Ventilazione non-invasiva e. EPA cardiogeno: CPAP vs BPAP. Dott. Andrea Bellone. UOC di PS - Medicina d Urgenza

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1 Ventilazione non-invasiva e EPA cardiogeno: CPAP vs BPAP Dott. Andrea Bellone UOC di PS - Medicina d Urgenza ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda

2 INSUFFICIENZE RESPIRATORIA Tipo 1 «Parenchimale»: PO 2, PCO 2 Meccanismo fisiologico: Shunt/diffusione Patologie: EPA, ARDS, contusioni polmonari, atelettasie, polmoniti. Tipo 2 «ventilatorio»: PO 2, PCO 2 Acuta PCO 2, ph normale HCO3- Cronica PCO 2, normale ph Acuta su cronica PCO 2, ph HCO3- Meccanismo fisiologico: disunifome distribuzione del V/Q-Ipoventilazione Patologie: BPCO riac, neuromuscolari, etc

3 N patients % failures No. of patients CPE (n=99) Pulm cont (n=72) Inh PN (n=8) Atelect. (n=28) NP (n=18) ARDSp (n=27) CAP (n=38) ARDSexp (n=59) Pulm fibr/pe (n=5) percentage of failures

4 Effetto shunt Pressione Positiva delle vie aeree x reclutare alveoli

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6 Ma l edema polmonare acuto cardiogeno è ipercapnico..

7 Meccanismo di ipossia arteriosa da shunt FiO 2 FiO 2 Unità alveolo capillare Inondata, alterato scambio gassoso PaO 2 Unità alveolo capillare pervia, normale scambio gassoso PaO mmhg Sangue arterioso più influenzato da unità inondate per effetto della curva sigmoidale di saturazione dell Hb e della bassa solubilità O 2 nel sangue

8 ACPE e ipercapnia Ridotta Compliance Respiro rapido e Supericiale Ridotta CFR (ventilazione alle basi assente) Ridistribuzione del Flusso polmonare con disomogeneità del V/Q

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10 Perche Pressione Positiva nell EPA Effetti emodinamici Riduce precarico Riduce post-carico Effetti respiratori Aumenta CFR Migliora gli scambi gassosi Riduce il lavoro respiratorio Resetta il drive centrale

11 Pressione intratoracica e pressione ventricolare sinistra ITP AO LV Ptm= 100 (-20) =

12 Pressione intratoracica e pressione ventricolare sinistra (+PEEP=15) ITP AO LV Ptm= 100 (-5) =

13 Donna di 67 aa In PS per EPA SpO 2 70% EGA: Caso Clinico ph 7.24 PaCO 2 51 PaO 2 45 HCO 3-19

14 Caso Clinico Inizia ventilazione PSV 8 con FiO 2 50% e PEEP5 SpO 2 83% EGA: PaO 2 50 CO 2 48 Aumentata PEEP a 12 > SpO 2 94% e normocapnia con FiO2=35%

15 CPAP o BPAP?

16 BiPAP/CPAP

17 CPAP o BPAP Non c è differenza significativa in termini di efficacia e sicurezza fra BPAP e CPAP nell EPAC La BPAP sembra «accellerare» i tempi di risoluzione dell edema alveolare E la presenza di una pressione positiva delle vie aeree il comune denominatore di efficacia e non la modalità

18 Noninvasive pressure support ventilation vs. continuous positive airway pressure in acute hypercapnic pulmonary edema Andrea Bellone Marco Vettorello Alessandra Monari Francesca Cortellaro Daniele Coen (Intensive Care Medicine 2005) Conclusions NIPSV proved as effective as CPAP in the treatment of patients with acute pulmonary edema and hypercapnia

19 QUANDO COMINCIARE: PAZIENTI IN DISTRESS RESPIRATORIO COME: EPA e NIV a) C-PAP 10 cmh2o (8-14) con FiO 2 minima a mantenere SO2 94 % b) PS= 5-8, PEEP (8-14)

20 QUANDO COMINCIARE: PAZIENTI IN DISTRESS RESPIRATORIO COME: EPA e NIV a) C-PAP 10 cmh2o (8-14) con FiO 2 minima a mantenere SO2 94 % b) PS= 5-8, PEEP (8-14)

21 In aggiunta.

22 High Flow Nasal Cannulae Consiste in un alto flusso a FiO 2 regolabile, a temperatura corporea ed umidificato, erogato attraverso cannule nasali

23 Insufficienze respiratorie ipossiemiche CPAP/BPAP Effetto reclutamento significativo FiO 2 «certa» Miscela di gas non riscaldata Comfort relativo Impossibilità di parlare, di bere ed alimentarsi HFNC Alto flusso FiO 2 costante (?!) Miscela di gas riscaldata Miscela di gas umidifcata Ottimo comfort Possibilità di parlare, bere, alimentarsi

24 Algoritmo HFNC versus NIV

25 Pazienti sottoposti a NIV

26 Conclusioni: cosa fa la differenza 1. Team esperto 2. Aggiornamento e Formazione 3. Monitoraggio «aggressivo» 4. Duttilità nell utilizzo dei presidi: HFNC, NIV, CPAP e interfacce

27 GRAZIE PER L'ATTENZIONE