QUANDO L ETÀ AVANZA: INTERVENTI DI QUALITÀ PER L ADULTO CON AUTISMO

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1 QUANDO L ETÀ AVANZA: INTERVENTI DI QUALITÀ PER L ADULTO CON AUTISMO Lucio Cottini (CRD, Regione Marche; Università di Udine) L autismo è una condizione che dura per tutta la vita. Può variare in maniera molto significativa da individuo a individuo, ma, di fatto, viene mantenuta sostanzialmente stabile la sintomatologia caratteristica della sindrome. Quindi, dura per tutta la vita e non si trasforma in qualcosa d altro. Malgrado questa sia la realtà che caratterizza la gran parte delle persone con autismo che avanzano con l età, si fa ancora molta fatica ad uscire dalla dimensione dell infantile, per sviluppare quella del progetto di vita. Alle enunciazioni di principio orientate in questa direzione, spesso non fanno seguito concrete azioni di supporto indirizzate alla persona e alla sua famiglia: si è portati a vedere una serie di storie amputate della loro proiezione nel futuro; si può riconoscere il loro passato e l'attualità e vedere il futuro nel segno, moltiplicato proporzionalmente, della impossibilità (Canevaro, 1986). In questo contributo prendo in considerazione alcuni aspetti centrali che caratterizzano la situazione delle persone con autismo di età adulta, con il duplice obiettivo di presentare lo stato dell arte della ricerca in questo ambito e di definire concrete linee operative per l intervento. In particolare mi soffermo su: - le ripercussioni connesse all avanzamento d età nelle persone con autismo; - il concetto di qualità della vita, che rappresenta l obiettivo di riferimento di ogni azione di sostegno, in qualunque contesto venga messa in atto; - le caratteristiche dell intervento abilitativo per la persona con autismo di età avanzata. 1. COSA SUCCEDE QUANDO L ETÀ AVANZA NELLA PERSONA CON AUTISMO L analisi della letteratura relativamente all avanzamento d età nelle persone con autismo evidenzia alcuni aspetti che possono risultare di grosso interesse per la progettazione di servizi e per l impostazione di azioni di supporto alla persona e alla sua famiglia. Sintetizzando al massimo i diversi contributi, con particolare riferimento a quelli più recenti, possono essere individuati alcuni elementi rilevanti: - con l avanzamento d età la persona con autismo mantiene le proprie caratteristiche tipiche della sindrome, specialmente per quello che riguarda la pesante compromissione della sfera sociale; - i risultati nel tempo per quanto concerne la progressiva conquista di autonomia sono molto limitati; - l evoluzione dei sintomi, a livello generale, appare leggermente attenuata in confronto all età evolutiva e all adolescenza e possono essere individuati alcuni elementi che

2 condizionano il tipo di evoluzione e che, come tali, possono essere interpretati come fattori prognostici L autismo non è solo infantile L autismo non è una condizione limitata all età evolutiva e, di conseguenza, la progettazione di interventi per le persone che ne sono affette e per le loro famiglie va pensata nell intero ciclo di vita. Questa constatazione, apparente ovvia e scontata, fa ancora fatica ad assumere la necessaria centralità nel dibattito scientifico e, soprattutto, nella riflessione operativa che deve portare alla predisposizione di adeguati servizi di supporto. Non è un caso che ancora l ICD 10 associ l aggettivazione di infantile alla sindrome, mentre per quanto riguarda il DSM a partire dalle versioni successive alla terza (DSM III-R, 1987; DSM-IV, 1994 e DSM-IV TR, 2000) si è opportunamente adottato la dizione di disturbo autistico. Come sostengono Barale e Ucelli di Nemi (2006, p. 119), infatti, i bambini autistici, da grandi, qualunque sia il tragitto evolutivo che hanno fatto, gli interventi ricevuti, le competenze acquisite, i cambiamenti anche importanti e talvolta fondamentali per la qualità della loro vita, non diventano persone con patologie diverse [ ]. Tutte le evidenze di cui disponiamo, in particolare quelle provenienti da studi di popolazione, testimoniano che in più del 90% dei casi diventano adulti autistici. Queste considerazioni sono sostenute anche a livello di ricerca sperimentale. Molto significativo appare, a questo proposito, un lavoro recente di Matson, Wilkins e Ancona (2008). Gli autori hanno confrontato un gruppo composto da 57 adulti con autismo a basso livello di funzionalità, con un altro gruppo che presentava lo stesso grado di deficit intellettivo, ma senza diagnosi di autismo. I due gruppi, inoltre, erano equiparati anche per l età, il sesso e le capacità verbali. Vi erano 36 maschi e 21 femmine in ciascun gruppo. L età per il campione totale oscillava tra i 27 e i 66 anni con una media di 48,18 anni. Tutti i soggetti partecipanti erano inseriti in strutture residenziali per soggetti con disabilità. Matson e collaboratori hanno utilizzato un ampia batteria di prove per valutare i soggetti, comprendenti misure intellettive, di comportamento adattivo, di competenze sociali, oltre a schede per l osservazione sistematica dei comportamenti problema. I risultati principali del lavoro sono illustrati nella figura 1.

3 Legenda 1. Consapevolezza dei ruoli nel gioco sociale 2. Interesse per le attività sociali 3. Interesse per quello che le persone dicono 4. Relazioni con i pari 5. Numero di interessi manifestati Figura 1 Percentuale di compromissione degli item specifici per la diagnosi di autismo (Matson et al., 2008) Come si può notare, gli adulti con autismo e deficit mentale presentano un chiaro e distinto profilo di sintomi quando vengono comparati con adulti con lo stesso deficit mentale, ma senza diagnosi di autismo. Tutte le differenze presentate in figura sono risultate statisticamente significative. I sintomi caratteristici si riferiscono per lo più ai domini del deficit dell interazione sociale e dei comportamenti ristretti e ripetitivi (dominio 1 e 3 della triade di sintomi dell autismo). In particolare, nel dominio dell interazione sociale gli autori hanno rilevato una tendenza ad attivare pochi contatti sociali, con una netta preferenza per le attività svolte da soli. Nel dominio della ristrettezza di interessi e del comportamento ripetitivo si sono evidenziati vari comportamenti ruotinari e stereotipie di diverso tipo. Nel dominio della comunicazione sociale un solo sintomo è risultato significativamente diverso fra i due gruppi ed ha riguardato lo scarso interesse per le verbalizzazioni delle persone (tendenza a girarsi dall altra parte quando le persone parlano). Gli autori ritengono che l aver individuato soltanto questo elemento nel dominio è da mettere in connessione con il fatto che il campione esaminato prevedeva tutti soggetti non verbali. Il gruppo delle persone con autismo ha messo in evidenza anche una maggiore presenza di reazioni sensoriali inusuali. Tutti questi dati forniscono una dimostrazione importante di come i sintomi dell autismo permangano negli adulti con severi deficit intellettivi e non vengano mascherati dal ritardo mentale. Non si sono rilevate differenze significative a livello di comportamento adattivo fra i due gruppi, nel momento in cui sono stati valutati attraverso l impiego delle scale Vineland (Sparrow, Balla e Cicchetti, 1984). Gli autori ritengono che dette scale non siano abbastanza sensibili quando il livello di funzionamento è cosi basso e si determinano per tutti punteggi limitatissimi.

