MODELLO M CORIGLIANO C.

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1 ALL'AUTORITÀ PORTUALE DI GIOIA TAURO Spazio riservato per SEDE PERIFERICA DI CORIGLIANO C. l'apposizione della marca da Contrada Torricella - Area Portuale bollo valore corrente CORIGLIANO CALABRO (CS) MODELLO M CORIGLIANO C. Tel 0983/ Fax 0983/ Oggetto: Porto di Corigliano C. - TRASPORTO MERCI SU STRADA, ritiro/consegna di: contenitori, autoveicoli con bisarca o merci non in contenitori alla rinfusa. Richiesta VISTO di accesso In porto, a svolgere attività: trasporto merci su strada per conto di terzi; trasporto merci su strada in conto proprio. _I_ sottoscritt_ nat_ a L^ il residente a U, in Via, n. C.F. n. in qualità di della Società/impresa con sede legalea in Via n. C.A.P., Partita IVA n., C.F. n. esercente l'attività di Tel. n. /, Fax. n. / indirizzo E.Mail CHIEDE a codesta Autorità Portuale - Ufficio Coordinamento Security, in ottemperanza all'ordinanza n. O 5 / ZOi3 del.94./c^4/.t%..7^, di poter disporre del VISTO di accesso nell 'ambito portuale di Corigliano Calabro, al fine di esercitare l'attività di autotrasportatore-vettore, per conto dell'impresa... per il periodo dal / / al Consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall'art. 76 dei O.P. R. n 445 del 28 Dicembre 2000 in caso dl dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti ai provvedimento emanato sulla base dl dichiarazioni non veritiere, di cui all'art. 75 del D.P.R. n 445 del 28 Dicembre 2000, al sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del citato D.P.R. n 445/00, sotto la sua responsabilltè - a tal fine ATTESTA (da sottoscrivere se trattasi di trasporto merci per conto di terzi) di essere iscritta all 'Albo Nazionale degli Autotrasportatori di cose per conto di terzi al n. con posizione meccanografica d'archivio e di aver dimostrato l'accesso al mercato ai sensi della Legge 6 giugno 1974 n. 298 e successive modificazioni ed integrazioni. li.../.../... Dichiarante ATTESTA (da sottoscrivere se trattasi di trasporto merci in conto proprio) di essere iscritto nell'elenco Nazionale degli Autotrasportatori di cose in conto proprio ed in possesso di apposita Licenza rilasciata dall'ufficio Provinciale Settore dei Trasporti di, al n. con posizione meccanografica d'archivio, ai sensi della Legge 6 giugno 1974 n. 298 e successive modificazioni ed integrazioni. li.../.../... I Dichiarante

