Stampato nel mese di ottobre iniziativa finanziata dal Centro di Servizio per il Volontariato della Provincia di Padova

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1 o con Edizione Italiana a cura di Associazione LINFA Lottiamo Insieme per la Neurofibromatosi - ONLUS su speciale concessione della Children s Tumor Foundation - Ending Neurofibromatosis Through Research

2 ASSOCIAZIONE LINFA Lottiamo Insieme per la Neurofibromatosi - ONLUS c/o Dipartimento di Pediatria Cattedra di Genetica Via Giustiniani, PADOVA - info@associazionelinfa.it L edizione Italiana è stata stampata a cura di Associazione LINFA - Lottiamo Insieme per la Neurofibromatosi - ONLUS - su speciale concessione della Children s Tumor Foundation - Ending Neurofibromatosis Through Research. La suddetta fondazione non è responsabile dell accuratezza della traduzione. Traduzione Italiana a cura del Prof. Maurizio Clementi - Dipartimento di Pediatria - Genetica Medica Università di Padova - marzo Aggiornamento a cura della Dott.ssa Isabella Mammi - Settembre Stampato nel mese di ottobre 2006 iniziativa finanziata dal Centro di Servizio per il Volontariato della Provincia di Padova

3 PRESENTAZIONE Caro lettore, la Neurofibromatosi è una malattia che si manifesta sin dall infanzia per poi accompagnare la persona per tutta la sua vita. Molto spesso si tratta di una manifestazione silenziosa che si limita a tenere compagnia con le chiazze caffelatte o i neurofibromi; in alcuni casi si fa più seria e si fa notare con modalità più evidenti e a volte gravi. Fortunatamente, però, i follow-up ci permettono di controllare anche le situazioni più complesse. Il bambino con Neurofibromatosi 1 è uno dei primi impegni di Associazione LINFA: esso, infatti, è stato stampato nel 1996 dopo aver tradotto un analogo volumetto della NNFF di New-York, la Federazione NF americana. Già da alcuni anni le copie di tale opuscolo erano terminate. Oggi, a dieci anni di distanza, in occasione del Progetto scuola: Giocare, crescere, imparare... nonostante la malattia, lo riproponiamo naturalmente in forma aggiornata certi della sua utilità per i genitori e più in generale per tutti coloro che si trovano in contatto con dei bambini con Neurofibromatosi. Concludendo, è doveroso ricordare tutti coloro che hanno contribuito alla realizzazione di questo testo, sia alla prima edizione sia a questa attuale; in particolare la Federazione americana NNFF, oggi Children s Tumor Foundation - Ending Neurofibromatosis Through Research per aver autorizzato la traduzione, il Prof. Maurizio Clementi che nel 1996 ha pazientemente e puntualmente tradotto l opuscolo, la Dott.ssa Isabella Mammi che oggi ne ha curato l aggiornamento e la Dott.ssa Elena Raffagnato che si è impegnata nella nuova stesura nonché nell idea della ristampa di questo volume e nell ideazione e coordinazione del Progetto scuola. A ciascuno di loro, e a quanti non abbiamo nominato, va il GRAZIE dell Associazione che si estende anche a voi che avete la bontà di leggerci. Con l auspicio che nelle pagine a seguire troviate almeno parziale risposta ai vostri dubbi, perplessità e curiosità, Vi auguriamo buona lettura e Vi invitiamo a contattarci per ogni vostra necessità inerente la Neurofibromatosi. Associazione LINFA Il Comitato Direttivo

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5 IL BAMBINO CON NEUROFIBROMATOSI 1 (NF1) di Bruce R. Korf, M. D., Ph. D. Professore Associato di Neurologia e Pediatria alla Scuola di Medicina di Harvard Sapere che un bambino ha, o potrebbe avere, la Neurofibromatosi può essere un esperienza molto difficile. Molto spesso questo avviene in modo totalmente inaspettato, in un bambino perfettamente normale a parte la presenza di alcune innocenti, almeno all apparenza, macchie color caffelatte sulla pelle. Spesso queste macchie sono presenti da anni e sono considerate come delle semplici voglie. Poi, all improvviso, viene stabilito che il bambino ha la Neurofibromatosi: una parola impronunciabile e difficile, tanto che molti medici devono andare a guardare nei loro libri per poterla spiegare. Ogni cosa appare incerta! Alcune persone con NF1 non hanno problemi gravi dovuti alla Neurofibromatosi, mentre altre sono affette gravemente, e non vi è modo di prevedere quale sarà il futuro per un individuo affetto. Perfino la diagnosi è talora incerta e nessuno può dire quando e come sarà possibile una diagnosi esatta e definitiva. Infine, può sembrare che non vi sia un posto dove andare per ottenere un informazione concreta o un supporto, un aiuto. La maggior parte dei libretti informativi esistenti sembrano sottolineare solo le manifestazioni più gravi della Neurofibromatosi. Ma come possono queste manifestazioni essere applicate ad un bambino che ha segni lievi, a bambini con solo poche macchie caffelatte? 5

