Prospettive nell assistenza protesica. degli ausili. e mercato. Galileo. Prospettive dell assistenza protesica e mercato degli ausili

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1 Prospettive dell assistenza protesica e mercato degli ausili Prospettive nell assistenza protesica e mercato degli ausili Galileo PARCO SCIENTIFICO E TECNOLOGICO Confederazione Nazionale dell Artigianato e della Piccola e Media Impresa

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3 Prospettive nell assistenza protesica e mercato degli ausili Rapporto di ricerca a cura di Sandro Storelli - Domenico Tosello OBV - Osservatorio Biomedicale Veneto Galileo PARCO SCIENTIFICO E TECNOLOGICO Confederazione Nazionale dell Artigianato e della Piccola e Media Impresa

4 La pubblicazione Prospettive nell'assistenza protesica e mercato degli ausili è stata sviluppata nell'ambito del progetto OBV - Osservatorio Biomedicale Veneto della Camera di Commercio di Padova. La pubblicazione è stata curata da: Sandro Storelli - Coordinatore OBV - Osservatorio Biomedicale Veneto Domenico Tosello - Consulente per il mercato OBV - Osservatorio Biomedicale Veneto Coordinamento del progetto: TECNA Soc. Cons. a r.l. via della Croce Rossa, Padova tel fax Grafica di Gianni Plebani Stampato da Arti Grafiche Padovane Tutti i diritti riservati: CCIAA di Padova OBV - Osservatorio Biomedicale Veneto ADM Areha

5 La Camera di Commercio di Padova ha in questi ultimi anni investito in modo significativo per promuovere le attività economiche nel biomedicale, un settore particolarmente propulsivo, che comprende l'insieme delle tecnologie e dei prodotti che afferiscono alla sanità e, in una accezione più ampia, alla salute ed al benessere. Nel settore rientrano prodotti e servizi numerosi e molto diversi tra loro per quanto concerne aspetti quali la funzione svolta, il contenuto tecnologico, la durata di utilizzo. Si va dai tavoli operatori alle valvole cardiache, dalle strumentazioni per bioimmagini ai reagenti per laboratori, dagli ausili per disabili alle protesi ortopediche, dalle apparecchiature estetiche-medicali ai centri di ricerca tecnologici. In una accezione larga del biomedicale, le imprese del settore nel Veneto sono oltre per un'occupazione di circa addetti dichiarati. Questo settore vede impegnate le imprese nella sfida per la competizione sul mercato, ma con una attenzione particolare a ricerca e nell'innovazione continua, data la destinazione d'utilizzo del prodotto-servizio. Vi è la diffusa consapevolezza che investire in ricerca e innovazione è importante per rilanciare l'economia e sviluppare la capacità competitiva delle nostre imprese. Per questi motivi la Camera di Commercio di Padova ha promosso il Patto di Distretto Biomedicale del Veneto - accreditato dalla Regione - e annovera tra le sue attività progettuali quelle di OBV - Osservatorio Biomedicale Veneto. La produzione di ausili trova nel Veneto e nella provincia di Padova un'area leader. Inoltre, particolarmente in questa area geografica, la rete specializzata di produzione, di servizio, di distribuzione, costituisce un vero e proprio patrimonio del territorio. Questa pubblicazione Prospettive nell'assistenza protesica e mercato degli ausili è realizzata dall'osservatorio Biomedicale Veneto in collaborazione con l'associazione specializzata delle imprese del settore ADM Areha. La ricerca intende offrire, oltre ad un quadro attuale di regole e mercato e di punti di forza e di debolezza del settore, anche proposte per valorizzare le specializzazioni e le imprese del territorio. Con essa intendiamo offrire uno strumento di approfondimento a chi opera nel settore, agisce sul mercato, programma e gestisce il governo dell'economia e della sanità. Il Presidente C.C.I.A.A. di Padova Roberto Furlan

6 Il sistema dell' erogazione protesica nel nostro Paese è in una fase di revisione che dura ormai da tempo. In tutto il mondo sanità si prospettano significativi cambiamenti: con un nuovo Patto per la salute tra Stato e Regioni, legato in particolare al problema delle risorse economiche. In questo contesto, le persone con disabilità, le loro famiglie, i professionisti sanitari, gli operatori e le aziende produttrici, attendono dal 1999 che le innovazioni tecniche e tecnologiche possano diventare ausili erogabili dal Sistema Sanitario Nazionale. Ciò agisce pesantemente sui livelli di qualità dell'assistenza protesica: il tempo trascorso rappresenta in campo tecnologico una vera e propria era. Forti, diffuse e motivate sono quindi le aspettative che LEA territoriali e nomenclatore tariffario delle prestazioni protesiche vengano al più presto adeguati ed approvati, per garantire qualità dell'assistenza. Progetto riabilitativo individuale e libera scelta risulterebbero privi di significato senza l'offerta di una adeguata gamma di ausili e la valorizzazione di competenze e specializzazioni. Sulle prospettive dell'assistenza protesica e del mercato degli ausili sono in realtà aperti grossi interrogativi. La rete specializzata di produzione, servizio e commercializzazione ha garantito concretamente sino ad oggi veri e propri presidi di qualità nel territorio. Ma, a fronte dei mutamenti nelle modalità di acquisizione di beni e servizi da parte del SSN, e delle ipotesi in campo per le future regole di gioco nel mercato, sono in discussione anche le strategie di ogni impresa. Nell'interesse generale, è indispensabile far sì che razionalizzazione ed ottimizzazione della spesa siano anche sinonimi di miglioramento dei livelli di qualità dei prodotti e dei servizi, nonché di valorizzazione del patrimonio esistente nel territorio. È anche possibile, a livello regionale, sviluppare nel settore sperimentazioni puntando appunto a questi obiettivi. Per meglio confrontarci con gli attori del comparto e con gli interlocutori istituzionali abbiamo condiviso con l'osservatorio Biomedicale Veneto un'attività di ricerca sul mercato degli ausili che ha coinvolto le imprese del settore. Auspichiamo che gli approfondimenti e le proposte contenute in questa pubblicazione possano contribuire a migliorare e rendere più forte il nostro sistema salute. Il Presidente ADM Areha Franco Pivato

