IL PRURITO VULVARE. Marina Manente

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1 IL PRURITO VULVARE Marina Manente AZIENDA UNITA LOCALE SOCIO-SANITARIA N 13 DIPARTIMENTO DI SCIENZE MEDICHE (Direttore: Dott. Orazio Vinante) Unità Operativa Complessa di Dermatologia (Direttore f.f. Dott.ssa M. Manente)

2 Il prurito vulvare Premessa Il prurito vulvare è un sintomo dermatologico piuttosto frequente. E definito come una sensazione sgradevole che genera una risposta meccanica: grattamento, sfregamento, pressione.

3 Il prurito vulvare Premessa ACUTO < 6 settimane CRONICO > 6 settimane

4 Il prurito vulvare acuto Cause Infezioni Micotiche: Candida Batteriche: St. Aureus (follicoliti, pseudofollicoliti, impetigine), Streptococco di gruppo A. Vaginosi batterica: Gardnella vaginalis, Mobiluncus spp., Bacteroides spp., Mycoplasma hominus Virali: HSV, mollusco contagioso, papillomavirus Protozoi: Tricomonas vaginalis Infestazioni: scabbia, pediculosi del pube, ossiuriasi Dermatite da contatto: irritativa e allergica

5 Il prurito vulvare cronico Cause Dermatosi Dermatite seborroica Psoriasi Dermatite atopica Lichen planus Lichen sclerosus Lichen simplex cronico Malattie bollose Dermatite da rebound da steroidi Malattie sistemiche Diabete mellito IRC Tireotossicosi Carenza di ferro Colestasi Neoplasie Malattia di Paget extramammaria VIN (malattia di Bowen, eritroplasia di Queyrat) Carcinoma squamoso invasivo Eccesso di detersione Vulvodinia Cause psicologiche

6 Il prurito vulvare acuto VULVOVAGINITE DA CANDIDA Prevalenza: 25-33% Candida Albicans: 43% Prurito-bruciore Dispareunia e disuria Leucorrea a grani di ricotta non maleodorante Vulva eritematosa-edematosa con lesioni da grattamento Fattori predisponenti: diabete, obesità, immunodepressione, antibioticoterapia, gravidanza abbigliamento aderente, biancheria sintetica

7 Il prurito vulvare acuto VULVOVAGINITE DA CANDIDA-TERAPIA Dermatologic Therapy, Vol. 17, 2004,

8 Il prurito vulvare acuto VULVOVAGINITE DA CANDIDA-TERAPIA Dermatologic Therapy, Vol. 17, 2004,

9 Il prurito vulvare acuto INFEZIONI BATTERICHE: FOLLICOLITE S. Aureus Infiammazione dei follicolori piliferi e del tessuto perifollicolare Papule-pustole Antibiotici (gentamicina, eritromicina, ecc.)

10 Il prurito vulvare acuto PSEUDOFOLLICOLITE Follicolite non infettiva Da rasatura ripetuta Antisettici-antibioticicheratolitici

11 Il prurito vulvare acuto INFEZIONI BATTERICHE: ERITRASMA Corynebacterium minutissimun Luce di Wood: fluorescenza rosso mattone Eritromicina-acido fusidico topico-imidazolici

12 Il prurito vulvare acuto INFEZIONI BATTERICHE: IMPETIGINE St. Aureus Età pediatrica

13 Il prurito vulvare acuto INFEZIONI VIRALI: HERPES GENITALE Malattia a trasmissione sessuale Prima causa di ulcera genitale HSV 1 (10%), HSV 2 (90%) Latenza Ricorrenza

14 Herpes Genitale Terapia della prima infezione o del primo episodio clinico ACICLOVIR 200 mg. 5 v/die per 10 dì VALACICLOVIR 1000 mg 2 v/die per 10 dì FAMCICLOVIR 250 mg 3 v/die per 5-10 dì Non prevengono la latenza Non prevengono le recidive

15 Herpes Genitale Terapia della recidive ACICLOVIR > 200 mg 5v/die per 5 dì L Aciclovir topico non è raccomandato né approvato > 400 mg 3 v/die per 5 dì > 800 mg 2 v/die per 5 di VALACICLOVIR > 500 mg 2 v/die per 5 dì > 1000 mg 2 v/die per 3 di FAMCICLOVIR La terapia va iniziata prima possibile > 125 mg. 2 v/die per 5 di

16 Herpes Genitale Terapia soppressiva Nei pazienti che soffrono di recidive frequenti ( 6 all anno) ACICLOVIR 400 mg 2v/die per 12 mesi o più VALACICLOVIR 500 mg 1 v/die FAMCICLOVIR 250 mg 2 v/die Uguale efficacia: l 80% dei pazienti ha riduzione delle recidive ed il 30% non ne ha affatto Scelta del farmaco in base a: costo annuale, regime di somministrazione e personale persuasione sull efficacia clinica.

