Timbro del Protocollo Generale Posizione Edilizia. n /

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1 Marca da bollo da Euro 14,62 Oggetto: Domanda di CERTIFICATO DI AGIBILITA ai sensi del D.P.R. 380/2001. Il sottoscritto..., nato a......, il e residente in via......, n...., C.A.P...., Comune di..... Prov..., Tel.... /..., Codice Fiscale / /... /..., in qualità di , della Ditta..., con sede a......, in via., n..., Partita Iva / Cod. Fiscale , quale titolare del: PERMESSO DI COSTRUIRE VARIANTE IN CORSO D OPERA DENUNCIA DI INIZIO ATTIVITÀ EDILIZIA (PRATICA N..) (altro).... (PRATICA N..) N... del... ; N... del... ; Prot. N... del.... ; Prot. N... del... ; per la costruzione di: in questo Comune in Via... Foglio... Mappali , i cui lavori SONO INIZIATI in data , ed ULTIMATI in data , con la presente, D I C H I A R A che le condizioni e prescrizioni contenute negli atti di abilitativo soprarichiamati, sono state adempiute nei modi e termini in essi previsti, come risulta dalla allegata documentazione ed in particolare dalle dichiarazioni del DIRETTORE DEI LAVORI Sig rese anche ai sensi e per gli effetti dell art.25 del D.P.R. n 380/2001; alla S.V. il rilascio del certificato di: AGIBILITA [ Intera ] C H I E D E [ Parziale limitatam. alla/e unità immob.re/i censita/e al N.C.E.U con i sub ] per la suddetta costruzione ai sensi dell art. 221 e 226 del T.U.L.S.S. - approvato con R.D , n 1265 e art. 25 del D.P.R. 380/2001, nonché l attribuizione del NUMERO CIVICO e lo SVINCOLO DELLE GARANZIE in precedenza prestate a questo Comune. Il Richiedente (Firma leggibile) Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs , n 196 : i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verr utilizzati esclusivamente per tale scopo.

2 DOCUMENTAZIONE ALLEGATA (barrare con X ): (necessita presentare tutta la documentazione prevista dall art. 56 Regolamento Edilizio Comunale Adottato) marca da bollo da uro 14,62 da apporre all atto del rilascio del certificato di agibilità; attestazione versamento diritti di segreteria pari a uro 30,00 da effettuarsi in C/C Postale N intestato al Comune di Piove di Sacco (bollettino allegato alla presente) con la causale Diritti di segreteria Agibilità o, in alternativa alla Tesoreria Comunale c/o la Cassa di Risparmio di Padova e Rovigo filiale di Piove di Sacco via Garibaldi, 43; denuncia di ultimazione dei lavori; dichiarazione del Direttore dei Lavori, sottoscritta anche dal costruttore, che certifica, sotto la propria responsabilità, la conformità rispetto al progetto e alle varinti approvate, l avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti, ai sensi dell art. 25 del D.P.R. 380/2001; dichiarazione del Direttore Lavori con allegata documentazione fotografica sullo stato di manutenzione delle opere di urbanizzazione adiacenti al lotto edificato; copia della dichiarazione presentata per l iscrizione in catasto dell immobile, redatta in conformità alle norme vigenti in materia, nonché copia delle planimetrie delle nuove unità immobiliari e delle modifiche alle unità preesistenti; collaudo statico opere murarie ai sensi del D.M ; copia certificato di collaudo statico delle opere in conglomerato cementizio, normale o precompresso, ed a struttura metallica, soggette alle disposizioni dell art. 67 del D.P.R. 380/2001; dichiarazione redatta dal tecnico abilitato (progettista delle opere edilizie e/o degli impianti tecnici), con la quale si attesta che le opere e/o gli impianti tecnici eseguite/i sono state/i realizzate/i nel rispetto degli artt del D.P.R. 380/2001 e successive modificazioni e del D.M , n 236 in materia di Disposizioni per favorire il superamento e l eliminazione