2 SPAZIO RISERVATO : CONCESSIONARIO DI AREA DEMANIALE MARITTIMA - RACCOMANDATARIO MARITTIMO-SPEDIZIONIERE DOGANALE - ARMATORE - IMPRESE DA PESCA I sottoscritt dell'impresa II RACCOMANDATARIO MARITTIMO-SPEDIZIONIERE DOGANALE-ARMATORE- IMPR. PESCA dell'impresa Conferma e sottoscrive che l'impresa ( ragione sociale) risulta, tra le imprese di Nostra fiducia, ai fini del trasporto di: 1 1 Containers Auto Rinfuse Altro Sarà cura della Scrivente comunicare rispettivamente a codesta Spett. le Autorità Portuale e Società Gioia Tauro Port Security S.r.L. l'eventuale revoca o risoluzione del contrattolmandato di trasporto di che trattasi, per i relativi provvedimenti di VS competenza. TIMBRO E FIRMA SPAZIO RISERVATO ALL'AUTORITA PORTUALE SEDE PERIF. DI CORIGLIANO C. O SOC. GIOIA TAURO PORT SECURITY S.R.L. II deposito del presente atto, corredato delle prescritte autocertificazioni e di copia fotostatica dei documenti di riconoscimento degli interessati, attestato tramite "VISTO PER RICEZIONE " da parte dell'autorità Portuale Sede periferica di Corigliano C. o dell'ufficio di Coordinamento Security, autorizza l'accesso in porto degli interessati e mezzi generalizzati nella presente, per un periodo massimo di 20 (venti) giorni, salvo che prima del suddetto termine sia adottato provvedimento di diniego, sospensione o revoca del permesso di accesso da parte dell'autorità Portuale. Il presente VISTO PER RICEZIONE, ha validità dalla data di rilascio al L'estensione all'accesso in porto, oltre il suddetto termine massimo, ove richiesto, sarà disposto dall'autorità Portuale, previa presentazione di tutti i documenti prescritti. Corigliano C. Il, / / TIMBRO E FIRMA Il presente VISTO PER RICEZIONE, n cura dell'autorità Portuale sede Corigliano C. o dell'ufficio di Coordinamento Security, sarà esteso alle forze di Polizia locali e all 'Ufficio Vigilanza e Sicurezza dell'autorità Portuale di Gioia Tauro, per gli eventuali adempimenti di competenza. Il presente non autorizza : trasporti di carichi eccezionali - trasporto rifiuti - fornitura di acqua potabile e/o proweditoria /fomltura di bordo - bunkeraggio di combustibile/oli lubrificanti, per i quali, necessitano dl specifica autorizzazione. SPAZIO RISERVATO ALL'AUTORITA PORTUALE GIOIA TAURO Si prende atto della presente istanza corredata di tutta la documentazione prevista, per quanto di competenza, si esprime allo stato NULLA OSTA all'accesso in porto dalla data odierna al / / Gioia Tauro lì, / / TIMBRO E FIRMA Il presente non autorizza : trasporti dl carichi eccezionali - trasporto rifiuti - fornitura dl acqua potabile e/o provveditoria/fornitura di bordo - bunkeraggio di combustibileloll lubrificanti, per I quali, necessitano dl specifica autorizzazione. Resta Inteso che il Committente, In quanto garante In solido ai sensi della normativa settoriale, esercita Il controllo sul vettore per quanto riguarda il possesso dei previsti requisiti e la regolarità della documentazione (es. DURC, scheda di trasporto o documenti equipollenti, carta dl circolazione, ATP, licenza comunitaria, ecc.). Sarà cura dell'autorità Portuale sede Gioia Tauro, non appena ultimata la relativa procedura amministrativa, estendere la presente autorizzazione alle forze di Polizia locali e all'ufficio Coordinamento Security sede Corigliano C.

3 Ragione sociale Impresa richiedente _I_ sottoscritt_, nat_ a U il residentea ( J, invia n., in qualità di Legale Rappresentante/titolare, dell'impresa Consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall'ari 76 del D.P.R. n 445 del 28 Dicembre 2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza del benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all'art. 75 del D.P.R. n 445 dei 28 Dicembre 2000, ai sensi e per gli effetti degli artt 46 e 47 del citato D.P.R. n 445/00, sotto la sua responsabilità - a tal fine DICHIARA che il personale sotto elencato che dovrà accedere ed operare in ambito portuale risulta alle dipendenze della Società/ Impresa richiedente: Numero Pat INAIL Data di assunzione Cognome/Nome Luogo e data di nascita Qualifica Tipo dl contratto e durata (') DICHIARA che i mezzi sotto elencati che dovranno accedere in ambito portuale risultano di proprietà della Società/Impresa richiedente: Modello mezzo Numero targa rimorchio Numero targa semirimorchio li.../.../... I Dichiarante