7 Indice Presentazioni 3 INDICE PREMESSA 5 6 La nuova nozione di persona con disabilità 6 La Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità 7 1. Ausili, protesi e tecnologie assistive Classificazione di Ausili e Tecnologie Assistive Tecnologie assistive, mercato e società inclusiva L'approccio dei costi sociali agli ausili La domanda di assistenza protesica e di ausili L'evoluzione del bisogno della persona con disabilità: dall'ausilio al progetto personale Allungamento della vita, disabilità e non autosufficienza in Italia Le politiche nazionali per la disabilità, la non autosufficienza e la de-istituzionalizzazione La spesa per disabilità e non autosufficienza Elementi di possibile discontinuità nell'evoluzione della domanda L'assistenza protesica pubblica tra appropriatezza e contenimento della spesa L'assistenza protesica e la revisione del quadro normativo nazionale L'attuale Nomenclatore Tariffario Le modalità di erogazione dell'assistenza protesica L'evoluzione normativa Contributi per il miglioramento della normativa sull'assistenza protesica Modalità di acquisto e di gestione dell'assistenza protesica Tecnologie e servizi a favore delle persone anziane e disabili: l'esperienza danese Centralizzazione ed esternalizzazione della funzione di acquisto da parte delle ASL Acquisto ausili e qualità dell'assistenza protesica: analisi di alcune Aziende Sanitarie La spesa protesica e le politiche di contenimento dei costi del SSN La Banca Dati SIVA e il Repertorio degli ausili Evoluzione dell'offerta nel settore degli ausili e protesi I cambiamenti della struttura produttiva nel settore degli ausili Cluster di imprese nel settore degli ausili e protesi ed evoluzione dello scenario competitivo Il ruolo di Internet nel mercato della salute e degli ausili Prospettive per il mercato degli ausili Possibili scenari, rischi e opportunità del mercato degli ausili Conclusioni BIBLIOGRAFIA

8 Premessa La nuova nozione di persona con disabilità 6 La Sanità e il Welfare, la filiera della salute e la società nel suo insieme, sono chiamate oggi a ripensarsi rispetto a ciò che viene definita disabilità e a cercare di rispondere a questa sfida in modo creativo e sinergico, nella consapevolezza della complessa situazione che caratterizza attualmente, ma ancor più in prospettiva, i diversi sistemi socioeconomici a tutti i livelli. Trent'anni fa l'organizzazione Mondiale della Sanità pubblicava un primo documento dal titolo International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH) - Classificazione Internazionale delle Menomazioni, Disabilità e 1 Handicap - in cui si faceva l'importante distinzione fra "menomazione" ( impairment) che veniva definita come "perdita o anormalità a carico di una struttura o di una funzione psico-logica, fisiologica o anatomica" e "disabilità" ( disability) definita come "qualsiasi limitazione o perdita (conseguente a menomazione) della capacità di compiere un'attività nel modo o nell'ampiezza considerati normali per un essere umano", da cui seguiva a sua volta quella di "handicap" come la "condizione di svantaggio conseguente a una menomazione o a una disabilità che in un certo soggetto limita o impedisce l'adempimento del ruolo normale per tale soggetto in relazione all'età, al sesso e ai fattori socioculturali". La riflessione a livello mondiale su queste tematiche ha successivamente portato a ridefinire tale classificazione per poter determinare nel modo più completo possibile la condizione di salute di una persona. Cioè se la menomazione ha carattere permanente, la disabilità dipende dall'attività che egli deve esercitare e l'handicap esprime lo svantaggio che la persona ha nei riguardi di altri individui (i cosiddetti normodotati). Un paraplegico avrà certamente un handicap quando si tratti di giocare al calcio, ma non ne avrà praticamente nessuno nel far uso di un personal computer. Nel maggio del 2001 quindi, l'oms ha approvato la nuova Classificazione internazionale del funzionamento, della disabilità e della salute - denominata ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) - che estende il con- 2 cetto di disabilità anche alla partecipazione alla vita collettiva e inserisce nel modello concettuale fattori contestuali, vale a dire i fattori ambientali e i fattori personali. Con l'icf non si valuta più quello che una persona non può fare, ma quello che sa fare (attività); non si considera più quanto un individuo è svantaggiato, ma quanto riesce a prendere parte alla vita della società (partecipazione); l'inclusione sociale non dipende più solo dagli sforzi di un individuo per adattarsi all'ambiente, ma da quanto l'ambiente è accogliente nei suoi confronti (fattori ambientali). Per ogni voce sono definiti dei qualificatori che consentono di valutare la disabilità di una persona tenendo conto di tutti questi aspetti assieme. Il documento ICF considera tutti gli aspetti della salute umana, raggruppandoli nel dominio della salute ( health domain: ad esempio vedere, udire, camminare, imparare e ricordare) e in quello collegato alla salute ( health-related domains: ad esempio mobilità, istruzione, partecipazione alla vita sociale e simili). L'ICF pertanto ha un valore universale e non riguarda solo le persone con disabili- 1 2 WHO, International Classification of Impairment, Disability and Handicap, Geneva 1980 WHO, International Classification of Functioning, Disability and Health, Geneva 2001