4 1.2. La conquista di autonomia Prevedere la situazione evolutiva delle persone con autismo è molto complesso perché esiste un ampio spettro di condizioni che possono differire a livello cognitivo, comunicativo, sociale e comportamentale. I primi studi sistematici in questo campo sono stati compiuti da Rutter e dal suo gruppo di ricerca (Lockyer e Rutter, 1969, 1970; Rutter, Greenfeld e Lockyer, 1967; Rutter e Lockyer, 1967). Gli autori hanno considerato una quarantina di individui che erano stati diagnosticati come affetti da autismo negli anni 50 e nei primi anni 60. Valutandoli nuovamente in età adolescenziale e giovanile e hanno rilevato un buon adattamento sociale solo nel 14% dei casi, mentre il 61% presentava un elevato livello di dipendenza (molti vivevano in istituzioni assistenziali o con la famiglia, non avevano occupazione o vita sociale, presentavano abilità funzionali molto carenti e gravi problemi comportamentali). Nel 1973, lo stesso Kanner analizzò un gruppo di autistici adulti ( 96 persone), di età compresa tra 20 e 40 anni; la maggior parte dei soggetti risultava non essere per nulla autosufficiente, vivendo in famiglia, in comunità protette, in istituti per disabili o in ospedali psichiatrici. In ogni caso, Kanner evidenziò livelli di adattamento migliori le capacità comunicative delle persone erano più sviluppate. Risultati sostanzialmente sovrapponibili sono stati ottenuti anche da Lotter (1974, 1978), che ha preso in considerazione 29 individui con autismo, attraverso un controllo a distanza di oltre un decennio. In questo caso l autore evidenzia come il 63% dei suoi soggetti abbiano avuto risultati molto carenti. Gillberg e Steffenberg (1987), riportano che su 23 casi di persone con autismo seguiti nel tempo, solo una persona risultava indipendente e circa la metà lo erano abbastanza Gli autori hanno individuato anche situazioni di deterioramento cognitivo durante l adolescenza in più del 30% del campione, che per molti, comunque, è risultata temporanea. I problemi di comportamento riguardavano autolesioni e aggressioni e si verificavano in oltre il 20%, anche se la situazione comportamentale non sempre era una modifica determinata dall avanzamento d età, ma poteva essere anche presente precedentemente. Gli autori sostengono, a questo proposito, che è molto probabile che i problemi comportamenti fossero già presenti, ma che nell adolescenza venissero ad assumere maggiore pericolosità. Un altra fonte di preoccupazione era il decrescere di attività fisiche nell adolescenza e lo sviluppo di forme di epilessia in oltre il 40% delle persone prima dei 30 anni. Tali attacchi epilettici era più probabile che si verificassero nelle persone a funzionalità più bassa, ma l incidenza si manteneva intorno al 18-20% anche quando non erano presenti profondi deficit mentali. Con un campione di 42 individui ad alta funzionalità diagnosticati con disturbi dello spettro autistico in età diverse (molti dopo l infanzia), Engstrom, Ekstrom e Emilsson, (2003) hanno evidenziato che all età media di circa trent anni solo per il 12% presentava una situazione di vita adeguata. Esclusivamente una persona era impiegata, pochi avevano relazioni interpersonali significative e si notava un ampio bisogno di sostegno. Sulla stessa linea, ma con un lavoro molto più sistematico, si pongono Howlin, Goode, Hutton e Rutter (2004). Il loro studio analizza la situazione evolutiva di un campione di 68 individui con diagnosi di disturbo dello spettro autistico, valutati nell infanzia (età media di 7 anni, range 3-15 anni) e analizzati nuovamente in età giovanile e adulta (età media 29 anni, range anni). Il gruppo di soggetti considerato nella ricerca era molto particolare, in quanto costituito da soli individui con un buon livello di funzionalità (QI superiore a 50). Un quinto di essi aveva ottenuto un qualche titolo accademico e cinque soggetti avevano frequentato il college o l università; due, addirittura, stavano seguendo un corso post-graduate.

