Immagine corporea e Disturbi del Comportamento Alimentare

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1 Immagine corporea e Disturbi del Comportamento Alimentare Quanto c entrano i media? Patologie complesse, un epidemia odierna Conegliano, 22 aprile 2010 Chiara Covri Psicologa psicoterapeuta Referente Centro Studi e Documentazione Az. USL di Reggio Emilia 1

2 Il grande protagonista: il corpo L immagine mentale del corpo Non è la fotografia fedele e oggettiva del nostro aspetto fisico, ma è un interpretazione soggettiva, che si costruisce nel corso della vita e in particolare nel rapporto con gli altri; è la risultante di un complesso intreccio di elementi emotivi, cognitivi, culturali e di sentimenti, legati alle esperienze che si vivono nel tempo. Chi soffre di Disturbi del Comportamento Alimentare vive SEMPRE un intensa e dolorosa insoddisfazione corporea (per il peso, le forme, la massa grassa o muscolare) 2

3 L insoddisfazione corporea Inizia verso gli 8 anni Il 25% dei bambini / ragazzi di scuola elementare e media si ritiene troppo grasso, nella maggior parte dei casi senza motivo Il 6% ha una grave insoddisfazione corporea Per le femmine il timore è non sono abbastanza magra Per i maschi il timore è non sono abbastanza muscoloso Le ricerche dimostrano che MOLTE RAGAZZE SI GIUDICANO GRASSE INDIPENDENTEMENE DAL LORO PESO REALE (Cuzzolaro, 2004) 3

4 L anoressia nervosa Paura intensa di ingrassare, pur essendo in sottopeso, e distorsione dell immagine corporea Grave calo ponderale (con il risultato di un peso inferiore di almeno il 15% del peso atteso per età e statura) Interruzione da almeno 3 mesi del ciclo mestruale 4

5 La bulimia nervosa Ossessione per il peso e per le forme del corpo Abbuffate compulsive frequenti Metodi di compenso per evitare di ingrassare 5

6 I disturbi alimentari NAS Sindromi parziali Disturbo da alimentazione incontrollato, detto BED (Binge Eating Disorder): abbuffate compulsive frequenti, assenza di metodi di compensazione, grave insoddisfazione corporea NON SONO DA SOTTOVALUTARE 6

7 I dati epidemiologici (Paesi industrializzati) Anoressia nervosa: tra le giovani (12-25 anni), 0,3-0,5% Bulimia nervosa: tra le giovani (12-25 anni), 1% L 8-10% delle ragazze soffre di un disturbo alimentare (AN, BN, BED, NAS) Nei maschi, troviamo 1 anoressico ogni 10 femmine e 1 bulimico ogni 20 femmine 7

8 Gli esordi Età media di insorgenza: 17 anni, con due picchi significativi a 14 e 17 Esordi precoci: già a 8 anni Esordi tardivi: età adulta (anche in menopausa) Negli ultimi anni, i DCA sono in aumento, sia nelle femmine sia nei maschi 8

9 La complessità delle cause Non vi sono cause certe, ma fattori predisponenti, precipitanti e perpetuanti Nessuno di essi è, di per sé, necessario né sufficiente Le modalità di interazione dei vari fattori variano da persona a persona 9

10 Fattori predisponenti (I) Sesso femminile Età adolescenziale Vivere in un Paese industrializzato Alcune malattie croniche (es., il diabete) Perfezionismo, rigidità e bassa autostima Rifiuto del corpo adulto e della sessualità Blocco nel processo di individuazione e di autonomizzazione dalla famiglia 10

11 Fattori predisponenti (II) Instabilità dell umore, impulsività, scarsa tolleranza alle frustrazioni, sessualità promiscua (BN) Dipendenza dal consenso altrui Appartenenza ad ambienti familiari e sociali molto competitivi Fattori familiari ABUSO SESSUALE IN INFANZIA O ADOLESCENZA 11

12 Fattori precipitanti Lutti, perdite, abbandoni Cambiamenti significativi nella famiglia Trasferimenti Fallimenti scolastici o sportivi Malattia fisica acuta Trauma accidentale Le trasformazioni corporee della pubertà 12

13 Fattori perpetuanti Vantaggi secondari di malattia (deresponsabilizzazione, attenzione da parte dei familiari, evitamento di situazioni angoscianti) Effetti del digiuno e della magrezza 13