9 Prospettive nell assistenza protesica e mercato degli ausili tà: rispetto a ciascuna delle centinaia di voci classificate, a ciascun individuo può essere associato uno o più qualificatori che quantificano il suo funzionamento e il suo stato di salute. È evidente che, seguendo questa nuova prospettiva, quando si passa dal piano prettamente sanitario a quello sociale e li si fa interagire, il risultato non può che portare ad una riflessione globale sui sistemi sociali e a una visione non semplicemente dicotomica (normodotati e disabili), bensì più complessa, con un insieme di microcosmi - scuola, lavoro, ecc. - che riferiscono di una molteplicità di bisogni e problematicità. La Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità 3 La recente Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità, all'art. 1, fa proprio questo nuovo modello bio-psico-sociale e intende per persone con disabilità coloro che presentano durature menomazioni fisiche, mentali, intellettuali o sensoriali che in interazione con barriere di diversa natura possono ostacolare la loro piena ed effettiva partecipazione nella società su base di uguaglianza con gli altri. La disabilità è quindi il risultato di un'interazione e una condizione multidimensionale (fisica, sociale e ambientale): non è vista più come un attributo personale ma come una condizione in cui chiunque può venirsi a trovare. Gli elementi alla base della disabilità - una malattia che produce un danno funzionale o strutturale nell'organismo il quale a sua volta in interazione con il contesto, limita le attività e restringe la partecipazione sociale - sono compresenti in un sistema di influenze reciproche, non come una catena causale lineare sul modello bio-medico precedente. Fra i numerosi articoli della Convenzione, ve ne sono diversi che sottolineano questa svolta e che possono dare vita a importanti cambiamenti, non solo a livello sociale, ma anche nel settore delle tecnologie assistive, degli ausili e dell'assistenza protesica. All'Articolo 4 della Convenzione, tra gli Obblighi generali, gli Stati si impegnano infatti: (f) ad intraprendere o promuovere la ricerca e lo sviluppo di beni, servizi, apparecchiature e attrezzature progettati universalmente, che dovrebbero richie- 4 dere il minimo adattamento possibile ed il costo più contenuto possibile per venire incontro alle esigenze specifiche delle persone con disabilità; promuoverne disponibilità ed uso; incoraggiare la progettazione universale nell'elaborazione di norme e linee guida; (g) ad intraprendere o promuovere la ricerca e lo sviluppo ed a promuovere la disponibilità e l'uso di nuove tecnologie, incluse tecnologie dell'informazione e della comunicazione, ausili alla mobilità, dispositivi e tecnologie di sostegno, adatti alle persone con disabilità, dando priorità alle tecnologie dai costi più accessibili; 7 3 United Nations, Convention on the Rights of Persons with Disabilities, December 2006 (tr. it. A cura del Ministero della Solidarietà Sociale, La Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità con il contributo della Commissione Europea in occasione dell'anno Europeo delle Pari Opportunità per tutti, 2007) cit. art.1, comma 2. 4 L'art.2 della Convenzione intende per progettazione universale la progettazione di prodotti, strutture, programmi e servizi utilizzabili da tutte le persone, nella misura più estesa possibile, senza il bisogno di adattamenti o di progettazioni specializzate. La progettazione universale non esclude dispositivi di sostegno per particolari gruppi di persone con disabilità ove siano necessari.

10 8 (h) a fornire alle persone con disabilità informazioni accessibili in merito ad ausili alla mobilità, dispositivi e tecnologie di sostegno, comprese le nuove tecnologie, così come altre forme di assistenza, servizi di supporto ed attrezzature; (i) a promuovere la formazione di professionisti e di personale che lavora con persone con disabilità sui diritti riconosciuti nella presente Convenzione, così da fornire una migliore assistenza e migliori servizi garantiti da questi stessi diritti. Nell'articolo 9 sull'accessibilità, gli Stati si impegnano a garantire alle persone con disabilità, su base di uguaglianza con gli altri, l'accesso all'ambiente fisico, ai trasporti, all'informazione e alla comunicazione, compresi i sistemi e le tecnologie di informazione e comunicazione, e ad altre attrezzature e servizi aperti o forniti al pubblico, sia nelle aree urbane che in quelle rurali. Queste misure, che includono l'identificazione e l'eliminazione di ostacoli e barriere all'accessibilità, si applicano, tra l'altro: (a) a edifici, viabilità, trasporti e altre strutture interne ed esterne, comprese scuole, alloggi, strutture sanitarie e luoghi di lavoro; (b) ai servizi di informazione, comunicazione e altri, compresi i servizi informatici e quelli di emergenza. Per una Vita indipendente ed inclusione nella società - art gli Stati devono assicurare che: (a) le persone con disabilità abbiano la possibilità di scegliere, su base di uguaglianza con gli altri, il proprio luogo di residenza, dove e con chi vivere e non siano obbligate a vivere in una particolare sistemazione; (b) le persone con disabilità abbiano accesso ad una serie di servizi a domicilio o residenziali e ad altri servizi sociali di sostegno, compresa l'assistenza personale necessaria per consentire loro di vivere nella società e di inserirvisi e impedire che siano isolate o vittime di segregazione; (c) i servizi e le strutture sociali destinate a tutta la popolazione siano messe a disposizione, su base di uguaglianza con gli altri, delle persone con disabilità e siano adattate ai loro bisogni. Sulla Mobilità personale invece, l'articolo 20 prevede che gli Stati adottino misure efficaci a garantire alle persone con disabilità la mobilità personale con la maggiore autonomia possibile, provvedendo in particolare a: (a) facilitare la mobilità personale delle persone con disabilità nei modi e nei tempi da loro scelti ed a costi accessibili; (b) agevolare l'accesso da parte delle persone con disabilità ad ausili per la mobilità, apparati ed accessori, tecnologie di supporto, a forme di assistenza da parte di persone o animali e servizi di mediazione di qualità, in particolare rendendoli disponibili a costi accessibili; (c) fornire alle persone con disabilità e al personale specializzato che lavora con esse una formazione sulle tecniche di mobilità; (d) incoraggiare i produttori di ausili alla mobilità, apparati e accessori e tecnologie di supporto a prendere in considerazione tutti gli aspetti della mobilità delle persone con disabilità. Ci sono poi gli articoli 25 e 26 sulla salute, l'abilitazione e la riabilitazione. Secondo l'art. 25 gli Stati Parti riconoscono che le persone con disabilità hanno il diritto di godere del migliore stato di salute possibile, senza discriminazioni fondate sulla disabilità. In particolare, gli Stati devono: (a) fornire alle persone con disabilità servizi sanitari gratuiti o a costi accessibili, che coprano la stessa varietà e che siano della stessa qualità dei servizi e pro-