delle barriere architettoniche negli edifici privati. (art. 11, comma 2, D.M. 236/89); dichiarazioni di conformità degli impianti da redigere ai sensi dell art. 7 D.M. 22 gennaio 2008, n.37 con modello di cui agli allegati I II, rilasciate dalle imprese installatrici, complete dei seguenti allegati obbligatori: progetto ai sensi degli artt. 5 e 7; relazione con tipologia dei materiali utilizzati; schema di impianto realizzato; riferimento a dichiarazioni di conformità precedenti o parziali già esistenti; copia del certificato dei requisiti tecnicoprofessionali recente, rilasciato dalla CC.I.AA., per gli impianti tecnologici installati: elettrico antintrusione protez. contro scariche atmosferiche idro-termo-sanitario - evacuazione fumi protezione antincendio condizionamento/raffrescamento adduzione gas automazione cancello radiotelevisivo. certificato di collaudo rilasciato dall ISPESL per gli impianti di montacarichi e piattaforme elevatrici per disabili installati antecedentemente al 25 giugno 1999; comunicazione di messa in messa in esercizio degli ascensori e montacarichi in servizio privato, redatta ai sensi dell art.12 del D.P.R. 30 aprile 1999, n. 162 entrato in vigore il 25 giugno 1999, completa dei relativi allegati ai fini dell assegnazione del n. di matricola: 1) copia dichiarazione CE di conformità, rilasciata dal costruttore ai sensi dell art. 6 comma 5 del DPR 30 aprile 1999, n. 162 entrato in vigore il 25 giugno 1999; 2) copia dichiarazione di conformità rilasciata dall installatore come prevista dall art. 7 lett. f del D.M. 22 Gennaio 2008, n. 37; 3) copia del documento di accettazione dell incarico alla manutenzione ordinaria programmata da parte di ditta o soggetto con requisiti stabiliti dal D.M. n. 37/2008; 4) copia del documento di accettazione di accettazione dell incarico alle verifiche periodiche da parte di Ente preposto, soggetto o organismo di certificazione come previsto dall art. 13 del DPR n. 162/1999; assegnazione matricola ascensore installato ai sensi del DPR nr.162/1999; certificato di collaudo, ove previsto dalle norme vigenti, degli impianti tecnologici installati, ai sensi del D.M. 22 gennaio 2008, n.37; dichiarazione congiunta sulle caratteristiche di isolamento termico di cui agli artt. 29 e 34, 3 comma, della legge , n 10 e di cui al D.P.R. n 412/1993 e al D.M e rispondenza dell'isolamento alla legge e al progetto depositato; certificato di prevenzione incendi, ovvero attestazione di avvenuto deposito della richiesta di nulla-osta da parte del Comando Provinciale dei VV.F, con allegato, in quest ultimo caso, il certificato rilasciato dal professionista, unito alla documentazione depositata al Comando Provinciale dei VV.FF, o in alternativa se non necessario, dichiarazione tecnica su verifica del rispetto della Legge , n 615 nonché del D.P.R , n 689 con la quale il tecnico abilitato attesti che l attività non richiede il controllo del Corpo Nazionale dei Vigili del Fuoco; eventuali nulla-osta rilasciati dagli enti e dagli organi competenti; autorizzazione allo scarico nella fognatura comunale, nel sottosuolo od in altri recapiti, ai sensi del D.Lgs 152/1999 e successive modificazioni; attivazione allo scarico la richiesta va inoltrata all APS-ACEGAS solo per la pubblica fognatura, in caso di Imhoff o depuratore la richiesta va inoltrata al Comune sett. LL.PP.); copia dell autorizzazione per il mantenimento in esercizio del passo carraio, rilasciata dal Comando di Polizia Locale; dichiarazione tecnica del Direttore Lavori con eventuale certificato dell installatore di conformità porte antincendio (solamente in presenza di garage od altrie attività a rischio incendio direttamente