5 Nel follow-up gli autori hanno utilizzato varie misure standardizzate di funzionalità cognitiva. Le informazioni relative alla sfera sociale, della comunicazione e dei problemi comportamentali sono state ottenute attraverso l Autism Diagnostic Interview (ADI, Lord et al. 1994). Si tratta di un intervista semistrutturata focalizzata sulle descrizioni dei caregiver che, oltre ad essere un importante strumento diagnostico, è in grado di fornire anche informazioni rilevanti circa la situazione evolutiva delle persone con autismo, fondamentali sia in ambito clinico che di ricerca. In relazione alle caratteristiche particolari del campione, i riscontri non sono stati particolarmente confortanti. La tabella 1 riporta i risultati classificati dagli autori su una scala che va da molto buoni a molto carenti, in relazione alle abilità possedute e alle capacità di adattamento al contesto sociale. Risultati al follow up Variabili relative ai risultati Incidenza (%) Risultati molto carenti 12 Risultati carenti 46 Risultati medi 18 Risultati buoni 10 Risultati molto buoni 12 Tab. 1 Dettaglio dei principali risultati della ricerca di Howlin et al. (2004) Come si può notare, anche in presenza di una situazione di elevata funzionalità, i risultati a livello di adattamento in età giovanile ed adulta delle persone con autismo si sono rivelati carenti o molto carenti per il 58% dei casi, mentre solo il 22% presentava un livello catalogabile come buono o molto buono. Quindi, sebbene una minoranza di adulti avevano realizzano un livello relativamente soddisfacente di autonomia, la maggior parte rimanevano assolutamente dipendenti dai loro familiari o da servizi di supporto. Pochi soggetti vivevano da soli, avevano qualche amicizia o un impiego stabile. La comunicazione era generalmente problematica, le abilità di lettura e scrittura molto limitate ed erano presenti comportamenti stereotipati e ristrettezza di interessi. Dieci individui avevano sviluppato epilessia. Tutti i casi di prognosi buona a lungo termine erano inclusi nel gruppo con QI iniziale pari almeno a 70, anche se, cosa difficile da spiegare, oltre la soglia di 70 l aumento del QI non sembrava collegarsi direttamente con un miglioramento della prospettiva evolutiva. Gli autori, sulla base dei riscontri ottenuti, non sono stati in grado di stabilire se i risultati evolutivi insoddisfacenti fatti registrare dalla maggioranza degli individui con disturbi dello spettro autistico fossero da imputare alle caratteristiche biologiche dei soggetti, ai deficit dei servizi assistenziali nell infanzia o alla carenza di supporto sociale durante l età adulta. Altro studio molto significativo è quello condotto da Billstedt, Gillberg e Gillberg (2005), i quali hanno effettuato una ricerca su un largo campione seguito in maniera prospettica. Lo studio di follow-up ha preso in considerazione 120 soggetti nati nel periodo , che erano stati diagnosticati come autistici nell infanzia. Il gruppo risultava composto da 78 bambini con disturbo autistico (61 maschi e 17 femmine) e 42 con autismo atipico (23 maschi e 19 femmine). Quasi la metà del campione aveva un QI inferiore a 50. Dopo un periodo oscillante fra i 13 e i 22 anni i soggetti sono stati rivalutati, quando la loro età era compresa fra i 17 ed i 40 (età media 25.5 anni). Per la conduzione della valutazione gli autori hanno fatto riferimento ai seguenti strumenti: - le scale di intelligenza per bambini prima e per adulti poi (WISC-R e WAIS-R, Wechsler, 1974, 1981); - la scala Vineland (Sparrow, Balla e Cicchetti, 1984) per la misurazione del comportamento adattivo;

6 - un esame di tipo psichiatrico che comprendeva una osservazione e un colloquio con persone vicine ai soggetti, finalizzato ad indagare la presenza di problemi comportamentali e altre condizioni psicopatologiche; - una scala per valutare il funzionamento globale (Global Assessment of Functioning scale, GAF, American Psychiatric Association, 1987), in grado di fornire una misura del funzionamento psicosociale degli individui; - una intervista semistrutturata (Diagnostic Interview for Social and COmmunication disorders, DISCO, Wing, Leekam, Libby, Gould e Larcombe, 2002),), condotta con persone che conoscevano molto bene i soggetti (solitamente erano i genitori): Gli autori hanno deciso di adottare questo modello di intervista perché consente di mettere in evidenza anche forme lievi di autismo e può essere utilizzata per tutto il ciclo di vita. Sulla base dei riscontri determinati dall intero protocollo di assessment, gli autori hanno classificato i risultati secondo alcuni criteri, distinguendo di fatto: - buoni risultati quando i soggetti (a) erano impiegati in attività lavorative o in attività educative e formative di buon livello e quando (b) dopo l età di 23 anni vivevano indipendentemente o, fino all età di 22 anni, avevano due o più amici e stabili relazioni; - risultati soddisfacenti quando uno dei due parametri --- quello (a) o quello (b) --- era al di sotto di quanto previsto per ottenere buoni risultati ; - risultati limitati, ma accettabili quando sia il parametro (a), che quello (b) erano sotto il livello previsto per ottenere buoni risultati, ma i soggetti non presentavano evidenti disordini di tipo psichiatrico oltre l autismo. All interno di questa categoria erano compresi anche gli individui che presentavano riscontri adattivi limitati, ma che comunque riuscivano ad essere accettati in un gruppo per qualche attività perché i loro deficit non erano troppo evidenti; - risultati carenti quando erano presenti consistenti deficit, senza la possibilità di intraprendere e condurre attività sociali in maniera indipendente, ma con il possesso di abilità comunicative di tipo verbale o non verbale; - risultati molto carenti quando erano presenti deficit estremamente severi, senza possibilità di condurre tipo alcun tipo di esistenza autonoma e senza evidenti abilità comunicative (verbali o non verbali). La tabella che segue (tab. 2) illustra i principali risultati riferiti a 108 soggetti, in quanto 12 non sono stati rivalutati a distanza di tempo per motivi diversi. Variabili relative ai risultati Risultati rilevati al follow up Soggetti con disturbo autistico (78) Soggetti con autismo atipico (42) Campione totale (108) Risultati molto carenti 38/73 (51%) 24/35 (69%) 62/108 (57%) Risultati carenti 17/73 (23%) 6/35 (17%) 23/108 (21%) Risultati limitati, ma accettabili 12/73 (16%) 2/35 (6%) 14/108 (13%) Risultati soddisfacenti 6/73 (8%) 3/35 (6%) 9/108 (8%) Risultati buoni 0/73 (0%) 0/35 (0%) 0/108 (0%) Diagnosi di disturbi dello spettro autistico al follow up 62/73 (85%) 30/35 (86%) 92/108 (85%) Usciti dalla diagnosi di disturbi dello spettro autistico 1/73 (1%) 0/35 (0%) 1/108 (1%) Diagnosi di psicosi 5/73 (7%) 3/35 (9%) 8/108 (7%) Epilessia 30/73 (41%) 16/35 (46%) 46/108 (43%) Autolesionismo severo 34/73 (47%) 20/35 (57%) 54/108 (50%) Aggressività grave 39/73 (53%) 17/35 (49) 56/108 (52%) Iperattività 27/73 (37%) 13/35 (37%) 40/108 (37%) Tab. 2 Dettaglio dei principali risultati della ricerca di Billstedt et al. (2005)