14 Nei sintomi alimentari c è UN INTENSO PIACERE, CHE RENDE DIFFICILE IL CAMBIAMENTO E CHE COMPORTA, ANCHE PER LUNGO TEMPO, UN INIZIALE NEGAZIONE DI MALATTIA DA PARTE DELLA PERSONA AFFETTA DA DCA 14

15 Fattori familiari (I) Studi di Minuchin sulle famiglie anoressiche (1980): Invischiamento Iperprotettività Evitamento del conflitto Rigidità 15

16 Fattori familiari (II) Studi di Onnis (2004) sulle famiglie anoressiche e Bulimiche La famiglia anoressica: Rigidità Evitamento totale del conflitto Sentimenti di solitudine 16

17 Fattori familiari (III) La famiglia bulimica: Espressione esplosiva Confusione Senso di instabilità delle alleanze e diffidenza 17

18 Fattori familiari (IV) Malattie nei familiari (in particolare, nei genitori), attuali o pregresse, soprattutto: Disturbi del comportamento alimentare (soprattutto della madre e della sorella) Obesità (soprattutto della madre) Depressione Abuso di sostanze Fobie sociali e agorafobia 18

19 I mass media e i modelli culturali Spinta mediatica alla magrezza nei Paesi industrializzati Eccesso di offerta alimentare (soprattutto di cibi ipercalorici): rischio di obesità Raccomandazioni mediche per un alimentazione sana, equilibrata, povera di grassi 19

20 L influenza della televisione Studio pubblicato dal British Journal Psychiatry, condotto nelle isole Fiji (2006): Gli esperti hanno studiato il comportamento delle adolescenti prima e dopo l arrivo della TV; dopo 3 anni di esposizione mediatica, molte ragazze aspiravano alla magrezza, facevano diete non sempre necessarie e alcune si inducevano il vomito 20

21 Fattori di rischio e di protezione (Cuzzolaro, 2004) Comportamenti alimentari caotici Esperienze dolorose di derisione legate al peso e all aspetto specifico Preoccupazioni eccessive per il peso e per le forme del corpo Spinta mediatica alla magrezza Esperienze di abuso Stile di vita sano Buona stima di sé Buone capacità nei rapporti sociali e sessuali Pensiero critico e capacità di analisi delle pressioni mediatiche Buone capacità di affrontare le situazioni difficili e di gestire le emozioni 21

22 Sintomi psicopatologici e cultura Ogni epoca ha i suoi disturbi e i suoi sintomi: la psicopatologia non è sconnessa dal contesto storico culturale, economico nel quale si inserisce e certi stintomi sono particolarmente frequenti in alcuni contesti e praticamente assenti in altri. I DCA sono diffusi nei Paesi industrializzati (dove c è abbondanza di cibo, con alto rischio di obesità) e Sono quasi del tutto assenti nei Paesi in via di sviluppo (dove c è penuria di cibo). 22

23 Il sintomo è un appello alla relazione (Sichera, 2001) e questo appello, deve, in qualche modo, farsi sentire: il sintomo deve parlare un linguaggio che non passi inosservato nell ambiente. I DCA attirano l attenzione della nostra società, perché parlano un linguaggio a noi noto e caro (il cibo e il corpo), al tempo stesso urtano la nostra sensibilità perché appaiono quasi una provocazione. 23

24 I mass media e l idolatria per la magrezza, quindi non hanno un effetto patogenetico (non provocano i DCA), ma un effetto patoplastico, ossia suggeriscono il modo, la forma e il linguaggio in cui un disagio preesistente può trovare una propria modalità di espressione e di comunicazione 24

25 I bisogni di cura nei DCA Pazienti, familiari e curanti necessitano di informazioni e di educazione sulla natura, l evoluzione e il trattamento dei DCA I familiari e i curanti possono trarre beneficio dai gruppi di auto aiuto e dai gruppi di formazione / intervisione Attenzione particolare va riservata all AMBIVALENZA del paziente rispetto al proprio sintomo La tempestività dell intervento è determinante, soprattutto se la compromissione sul versante organico è seria Fonte: Clinical Guideline 9 Eating Disorders NICE (National Institute for Clinical Excellence) 25