6 Lo scopo di questo opuscolo è cercare di dare informazioni per persone che hanno la Neurofibromatosi con pochi segni clinici o comparsi molto precocemente. Per alcuni aspetti la Neurofibromatosi è una condizione imprevedibile e l incertezza è in ogni caso inevitabile. Tuttavia, si spera che ottenere un accurata informazione medica potrà rendere questa incertezza più facile da sopportare e da capire. COS È LA NEUROFIBROMATOSI? Neurofibromatosi è un termine che attualmente comprende almeno due distinte condizioni. La Neurofibromatosi di tipo 1 (NF1) è la più comune e colpisce circa 1 persona ogni in tutto il mondo. I segni maggiori sono le macchie caffelatte e i neurofibromi. Può interessare i nervi in tutto il corpo, incluso il cervello ed il midollo spinale. La Neurofibromatosi di tipo 2 (NF2) colpisce circa 1 persona ogni individui. È caratterizzata dalla presenza di tumori del nervo acustico (schwannomi vestibolari) e altri tumori del sistema nervoso. Sia la NF1 che la NF2 sono malattie genetiche. In generale, tutti i membri affetti di una stessa famiglia hanno la stessa forma di NF. È possibile che esistano altri tipi di NF1, ma al momento non è stato ancora sicuramente definito. 6

7 Questo opuscolo è diretto soprattutto alle famiglie con bambini che hanno o potrebbero avere la NF1. I segni della NF2 sono spesso non evidenti in tutta la loro gravità nell infanzia. Se fosse sospettata nella vostra famiglia la presenza di NF2, dovete consultare il vostro medico o un centro per lo studio e la cura della Neurofibromatosi per ulteriori informazioni. DIAGNOSI DI NEUROFIBROMATOSI DI TIPO 1 Il motivo più comune per cui in un individuo viene posta diagnosi di Neurofibromatosi di tipo 1 è l identificazione di numerose macchie caffelatte sulla pelle. Le macchie caffelatte sono delle macchie non rilevate di color marrone, chiamate così a causa del loro colore. Talvolta sono segnalate alla nascita, ma più comunemente cominciano ad apparire nei primi mesi di vita e possono continuare a crescere sia in numero che in dimensione per molti anni. Le macchie caffelatte da sole sono innocue. Non è insolito che esse siano definite solamente come delle voglie. Chiunque può avere una o due macchie caffelatte senza avere la NF1. Il solo significato da attribuire alle macchie caffelatte è che possono far sospettare la diagnosi di NF1 in una persona. Chi ha la NF1 ha molte macchie caffelatte: quasi sempre più di 6, talvolta centinaia. È generalmente accettato che la NF1 debba essere sospettata in qualunque persona che presenti 6 o più macchie caffelatte. Le macchie caffelatte devono avere un diametro di almeno 5 mm in un bambino prima della pubertà, o di almeno 15 mm dopo la pubertà. 7

8 Va sottolineato che non vi è un rapporto tra il numero di macchie caffelatte presenti in una persona e la gravità della NF1; non vi è differenza se un bambino ha 6 macchie, 60 o 600, gli altri sintomi della NF1 saranno identici. La presenza di molte macchie caffelatte pone un forte sospetto per la diagnosi di NF1, anche se non la prova. Ci potrebbe essere, infatti, qualche persona che ha almeno 6 macchie caffelatte, ma non presenta altri segni clinici di NF1. La diagnosi di NF1 può essere confermata solo se sono presenti altri segni clinici della condizione. I segni comunemente cercati sono elencati nella lista sottostante. Il cercare questi segni clinici implica una attenta visita medica che include anche una valutazione oculistica, di solito effettuata da uno specialista. La diagnosi di NF1 è considerata certa in chiunque abbia almeno due segni clinici tra quelli presenti nella lista. Per esempio un bambino con più di 6 macchie caffelatte che abbia anche i noduli di Lisch deve essere considerato affetto. 8

9 CRITERI DIAGNOSTICI DELLA NF1 Sei o più macchie caffelatte di dimensioni maggiori di 5 mm prima della pubertà o maggiori di 15 mm dopo la pubertà. Due o più neurofibromi oppure un neurofibroma plessiforme. Lentiggini ascellari o in altre sedi non comuni. Noduli di Lisch dell iride; i noduli di Lisch sono accumuli di pigmento che sono completamente innocui per la vista. Glioma del nervo ottico. Anomalie scheletriche caratteristiche: incurvamento delle ossa lunghe o anomalie dell orbita. Diagnosi di NF1 effettuata con i criteri precedenti in un genitore, fratello o figlio. Uno dei problemi legati ai criteri diagnostici è che molti di questi segni clinici sono età-dipendenti. Ciò significa che spesso non sono presenti in bambini con NF1, ma possono comparire successivamente. Di solito, questo significa seconda infanzia, all età di circa 7-10 anni, o addirittura adolescenza. La pubertà è un periodo particolarmente comune per l insorgenza di altri segni clinici di NF1. Come risultato, è spesso impossibile effettuare una diagnosi di certezza di NF1 in un bambino che abbia solo macchie caffelatte multiple. Vi è, infatti, un alta probabilità che questo bambino sia affetto, ma spesso occorrono anni prima che appaiano altri segni clinici della malattia, consentendo la conferma della diagnosi. È allora pratica comune rivedere questi bambini, di solito una volta l anno, per osservare se compaiono altri segni tipici della NF1, come ad esempio le efelidi in sedi non comuni o i noduli di Lisch. La loro comparsa consente una diagnosi di certezza, altrimenti il dubbio resta. 9