comunicanti con altri locali agibili); dichiarazione tecnica del Direttore Lavori con eventuale certificato dell installatore di conformità normativa anitinfortunistica (solamente in presenza di vetri installati fino a 90 cm dal piano di calpestio); dichiarazione del richiedente ai fini della Tassa Asporto Rifiuti Solidi Urbani; autorizzazione dell Ente preposto, all emissione di inquinanti in atmosfera, ai sensi del D.P.R , n 203, quando richiesta; certificato di omologazione rilasciato dall ISPESL per centrale termica con potenzialità superiore alle Kcal/h (35 KW) se installata antecedentemente al 19/04/2000; oppure Dichiarazione CE di conformità per centrale termica con potenzialità superiore alle Kcal/h (35 KW) rilasciata dal costruttore ai sensi del Decreto Legislativo 25 febbraio 2000, n. 93 in vigore dal 19 aprile 2000; dichiarazione del Costruttore e del Direttore dei Lavori relativa al rispetto dei requisiti minimi di isolamento acustico ai sensi della L. n 447/1995; dichiarazione del Tecnico dotato di abilitazione, resa ai sensi della L. n 447/1995, sulla limitazione dei rumori, quando trattasi di edifici destinati ad attività produttive (artigianali industriali), sportive e ricreative, commerciali polifunzionali; elaborato planimetrico informatizzato (formato.dwg) del modello 51 modificato, in cui si dovrà evincere: lo schema della triangolazione dei punti fiduciali, il perimetro del mappale e la nuova costruzione, da inviare all indirizzo di posta elettronica agibilita@comune.piove.pd.it; richiesta di assegnazione civico; fotocopia della/e ricevuta/e pagamento contributo di costruzione; certificazione /qualificazione energetica edificio come previsto dagli artt. n del D.Lgs 19 Agosto 2005 n. 192, modificato dal D.Lgs. 29 dicembre 2006 n. 311, per denunce inizio attività/permessi presentati dopo l 8 ottobre 2005;...;

3 ZIONE DEL DIRETTORE DEI LAVORI AI FINI DELL AGIBILITA (Art. 25 del D.P.R. 380/2001) Il sottoscritto (Cognome)... (Nome) , con studio tecnico in Via n... C.A.P...., Comune Prov..... Codice Fiscale... /... /... /......, tel:... / fax:... / cell:... /......, iscritt all Albo all Ordine al Collegio , della Provincia di... al n......, in qualità di DIRETTORE DEI LAVORI del PERMESSO DI COSTRUIRE N... del... e successive VARIANTI IN CORSO D OPERA per la realizzazione di: ,..., in questo Comune in Via Fg.... Mapp , PIENAMENTE CONSAPEVOLE delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, con la presente, E CERTIFICA ai sensi dell art. 25, comma 1^, lett.b), del D.P.R , n 380 e successive modificazione, che l intervento sopramenzionato: è stato realizzato: in conformità al vigente ed adottato Regolamento Edilizio (R.E) alle vigenti Norme Tecniche di Attuazione (N.T.A.) al progetto approvato ed alle modifiche allo stesso apportate in corso d opera e permesse; in particolare la volumetria, le altezze, le distanze dai confini, i distacchi tra corpi di fabbrica, la distanza dalle strade, le destinazioni d uso, le modalità costruttive corrispondono a quelle indicate nei progetti; sono state rispettate: tutte le dispozioni contenute nei nulla-osta rilasciati dagli enti e dagli organi competenti, con particolare riferimento al parere: della Commissione Edilizia Comunale espresso nella seduta del... verb.nr.. ; del Responsabile del Dipartimento di Prevenzione dell U.L.S.S. n 14 - Sezione di Piove di Sacco - rilasciato in data. prot.nr. (indicare data parere Aulss); sono state rispettate: le norme vigenti in materia di Igiene, di Sicurezza, di Prevenzione degli Incendi, di Contenimento dei Consumi Energetici, di Isolamento Termico, di Isolamento Acustico, di tutela dall Inquinamento, di