4 ALL'AUTORITÀ PORTUALE Dl GIOIA TAURO Sede Periferica di Corigliano C. I Sottoscrizione a cura del: Titolari dl cariche e qualhiche - personale dipendente - Soci - collaboratori est APPENDICE MODELLO M CORIGLIANO C. DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI E DELL'ATTO DI NOTORIETÀ (al sensi dell 'art. 46 e 47 del D.P.R. n 445 datato e pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n 42 del ) La presente dichiarazione, è resa da Soggetto fisico3giuridico, ai fini del rilascio del VISTO di accesso in porto _I_ sottoscritt, nat_ a LJ il residentea Lue, in Via n. C.F. n., in qualità di della SocietàlImpresa con sedelegale a L_), in Via n. C.A.P., Consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall 'art. 76 del D.P.R. n 445 del 28 Dicembre 2000 In caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base dl dichiarazioni non veritiere, di cui all'art. 75 del D.P.R. n 445 del 28 Dicembre 2000, al sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del citato D.P.R. n 445/00, sotto la sua responsabilità DICHIARA ED ATTESTA 1. di non aver subito condanne per un delitto punibile con pena non inferiore nel minimo ad anni tre (3) di reclusione, ovvero, che è intervenuta riabilitazione ai sensi della normativa vigente; li.../.../... I Dichiarante 2. che non sussistono nei propri confronti " cause di decadenza di sospensione o di divieto, cui all'art 67 del D.Lvo 06/09/2011 n. 159 ( nuova legislazione antimafia); li.../.../... Dichiarante (*) (*) sottoscrizione riservata per titolari di cariche e qualifiche) 3. di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali presso le Procure della Repubblica dei Tribunali di tutto il territorio nazionale, ovvero, di essere a conoscenza di avere i seguenti procedimenti penali in corso: li.../.../.... I Dichiarante 4, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 10 della Legge 675/96 e successive integrazioni, contenute nel D. Lgs. n. 196/03 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, pertanto, il sottoscritto autorizza il trattamento. li.../.../... I Dichiarante Ai sensi dell'art. 38 del D.P.R 445 dei 28 Dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all'ufficio competente via-fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. Dichiarazione esente da autentica di firma ai sensi degli arti. 21 e 38, comma 3 del D.P.R. n 445 datato e pubblicato sulla G.U. n 42 del ; esente dall'imposta di bollo ai sensi dell'art. 14 Tabella B del D.P.R. 642/72. AVVERTENZA: II Dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. ALLEGA: copia fotostatica del documento di riconoscimento in corso di validità del dichiarante

5 ALL'AUTORITÀ PORTUALE Dl GIOIA TAURO sottoscrizlone a cura Legale Sede Periferica di Cori pano C. Ra dei g pprs.ntantantelf kolan APPENDICE MODELLO Ml CORIOLIANO C. DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI E DELL 'ATTO DI NOTORIETÀ RESE Al FINI DELL' ACQUISIZIONE D'UFFICIO DEL CERTIFICATO ANAGRAFICO CON DICITURA ANTIMAFIA C/O LA C.C.LA. AJPREFETTURA - UTG (al sensi dell'art. 46 e 47 del D.P.R. n 445 datato e pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n 42 del ) sottoscritt _... nat a... (... ), il..../.../......, residente a... (... ), in Via..., n... C.A.P... C.F... Tel. n..., Fax n... Consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall 'ari. 76 del D.P.R n 445 del 28 Dicembre 2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all'ari. 75 del D.P.R. n 445 del 28 Dicembre 2000, ai sensi e per gli effetti degli arte 46 e 47 del citato D.P.R n 445/00, sotto la sua responsabilità DICHIARA E ATTESTA di essere il Legale Rappresentante della Società /Impresa sotto-generalizzata: denominazione Società/Impresa e forma giuridica: con sede legale nel Comune di - prov. C.A.P. in Via n. che la Società/Impresa ha il seguente n. di C.F. e n. di P.I. che la Società/Impresa è iscritta dal nel Registro delle Imprese di nella Sezione attività principale svolta in relazione al C.C.N. L. applicato, con numero di Repertorio Economico Amm.ivo INOLTRE DICHIARA E ATTESTA che non sussistono nei propri confronti "cause di decadenza di sospensione o di divieto di cui all'art 67 del D.Lvo 06/09/2011 n. 159 (nuova legislazione antimafia); di non essere a conoscenza della esistenza a proprio carico e dei Soggetti sotto-generalizzati di procedimenti in corso per l'applicazione di misure di prevenzione ovvero alcun provvedimento del Tribunale che disponga, in via provvisoria, un divieto o una sospensione; (n.b. nel riquadro sottostante, dovranno essere indicati esclusivamente i Soggetti titolari di cariche e qualifiche generalizzati nella visura camerale integrale aggiornata): COGNOME NOME DATA E LUOGO DI NASCITA COMUNE DI RESIDENZA QUALIFICA N. CODICE FISCALE (allegare elenco conforme al presente prospetto, nel caso di più soggetti da indicare) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti inlì,rniatici. esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, pertanto, il sottoscritto autorizza il trattamento. li.../... J... 1 Dichiarante Dichiarazione esente da autentica di firma ai sensi degli am. 21 e 38, couuna 3 del D.P.R n 445 datato e pubblicato sulla G.U. n 42 del ; esente dall'imposta di bollo ai sensi dell'art. 14 Tabella B del D.P.R AVVERTENZA : Il Dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ALLEGA 1) copia fotostatica del documento di riconoscimento del dichiarante ; 2) autodichiarazione/i comprensiva della copia fotostatica del documento di riconoscimento di tutti i Soggetti titolari di cariche e qualifiche (vedi appendice modello M). 3) Inoltre tutti i Soggetti titolari di cariche (in elenco generalizzati), dovranno sottoscrivere la dichiarazione sostitutiva familiari conviventi come da modello M2. (Rif. normativi - art. 85 del D.Lgs n. 159/2011 e succ. D.Lgs. n. 218/2012)