11 Prospettive nell assistenza protesica e mercato degli ausili grammi sanitari forniti alle altre persone, compresi i servizi sanitari nella sfera della salute sessuale e riproduttiva e i programmi di salute pubblica destinati alla popolazione; (b) fornire alle persone con disabilità i servizi sanitari di cui hanno necessità proprio in ragione delle loro disabilità, compresi i servizi di diagnosi precoce e di intervento d'urgenza, e i servizi destinati a ridurre al minimo ed a prevenire ulteriori disabilità, segnatamente tra i minori e gli anziani; (c) fornire questi servizi sanitari alle persone con disabilità il più vicino possibile alle proprie comunità, comprese le aree rurali; (d) richiedere agli specialisti sanitari di prestare alle persone con disabilità cure della medesima qualità di quelle fornite agli altri, in particolare ottenendo il consenso libero e informato della persona con disabilità coinvolta; accrescendo, tra l'altro, la conoscenza dei diritti umani, della dignità, dell'autonomia, e dei bisogni delle persone con disabilità attraverso la formazione e l'adozione di regole deontologiche nel campo della sanità pubblica e privata; (e) vietare nel settore delle assicurazioni le discriminazioni a danno delle persone con disabilità, le quali devono poter ottenere, a condizioni eque e ragionevoli, un'assicurazione per malattia e, nei paesi nei quali sia consentito dalla legislazione nazionale, un'assicurazione sulla vita; (f) prevenire il rifiuto discriminatorio di assistenza medica o di prestazione di cure e servizi sanitari o di cibo e liquidi in ragione della disabilità. Secondo l'art. 26 gli Stati, in particolare facendo ricorso a forme di mutuo sostegno, devono permettere alle persone con disabilità di ottenere e conservare la massima autonomia, le piene facoltà fisiche, mentali, sociali e professionali ed il pieno inserimento e partecipazione in tutti gli ambiti della vita. A questo scopo, gli Stati organizzano, rafforzano e sviluppano servizi e programmi complessivi per l'abilitazione e la riabilitazione, in particolare nei settori della sanità, dell'occupazione, dell'istruzione e dei servizi sociali, in modo che questi servizi e programmi: (a) abbiano inizio nelle fasi più precoci possibili e siano basati su una valutazione multidisciplinare dei bisogni e delle abilità di ciascuno; (b) facilitino la partecipazione e l'integrazione nella comunità e in tutti gli aspetti della società, siano volontariamente posti a disposizione delle persone con disabilità nei luoghi più vicini possibili alle proprie comunità, comprese le aree rurali. Inoltre gli Stati promuovono lo sviluppo della formazione iniziale e permanente per i professionisti e per il personale che lavora nei servizi di abilitazione e riabilitazione nonché promuovono l'offerta, la conoscenza e l'utilizzo di tecnologie e strumenti di sostegno, progettati e realizzati per le persone con disabilità, che ne facilitino l'abilitazione e la riabilitazione. Altri articoli riguardano infine l'educazione (art. 24), il lavoro (art. 27), la protezione sociale (art. 28), la partecipazione alla vita politica (art. 29), culturale e ricreativa (art. 30). Chiaramente le dichiarazioni di principi non bastano, tuttavia costituiscono un importante stimolo ad adottare questa nuova prospettiva per tutti quegli attori - politici, economici e sociali - che si occupano di salute e, tra questi, gli operatori e le imprese che direttamente progettano, sviluppano, realizzano e forniscono ausili, tecnologie e sistemi assistivi per le persone con disabilità. In questo senso anche l'italia - con la Legge 3 marzo 2009, n ha ratificato e dato esecuzione alla Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità ed ha istituito l'osservatorio nazionale sulla condizione delle persone 9

12 con disabilità che dovrà essere il luogo di attuazione del niente su di noi senza di noi, il luogo del confronto fra quanti hanno responsabilità politiche e le organizzazioni rappresentative delle persone con disabilità. Il provvedimento attuativo, at- 5 tualmente nella fase di concerto con le altre amministrazioni, dovrebbe essere approvato entro la fine dell'anno. All'osservatorio sarà affidato il compito di sorveglianza e monitoraggio sulle misure avviate per rendere efficaci gli obblighi sanciti dalla Convenzione e sui progressi realizzati, inoltre il nuovo organismo dovrà redigere la relazione al Parlamento sull'attuazione della legge 104 e un programma di 6 azione biennale che indichi le priorità per l'attuazione della Convenzione Intervento del sottosegretario Eugenia Roccella alla III Conferenza Nazionale sulle politiche della disabilità, Torino 2-3 ottobre La Legge 5 febbraio 1992 n. 104 è la legge-quadro per l'assistenza, l'integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate, atto normativo fondamentale che ha promosso il riconoscimento dei diritti delle persone con disabilità e ha indicato i principi fondamentali per la realizzazione dei processi e dei percorsi di integrazione sociale