Superamento ed Eliminazione delle Barriere Architettoniche nonché di aver rispettato, in materia di Ventilazione e Aerazione dei locali, tutte le norme di buona tecnica legislative e regolamenti vigenti, nonché la regolare esecuzione e ultimazione delle opere, compresa la tinteggiatura esterna dell edificio; gli scarichi delle acque: avvengono in maniera da non inquinare il suolo in base all attivazione allo scarico n.. del le murature: sono convenientemente prosciugate, non esistono diffetti di aria o luce, i locali e gli ambienti non presentano altre cause di insalubrità, pertanto la costruzione PUÒ RSI AGIBILE. L Impresa Esecutrice

4 ZIONI DEL DIRETTORE DEI LAVORI AI FINI DELL AGIBILITA ZIONE TECNICA SU VERIFICA DEL RISPETTO DEGLI ARTT DEL DPR 380/2001 Il Sottoscritto, in qualità di DIRETTORE DEI LAVORI dell opera suidicata, pienamente consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, con la presente, che l intervento sopramenzionato è stato realizzato in ogni sua parte (compresi accessori, finiture, impianti tecnologici opere esterne) nel rispetto di quanto previsto dagli artt del D.P.R. 380/2001 e successive modificazioni e del D.M , n 236 in materia di disposizioni per favorire il superamento e l eliminazione delle barriere architettoniche negli edifici privati (art. 11, comma 2, D.M. 236/89) e che l opera pertanto è conforme ai requisiti di : adattabilità visitabilità accessibilità. ZIONE TECNICA SU VERIFICA DEL RISPETTO DEL D.M Il Sottoscritto, in qualità di DIRETTORE DEI LAVORI dell opera suidicata, pienamente consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, con la presente, che l intervento sopramenzionato è stato realizzato in ogni sua parte a regola d arte, secondo le migliori tecniche correnti, che le sollecitazioni su calcestruzzi, acciai e opere in muratura rispettano i limiti massimi previsti dalle vigenti norme tecniche in materia per l uso previsto e che pertanto l opera è collaudata ai sensi del Capitolo 4 del D.M ZIONE TECNICA SU VERIFICA DEL RISPETTO DELLA L. 615/65 E DEL D.P.R. 689/59 Il Sottoscritto, in qualità di DIRETTORE DEI LAVORI dell opera suidicata, pienamente consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, con la presente, ai sensi delle tabelle A e B di cui al D.P.R. del , n 689 e dell elenco allegato al D.M e successive modificazioni ed integrazioni, nonché della legge , n 615, che nell intervento sopramenzionato non sono presenti nè in tutto nè in parte alcune delle attività indicate nelle tabelle, nell elenco e nelle leggi soprarichiamate, pertanto la stessa non richiede il controllo del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco.

5 ZIONE CONGIUNTA DI CONFORMITA SULLE CARATTERISTICHE DI ISOLAMENTO TERMICO (Art. 127 del D.P.R. 380/ Art. 29 Legge n 10 - D.P.R n D.M ) I sottoscritti: - (Cognome).. (Nome)... in qualità di DIRETTORE DEI LAVORI, - (Cognome).. (Nome)... in qualità di COSTRUTTORE, a seguito del completamento dei lavori di isolamento termico pertinenti delle opere di cui al PERMESSO DI COSTRUIRE N... IN DATA... E SUCCESSIVE VARIANTI IN CORSO D OPERA; a nome di (Cognome)... (Nome)..... e relativa a: NO E CERTIFICANO sotto la propria e rispettiva personalità,ai sensi della legge 10/91e successive modificazioni, che i lavori di isolamento termico sono stati eseguiti in conformità alla documentazione depositata presso lo Sportello Unico per L Edilizia Piove di Sacco in data... prot. nr... nonché alla normativa vigente in materia pertanto confermano che: l impianto di riscaldamento ha potenzialità di Kcal/h..... e la caldaia è posizionata in......; per i muri perimetrali è stata adottata la seguente coibentazione:.. spessore... ;.. spessore... ;.. spessore... ; per i muri orizzontali è stata adottata la seguente coibentazione: solaio... spessore... ; solaio... spessore... ; solaio... spessore... ; per i serramenti esterni: è stata adottata la seguente tipologia:.. spessore... ; L Impresa Esecutrice