10 Viene spesso chiesto: se di anno in anno non appaiono nuovi segni clinici addizionali, c è un età in cui si può escludere la diagnosi di NF1?. Non è possibile una risposta certa a questa domanda. La maggior parte delle persone con NF1 sviluppano segni clinici, oltre alle macchie caffelatte, dalla pubertà, ma non necessariamente tutti. Non c è un età in cui possiamo essere sicuri che una persona che abbia solo macchie caffelatte non abbia la NF1. Questa incertezza riguardo la diagnosi potrebbe essere eliminata se vi fosse un esame di laboratorio diagnostico per la NF1. Sfortunatamente tale test non esiste attualmente per gli individui che presentino solo macchie caffelatte e non abbiano altri famigliari affetti dalla malattia. Talvolta potrebbe essere fatta una biospsia o una RMN per verificare se sono presenti alcuni segni clinici della NF, ma non vi è ancora un test di laboratorio che possa definitivamente escludere o confermare la diagnosi di NF1 in un bambino con solo macchie caffèlatte. Si spera che questo cambierà in un prossimo futuro, non appena conosceremo qualcosa di più riguardo al gene NF1. Nota del traduttore Dopo la pubblicazione dell opuscolo, in questi ultimi anni, sono stati fatti molti progressi per quanto riguarda l analisi del gene NF1; le tecniche attualmente disponibili consentono infatti di identificare la mutazione responsabile della malattia in circa il 70% dei casi e possono essere applicate anche nei casi con diagnosi sospetta. 10

11 PROGNOSI DI NEUROFIBROMATOSI In verità la NF1 è una condizione imprevedibile. La sua gravità varia da una persona all altra, anche tra individui affetti della stessa famiglia. Alcuni avranno in tutta la loro vita solo poche macchie caffelatte e forse pochi noduli sulla pelle, e potranno non sapere mai di avere la NF1. Altre persone, invece, potranno avere problemi estetici o sintomi clinici che possono cominciare in ogni momento della loro vita, anche alla nascita. Questa variabilità rende veramente difficile poter dire cosa aspettarsi per un bambino che ha solo le macchie caffelatte. Comunque, si possono fare con certezza alcune affermazioni. In primo luogo, le complicazioni più gravi della NF1 non sono per niente inevitabili. La maggior parte della letteratura medica sulla NF1 tende a evidenziare i problemi più gravi e ciò li fa sembrare più frequenti di quanto in realtà siano. C è una naturale tendenza della letteratura medica di dare maggiore rilevanza ai casi più severi; questo è in parte dovuto al fatto che è più probabile che vengano segnalati alla comunità scientifica proprio i casi più gravi. Per ogni persona con una forma grave di NF1 che arriva all attenzione del medico, ci possono essere numerosi soggetti affetti da una forma lieve che non si rivolgeranno al medico perché non ne fanno bisogno. In secondo luogo, alcune complicazioni della NF1 compaiono molto precocemente: in particolare, le deformità delle ossa del volto e delle gambe sono già presenti nei primi anni di vita. Un bambino che a cinque anni ha solo macchie caffelatte, ha già evitato almeno alcune di queste gravi complicazioni della NF1. Ciò non toglie, però, che altri problemi anche gravi possano comparire successivamente, ma le gravi deformità ossee associate alla NF1 non si possono sviluppare dall oggi al domani in un bambino normale, con sole macchie caffelatte. 11

12 Sebbene vi siano molti eventi che possono accadere in una persona con NF1, sicuramente non potranno presentarsi nella stessa persona tutte le possibili complicazioni e la maggior parte di esse, prese singolarmente, sono piuttosto rare. Certamente ciò che ognuno considera grave può essere diverso da una persona all altra. In ogni caso, la maggior parte delle persone con NF1 conduce una vita lunga e produttiva, e non sviluppa complicazioni pericolose. Alcuni si trovano ad affrontare delle problematiche estetiche, che in molti casi non sono difficili da risolvere. Vivere con la NF1 vuol dire adattarsi a qualche possibile problema medico e ad un certo grado di incertezza sul futuro. Questo peso dovrebbe però essere visto in prospettiva e non dovrebbe essere vissuto in modo troppo opprimente. Sottolineato questo, bisogna ricordare che le complicazioni gravi della NF1, sia di tipo medico che estetico, possono intervenire in ogni persona affetta, in ogni momento della sua vita. Pertanto, ciò deve essere sempre tenuto in considerazione dalle persone affette, dai loro famigliari e dai loro medici curanti. 12