13 Prospettive nell assistenza protesica e mercato degli ausili 1 Ausili, protesi e tecnologie assistive 11

14 1 Ausili, protesi e tecnologie assistive 1.1. Classificazione di Ausili e Tecnologie Assistive 12 Nella società odierna e nell'immediato futuro in cui uomo e tecnologia stanno diventando sempre più inseparabili in ogni aspetto della vita - la percentuale di popolazione esposta all'esperienza della disabilità è sempre più significativa (si parla del 18% della popolazione nel 2020). Questa popolazione comprende sia persone con limitazioni funzionali congenite o acquisite che persone con limitazioni temporanee dovute a traumi e incidenti, ed anche un gran numero di persone anziane - specialmente quelle in età più avanzata - le cui capacità funzionali sono ridotte a causa del processo di invecchiamento o di patologie frequenti in tale fase della vita. Ausilio - dal latino auxilium che significa aiuto in una accezione piuttosto ampia - è un termine generale che si riferisce sia all'ambito degli oggetti sia a quello delle situazioni e delle strategie. Secondo lo standard internazionale ISO 9999, l'ausilio è qualsiasi prodotto (inclusi dispositivi, apparecchiature, strumenti, sistemi tecnologici, software), di produzione specializzata o di comune commercio, atto a prevenire, compensare, tenere sotto controllo, alleviare o eliminare menomazioni, limitazioni nelle attività o ostacoli alla partecipazione. Tra gli ausili - detti anche tecnologie assistive (AT - Assistive Technology) - troviamo dunque una vasta gamma di prodotti, sia ad alto sia a basso contenuto tecnologico, che intervengono come facilitatori in vari aspetti della vita quotidiana: la mobilità, la comunicazione, la cura personale, la scuola, il lavoro, il tempo libero. 7 La classificazione ISO - che comprende 11 classi principali, a loro volta suddivise in 129 sottoclassi (secondo livello) e 711 divisioni (terzo livello) - è alla base del nuovo Nomenclatore degli ausili allegato al DPCM sui Livelli Essenziali di Assistenza approvato nell'aprile 2008 (ma non entrato in vigore, bensì ritirato per ragioni tecniche dal Governo) così come viene utilizzato nei principali sistemi informativi sugli ausili esistenti a livello nazionale e internazionale, in particolare il Portale SIVA e il Portale europeo EASTIN (v. par. 3.5). Le Classi ISO 9999 sono: 04 - ausili per terapia; 05 - ausili per l'addestramento di abilità; 06 - protesi e ortesi; 09 - ausili per la cura e la protezione personale; 12 - ausili per la mobilità personale; 15 - ausili per la cura della casa; 18 - mobilia e adattamenti per la casa o per altri edifici; 22 - ausili per comunicazione e informazione; 24 - ausili per maneggiare oggetti o dispositivi; 27 - adattamenti dell'ambiente, utensili e macchine; 30 - ausili per le attività di tempo libero. Gli ausili possono venire anche distinti tra ausili protesici, ortesici, adattivi, assistenziali, terapeutici e cognitivi. Quando servono a compensare limitazioni funzionali, restituendo la funzione lesa, si dicono protesici se sostituiscono una funzione assente (ad es. una protesi d'arto) oppure ortesici se compensano una funzione presente ma compromessa (ad es. un tutore per l'arto). Gli ausili adattivi servono a compensare limitazioni nell'attività consentendo di svolgerla (carrozzina, posate con impugnatura facilitata, ecc.), mentre quelli am- 7 Andrich R. (2008): Concetti generali sugli ausili. In Caracciolo A., Valsecchi L., Redaelli T. (a cura di): Terapia occupazionale: metodologie e ausili per l'autonomia. Milano; Raffaello Cortina

15 Prospettive nell assistenza protesica e mercato degli ausili bientali servono a rimuovere barriere dell'ambiente (montascale, software per consentire ad un non vedente di navigare sul web, ecc.). Quelli assistenziali, ad esempio i sollevatori per facilitare il trasferimento del disabile dal letto alla carrozzina, rendono invece più sicuro e meno gravoso il compito dela persona che lo assiste, e quelli terapeutici aiutano a sostenere funzioni vitali (es. ventilatore polmonare portatile) o a prevenire l'insorgenza di complicanze secondarie (es. letti, materassi e cuscini antidecubito). Una frontiera emergente della ricerca tecnologica è rappresentata infine da quegli ausili che facilitano l'autonomia in presenza di disturbi della memoria e dell'attenzione, dell'apprendimento, che sono definiti ausili cognitivi. 8 Altri due importanti fattori contestuali, complementari agli ausili, concorrono a sostenere l'autonomia e sono l'accessibilità ( design for all ) e l'assistenza personale, che formano l'equazione delle quattro A : Ambiente accessibile + Ausili tecni- 9 ci + Assistenza personale = Autonomia, se definiamo l'autonomia come recupero di un nuovo equilibrio, a fronte di una limitazione delle proprie risorse fisiche e delle abilità, nelle relazioni con sé (controllo sulla propria vita e sulle proprie scelte), nelle relazioni con l'ambiente (possibilità di muoversi liberamente, di svolgere le attività quotidiane secondo le proprie necessità, ruoli e aspirazioni) e nelle relazioni con gli altri (libertà di scelta nelle modalità, nello stile e nell'intensità dei rapporti con le altre persone). Va evidenziato infatti che per compensare una disabilità può non bastare un singolo strumento tecnologico, ma può essere necessario ricorrere ad una soluzione assistiva: un corredo di strumenti comprendente sia tecnologie di uso generale che tecnologie dedicate, la cui composizione e il cui assemblaggio varia da persona a persona e da contesto a contesto, come vedremo oltre, e che inoltre è inscindibile da un mix di accessibilità e assistenza personale per permettere alla persona di svolgere le proprie attività nel contesto in cui vive. Nella società odierna, le tecnologie assistive (talvolta denominate nella letteratura internazionale, oltre che assistive, anche enabling or empowering technologies) e il design universale (talvolta denominato anche design for all o inclusive design) devono essere guardate come componenti di un insieme continuo il cui scopo complessivo è di valorizzare al massimo le capacità dell'individuo. Tuttavia è d'altra parte chiaro che per quanto i prodotti di uso comune possano essere progettati in modo accessibile ci sarà sempre necessità di determinate tecnologie assistive per una vasta gamma di specifici problemi Tecnologie assistive, mercato e società inclusiva Lo sviluppo tecnologico è uno dei fattori che ha contribuito a superare il modello bio-medico basato sulla relazione causale lineare menomazione - disabilità - handicap: le caratteristiche fisiche dell'ambiente e le tecnologie - siano esse progettate per la generalità della popolazione ( mainstream ) o per rispondere specificamente a determinate limitazioni funzionali ( assistive ) - svolgono un ruolo di primo piano nel colmare oppure allargare tale divario, a seconda di come esse sono concepite, progettate e messe in opera. Questo ruolo è riconosciuto esplicita- 8 Andrich R., Pilati G. - Le tecnologie assistive nel progetto di autonomia della persona con disabilità: suggerimenti di buone prassi - Rivista Studi Zancan, n.2/ Andrich R. (2000): Le quattro a : accessibilità, ausili, assistenza personale, Autonomia. Atti del Corso Nazionale SIMFER Ruolo degli ausili nel progetto riabilitativo (Prato 24-25/11/2000), Ortho2000.