17 Il prurito vulvare acuto INFEZIONI VIRALI: CONDILOMATOSI Infezione da HPV MTS più frequente HPV 16 e 18: oncogeni per collo dell utero e ano I condilomi esterni sono lesioni benigne dovute ad HPV a basso rischio oncogeno ( 6 e 11) Ma i condilomi esterni sono associati nel 20-30% dei casi a lesioni cervicali o anali Contagio per lo più sessuale ma possibile autoinoculazione da verruche digitali, da oggetti contaminati In caso d interessamento perianale una contaminazione non sessuale è possibile

18 Il prurito vulvare acuto Condilomi genitali

19 Condilomi genitali Trattamenti chimici Podofillina/podofilotossina Da applicare 2 v/die per 3/dì consecutivi alla settimana per 4 settimane E.c.: irritazione, dolore, erosioni e ulcerazioni (50%) No in donne incinte No per lesioni vulvari e anali 5-FU Soppiantato dall imiquimod TCA ( 80%) Più efficace sulle mucose che sulla cute Da applicare 1-2 volte alla settimana per 3 settimane E.c.: dolore e ulcerazione Sì nelle donne incinte

20 Condilomi genitali Trattamenti fisici e chirurgici Crioterapia Per lesioni esterne di piccole dimensioni Da 1 seduta alla settimana ad una seduta al mese E.c: dolore e ulcerazione Laser CO2 e laser Nd-YAG Possibilità di controllare la profondità della distruzione Necessità di anestesia locale Indicato per lesioni esterne e lesioni endocanalari interne Necessità di un sistema di aspirazione Circoncisione Chirurgia Dubbio diagnostico DTC Anestesia locale Possibilità di analisi istologica

21 Condilomi genitali Trattamenti immunomodulatori Imiquimod crema 5% 1. 1 app alla sera per 3 giorni alla settimana per un massimo di 16 settimane 2. Minor frequenza di recidiva 3. Più efficace nelle donne

22 Il prurito vulvare acuto INFEZIONI VIRALI: MOLLUSCO CONTAGIOSO Poxvirus Papule eritematose e perlacee spesso con depressione centrale

23 Mollusco contagioso Terapia courettage crioterapia DTC e laser CO2: esiti cicatriziali

24 Il prurito vulvare acuto INFEZIONE DA PROTOZOI: TRICHOMONAS VAGINALIS Protozoo flagellato, mobile, extracellulare, anaerobio, microaerofilo Prima causa di MTS nel mondo Il tasso di trasmissione durante i rapporti sessuali è molto elevata (80%) soprattutto dall uomo alla donna Trasmissione non sessuale rara (biancheria sporca, durante il parto) 60-70% vaginite subacuta (con leucorrea gialla o verde, segni di uretrite e prurito)

25 Trichomoniasi Diagnosi Esame microscopico diretto del preparato a fresco (SE 60-80%) (leucorrea, primo getto di urina, prelievo uretrale) Coltura (3-7 giorni) (terreno di Diamond o Roiron) PCR (non usata di routine)

26 Trichomoniasi Terapia Metronidazolo (Flagyl ) per os: 2 g dose unica Nimorazolo (Naxogin ) per os: 2 g dose unica Metronidazolo (Flagyl ): 500 mg x 2/giorno per os per 7 giorni Tinidazolo (Fasigin ); 2 g/die per os per 7 dì E sconsigliato il consumo di alcool Trattare anche i partners

27 Il prurito vulvare acuto INFESTAZIONI: SCABBIA Sarcoptes scabiei var. hominis Prurito diffuso soprattutto notturno Noduli

28 Infestazioni Scabbia - Terapia Benzoato di benzile al 10% su pelle umida; durata d applicazione da ore; si può ripetere l applicazione dopo 24 ore. E.A.: irritazione ed eczematizzazione. Permetrina 5% Invermectina: 200 µg/kg in dose unica cioè da 3 a 6 cps da 3 mg. Un secondo trattamento dopo 15 dì è talvolta necessario per la mancanza di effetto ovicida.