13 TERAPIA DELLA NEUROFIBROMATOSI Al momento attuale non vi è né un trattamento medico né chirurgico che possa curare la NF1 o impedire o prevenire le complicazioni mediche. Questa osservazione riflette in gran parte la nostra ignoranza dei meccanismi di base con cui il gene della NF1 colpisce l organismo. Il più grande risultato della ricerca è quindi colmare questa ignoranza e sviluppare una effettiva terapia. Fino a quando questo non sarà raggiunto, il trattamento medico della NF1 sarà limitato alla identificazione precoce delle complicazioni che possono essere trattate. Il trattamento in questo senso significa chirurgia per rimuovere o ridurre di dimensioni i neurofibromi, cercare di trattare e seguire le difficoltà di apprendimento, e così via. Identificare precocemente questi problemi e intervenire prontamente può migliorare, ovviamente, la riuscita del trattamento. In generale si raccomanda che una persona con NF1 abbia una valutazione medica completa almeno una volta all anno. Questo dovrebbe essere effettuato da un medico che è a conoscenza della NF1 e ha possibilità di contattare i consulenti adeguati per aiutare a risolvere qualunque problema venga identificato. L esame medico consiste in una anamnesi, un esame obiettivo, un esame neurologico e un esame oculistico. Particolare attenzione deve essere posta per ogni modificazione nelle manifestazioni cutanee della NF1, in particolare all aumento di dimensioni o dolenzia dei neurofibromi. Qualunque nuovo segno o sintomo dovrebbe essere investigato. Deve essere valutato lo sviluppo dell apprendimento e i progressi scolastici di ogni bambino. 13

14 Questo comportamento va effettuato in ugual misura sia per gli individui con diagnosi certa di NF1, che per i bambini che hanno solo qualche chiazza caffelatte e in cui la diagnosi è sospettata, ma non ancora confermata. Questi bambini possono essere ugualmente a rischio di sviluppare complicazioni correlate con la NF1 e perciò devono essere seguiti nel tempo esattamente come se avessero la NF1. Spesso è sollevata la questione tutti gli individui con NF1 devono effettuare radiografie, TAC (tomografia assiale computerizzata) o RM (risonanza magnetica) cerebrale?. Non vi è un unica risposta giusta a questa domanda; vi è un generale consenso che tutti i segni o sintomi di problemi neurologici devono essere investigati a pieno e spesso questo include anche l esecuzione di una TAC o di una RM cerebrale. Il valore di una tale indagine in assenza di segni clinici o sintomi di deficit neurologici non è chiaro al momento attuale. Alcuni medici preferiscono ottenere più dati possibili su come la NF1 possa aver colpito un individuo, altri pensano che la RM e la TAC non sono necessarie in assenza di segni clinici poiché in una situazione clinica di questo genere non è possibile trovare nulla che necessiti di intervento. Probabilmente più che cercare un consenso generale su questo argomento, è importante che vi sia una discussione tra i medici e che la famiglia venga coinvolta spiegando il costo-beneficio degli accertamenti proposti. 14

15 COMPLICAZIONI SPECIFICHE DELLA NF I genitori di un bambino con NF1 spesso chiedono quali sono i problemi più frequenti correlati con la NF1. Alcune delle più comuni o tipiche complicazioni della NF1, suddivise in base all età alla quale possono più facilmente comparire, sono elencate di seguito. Neonati e lattanti La maggior parte dei neonati con NF1 mostrano pochi segni clinici o addirittura nessuno. Le macchie caffelatte sono segnalate di solito nelle prime settimane di vita o, raramente, più precocemente. La loro assenza in un neonato a rischio di aver ereditato il gene NF1 da un genitore, non costituisce una prova che il bambino non ha ricevuto il gene, poiché le macchie possono evidenziarsi più tardivamente. I neurofibromi sono raramente identificati nell infanzia. Un eccezione è il neurofibroma plessiforme; questo è un neurofibroma che colpisce molte branche di un nervo, di solito un grande nervo. Talvolta questi neurofibromi plessiformi sono segnalati in periodo neonatale, quando essi possono apparire come un soffice rigonfiamento sottocutaneo. Il non trovare un neurofibroma plessiforme non assicura tuttavia che non possa comparire più tardi nel corso della vita. Questo è particolarmente vero per i neurofibromi plessiformi che sono localizzati profondamente sotto la pelle e che possono non essere evidenti fino a quando non crescono di dimensione. Per quanto non frequenti, vi sono due tipi di deformità ossee che sono tipiche della NF1 e sono presenti alla nascita. Una coinvolge le ossa lunghe, di solito la tibia; i bambini affetti tendono ad avere 15