16 1 14 mente dall'icf quando le classifica tra i fattori contestuali ambientali che generano o compensano la disabilità. Nel contempo l'evoluzione dello scenario tecnologico è così rapida che da un lato l'associazione per l'avanzamento delle Tecnologie Assistive in Europa (AAATE) nella Conferenza del 2003 metteva in guardia sul fatto che se gli sforzi finora impiegati in questo settore non dovessero essere mantenuti e rinnovati, c'è un forte rischio che lo sviluppo tecnologico riprenda a creare nuove barriere per i gruppi di popolazione svantaggiati 10, dall'altro lato la crescente penetrazione della tecnologia nella società sta profondamente cambiando il modo stesso di vivere delle persone - basti pensare all'importanza assunta dalla telefonia mobile - e aumenta notevolmente le possibilità che ha oggi una persona, anche con limitazioni molto gravi, di vivere in modo indipendente e partecipare nella società a tutti i livelli. Il nostro ambiente di vita sta diventando sempre più intelligente e quindi adattabile ad una crescente variabilità di esigenze individuali. Oggi è possibile realizzare soluzioni assistive con più facilità e spesso con minori costi, interfacciando tecnologie assistive con tecnologie di uso comune ed agganciandosi all'intelligenza immateriale presente nell'ambiente (es. il mare di onde elettromagnetiche nel quale siamo immersi quotidianamente). Tuttavia per realizzare soluzioni assistive mirate a risolvere in modo esaustivo i variegati bisogni specifici di ciascun individuo, per quanti passi in avanti si possano fare su concetti e metodi di design universale implementabili dall'industria in prodotti di uso comune, ci sarà sempre bisogno di tecnologie assistive. Non solo, ma la sfida posta dal rapporto tecnologia, mercato e società inclusiva e sostenibile - ogni prodotto o servizio accessibile a tutti - è estremamente rilevante anche sul piano economico-industriale e della sostenibilità dei Sistemi Socio-sanitari. Se le tecnologie assistive continuassero ad essere confinate all'interno di una nicchia marginale di mercato priva di forza industriale, i benefici che le tecnologie possono offrire in termini di qualità di vita e partecipazione sociale continuerebbero ad essere di fatto negati ad una parte rilevante della popolazione. Non solo: tale involuzione, oltre alle evidenti implicazioni etiche e sociali, arrecherebbe danni non indifferenti anche sul piano economico (es.: maggiori costi di assistenza per le persone escluse) ed industriale (minor competitività con l'industria americana delle tecnologie assistive, attualmente molto dinamica). Al contrario, adeguati investimenti in quest'area aiuterebbero a sfruttare la grande potenzialità di mercato rappresentata da questo segmento della popolazione, sia per le sue dimensioni crescenti che per l'interesse che esso manifesta verso le tecnologie. Va notato, infatti, che il settore delle tecnologie assistive, nonostante la sua relativa rilevanza economica - si stima che nell'unione Europea circolino più di prodotti con un fatturato annuo sui 50 miliardi di Euro -, è caratterizzato da elevata frammentazione in nicchie specialistiche prevalentemente occupate da piccole e medie imprese, spesso dotate di elevata competenza nel risolvere complessi casi individuali ma con scarse possibilità di ricerca e debole penetrazione sul mercato. Al contrario le grandi industrie, che invece possiedono maggiori capacità di innovazione, risorse di ricerca e grande penetrazione sul mercato, solitamente non sono in grado o sufficientemente interessate a dare risposte competenti a bisogni individualizzati caratteristici dell' utenza. Per questo, anche grazie agli sforzi dell'aaate e delle numerose organizzazioni che operano a livello nazionale nei diversi paesi europei e raggruppate nell'euro- 10 Tecnologie e Disabilità: Scenario Il punto di vista dell'aaate.