7 Primo aspetto da mettere in evidenza è che gli autori non trovarono alcuna differenza significativa fra il gruppo dei soggetti con disturbo autistico e quello con autismo atipico, per cui i commenti possono essere riferiti al campione intero. Il dato di fondo che risalta è la considerevole stabilità nel tempo per quanto riguarda la diagnosi di autismo e i risultati a livello di evoluzione nel tempo molto limitati, più di quanto gli stessi autori avevano ipotizzato. Infatti, il 57% aveva ottenuto risultati evolutivi molto carenti, il 21% carenti, il 21% medi, mentre nessun soggetto aveva fatto rilevare risultati buoni. Oltre ciò, è risultata molto frequente la presenza di epilessia, aggressività, autolesionismo e iperattività. Gli stessi autori hanno pubblicato due anni dopo un lavoro (Billstedt, Gillberg e Gillberg, 2007) che si riferiva allo stesso campione analizzato in precedenza (in totale i soggetti considerati sono stati 105 a causa di alcune defezioni), con l intenzione di fornire una dettagliata fotografia dei sintomi più comuni negli adulti, rilevati attraverso l intervista DISCO. Per analizzare i riscontri derivati dalla somministrazione dell intervista DISCO, le risposte a più di 300 quesiti sono state codificate in riferimento a : - il livello attuale di funzionalità; - il ritardo nell acquisizione di abilità significative; - la presenza di comportamenti atipici. Nello specifico, l interesse degli autori si è concentrato sull ultimo elemento, con l analisi delle particolarità comportamentali messe in atto durante l interazione sociale e la comunicazione, delle routine e delle stereotipie, delle reazioni sensoriali anomale, dei problemi emozionali e della gestione di se stessi. I principali risultati sono riportati nella tabella 3, la quale mette in evidenza i sintomi presenti in oltre la metà dei soggetti nell età adulta. Sintomi presenti nella metà o più dei soggetti Sintomi rilevati attraverso l intervista DISCO Incidenza (%) Interazione sociale - Nessuna interazione o inappropriata qualità dell interazione - Modalità fissa di approcciarsi agli altri - Nessuna interazione con i pari o interazione solo se condotta dagli altri - Nessun rispetto delle convenzioni nell interazione con i pari - Assente o inappropriata risposta emozionale ai pari - Nessuna o inadeguata condivisione di interessi e di piacere con gli altri - Incapacità di dare conforto e sostegno agli altri - Evitamento degli altri - Nessuna consapevolezza dei sentimenti degli altri - Inadeguata ricerca del conforto degli altri in presenza di situazioni dolorose o stressanti - Risposte inadeguate di fronte a gesti di affettività - Nessuna reazione o risposte inadeguate di fronte alla felicità degli altri - Tendenza ad avere uno sguardo assente (nel vuoto) - Assente o molto carente contatto oculare - Inadeguate modalità di risposta ai visitatori Comunicazione verbale e non verbale - Scarsa reciprocità nelle comunicazioni verbali - Incapacità di sorridere in maniera naturale o su richiesta - Limitate o strane espressioni facciali - Presenza di un tono anormale della voce Comportamenti routinari, resistenza al cambiamento, movimenti e vocalizzazioni stereotipate

8 - Mantenimento delle stesse routine comportamentali Risposte sensoriali - Reazioni inadeguate al contatto fisico - Indifferenza di fronte al dolore, al caldo e al freddo - Ipersensibilità uditiva - Autolesionismo Problemi emozionali e comportamenti inadeguati - Ridere senza motivo - Necessità di costante supervisione - Mancanza di cooperazione - Mancanza di inibizione - Avere comportamenti oppositivi Cura di se stessi, abilità motorie e livello di attività - Mancanza di consapevolezza circa il modo di vestirsi in relazione - Scarsa coordinazione nelle attività motorie e nei giochi - Inadeguta andatura durante il cammino Tab. 3 Principali riscontri derivati dall intervista DISCO Come si può notare, tali sintomi erano assai numerosi per quanto riguarda l ambito dell interazione sociale (15 su 22) e molti di essi hanno avuto percentuali di incidenza assai elevate (11 sintomi sono stati rilevati in una percentuale di soggetti oscillante fra il 70 e il 92%). Per quanto riguarda, invece, l area della comunicazione solo 4 sintomi su 17 compresi nell intervista DISCO sono risultati presenti in oltre la metà dei soggetti. Il deficit più ricorrente era quello relativo alla reciprocità nel processo comunicativo, che chiaramente è difficile da distinguere dai deficit di reciprocità compresi nella dimensione sociale. L ecolalia, caratteristica dei bambini con autismo, risultava poco frequente nella tarda adolescenza e nell età adulta. Relativamente alla terza categoria della triade, quella del comportamento anomalo e degli interessi ristretti, il campione continuava a manifestare vari sintomi che riguardavano principalmente la persistenza di comportamento routinario, le reazioni anomale di fronte alle stimolazioni sensoriali, la presenza di autolesionismo, le reazioni emozionali poco contestuali, la difficoltà ad acquisire una buona autonomia funzionale. In sintesi, gli autori hanno confermato un quadro molto problematico e complesso, seppur caratterizzato da ampia variabilità individuale. Il lavoro di Eaves e Ho (2008) condotto in Canada apre a considerazioni più positive. Le autrici hanno analizzato, attraverso interviste telefoniche con le famiglie, la situazione di 48 giovani adulti con autismo nati nel decennio compreso fra il 1974 e il 1984, diagnosticati durante l infanzia e rivalutati nel periodo adolescenziale. In questo modo la ricerca viene ad analizzare persone che hanno avuto la possibilità di usufruire di modelli di intervento sicuramente più affinati di quanto non si sia verificato per i soggetti considerati negli studi precedenti. Lo scopo del lavoro di Eaves e Ho è stato quello di studiare la salute personale, l attività fisica, le procedure educative, l adattamento sociale e la qualità di vita di giovani adulti con autismo e identificare i fattori nella loro vita infantile che possono determinare risultati migliori o peggiori. L ipotesi dalla quale sono partite le autrici prevedeva che i bambini e i giovani con autismo, avendo molte più opportunità riabilitative, educative e sociali rispetto al passato, avrebbero dovuto presentare risultati di adattamento superiori a quelli rilevati nelle ricerche precedenti. In particolare si sono chieste come i risultati in termini di lavoro, amicizie e indipendenza potessero essere messi in relazione con i resoconti precoci.