16 una curvatura delle gambe: una modesta curvatura è normale, ma un eccessivo grado indica la possibilità che vi sia questa anomalia che è chiamata displasia tibiale. Se è sospettata la displasia tibiale di solito viene effettuata una radiografia; se la displasia tibiale è accertata, il bambino deve essere inviato da un ortopedico in quanto la zona in cui vi è l anomalia della tibia è più portata a fratture che tendono a non ripararsi in maniera corretta. La terapia ortopedica è di solito orientata a prevenire le fratture e al trattamento delle eventuali fratture. L altra tipica deformità ossea è un anomalia dell orbita; alcuni bambini con NF1 hanno un difetto dell osso dietro l orbita, lo sfenoide: questa anomalia è spesso associata ad un infossamento o una sporgenza dell occhio e talvolta ad uno spostamento in basso dell occhio stesso. Inoltre, ci può essere un neurofibroma plessiforme all interno dell orbita e un ingrossamento della palpebra superiore: questo può essere deformante e spesso tende a crescere con gli anni. L anomalia dell osso sfenoide è identificata da una radiografia del cranio o da una TAC. Non è di solito necessario fare qualcosa per l assenza dell osso sfenoide, ma la deformità estetica associata con la displasia orbitale richiede talvolta una correzione di chirurgia plastica. Fortunatamente questo problema è piuttosto raro e di solito alcuni segni sono visibili durante i primi anni di vita. A parte queste due malformazioni sopra descritte, non vi sono altre malformazioni congenite associate alla NF1. Il cuore e gli organi maggiori sono di solito non coinvolti. Età prescolare Le chiazze caffelatte sono di solito ben visibili dal primo anno di vita. I neurofibromi plessiformi possono crescere o possono essere identificati per la prima volta a questa età. 16

17 Talvolta possono essere osservate delle macchie scure, tipo efelidi, nei cavi ascellari e pochi piccoli neurofibromi sulla pelle. I neurofibromi di solito appaiono come piccole escrescenze cutanee, morbide al tatto, di colore rosato o violaceo, non dolenti che raramente causano problemi oltre a quello estetico. I bambini piccoli di solito hanno uno o due piccoli neurofibromi e nella maggior parte dei casi non ne hanno nessuno. Alcuni bambini tuttavia sviluppano molti neurofibromi precocemente; questo non significa che necessariamente svilupperanno ulteriori gravi complicazioni durante la loro gioventù. In età prescolare sono di solito rilevate due anomalie della crescita: una è la bassa statura, l altra è l aumentata dimensione del cranio. I bambini con la NF1 hanno più spesso una statura più bassa di quanto ci si attenderebbe in base all altezza degli altri membri della famiglia; la causa di questa bassa statura non è conosciuta, gli accertamenti sono raramente utili a meno che la crescita non si arresti improvvisamente o non abbia delle modificazioni improvvise. L altra anomalia, la macrocrania, non causa problemi al bambino ed è di solito non correlata con problemi neurologici; la testa cresce ad una velocità maggiore del normale, ma regolarmente. In questo caso non è necessario fare alcun accertamento tipo TAC o RM. Solo in rari casi la crescita della testa può essere associata a sintomi clinici come vomito o mal di testa, in questi casi sono di solito effettuati una TAC o una RM per essere sicuri che non è presente una idrocefalia, cioè un aumentata pressione del liquido cerebrale all interno del cervello. I tumori cerebrali possono avvenire in qualunque momento della vita, inclusi i primi anni di vita. Fortunatamente sono rari. Una forma di tumore che è particolarmente associata all età precoce è il glioma del nervo ottico, che è un tumore del nervo dell occhio. Quando questo avviene in forma sintomatica può causare perdita della vista, dolore, sporgenza dell occhio o 17

18 addirittura colpire la secrezione degli ormoni della ghiandola ipofisaria. Questi gliomi ottici che danno segno di sè sono diagnosticati da TAC o RM e possono essere trattati di solito con radioterapia o chemioterapia. Non è, tuttavia, raro trovare con TAC o RM un ingrossamento del nervo ottico in bambini con NF1 che non hanno alcun segno clinico di glioma del nervo ottico. Questo può rappresentare una anomalia dello sviluppo del nervo ottico in alcuni bambini con NF1. Solo raramente questi bambini sviluppano sintomi progressivi che richiedono trattamento. Comunque, è raccomandato che tutti i bambini con NF1 abbiano una valutazione oftalmologica ogni anno per identificare precocemente i segni clinici del glioma del nervo ottico. Età scolare Qualunque dei segni clinici menzionati in precedenza possono iniziare ad apparire o continuare ad apparire durante l età scolare, così possono aumentare le efelidi nelle pieghe cutanee, possono apparire i noduli di Lisch, possono aumentare i neurofibromi plessiformi, possono diventare visibili sulla pelle i neurofibromi. Non è insolito cominciare a notare difficoltà di apprendimento nell età scolare in bambini con NF1. La frequenza esatta delle difficoltà di apprendimento in bambini con NF1 non è nota, ma la stima è di circa 25-50% rendendo quindi questa una delle più comuni complicazioni legate alla NF1. L esatto tipo di difficoltà di apprendimento e la gravità varia da bambino a bambino. Alcuni hanno difficoltà delle capacità visuali e spaziali, alcuni con la parola e il linguaggio, altri con la lettura e la matematica; è possibile qualunque combinazione di questi problemi. Inoltre, alcuni hanno difficoltà nel mantenere l attenzione anche se l eccesso di attività non è una caratteristica dei bambini con NF1. 18