17 Prospettive nell assistenza protesica e mercato degli ausili pean Disability Forum che rappresenta 65 milioni di persone con diversi tipi di disabilità, in questi ultimi anni è cresciuto l'interesse e l'impegno da parte della Commissione Europea e dei governi nazionali a sostenere lo sviluppo di questo settore. In particolare, le principali azioni, politiche e programmi a sostegno delle AT 11 attualmente sono: - I Piani di azione delle politiche sui temi Ageing well in the Information Society (Invecchiare bene nella società dell informazione), e-inclusion (inclusione digitale), e-accessibility (accessibilità digitale), Disability; - Standardizzazione su accessibilità e legislazione nelle Direttive anti-discriminazione, revisione delle Direttive sulle telecomunicazioni; - Ricerca e Innovazione negli ambiti Ageing well, Ambient Assisted Living and AT (FP7, AAL, CIP) per le tecnologie assistive: Assistive technologies based on BNCI research support (FP7) Embedded accessibility in mainstream products & services including user simulation (FP7) E-accessibility pilots in DTV, emergency services, e-accessibility networking and assessment for web, DTV, ATMs (CIP); 12 - Studi sulle questioni etiche, legali e di mercato. In particolare viene riconosciuto che i temi chiave su cui far leva sono: a.l'invecchiamento della popolazione. È il fattore principale del cambiamento che investe i mercati dei beni di consumo legati alla salute/invecchiamento e la ricerca; le organizzazioni sociali di disabili e anziani e le imprese che storicamente non sono partner naturali (interessi dei consumatori vs. diritti dei cittadini). Il forte collegamento tra vecchiaia e disabilità, a livello europeo, è un punto di forza ed esprime un grande potenziale di cooperazione e di difesa congiunta degli interessi nello sviluppo della ricerca e di nuovi prodotti; b.nelle AT si vanno innovando i modelli di business. L'ambito delle tecnologie assistive ha un grado inferiore di managerialità rispetto ai mercati dei beni di consumo ed è caratterizzato da un basso livello di competizione: i mercati normali, da quelli della sanità a quelli dei beni di consumo offrono molti spunti per innovare i mercati legati alla popolazione anziana e disabile; c. nel campo dell'innovazione e della ricerca emergono nuove tecnologie, che inoltre tendono a fondersi e combinarsi sempre più. ICT, robotica, nano-biotecnologie, genomica, materiali innovativi, scienze sociali, danno vita a nuovi prodotti, soluzioni assistive, tecnologie riabilitative ed educative, come ad esempio applicazioni nel campo del training, della realtà virtuale, del gioco ecc. Si aprono nuove discipline di ricerca, come ad esempio la social robotics. Tuttavia, come evidenzia il Forum Europeo dei Disabili, ci sono ancora diversi problemi per un reale ed efficace utilizzo delle tecnologie assistive a livello europeo, che sono principalmente il costo delle AT, il processo difficile e lungo per ottenerle, le difficoltà in riparazioni e assistenza tecnica, l'accesso ineguale alle AT nei diversi paesi europei. 13 Per uscire da questa valutazione negativa occorre, come scrive l'aaate, considerare unitariamente come facenti parte dello stesso dominio di conoscenza il de European Commission, Directorate-General for Employment and Social Affairs (2003): Access to Assistive Technology in the European Union. 12 Paul Timmers - Head of Unit ICT for Inclusion, European Commission (2009): Assistive technology Reflections and perspectives, Florence AAATE Conference, 2 settembre Nadège Riche, European Disability Forum (2009): AT in Europe User's with disabilities' wievpoint, Firenze Conferenza AAATE, 2 settembre 2009

18 1 sign universale e le tecnologie assistite. Ma per far questo è necessario definire un mercato pubblico/privato di questi prodotti e servizi tecnologici a favore delle persone anziane e delle persone disabili. È importante guardare alle poche esperienze nazionali che hanno proceduto in questa direzione (es.: l'esperienza danese) L'approccio dei costi sociali agli ausili 16 Come dimostra l'esperienza danese, il diritto ad una soluzione assistiva appropriata non è necessariamente in contrasto con i vincoli di spesa sanitaria, anzi: la ricerca scientifica sta sempre più chiaramente dimostrando che è possibile coniugare l'efficacia di ausili e tecnologie assistive avanzate con l'efficienza economica. Se vengono fornite in modo appropriato, infatti, consentano di realizzare notevoli 14 economie, anche dell'ordine di uno o due ordini di grandezze : si tratta di ampliare il campo di osservazione e valutare il costo di un ausilio non sul semplice prezzo d'acquisto ma sul ciclo di vita del prodotto/processo. È necessario pertanto che l'analisi tenga conto anche dei costi professionali e dell'utilizzatore, in altre parole, occorre calcolare i costi sociali complessivi nell'adozione di un particolare ausilio, che avrà ripercussioni sulla qualità della vita e sull'autonomia dell'utilizzatore e quindi sulla spesa socio-sanitaria-assistenziale necessaria. Si pensi ad esempio al confronto tra la fornitura di un adeguato sistema antidecubito rispetto al costo di una cura per un'ulcera da decubito che si sarebbe potuta prevenire, o al costo che la società deve sostenere per anni se occorre impegnare un'assistente o un accompagnatore a spingere una carrozzina quando una carrozzina elettronica consentirebbe alla persona con disabilità di muoversi in modo autonomo e sicuro. Costi di utilizzazione Dismissione Utilizzo Processo di acquisizione Costi di smaltimento Costi di riciclo Costi di mantenimento/uso Processo di Intervento Risorse + Risorse Utilizzatore Follow up Professionali Assistenza personale Costi di personalizzazione Personaliz. Margine del fornitore della personalizzazione Costi personalizzazione Addestramento Consegna/personalizz. Distribuzione Margine Distributore Costi distribuzione/consegna Selezione del prodotto Costi di acquisizione Produzione Margine del produttore Costi di produzione Autorizzazione Valutazione Margine Produttore dei componenti Iniziativa Costi dei componenti Figura 1 - Schema dei costi di acquisizione e di processo di intervento di AT adattato da Andrich R. (2007) 14 Andrich R., Caracciolo A (2007)