9 Il gruppo di soggetti con diagnosi di autismo a diverso livello di funzionalità è stato valutato inizialmente in età infantile (età media di 6,8 anni), poi nel periodo pre-adolescenziale e adolescenziale (età media di 11,4 anni) e infine in età giovanile e adulta (età media di 24 anni). Le prime due valutazioni, condotte con un campione di 76 soggetti, si sono concentrate sulla misurazione del QI (soprattutto attraverso le scale Wechsler, 1974, 1981) e del livello di gravità dell autismo (è stata utilizzata la scala CARS, Schopler et al., 1988). Il QI verbale (QIV) dei soggetti alla prima valutazione era superiore a 50 per la metà. In particolare il 17% aveva un QIV superiore a 70, il 33% presentava un ritardo mentale lieve (QI compreso fra 50 e 69), il 35% moderato e il 15% severo o profondo. Per il QI di performance (QIP), il 61% era superiore 50, il 24% era collocabile a livello di ritardo lieve; il 26% moderato; il 33% severo o profondo. Alla seconda valutazione la situazione era simile, con risultati leggermente più bassi (risultati inferiori a 50 per il 47% relativamente QIV e al 57% per il QIP). La media dei punteggi fatti rilevare alla scala CARS era di 34,4 alla prima misurazione e di 31 alla seconda. Per la valutazione dei soggetti in età giovanile e adulta è stata utilizzata una intervista telefonica strutturata fatta ai familiari. Solo 48 dei 76 soggetti hanno partecipato a questa fase. In relazione alle risposte fornite, ciascuna persona è stata inserita in una categoria per quanto riguarda i risultati adattivi, con oscillazione da risultati molto buoni a risultati molto scadenti a livello di salute fisica, attività fisica, educazione, supporti pubblici, lavoro e amicizie. In concreto, l intervista prevedeva risposte che venivano quantificate su una scala compresa fra 1 e 5. Ad esempio, nel caso delle condizioni di vita, era prevista la seguente articolazione dei punteggi: 0 = vivere indipendentemente; 1 = vivere in semi-indipendenza (appartamento con presenza saltuaria di operatori) o vivere in famiglia con alti gradi di autonomia; 2 = vivere con i genitori con alcune limitate autonomie, 3 = vivere in una struttura residenziale con alcune limitate autonomie; 4 = vivere in una struttura residenziale con poche o nessuna autonomia; 5 = vivere in ospedale o in una struttura assistenziale. Alla fine dell intervista c erano anche due quesiti aperti attraverso i quali i genitori potevano esprimere in maniera libera le loro valutazioni sui servizi ricevuti durante l evoluzione dei figli. I punteggi riferiti alle diverse scale sono stati sommati nell indice totale di risultato nel tempo, con una interpretazione dei dati secondo le caratteristiche indicate di seguito. 0 2 = Risultati molto buoni: conseguito un alto livello di indipendenza con presenza di alcuni amici e di un lavoro. 3 4 = Risultati buoni: impegnati nel lavoro, con alcuni amici o conoscenti, ma con necessità di alcuni supporti per la vita quotidiana. 5 7 = Risultati medi: qualche grado di indipendenza e, sebbene richiedano supporto e supervisione, non hanno necessità di avere a disposizione operatori di sostegno per la vita residenziale. Non hanno amici, ma solo alcune conoscenze = Risultati carenti: richiedono condizioni speciali di residenzialità con alti livelli di supporto e nessun amico ad di fuori dell istituzione. 11 = Risultati molto carenti: necessitano di un alto livello di cura, non presentano autonomie funzionali e non hanno nessun amico. La tabella 4 riporta i risultati scaturiti dalle interviste.

10 Risultati al follow up Variabili relative ai risultati Incidenza (%) Risultati molto carenti 0 Risultati carenti 46 Risultati medi 32 Risultati buoni 17 Risultati molto buoni 4 Disturbi psichiatrici aggiuntivi 77 Epilessia 19 Aggressività 25 Autolesionismo 31 Obesità 42 Tab. 4 Dettaglio dei principali risultati della ricerca di Eaves e Ho (2008) Come si può notare, il 21% delle persone hanno avuto risultati evolutivi classificabili come buoni o molto buoni e nessuno è rientrato nella fascia dei risultati molto carenti. Questi riscontri sono molto più confortanti di quanto messo in risalto dalle ricerche precedenti. Va comunque sottolineata la presenza molto importante di sintomi psichiatrici, obesità, aggressività auto ed etero diretta e epilessia. Lo studio presenta indubbiamente alcuni limiti metodologici, primo fra tutti quello di aver effettuato delle interviste telefoniche e non un controllo diretto. Le domande, comunque, erano sicuramente chiare nella formulazione e richiedevano risposte ben organizzate in categorie non confondibili fra loro. Anche il campione finale non è risultato di dimensioni troppo elevate. Malgrado questi limiti, comunque, i risultati sono molto interessanti e sicuramente confortanti per quanto riguarda l aspetto adattivo. Le autrici tendono ad attribuire i riscontri migliori in confronto alle ricerche precedenti alla più efficiente organizzazione e qualità dei supporti e delle azioni abilitative messe in atto. In sintesi, pur con accenti diversi tutte le ricerche mettono in evidenza una evoluzione delle persone con autismo che si caratterizza nel mantenimento delle caratteristiche peculiari della sindrome, con una difficoltà più o meno accentuata di raggiungere soddisfacenti livelli di autonomia. Questi risultati, confermati anche negli studi più recenti, oltre a preoccupare devono far riflettere, perché risultano in contrasto con l evoluzione sempre più positiva che si registra nei bambini sulla base di interventi mirati e precoci L evoluzione dei sintomi A completamento dell analisi condotta fino a questo momento appare importante concentrare l attenzione su due ulteriori aspetti che risaltano dalla ricerca internazionale e che possono aiutarci a definire più precisamente la situazione: il primo riguarda l evoluzione dei sintomi, soprattutto per quanto concerne quelli legati all area del comportamento e il secondo i fattori che possono condizionare tale evoluzione. Molto interessante la rassegna di studi effettuata da Seltzer e colleghi (2004), i quali hanno analizzato un consistente numero di studi che prendevano in considerazione l evoluzione dei sintomi caratteristici dell autismo dall infanzia, all adolescenza, all età adulta. Gli autori hanno messo in evidenza un dato generale rappresentato da un trend con un modesto miglioramento

