso. Osservammo un intervento di ricostruzione del legamento collaterale dell articolazione interfalangea prossimale con l utilizzo di parte del tendine estensore inserita in buona posizione con una micro ancoretta, eseguito dal Prof. Berger. Quest intervento è stato realizzato a Cattolica nel mese di marzo 2009 dopo che ci sono state concesse l uso delle micro ancorette (vedi foto). Con il suddetto docente siamo ancora in contatto tramite mail, e discutiamo dei casi complessi che ci capitano durante la nostra attività riminese e cattolichina. Abbiamo assistito, durante una urgenza di Domenica notte, al reimpianto di un pollice, eseguito dal prof. W. Morrison. Il professore ci 8

10 insegnò come riconoscere l integrità del micro circolo in un moncone d amputazione, dato molto importante per decidere se l intervento di reimpianto sia indicato o no. Dal punti di vista puramente cosmetico, abbiamo visto come venivano trattate alcune ferite chirurgiche. Questa tecnica è adesso utilizzata da noi nella chiusura della ferita chirurgica dopo il prelievo dell innesto cortico spongioso della cresta iliaca al bacino negli interventi di pseudo artrosi dello scafoide carpale, devo dire con ottimi risultati (vedi foto). Un altro elemento introdotto con grande soddisfazione del paziente è l anestesia tronculare distale dei tre nervi principali della mano, ottenendo un anestesia di tutta la mano senza necessità di eseguire un anestesia di plesso, manovra ben più cruenta. Il paziente può così essere dimesso, senza rischi, subito dopo l intervento mantenendo una completa autonomia della mobilizzazione del braccio e dell avambraccio (vedi foto). Quest anestesia è praticata direttamente da uno di noi in pre sala operatoria. Durante i vari incontri con il prof. W. Morrison ci venne spiegato l importanza di ridurre le lussazioni articolari entro un ora dal trauma per ridurre il rischio di apoptosi delle cellule cartilaginee. Sempre dal punto di vista ricostruttivo ci fu insegnato come eseguire un lembo di copertura detto key stone flap. In realtà è un lembo utile sia per l arto superiore che per l arto inferiore, da utilizzare in urgenza o in diferita. Questo lembo è stato eseguito su una paziente ortopedica con una esposizione ossea con grave osteomielite della tibia nel luglio (vedi foto). Per la complessità del caso clinico generale si è optato di eseguire l intervento insieme ad un collega della Chirurgia Plastica di Modena, la paziente fu poi seguita da noi fino alla guarigione della cute. Questo ha 9

11 permesso di aggredire l osteomielite in un secondo tempo e avviare il processo di guarigione dell osso. Ad aprile 2009 la paziente carica completamente sulla sua gamba e ha già sospeso il trattamento antibiotico. (Vedi foto). Vista la vicinanza del polo traumatologico chiedemmo l autorizzazione di trascorrere una giornata insieme ai colleghi del principale Trauma Centre di Melbourne: l Alfred Hospital. In quel nosocomio il traumatizzato con fratture esposte con perdita di sostanza tegumentaria veniva trattato dagli ortopedici in urgenza e entro 4-5gg dal trauma dai chirurghi plastici per la copertura dell esposizione. Questo concetto era stato oggetto di confronto con il nostro primario e prima ancora di partire per l Australia, cominciammo a prendere contatti con l U.O. di Chirurgia Plastica di Modena. Oggi so che disponiamo di un chirurgo plastico nel nostro presidio e mi auguro che ciò che era stato pensato, con modalità applicative diverse, possa essere una realtà nel nostro presidio. Ciò diminuisce il rischio di osteomielite e l insorgenza di gravi conseguenze sulla salute dei pazienti. Altri lembi per la copertura delle perdita di sostanza della mano o il trattamento di patologie ci sono stati presentati durante il nostro stage. L asportazione di neoformazioni dorsali delle dita in particolare delle porzioni più distali sono adesso eseguite con un lembo di copertura a bandiera in tutti i nostri casi. Ci fu concesso anche la possibilità di frequentare per un giorno il Royal Children Hospital dove abbiamo assistito alla ricostruzione di un pollice in una bambina di due anni con mano tetradattile; riguardo a questo penso di poter affermare che in quel giorno abbiamo assistito alla più perfetta esecuzione tecnica di un intervento particolarmente complesso con un risultato finale eccezionale. (Vedi foto) Durante il nostro soggiorno abbiamo usufruito dello stabulario, e abbiamo seguito un corso accelerato di microchirurgia su cavie. Il percorso prevedeva le suture termino terminali di arterie e vene femorali e del nervo sciatico di ratto da laboratorio. Questo training ha permesso 10