19 Prospettive nell assistenza protesica e mercato degli ausili L'attuale sistema nazionale di assistenza protesica non è in grado al momento di rilevare e quantificare questo tipo di economie e la già citata visione frammentata dei diversi servizi non solo provoca disagi e minore efficacia degli interventi sociosanitari, ma a livello di contabilità il costo dell'ausilio viene monitorato su altri capitoli di spesa rispetto alle diverse componenti dell'intervento e quindi si trova a sottostare a logiche di controllo e di contenimento dei costi in una vera e propria gara al ribasso nelle procedure d'acquisto dove immancabilmente viene svilita la componente qualitativa a favore di quella del prezzo. Va compreso invece che il prezzo d'acquisto non è un indicatore affidabile del costo di un intervento di TA perché questo costo dipende fortemente da fattori contestuali che solo l'analisi del costo sociale addizionale riesce a cogliere attraverso le interrelazioni con gli altri interventi che compongono il programma individuale complessivo. Secondo il modello di analisi ImEcAP (Impatto Economico dell'assistenza Protesica) - descritto nel capitolo 3 -, il costo di un intervento individuale di Assistive Technology è dato dal costo del prodotto + il costo del processo associato al prodotto. Questo comporta il calcolo dei costi legati ai vari attori coinvolti, ai costi fissi (indipendenti dalla soluzione di AT prescelta) e a quelli marginali (che invece dipendono dalla AT scelta) e infine il costo dell'intervento dovrebbe essere comparato a quello del non intervento. Vi sono numerosi casi in cui le nuove tecnologie consentono di migliorare la qualità della vita dei pazienti e di ridurre i relativi costi sociali. La letteratura, come dicevamo, presenta diversi esempi teorici di questo, basati sostanzialmente sul prin- 15 cipio che, in sanità, le prestazioni continuate alla persona registrano guadagni di 16 produttività lenti e probabilmente con un limite superiore (effetto Baumol ). Pertanto, nel tempo, conviene anche economicamente investire in un dispositivo che eviti lavoro assistenziale alla persona disabile. Si tratta di calcolare questo risparmio proiettando il costo sull'arco temporale di vita teorica dell'ausilio. 17 COSTI SOCIALI Costi marginali COSTI DIRETTI Costi fissi COSTI INDIRETTI Figura 2 - Schema riepilogativo dei costi adattato da Andrich R. (2007) COSTI DELL INTERVENTO COSTI DEL NON-INTEVENTO = COSTI SOCIALI ADDIZIONALI Cergas, op.cit. pag.99 I costi sociali della non qualità Pammolli, op.cit.

20 1 Esempio di valutazione comparata tra l'acquisto di un nuovo ausilio e il costo dell'assistenza sanitaria 17 Una persona presenta una situazione clinica di totale dipendenza dovuta ad una condizione patologica congenita e necessita quotidianamente di superare la rampa di scale per recarsi fuori dall'ambiente domestico e ricevere le cure necessarie. Le due opzioni alternative sono le seguenti: 18 Ipotesi 1 - Assistenza di 2 operatori Ipotesi 2 - Fornitura montascale Attualmente sono necessarie 2 persone Si ipotizza la fornitura di un montascale mobile cingolato, il cui aggancio può essere adulte (assistenza di tipo A) per portare in braccio il paziente fuori di casa; l'operazione comporta il lavoro degli operatori per un L'impiego del montascale permetterà ai fa- adattato alla sedia utilizzata dal paziente. tempo di 15 minuti per eseguire la movimentazione e 15 minuti per raggiungere sa evitando il ricorso all'assistenza. miliari di accompagnare il ragazzo fuori ca- l'abitazione del paziente. L'addestramento dei familiari viene eseguito a domicilio gratuitamente dal tecnico del fornitore. Valutazione dell'impatto economico su un orizzonte temporale di 8 anni Considerando che l'operazione viene eseguita sia per uscire che per rientrare, si calcola un'ora di lavoro per due operatori per ogni giorno dell'anno. Tale costo viene proiettato sulla durata tecnica del montascale (otto anni). Si ipotizzano costi di addestramento iniziali per 20 euro. Totale costi: euro Il costo del dispositivo è di Euro per una vita utile di 8 anni. I costi di esercizio e manutenzione sono pari a Euro/anno Totale costi: euro A parità di costo per il Servizio Sanitario Nazionale, le protesi di ultima generazione garantiscono una migliore qualità della vita alla persona disabile: dai microchip "intelligenti" alle mani mioelettriche, dai tendini artificiali ai più nuovi stimolatori cardiaci elettronici, dagli apparecchi acustici di ultima generazione al ginocchio elettronico, sono tante le novità che la scienza offre a beneficio delle persone con disabilità temporanee o permanenti. Studio osservazionale sul cosiddetto ginocchio elettronico 18 Per verificare scientificamente l'effettivo miglioramento della vita dei pazienti dotati di queste tecnologie avanzate, è stata realizzata una ricerca sulla qualità della vita dei pazienti amputati d'arto. Nello specifico, lo studio osservazionale e retrospettivo recentemente pubblicato ha valutato il rapporto di costo/efficacia, rispetto alla protesi tradizionale, del cosiddetto ginocchio elettronico (C-leg), una protesi comandata da un sofisticato microchip e dotata di un software capace di leggere il terreno e interpretare l'andatura del paziente. 365 giorni di analisi, 100 pazienti partecipanti ed altrettanto personale medico e paramedico coinvolto, hanno testimoniato la straordinaria efficacia delle protesi di più recente generazione, con- 17 Dati rielaborati da una ricerca condotta nell'ambito del Corso di Perfezionamento Tecnologie per l'autonomia e l'integrazione delle persone disabili, Fondazione Don Carlo Gnocchi, Università Cattolica del Sacro Cuore. 18 Gerzoli S., Torbica A., Fattori G., CERGAS (2008): Cost utility analysis of knee prosthesis with complete microprocessor control (C-leg) compared with mechanical technology in trans-femoral amputees, European Journal Health Economy.

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