19 La causa delle difficoltà di apprendimento in bambini con NF1 non è nota, anche se si pensa che la mutazione del gene NF1 possa in qualche maniera colpire lo sviluppo del cervello. È raro che le difficoltà di apprendimento siano associate ad anomalie all esame neurologico o ad anomalie del sistema nervoso. Le difficoltà di apprendimento non sono progressive; questo significa che non peggiorano con il tempo. La terapia delle difficoltà di apprendimento in bambini con NF1 è la stessa che per qualunque altro bambino che abbia un difetto di apprendimento. Bisogna riuscire a capire quali sono i problemi e l area che deve essere esplorata e deve essere preparato un programma educativo adeguato ai bisogni del bambino. Questo, generalmente, è effettuato d accordo con il sistema scolastico. È importante essere a conoscenza delle possibilità dei difetti di apprendimento poiché, se questo non viene riconosciuto, un bambino può avere delle esperienze demoralizzanti perché ha degli insuccessi scolastici che potrebbe evitare ricevendo aiuti specifici. Adolescenza Generalmente questo è un periodo di cambiamenti e spesso questo include un cambio delle manifestazioni della NF. Persone che non hanno sviluppato neurofibromi durante l infanzia spesso incominciano a notare neurofibromi cutanei durante la pubertà. I neurofibromi plessiformi che sono preesistenti spesso crescono in questo periodo della vita e così pure aumentano le efelidi cutanee. Non si sa quale sia la causa di questi cambiamenti, ma si pensa che le modificazioni ormonali possano esserne responsabili. Una simile crescita dei neurofibromi è osservata, infatti, anche in molte donne con NF1 durante la gravidanza e questo solleva la questione se i contraccettivi orali debbono essere evitati da donne con NF1. 19

20 Non vi è tuttavia una chiara evidenza che i contraccettivi possano essere responsabili di una progressione dei neurofibromi, anche se questo aspetto non è stato studiato sufficientemente. Età adulta È impossibile predire l andamento della NF1 in ogni individuo che abbia questa malattia. Le manifestazioni della NF1, in generale, una volta che si sono sviluppate non scompaiono, anche se le chiazze caffelatte talvolta si riducono nel corso della vita. I neurofibromi possono apparire in qualunque momento della vita e possono dare segni di compressione nervosa, mentre le deformità ossee sono generalmente presenti dalla nascita, ma i difetti estetici dovuti ad un neurofibroma possono svilupparsi in qualsiasi momento della vita. Le difficoltà dell apprendimento non scompaiono con l età adulta, ma gli adulti con NF1 e con difficoltà di apprendimento possono avere una vita produttiva se i loro problemi di apprendimento sono stati riconosciuti precocemente e hanno avuto un appropriato supporto. 20

21 TRATTAMENTO DELLE COMPLICAZIONI GRAVI DELLA NF1 È già stato detto che la maggior parte degli individui con NF1 vivono a lungo e godono di buona salute. Tuttavia, bisogna sapere che alcune complicazioni possono essere pericolose. La più temibile, per la maggior parte degli individui, è rappresentata dal cancro. I neurofibromi non sono una crescita cancerosa, non sono diffusi su tutto il corpo anche se appaiono su posti differenti. In alcune persone, tuttavia, il cancro può svilupparsi da un neurofibroma. Di solito non avviene in un piccolo neurofibroma, ma da un neurofibroma plessiforme. I segni indicativi di malignità sono la crescita improvvisa e la comparsa di dolore prima assente. I neurofibromi plessiformi possono essere dolenti in caso di traumi, ma questo dolore è differente in caso di malignità: il dolore indicativo di tumore insorge spontaneamente, in assenza di traumi. Va, comunque, ricordato che la crescita non significa sempre tumore perchè di norma tutti i neurofibromi, ed in particolare quelli plessiformi, crescono. La crescita improvvisa, magari solo di una parte del neurofibroma, può essere suggestiva di tumore. Si stima che circa il 5% dei soggetti con NF1 sviluppino tumori maligni. Anche se questa può apparire un alta percentuale, va ricordato che il 25% della popolazione, con o senza NF1, sviluppa un tumore nel corso della vita. I tumori correlati con la NF1 possono essere curati con terapia chirurgica, medica o radioterapia. La prognosi dipende in larga misura dalla precocità con cui il tumore è identificato. 21

22 Oltre a questi, va considerata la possibilità di tumori cerebrali o del midollo spinale. Anche questi avvengono in una piccola proporzione di soggetti con NF1, anche se il rischio assoluto di sviluppare uno di questi tumori è molto maggiore rispetto alle persone non affette da NF1. I tumori cerebrali sono di solito identificati per la presenza di segni come cefalea, vomito, convulsioni, disturbi visivi o modificazioni del comportamento. Vi possono essere anomalie identificate all esame neurologico. I tumori cerebrali sono diagnosticati mediante TAC o RM. I tumori possono essere trattati chirurgicamente, ma il trattamento consiste di solito nella chemioterapia o, meno frequentemente, nella radioterapia. Va sottolineato che la cefalea non significa tumore cerebrale, e che la cefalea è presente nei soggetti con NF1 con la stessa frequenza con cui è riferita nelle persone non affette da NF1. Le cefalee improvvise o particolarmente gravi vanno riferite al medico curante. COSA OSSERVARE IN UN BAMBINO CON NF1 Il bambino con NF1 non deve essere considerato un malato o un bambino molto delicato. Non vi è alcuna necessità di limitarne l attività, a meno che non abbia una particolare complicazione. Non è nemmeno necessario documentare con particolare attenzione ogni macchia cutanea: ci penserà il medico durante la visita di controllo annuale. Le cose da tenere sotto controllo sono quelle del precedente paragrafo: la crescita improvvisa di neurofibromi, dolori improvvisi ed inspiegati, una grave ed insistente improvvisa cefalea. 22