26 Considerazioni aggiuntive per i bambini e gli adolescenti I membri della famiglia dovrebbero essere di prassi inclusi nel percorso di trattamento dei bambini e adolescenti con DCA Particolare attenzione va riservata alla crescita e allo sviluppo I professionisti dovrebbero conoscere gli indicatori di abuso e maltrattamento Il diritto alla riservatezza dei bambini e degli adolescenti dovrebbe essere rispettato Fonte: Clinical Guideline 9 Eating Disorders NICE (National Institute for Clinical Excellence) 26

27 Il trattamento dell AN (I) Gli interventi psicologici dovrebbero essere accompagnati da un regolare monitoraggio dello stato di salute fisica (peso e indicatori di rischio fisico) La maggior parte dei pazienti con AN può essere trattata a livello ambulatoriale (psicoterapia e monitoraggio delle condizioni fisiche) La sola riabilitazione nutrizionale non è appropriata per il trattamento dell AN Gli interventi sulla famiglia dovrebbero essere sempre offerti nel trattamento di bambini e adolescenti con AN Fonte: Clinical Guideline 9 Eating Disorders NICE (National Institute for Clinical Excellence) 27

28 Il trattamento dell AN (II) Il trattamento psicofarmacologico non dovrebbe essere utilizzato come unico né primario intervento nella cura dell AN In regime di ricovero, rigidi programmi di modificazione del comportamento non sono appropriati per il trattamento dell AN È importante facilitare l accesso per i bambini e gli adolescenti con AN Fonte: Clinical Guideline 9 Eating Disorders NICE (National Institute for Clinical Excellence) 28

29 Il trattamento della BN (I) La terapia cognitivo comportamentale per la BN (CBT- BN) ha evidenziato di essere efficace per il trattamento della BN in pazienti adulti Se la CBT BN appare non efficace o il paziente la rifiuta, vao considerati e proposti altri orientamenti psicoterapici I pazienti dovrebbero essere informati del fatto che i farmaci antidepressivi posso ridurre la frequenza delle abbuffate e dei comportamenti purgativi, ma che gli effetti a lungo termine non sono ancora del tutto conosciuti e che l efficacia sembra ridursi Fonte: Clinical Guideline 9 Eating Disorders NICE (National Institute for Clinical Excellence) 29

30 Il trattamento della BN (II) I pazienti con BN possono presentare problemi fisici rilevanti come conseguenza delle loro condotte alimentari e di eliminazione. Consapevolezza, da parte di tutti gli operatori che si occupano di BN, dei rischi La stragrande maggioranza dei pazienti con BN può essere trattata a livello ambulatoriale I pazienti con BN con rilevanti problemi del controllo degli impulsi e / o di abuso di sostanze tendono a rispondere meno ai programmi standard di trattamento e il piano terapeutico va adattato a tali condizioni specifiche Fonte: Clinical Guideline 9 Eating Disorders NICE (National Institute for Clinical Excellence) 30

31 Multidisciplinarità del trattamento Un trattamento appropriato per i DCA è sempre un multidisciplinare, ossia prevede l intervento contemporaneo o in successione di professionisti di diversa formazione e con differenti competenze: psichiatri, psicoterapeuti, medici internisti, dietisti, pediatri, ginecologi, dentisti, endocrinologi 31

32 Multimodularità del trattamento (I) Un trattamento per i DCA è appropriato se è personalizzato, ossia se tiene adeguatamente conto dei bisogni, delle difficoltà, delle risorse e dei diversi gradi di consapevolezza di malattia del paziente e del suo ambiente. Quindi il trattamento deve prevedere, a seconda della fase di malattia e della specificità della situazione, interventi di differente intensità, ossia: 32

33 Multimodularità del trattamento (II) Interventi psicoeducativi (per pazienti e familiari) Visite mediche Colloqui motivazionali, gruppo motivazionale Psicoterapia individuale Psicoterapia di gruppo Terapia familiare Trattamento residenziale o semi-residenziale Riabilitazione nutrizionale Attività espressive 33

34 La scelta dell intervento dipende da: condizioni organiche: se sono critiche, si dà la precedenza al ricovero ospedaliero diagnosi psicologica: per alcuni è più indicato il trattamento individuale, per altri il gruppo, per altri l attività espressiva analisi del contesto: a volte è indispensabile coinvolgerlo, altre è più opportuno un allontanamento del paziente 34