11 all avanzare degli anni, con attenuazione soprattutto dei problemi comportamentali e dei deficit sensoriali. Va sottolineato che tale riscontro è difficile da generalizzare in considerazione della elevata variabilità individuale e anche dei limiti metodologici delle ricerche, che hanno utilizzato campioni, strumenti di valutazione e disegni sperimentali non sempre adeguati. Sicuramente significativo è uno studio abbastanza recente di Shattuck e collaboratori (2007), i quali hanno esaminato 241 adolescenti e adulti con autismo di età compresa fra 10 e 52 anni, valutandoli a più riprese in un periodo di 4 anni e mezzo. Sebbene in molti individui i sintomi siano rimasti pressoché inalterati, una elevata percentuale del campione ha visto i deficit ridursi e ottenere un certo miglioramento. In sintesi, in confronto agli adolescenti, i soggetti adulti mostravano meno comportamenti problematici e sperimentavano un maggior miglioramento nel periodo di tempo durante il quale è stata condotta la ricerca. I miglioramenti, come già sottolineato, non riguardano tutti i soggetti in maniera uniforme, ma dipendono fortemente da alcuni fattori messi in evidenza in varie ricerche: soprattutto il livello di funzionalità cognitiva e la presenza di competenze linguistiche in età precoce. Quando è presente un ritardo mentale consistente, i sintomi, oltre ad essere molto severi, hanno anche un evoluzione meno favorevole, con una diminuita probabilità di miglioramenti nel tempo. Un QI superiore a 50, invece, sembra associarsi con le più promettenti prospettive evolutive (Loveland e Kelley, 1988; Nordin Gillberg, 1998; Lord e Bailey, 2002; Seltzer et al., 2003, 2004; Howlin et al., 2000, 2004; McGovern e Sigman, 2005; Shea e Mesibov, 2005; Billstedt et al., 2005, 2007). La presenza di linguaggio in età precoce (prima dei 5-6 anni) è stata associata sia con un livello di funzionalità più elevato, che con una maggiore probabilità di miglioramenti nel tempo (Nordin e Gillberg, 1998; Lord e Bailey, 2002; Howlin et al., 2000, 2004; Seltzer et al., 2004; Shea e Mesibov, 2005; Billstedt et al., 2005, 2007). Meno concordi ed univoci sono le posizione dei vari autori per quanto concerne l incidenza del genere come fattore prognostico. Alcuni studi, come quello di Tonge e Einfeld ( 2003), hanno messo in evidenza nell adolescenza un maggior deficit sociale nelle femmine in confronto ai maschi, mentre in altre ricerche non sono state trovate differenze significative nella triade di sintomi in relazione al sesso (Howlin et al., 2004). Anche la presenza di epilessia in età precoce sembra connettersi con risultati evolutivi poco promettenti. La tabella 4, tratta dal lavoro di Billstedt, Gillberg e Gillberg (2007) sintetizza in maniera evidente questi riscontri. Correlazione di Spearman fra predittori e gravità deficit rilevati in età adulta (*= p <.05 **= p <.01) Sintomi Qualità dell interazione sociale Comunicazione reciproca Ristrettezza di interessi e particolarità comportamentali Livello intellettivo (QI).57**.51**.36** Sesso femminile -.23* Epilessia manifestata prima dei 5 anni -.20* -.23* -.09 Epilessia manifestata dopo i 5 anni Altri problemi di natura medica Capacità di linguaggio prima dei 5 anni.51**.58**.37* Diagnosi di autismo tipico Genitori immigrati Tab. 2 Dettaglio dei principali risultati della ricerca di Billstedt et al. (2007)

12 L analisi dei livelli di correlazione fra alcune caratteristiche rilevate soprattutto nell infanzia e la gravità dei sintomi in età adulta evidenzia una significatività per il QI e la capacità linguistica manifestata prima dei 5 anni. Questi fattori, infatti, sono i grado di condizionare tutti gli elementi della triade tipica dell autismo. Il sesso femminile presenta una correlazione con la qualità dell interazione sociale, che risulta meno adeguata, mentre la presenza di epilessia è in connessione con deficit più rilevanti manifestati dagli adulti sia nell interazione, che nella comunicazione sociale. Non sembrano avere alcuna incidenza prognostica, invece, la tipologia di diagnosi all interno dello spettro autistico (autismo tipico, atipico, ecc.), l epilessia che si presenta dopo i 5 anni, ulteriori problemi di natura clinica e le caratteristiche sociali dei genitori. Concludo questa analisi mettendo in risalto come nelle diverse ricerche non sia stata adeguatamente studiata l efficacia di programmi di intervento abilitativo, confrontando anche la tipologia degli stessi. Molto spesso la qualità e quantità di intervento educativo ricevuto viene considerata all interno dei parametri QI e linguaggio e non valutata come predittore autonomo. Va comunque messo in evidenza, come già sottolineato, che gli studi più recenti tendono ad avvalorare una significativa incidenza di questo fattore nel determinare la storia evolutiva delle persone con autismo (Eaves e Ho, 2008) Un tentativo di sintesi Il percorso condotto all interno della letteratura scientifica ci ha portato ad evidenziare alcuni elementi che risultano di notevole rilevanza per l impostazione di un progetto di sostegno alla persona con autismo che avanza con gli anni e alla sua famiglia. I concetti chiave sono sicuramente quelli di seguito indicati. - Le caratteristiche tipiche della sindrome si mantengono centrali anche negli adulti. Questo significa che dobbiamo aspettarci il permanere di deficit di interazione e comunicazione sociale, oltre ad una vasta gamma di comportamenti e interessi ristretti e molto particolari. Le persone con autismo di età avanzata, quindi, non possono essere equiparate ad altre tipologie di deficit mentali e trattate come tali. Qualunque sia il quadro cognitivo di riferimento dobbiamo fare i conti con un pensiero particolare, che si caratterizza per la mancanza di flessibilità, la quale costituisce uno degli elementi che maggiormente interferisce con la possibilità di integrazione nel contesto di vita. E tipico che gli adulti con autismo incontrino notevoli difficoltà nell affrontare i cambiamenti all interno del loro ambiente. Tali difficoltà riflettono un sistema di cognizione che si basa sulle regolarità (Jordan e Powell, 1996), che vengono ricercate per attenuare l ansia connessa alla modificazione delle situazioni e all incapacità di prevederne le conseguenze. Tale ricerca di stabilità riguarda i legami con le persone, con gli oggetti e con le routine, che rappresentano una sorta di valvola di sicurezza per mantenere una prevedibilità e, conseguentemente, un certo controllo della propria vita.. Una caratteristica evidente di molte persone adulte con autismo è la mancanza di spontaneità all interno del loro ambiente sociale. Possono essere in grado di seguire abbastanza bene le istruzioni fornite da altri; tuttavia sono spesso incapaci di scegliere attività diverse dai loro interessi particolari o al di la dei modelli precedentemente appresi. A queste condizioni si sommano vari problemi di natura sensoriale, la possibile presenza di comportamenti aggressivi (auto o etero diretti), una tendenza a ridurre le attività motorie,