23 I genitori, ed eventualmente gli insegnanti, devono essere a conoscenza della possibilità di disturbi dell apprendimento. COSA DIRE AD UN BAMBINO CON NF1 Una delle domande più frequenti che i genitori di un bambino con NF1 pongono ai medici è quando e come spiegare la malattia al bambino stesso. Non vi è una regola generale. Molto dipende dai genitori stessi, dalla maturità del bambino e dalle manifestazioni della malattia. Comunque, tutti i bambini con NF1 si pongono delle domande sul motivo per cui debbano andare spesso dal medico o sulla loro diversità. Dovendo dare un consiglio, è opportuno rispondere al bambino con sincerità, fornendogli le informazioni che è in grado di comprendere. Non si deve, tuttavia, entrare in dettaglio su tutte le possibili complicazioni, ma va ricordato che le risposte evasive creano paura piuttosto che rassicurazione. In più, il bambino prima o poi verrà a conoscenza della malattia, se non dai genitori, da amici o da articoli letti in giornali o riviste; questo potrebbe portare ad una cattiva informazione delle complicazioni e dei rischi associati. Se, invece, l informazione viene dai genitori o dal medico curante sarà precisa e rassicurante. 23

24 BISOGNA DIRE AGLI INSEGNANTI CHE UN BAMBINO HA LA NF1? Spesso i genitori chiedono se sia opportuno comunicare agli insegnati che il figlio ha, o può avere, la NF1. Il quesito è se il bambino possa essere etichettato come ritardato. Al momento attuale, si pensa che il non informare gli insegnanti possa essere di maggior danno perchè, non essendo in grado di identificare difficoltà di apprendimento, gli insegnanti tendono ad etichettare i bambini come disadattati e con problemi di comportamento. Una franca discussione con gli insegnanti può spesso chiarire pregiudizi nei confronti della malattia e portare ad una precoce identificazione ed una terapia dei problemi di apprendimento collegati con la malattia. GENETICA DELLA NEUROFIBROMATOSI La Neurofibromatosi è una malattia ereditaria dovuta ad una anomalia di un singolo gene. Tutte le persone hanno due copie di ciascun gene: una ricevuta dalla madre ed una dal padre. In una condizione come la Neurofibromatosi è sufficiente che una sola delle due copie del gene sia anomala per causare la malattia; per questo, la malattia è definita dominante. Una persona affetta da NF1 ha una probabilità del 50% di trasmettere il gene anomalo alla prole ad ogni gravidanza. Il bambino che eredita il gene anomalo avrà anch esso la NF1. 24

25 Tuttavia, molti bambini in cui è stata diagnosticata la NF1 sono i soli individui affetti della loro famiglia; nessuno dei due genitori risulta affetto e non vi sono parenti che abbiano la stessa malattia. Vi sono due possibili spiegazioni per questa situazione: la prima è che uno dei genitori abbia la NF1, ma le sue manifestazioni siano così lievi da non sembrare affetto; la seconda è che la mutazione responsabile della NF1 sia avvenuta o nello spermatozoo o nell uovo che hanno dato vita al bambino: in questo caso nessun genitore è affetto. Distinguere tra queste due alternative è importante. Nel primo caso, se un genitore è affetto, il rischio che in una futura gravidanza un altro figlio sia anch esso affetto da NF1 è del 50%; nel secondo caso, in cui il bambino è affetto a causa di una nuova mutazione del gene NF1, il rischio per i suoi genitori è veramente basso, praticamente quello della popolazione generale. Al momento attuale, il modo migliore per risolvere il problema è di visitare con accuratezza i genitori effettuando un attenta osservazione della pelle e una visita oculistica cercando i noduli di Lisch. Se nessuno dei due genitori ha segni clinici di Neurofibromatosi, il bambino rappresenta verosimilmente una nuova mutazione. Non è impossibile che i suoi genitori abbiano altri figli affetti, ma è veramente improbabile. Inoltre, se nessun genitore è affetto, è improbabile che fratelli o sorelle di un bambino affetto siano affetti, anche se essi debbono essere esaminati per vedere se hanno segni clinici della NF1. 25