35 Alcuni dati di esito Sono i disturbi mentali con la più alta mortalità, dopo la politossicodipendenza (5-10% a 10 anni dall esordio) Il 40% delle persone con AN e il 50% di quelle con BN guariscono Il 35% registra significativi miglioramenti Nel 20% dei casi si ha cronicizzazione 35

36 Una ragazzina che non vuole mangiare: il rifiuto del cibo per esprimere un dolore troppo grande Dal romanzo Cent anni di solitudine di Gabriel Garcia Marquez: La domenica arrivo Rebeca. Non aveva più di undici anni. ( ). Tutto il suo bagaglio era composto dal bauletto della roba, da una poltrocina a dondolo di legno con fiorellini colorati dipinti a mano e da un sacco di tela che faceva un continuo rumore di cloc, cloc, cloc, dove portava le ossa dei suoi genitori. La lettera destinata a Josè Arcadio Buendìa era scritta in termini molto affettuosi da qualcuno che gli voleva molto bene nonostante il tempo e la distanza e che si sentiva costretto da un elementare senso umanitario a fare la carità e mandargli quella povera orfanella senza protezione ( ). Dalla bambina non fu possibile ottenere alcuna informazione complementare. 36

37 Dal momento in cui arrivò si sedette a succhiarsi il dito nella poltroncina a dondolo e a osservare tutti con grandi occhi spaventati, senza dare mostra alcuna di capire ciò che le chiedevano ( ). La pelle verde, il ventre rotondo e teso come un tamburo rivelavano una fame più vecchia della bambina stessa, ma quando le diedero da mangiare rimase con il piatto sulle gambe senza assaggiare nulla ( ). Si giunse perfino a credere che fosse sordomuta, perché gli indios le chiesero nella loro lingua se voleva un po di acqua e lei mosse gli occhi come se li avesse riconosciuti e fece di sì con la testa. Se la tennero perché non c era altro rimedio. ( ). Passò molto tempo prima che Rebeca si integrasse nella vita della famiglia. Si sedeva sulla poltroncina a dondolo, nell angolo più appartato della casa, e si succhiava il dito. Per parecchi giorni non riuscirono a farla mangiare. Nessuno capiva come non era morta di fame, finché gli indigeni, che si rendevano conto di tutto perché giravano Instancabilmente per casa con i loro piedi furtivi, scoprirono che a 37

38 Rebeca piaceva soltanto mangiare la terra umida del patio e i calcinacci che staccava dai muri con le unghie. Era evidente che i suoi genitori, o chiunque l avesse allevata,l avevano rimproverata per quell abitudine, Perché lo faceva di nascosto e con vergogna, cercando di conservare le razioni per mangiarle quando nessuno la vedesse. Da allora la sottoposero a una sorveglianza implacabile. Innaffiavano il patio con fiele di vacca e ungevano le pareti con peperoncino piccante, credendo di potere vincere con quei metodi il suo vizio pernicioso, ma lei mise in atto tali trovate e sotterfugi per procurarsi la terra, che Ursula si vide costretta ad adottare risoluzioni più drastiche. Versava succo di arancia e rabarbaro in un pentolino e lo lasciava all aria aperta tutta la notte, e il giorno dopo le faceva bere la pozione a digiuno. Anche se nessuno le aveva che quello era il rimedio specifico contro il vizio di mangiare terra, pensava che qualsiasi sostanza amara nello stomaco vuoto dovesse far 38

39 reagire il fegato. Rebeca era così ribelle e così forte nonostante il suo rachitismo che erano costretti ad afferrarla per il mento e per l orecchio come un vitello per farle inghiottire la medicina, e riuscivano a malapena a domare i suoi sgambetti e a tollerare gli oscuri ghirigogoli che la bambina alternava ai morsi e agli sputacchi, e che secondo gli scandalizzati indigeni erano le oscenità più grosse che si potevano concepire nel loro idioma. Quando Ursula lo seppe, completò il trattamento con le cinghiate. Non si stabilì mai se ad ottenere l effetto fu il rabarbaro o il bastone, o le due cose combinate, ma la verità è che dopo poche settimane Rebeca diede segno di ristabilimento. Partecipò ai giochi di Arcadio e Amaranta, che la accolsero come una sorella maggiore, e mangiò con appetito servendosi regolarmente delle posate ( ). Non tardarono a considerarla come un membro in più della famiglia. Commento in Grimoldi M., Urciuoli F., Prima del digiuno, Franco Angeli, Milano,