6 Dichiarazione sostitutiva familiari conviventi Dichiarazione sostitutiva di certificazione (D.P.R_ n. 445 del ) APPENDICE MODELLO M2 J _I_ sottoscritt_ (nome e cognome) nat_ a Prov. il residente a vialpiazza n. in qualità di della società consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti ( ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R ) sotto la propria responsabilità DICHIARA ai sensi del D.Lgs 159/2011 di avere i seguenti familiari conviventi di maggiore età: CognomelNome Luogo e data di nascita Grado di parentela li/la sottoscrittola dichiara inoltre di essere informatola, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali ) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. data firma leggibile del dichiarante(*) N.B.: la presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. L'Amministrazione si riserva di effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1, D.P.R. 445/2000). In caso di dichiarazione falsa il cittadino sarà denunciato all'autorità giudiziaria. (*) Ove il richiedente è una società, l'autocertificazione dovrà essere prodotta dal rappresentante legale e da tutti gli amministratori, soci, sindaci, direttori tecnici e procuratori.

7 Riepilogo della documentazione da allegare per l'attività di autotrasporto merci per conto di terzi/proprio e modalità di compitazione delle appendici 1. APPENDICE MODELLO M CORIGLIANO C. dichiarazione/attestazione sottoscritta: - dal Legale Rappresentante/Titolare; - da tutti i soggetti titolari di cariche e qualifiche (generalizzati nella visura camerale integrale aggiornata); - da tutti i soggetti indicati all'accesso in porto (i dipendenti privi di cariche e qualifiche non devono sottoscrivere il punto 2 del modello Appendice modello M Corigliano C; N.B. i dichiaranti dovranno allegare la copia fotostatica del documento di riconoscimento in corso di validità. 2. APPENDICE MODELLO Ml CORIGLIANO C. dichiarazione/attestazione sottoscritta: - dal Legale Rappresentante/Titolare 3. APPENDICE MODELLO M2 CORIGLIANO C. dichiarazione/attestazione sottoscritta: - oltre che dal Legale Rappresentante/Titolare; - da tutti i soggetti titolari di cariche e qualifiche ( generalizzati nella visura camerale integrale aggiornata - Rif. normativi - art. 85 del D.Lgs n. 159/2011 e succ. D.Lgs. n. 218/ (`) Per il personale assunto con contratto a tempo determinato (T.D.), copia della Comunicazione Obbligatoria Unificato Lav, trasmessa al Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali, competente per territorio; (*) Per collaboratori/consulenti esterni, copia dei relativi contratti. 5. Eventuali documenti integrativi, se richiesti,