13 una carenza nel gestire il tempo libero con attività diverse da quelle che rappresentano il centro di interesse personale. - Le persone con autismo in età adulta non riescono a raggiungere livelli elevati di autonomia funzionale e rimangono molto dipendenti dal loro contesto, soprattutto da quello familiare. Chiaramente la situazione può differire anche in maniera consistente da persona a persona, ma il dato rappresenta una costante. Va messo in evidenza come questa evoluzione poco favorevole si verifichi proprio nel momento in cui le famiglie manifestano il maggior bisogno di supporto in considerazione dell associarsi di due ordini di fattori: da un lato le minori energie che le stesse riescono a mettere in campo e, dall altro, la rete dei servizi che, anziché stringersi, tende ad allargare le proprie maglie e, in alcuni casi, a dissolversi completamente (Barale e Ucelli, 2006). I genitori, dopo aver lottano una vita per stimolare e supportare le iniziative in ambito educativo e riabilitativo a favore del figlio, si trovano ad avere un età che riduce gli slanci e vede affiorare la fatica di vivere una quotidianità molto complessa. Oltre ciò, le aspettative e le illusioni, a volte colpevolmente alimentate da esperti o presunti tali, non trovano più spazio a questo punto e si deve affrontare la dura realtà di una condizione non reversibile che si impone in tutta la sua evidenza. Questo elemento fa assumere alla situazione una connotazione ancora più drammatica di quanto non avvenga per la disabilità mentale, nella quale i genitori acquisiscono molto precocemente la consapevolezza che il figlio da adulto non riuscirà ad avere una vita autonoma (Cottini, 2008). - Solitamente, quando l età avanza, si assiste ad una lieve attenuazione dei sintomi, soprattutto di quelli comportamentali e di quelli connessi a deficit sensoriali. Anche in questo caso si tratta di un dato non generalizzabile a tutte le situazioni, ma abbastanza diffuso. Questa condizione pone le basi per poter sviluppare interventi finalizzati a favorire un buon adattamento nel contesto di vita delle persone. - L azione educativa (abilitativa), che rappresenta la strategia elettiva in età evolutiva, assume una valenza ancora più centrale quando l età avanza. A questo livello deve necessariamente connettersi con una serie di supporti sociali e comunitari per risultare efficace. In altre parole, quando il processo abilitativo viene condotto con sistematicità e il contesto di vita è adeguato (nel senso che si specificherà meglio in seguito), possono verificarsi alcune significative acquisizioni di competenze anche in età adulta. Quando questo non si verifica, al contrario, gli esiti possono essere molto negativi. Tutti questi elementi, come già accennato, risultano centrali per impostare adeguate azioni di sostegno, che devono coinvolgere in maniera coordinata varie agenzie (clinico- riabilitative, educative e sociali) e orientarsi verso quello che rappresenta l obiettivo di fondo per ogni persona: il raggiungimento di un buon livello di qualità della vita. Di tutto questo si parlerà nei prossimi paragrafi. 2. L OBIETTIVO DELLA QUALITÀ DI VITA La conclusione del paragrafo precedente ci porta a porci preliminarmente una domanda centrale: cosa significa qualità della vita (QdV) per le persone con autismo di età avanzata? In un recente lavoro, sviluppato in collaborazione con il collega Fedeli (Cottini e Fedeli, 2008), ho analizzato lo sviluppo degli studi sul costrutto della QdV per la persona con disabilità di età

14 avanzata. Riassumo gli aspetti centrali di queste argomentazioni adattandole alla situazione particolare delle persone con autismo Verso una definizione del concetto di qualità della vita Va innanzitutto sottolineato come il concetto di QdV debba rappresentare al contempo sia l obiettivo di qualsiasi intervento (medico, psicopedagogico, ecc.), che il parametro contro cui verificare l efficacia e l efficienza dei vari interventi. Chiaramente, il primo passo da compiere è quello di giungere ad una definizione condivisa ed operativa di QdV, altrimenti si corrono due rischi speculari: da un lato, quello di ridurre tale concetto ad una dimensione unica e scarsamente rappresentativa della complessità del fenomeno (ad esempio, identificandolo solamente con indicatori di integrazione socio-lavorativa); dall altro, quello di far diventare il concetto di QdV talmente onnicomprensivo (includendo aspetti qualitativi e quantitativi e richiamandosi a termini diversi, quale quello di benessere, felicità, ecc.) da renderlo difficilmente operazionalizzabile. Pur non disponendo di una definizione unica e condivisa, in virtù proprio della complessità e della multidimensionalità del costrutto, appare significativa quella fornita da Parmenter (1988): [ ] la qualità della vita rappresenta il grado in cui una persona ha soddisfatto i propri bisogni al fine di dare un senso alla propria vita e mantenere una positiva immagine di sé nel contesto sociale (p. 86). L attenta analisi di questa definizione permette immediatamente di evidenziare la multicomponenzialità di tale costrutto. Infatti, nelle parole di Parmenter possiamo enucleare alcuni aspetti fondanti:! la qualità della vita è collegata ai bisogni ed alle aspettative individuali. Pertanto, è impensabile un approccio che trascuri la dimensione di percezione soggettiva;! il soddisfacimento dei bisogni non è rimandato ad un intervento meramente assistenziale, ma si riferisce alla capacità della persona di perseguire i propri obiettivi. In altri termini, non possiamo ignorare la componente di abilità individuali necessarie al mantenimento ed al miglioramento della propria QdV;! la QdV deve essere collocata all interno del contesto sociale di vita, assumendo pertanto una connotazione ecologica;! infine, è evidente la dimensione prospettica del concetto di QdV. In altri termini, esso non si limita solamente allo stato attuale di benessere, ma si sostanzia anche nella capacità di dare un significato alla propria vita in vista del mantenimento futuro di un immagine positiva di se stessi. Un modello, fra i molti proposti, che cerca di raccogliere e portare a sistema questi aspetti è stato proposto da Felce e Perry (1995), i quali distinguono cinque dimensioni: Benessere fisico Attività significative Qualità della vita Benessere materiale Benessere emozionale Benessere sociale