12 al dott. M. Ricchiuti di avere un approccio didattico con queste tecniche, Non è stato il suo primo approccio a questa metodica visto che altre volte è stato di grande aiuto come secondo operatore in alcuni interventi di micro chirurgia eseguiti presso il presidio di Cattolica, essendo personalmente titolare di un diploma di microchirurgia conseguito presso l Università di Nancy in Francia. Dal mio canto il re training è stato molto proficuo (Vedi foto). Nella nostra pratica a Cattolica ci troviamo alcune volte nella necessità di utilizzare il microscopio ottico nell exeresi di tumori della mano che coinvolgono i vasi e i nervi e in alcuni trattamenti di lesioni traumatiche di vasi e nervi. Il nostro interesse e sensibilità sull argomento plastica ci ha spinto ha chiedere l autorizzazione ad organizzare una giornata di aggiornamento per il trattamento delle perdite di sostanze tegumentarie dell arto superiore, che è stata realizzata presso la società del Gas di Rimini il 13 dicembre 2008 (vedi brochure in allegato). E la prima volta che si affronta questa tematica in modo così approfondito nel nostro territorio. Questa giornata ha visto come oratore principale il prof. De Santis ( già allievo del prof. Morrison ), primario della U.O. di Chirurgia Plastica del Policlinico di Modena con alcuni dei suoi collaboratori. Da parte nostra il primario Dott. Lucidi ha parlato del trattamento delle gravi lesioni ossee con esposizioni tegumentarie ( la cui autorità chirurgica in queste patologie è riconosciuta a livello nazionale ), mentre io insieme al mio collega abbiamo presentato il trattamento plastico ricostruttivo nelle grosse perdita di sostanza pulpare delle dita lunghe e del pollice. Questo lavoro è stata anche presentato al I Trauma meeting realizzato nel 2008 a Riccione. Penso che possiamo essere orgogliosi tutti, che ultimamente il numero di pazienti che subiscono l amputazione di un dito in seguito ad un trauma che ne determina la perdita completa del polpastrello si è praticamente azzerato nel nostro presidio e che ormai la ricostruzione plastica delle dita, eseguita da noi, è un intervento entrato nella pratica normale (vedi foto). Posso affermare che sia io che il mio collega il dott. M. Ricchiuti siamo diventati per i nostri colleghi ortopedici un punto di riferimento per la 11

13 traumatologia e le patologie più frequenti della mano. Veniamo contattati sia per il trattamento chirurgico differito dei traumi più frequenti che per informazioni e consigli in caso di trattamento da eseguire in urgenza in Pronto Soccorso. Ci auguriamo che l ormai non più embrionaria Chirurgia della Mano della nostra AUSL possa un giorno godere del riconoscimento ufficiale, che porterà ad una maggiore conoscenza da parte della cittadinanza della sua presenza. Troppo spesso ancora il cittadino si reca presso strutture accreditate o private o extra regionali perché più conosciute. A nostro avviso questo fenomeno è anche dovuto al fatto che non abbiamo un background storico che ci favorisce. La storia della chirurgia della mano strutturata in modo organizzato e sistematico come è adesso, in effetti, inizia dal giugno 2001, data di assunzione a tempo indeterminato del sottoscritto, seguita a distanza di un mese da quella del mio collega. Sperando di aver fatto cosa gradita ai membri del nostro dipartimento e al dott.tonini, direttore generale della nostra Azienda sanitaria colgo l occasione, insieme al mio collega, di presentare i nostri più sentiti ringraziamenti per l opportunità formativa concessaci, con il comando aziendale, di esserci recati presso il centro di microchirurgia sperimentale Bern O Brien diretto dal Prof. Wayne Morrison, a Melbourne, stato del Victoria-Australia. Ringraziamo altresi il nostro direttore di U.O. per il sostegno e i consigli dati durante tutti questi anni. Con profonda riconoscenza. Cordiali saluti. Dott. Balsam Mustapha Dott. Mauro Ricchiuti Rimini, 27 aprile 2009 Di seguito: foto e commenti di vari interventi eseguiti 12

14 Varie fasi della ricostruzione del legamento collaterale della MF di un dito Immagine dimostrando la lussazione della IFP La riduzione manuale della lussazione, l instabilità è caratterizzata dal fatto che si ripresenta ogni volta che si lascia il dito libero Il legamento viene scolpito dalla bandeletta laterale del tendine estensore 13

15 Inserimento dell ancoretta Sutura del legamento 14

16 Cicatrice addominale da prelievo di innesto cortico spongioso di cresta iliaca Cheloide in esito di prelievo di innesto cortico spongioso di cresta iliaca Cicatrice estetica lineare senza segni di retrazione 15

17 Anestesia distale limitata solo alla mano Con questa tecnica il paziente può essere dimesso subito dopo l intervento Anestesia della regione ulnare Anestesia della regione mediana 16

18 Grave osteomielite in esito di frattura esposta di tibia Copertura della lesione con lembo Key Stone Lesione ulcerosa cronica in paziente con osteomielite grave Fase intraoperatoria dopo aver scolpito il lembo e chiuso la ferita luglio 2008 Aprile 2009, la paziente carica completamente sull arto leso e ha sospeso la terapia antibiotica 17

19 Ricostruzione del pollice in una mano tetradigitale Mano tetradigitale prima dell intervento, è ben visibile l assenza del pollice Aspetto del neopollice, faccia volare della mano Faccia dorsale della mano Questo tipo di intervento rappresenta una meta alla quale mi auguro arriveremo 18

20 Momenti del training di micro chirurgia del dott. M. Ricchiuti con la professoressa Sue Mc Kay Momenti del training del Dott. B. Mustapha con la professoressa Sue Mc Kay 19

21 Sutura al microscopio di un arteria femorale di cavia Valutazione da parte della professoressa dell esecuzione delle sutura al microscopio. In seguito a questa valutazione la professoressa indicava i passi da correggere 20

22 Ricostruzione digitale con lembo peduncolato omolaterale digitale La lesione (una volta questo tipo di lesione determinava l amputazione dell ultima falange del dito) Fase intraoperatoria della dissezione dei lembi Il risultato 21

23 La lesione Il risultato Il risultato 22

24 23

25 Fellow italiani presso il centro BOBIM Il professore Giorgio De Santis nel periodo in cui era fellow al BOBIM nel 1987, oggi al Policlinico di Modena Il dott. Michele Riccio, nel periodo in cui era fellow al BOBIM nel 1993, oggi all Ospedale Torrette di Ancona 24

26

27

28 Unità Operativa Risorse Intangibili via Flaminia, 76, Rimini