26 Tutte le persone con NF1 hanno il 50% di rischio di trasmettere la condizione ai loro figli indipendentemente se una persona con Neurofibromatosi è il primo in una famiglia ad essere affetto o se la condizione è presente in più generazioni. Non c è modo per prevedere la gravità della condizione nella prole. Genitori che sono affetti in modo grave possono avere bambini affetti in modo estremamente lieve e viceversa. Al momento attuale sono disponibili test genetici (test del DNA) che consentono in alcuni casi la diagnosi prenatale. Un medico o un genetista possono fornire ulteriori informazioni riguardo la disponibilità di un tale esame. Se un bambino ha la NF1 in seguito ad una mutazione de novo del gene è naturale chiedere perché è avvenuto?. I genitori spesso hanno paura che ci sia qualcosa che essi hanno fatto che ha causato la mutazione, come ad esempio l esposizione a radiazioni, a farmaci, all alcool e così via; ma la causa della mutazione del gene NF1 è sconosciuta e non è stata identificata in alcun caso un esposizione ad agenti ambientali. Inoltre, le mutazioni genetiche avvengono molto comunemente. Quando una cellula si divide un enorme quantità di informazioni genetiche devono essere copiate velocemente; non è insolito che una parte delle informazioni possa essere copiata male e risulti in una mutazione. In questa maniera possono avvenire errori casuali che possono determinare la mutazione che porta alla NF1. Sono, comunque, necessari ulteriori studi per essere sicuri di come questo avvenga. 26

27 OPPORTUNITÀ DI AIUTO La conoscenza degli aspetti medici della NF1 può essere il primo passo che permette una buona convivenza con la malattia. Questo non può evitare le incertezze, ma l ignoranza riguardo alla malattia spesso dipinge un quadro peggiore della realtà stessa. È, perciò, importante mantenere una diretta comunicazione con i medici coinvolti nella cura del bambino con NF1. Anche i familiari e gli amici possono essere di supporto. Condividere con loro le giuste informazioni può evitare che soddisfino la loro curiosità di sapere leggendo informazioni non corrette sulla stampa divulgativa. Molti cercano una guida professionale in sacerdoti o consulenti. Infine, ci si può appoggiare ad altre famiglie con NF1, con cui condividere esperienze, preoccupazioni e consigli. Anche le Associazioni possono fornire le informazioni di cui si ha bisogno e l opportunità di incontrare altre persone con gli stessi problemi. 27

28 Associazione LINFA Nata nel 1993, è formata da persone con NF1, NF2, loro famigliari, medici e tutti coloro che, per solidarietà, desiderano contribuire allo sviluppo delle conoscenze e della ricerca sulla Neurofibromatosi. Ha sede presso il Servizio di Genetica Clinica ed Epidemiologica dell Azienda Ospedaliera dell Università di Padova in Via Giustiniani, 3; qui si trova uno dei maggiori centri di studio e ricerca per la NF a livello nazionale ed internazionale. I componenti del nostro Comitato Scientifico si sono formati in questo centro nel quale continuano a lavorare o con il quale collaborano attivamente. Sin dalla sua nascita l Associazione si è posta degli obiettivi specifici ai quali mirare con un lavoro costante e continuo: favorire l incontro tra i malati e le loro famiglie per scambi di idee ed esperienze; cercare di migliorare la qualità della vita delle persone ammalate; promuovere lo studio e la ricerca sulla Neurofibromatosi; diffondere la conoscenza della malattia, sensibilizzando l opinione pubblica; fornire informazioni precise, aggiornate e dettagliate tramite il servizio di Linfaline e il notiziario periodico Linfanews; favorire contatti nazionali ed internazionali con altre Associazioni NF. L Associazione dispone di altri opuscoli e di un testo medico riguardanti la NF. 28

29 SPERANZA NELLA RICERCA La ricerca sulla NF1 è attualmente in una fase di rapidi progressi. Ciò è dovuto soprattutto alla disponibilità di nuove tecniche di studio del DNA, che hanno permesso l identificazione e la conoscenza dei geni della NF1 e NF2. Questo ha già dato luogo alla possibilità di nuovi strumenti diagnostici. La speranza per il futuro è che questo lavoro porti anche a trattamenti efficaci. Molti scienziati stanno lavorando attivamente su questo in tutti i paesi. Il vostro medico di fiducia potrà tenervi aggiornati sui recenti progressi. Anche le Associazioni sono una fonte particolarmente valida di informazioni aggiornate sulla ricerca. 29

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31 Indice Presentazione 3 Il bambino con neurofibromatosi 1 (NF1) 5 Cos è la neurofibromatosi? 6 Diagnosi di neurofibromatosi di tipo 1 7 Criteri diagnostici della NF1 9 Prognosi di neurofibromatosi 11 Terapia della neurofibromatosi 13 Complicazioni specifiche della NF 15 Neonati e lattanti 15 Età prescolare 16 Età scolare 18 Adolescenza 19 Età adulta 20 Trattamento delle complicazioni gravi della NF1 21 Cosa osservare in un bambino con NF1 22 Cosa dire ad un bambino con NF1 23 Bisogna dire agli insegnanti che un bambino ha la NF1? 24 Genetica della neurofibromatosi 24 Opportunità di aiuto 27 Associazione LINFA 28 Speranza nella ricerca 29

32 Stampa: GRAFICA ATESTINA - Este