15 Fig. 2 - Il modello pentagonale (tratta con modifiche da Fedeli e Tamburri, 2005) 1. il benessere fisico che è inteso come lo stato di salute e l integrità di una serie di funzioni motorie, sensoriali, ecc., che garantiscono al soggetto una certa autonomia funzionale. Allo stesso tempo, però, in questa prima dimensione, rientra anche l abilità della persona di salvaguardare la propria salute fisica da eventuali pericoli presenti nell ambiente; 2. il benessere materiale che include una serie di indicatori hard come il reddito, le condizioni abitative, la qualità dell ambiente di vita, i servizi sociali offerti dalla comunità, la rete dei trasporti, ecc.; 3. il benessere sociale che riguarda l insieme delle relazioni interpersonali in cui è inserita la persona e, soprattutto quando ci si riferisce a persone adulte con autismo, deve essere considerato sia dal punto di vista quantitativo (ossia il numero di rapporti familiari e amicali), che da quello qualitativo (il livello di supporto e il grado di reciprocità insito in ogni rapporto); 4. il benessere emozionale che fa riferimento a dimensioni sia positive (come il livello di autostima), che negative (ad esempio l eventuale presenza di disturbi psicopatologici); 5. le attività significative che indicano la competenza della persona a ricoprire particolari ruoli sociali in ambito familiare, lavorativo, di servizio sociale, di comunità residenziale, ecc. Le cinque dimensioni devono essere analizzate nella loro reciproca interazione. Ad esempio, in una persona con autismo adulta l assenza deficit fortemente invalidanti sul piano motorio (dimensione 1), ovvero la possibilità di disporre di una rete di trasporti adattati (dimensione 2), permettono al soggetto di impegnarsi in attività ludico-ricreative, anche semplici, con altre persone (dimensione 3), con ripercussioni importanti sia sul piano del benessere psicologico ed emozionale (dimensione 4), che su quello dell apprendimento di ulteriori abilità (dimensione 5) QdV e autodeterminazione Uno degli elementi che subisce la maggiore contrazione nelle persone con disabilità quando l età avanza è rappresentato dalla capacità di autodeterminazione. Questo è particolarmente evidente per le persone con autismo, le quali, come abbiamo messo in evidenza nel paragrafo precedente, raramente riescono a raggiungere livelli di autonomia soddisfacenti. Progressivamente, tali persone vedono ridursi i margini di azione autodiretta, divenendo sempre più dipendenti dalle cure e dall assistenza di terzi (familiari, operatori, ecc.). Secondo Wehmeyer (1996) un individuo è dotato di autodeterminazione quando agisce come agente causale primario della propria vita e quando le sue decisioni relative al proprio benessere sono libere da condizionamenti o da influenze esterne (p.18). Questa definizione evidenzia immediatamente la criticità delle persone adulte con autismo, la cui vita è spesso scandita da tempi e da scelte imposte da altri. Come vedremo in seguito parlando di linee operative, lavorare per facilitare processi di autodeterminazione con persone affette da autismo di età adulta richiede, prima di tutto, di insegnare loro a fare delle scelte. Le politiche per la disabilità di questi ultimi tempi si sono rivelate efficaci nel fare cose per le persone con disabilità e questo è sicuramente molto importante. Ora bisogna fare un ulteriore passo avanti per consentire che queste persone imparino a fare le cose per se stesse, mantenendo elevati livelli di autodeterminazione, a fronte soprattutto del livello di crescente dipendenza che gli individui con autismo sembrano evidenziare quando avanzano con l età.

16 2.3. QdV e supporto sociale Il supporto sociale è essenziale per favorire la QdV di persone con autismo di età avanzata, che vedono ridursi in maniera drastica le possibilità d interazione. E necessaria una rete di servizi adeguati, che risultano in realtà poco presenti nel nostro paese. Le persone adulte con autismo, infatti, continuano a vivere in famiglia fin quando è possibile, per poi venire inserite in strutture che, non essendo state concepite per le loro specifiche caratteristiche comportamentali e cognitive, finiscono sovente per avere un effetto poco positivo per la QdV. Va messo in risalto, tra l altro, che la permanenza completa in famiglia non può essere considerata una prospettiva adeguata per due ordini di motivi: da un lato perché i genitori dovrebbero essere messi in condizione di poter condurre un esistenza serena e non solo funzionale alla cura del figlio, mentre spesso le necessità di quest ultimo tendono a divenire sempre più pressanti; dall altro perché è l adulto autistico, a sua volta, a necessitare di un alternativa all ambiente familiare, in modo che gli sia garantita assistenza anche quando viene meno la possibilità dei familiari di fornirla (Orsi et al., 2008) QdV e intervento abilitativo: quali obiettivi? L intervento finalizzato alla protezione ed al miglioramento della QdV nella persona adulta con autismo deve necessariamente configurarsi come un progetto di vita multidimensionale e multiprospettico, con caratteristiche cliniche, riabilitative, educative e sociali. Per tale motivo abbiamo deciso di indicarlo come abilitativo, nel senso di azione orientata a promuovere le condizioni per una vita il più possibile adattata nel proprio contesto. L impostazione di tale progetto dovrebbe articolarsi su due direttrici operative principali, tra loro strettamente interrelate (Cottini, 2003): 1. da un lato, la creazione di una serie di servizi e di iniziative sociali, che perseguano il duplice obiettivo di mantenere funzionale la rete di relazioni in cui è inserita la persona disabile e di fornire alla famiglia alternative credibili a varie forme di istituzionalizzazione; 2. dall altro lato, l implementazione di interventi riabilitativi, educativi e sociali volti a potenziare i repertori di abilità della persona. Purtroppo, un impostazione olistica di tal genere, che configura l intervento abilitativo come un reale progetto di vita, fatica ad affermarsi nel nostro paese, nonostante una radicata cultura dell integrazione. Questo è particolarmente evidente per le persone adulte con autismo, che sembrano quasi sparire una volta completato il percorso scolastico o, nella migliore delle ipotesi, essere assorbite nel circuito più generale della disabilità mentale. I due piani dell intervento, quello abilitativo individuale e quello socio-comunitario, hanno come obiettivo il potenziamento di cinque fondamentali dimensioni: 1. l autonomia funzionale, per vivere in maniera il più adattata possibile nel proprio ambiente opportunamente predisposto; 2. la capacità di assumere decisioni, che si indirizzi a promuovere la flessibilità del pensiero, l autodeterminazione e la capacità di pianificazione così compromesse dalla sindrome;