29 Il prurito vulvare acuto INFESTAZIONI: FTIRIASI Phtirius inguinalis Parassita i peli pubici Prurito

30 Infestazioni Ftiriasi - Terapia 1) Rasatura 2) Malathion applicato per 12 ore 3) Piretrine naturali e di sintesi 4) Permetrina 1% 5) Lindano 1%

31 Il prurito vulvare acuto INFESTAZIONI: OSSIURI Enterobius vermicularis Età infantile Prurito notturno Mebendazolo

32 Dermatite da contatto Allergica Profumi: Balsamo del Perù Conservanti: Kathon, formaldehyde Anestetici locali: benzocaina Nichel

33 Dermatite da contatto Irritativa Deodoranti, detergenti, pannolini, feci, urine ecc. Fondamentale è allontanare la causa Trattare infezioni concomitanti Antistaminici Steroidi topici/sistemici

34 Dermatite seborroica Localizzazione non frequente Malassetia furfur Chiazze eritematodesquamative untuose Esaminare le sedi tipiche (zone seborroiche)

35 Psoriasi Psoriasi invertita Placche eritematodesquamanti con ragadi dolorose Esaminare le sedi tipiche Steroidi topici a media potenza, tacrolimus, pimecrolimus topico

36 Dermatite atopica Localizzazione non frequente Secchezza cutanea/desquamazione Età pediatrica Evitare detergenti aggressivi

37 Lichen simplex cronico Primitivo o secondario Esito del grattamento cronico Atopia Circolo vizioso: pruritograttamento-prurito Steroidi topici di mediaalta potenza, antistaminici sedativi

38 Lichen scleroatrofico In bambine prebuberi ed in donne in post-menopausa Eziologia multifattoriale (genetica, autoimmune, ormonale, infettiva) Placche bianche-avorio, atrofiche Elementi purpurici, emorragici, ipercheratosici, bollosi 4-6% evoluzione in carcinoma squamoso Steroidi topici ad alta potenza, steroidi intralesionale, tacrolimus topico, retinoidi sistemici.

39 Lichen planus IPERTROFICO Sede genitale non tipica Papule biancastreleucocheratosiche isolate o confluenti Piccole e grandi labbra

40 Lichen planus EROSIVO Lesioni eritematoerosive Esiti cicatriziali Steroidi topici e sistemici

41 Dermatite da rebound steroideo Eritema intenso, prurito, bruciore in seguito a sospensione di corticosteroidi topici

42 Malattie bollose Pemfigoide bolloso M. Bollosa autoimmune più frequente Raro l interessamento della vulva Il pemfigoide cicatriziale colpisce elettivamente le mucose

43 Malattie bollose Pemfigo volgare M. bollosa intraepidermica Bolle cutanee flaccideerosioni Interessamento vulvovaginale comune Terapia: steroidi topici e sistemici, azatioprina

44 Malattie sistemiche Diabete mellito ACANTHOSIS NIGRICANS Cute ispessita, xerotica e color bruno scuro VULVITE CRONICA INTERTRIGINE DA CANDIDA

45 Malattie sistemiche IRC TIREOTOSSICOSI COLESTASI ANEMIA DA CARENZA DI FERRO

46 Neoplasie Malattia di Paget extramammaria

47 Neoplasie Carcinoma squamoso in situ Papulosi Bowenoide Malattia di Bowen

48 Neoplasie Carcinoma invasivo

49 Eccesso di detersione Azione irritativa dei detergenti Alterazione del ph Infezioni opportunistiche

50 Vulvodinia ISSVD (2003): Fastidio vulvare, spesso descritto come bruciore, che si manifesta in assenza di rilevanti alterazioni visibili o di specifiche, clinicamente evidenziabili, problematiche neurologiche Coinvolgimento della sfera affettiva

51 Cause psicologiche Grattamento compulsivo: segno di disagio affettivo. Delirio di parassitosi: consulenza psichiatrica

52 Grazie per l attenzione