6 ZIONE DEL DIRETTORE DEI LAVORI AI FINI DELL AGIBILITA ZIONE TECNICA SU VERIFICA STATO MANUTENZIONE OPERE DI URBANIZZAZIONE Il Sottoscritto, in qualità di DIRETTORE DEI LAVORI dell opera suidicata, pienamente consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, con la presente, che le tutte le OPERE DI URBANIZZAZIONE (strade, marciapiedi, accessi, caditoie, pozzetti, manto d usura stradale, elementi di arredo urbano, segnaletica ecc.), poste all esterno e nelle immediate vicinanze del lotto oggetto d intervento, si trovano in perfetto stato di manutenzione in quanto durante l esecuzione dei lavori non h subito rovine o danneggiamenti di alcun genere, ovvero le stesse sono state modificate in conformità alle autorizzazioni rilasciate dal Comune di Piove di Sacco. Si allega adeguata documentazione fotografica. ZIONE TECNICA SU VERIFICA DEL RISPETTO NORME UNI (vetrate) Il Sottoscritto, in qualità di DIRETTORE DEI LAVORI dell opera suidicata, pienamente consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, con la presente, che nell intervento sopramenzionato, SONO (1) - NON SONO state installate, vetrate, serramenti vetrati a soffitto, specchi e altri serramenti vetrati, aventi il lato inferiore della lastra a meno di 90 cm. dal piano di calpestio. (1) Avvertenza: In caso di avvenuta installazione devono essere allegate le dichiarazioni di conformità alle norme UNI in originale o copia conforme rese da parte della Ditta fornitrice-installatrice;le dichiarazioni devono indicare altresì il fabbricato-cantiere cui esse si riferiscono. ZIONE TECNICA SU VERIFICA DEL RISPETTO NORME UNI (porte tagliafuoco) Il Sottoscritto, in qualità di DIRETTORE DEI LAVORI dell opera suidicata, pienamente consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, con la presente, che ai sensi della vigente normativa, per la realizzazione dell intervento sopramenzionato SI E RESO NECESSARIO (1) - NON SI E RESO NECESSARIO installare porte metalliche piene a chiusura automatica - porte RE o REI (taglia-fuoco) (2). (1) Avvertenza: In caso di avvenuta installazione devono essere allegate le dichiarazioni di conformità alle norme UNI in originale o copia conforme rese da parte della Ditta fornitrice-installatrice;le dichiarazioni devono indicare altresì il fabbricato-cantiere cui esse si riferiscono. (2) Avvertenza: Per le porte tagliafuoco oltre alle dichiarazioni di conformità alle norme UNI in originale o copia conforme rese da parte della ditta fornitrice-installatrice; le dichiarazioni devono indicare altresì il fabbricato-cantiere cui esse si riferiscono e riportare in allegato, copia fotostatica del certificato di omologazione rilasciato dal Ministero dell'interno.

7 ZIONE CONGIUNTA DI CONFORMITA SULLE CARATTERISTICHE DI ISOLAMENTO ACUSTICO (D.P.C.M L , N 447) I Sottoscritti, in qualità di COSTRUTTORE e DIRETTORE DEI LAVORI dell opera suidicata, pienamente consapevoli delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, con la presente congiuntamente, NO che le modalità costruttive e tutti i materiali utilizzati per la costruzione realizzata, garantiscono una adeguata protezione acustica degli ambienti per quanto concerne i rumori da calpestio, rumori da traffico o da altra fonte esterna, rumori da impianti o apparecchi comunque installati nel fabbricato, rumori o suoni aerei provenienti dagli alloggi contigui e da locali o spazi destinati a servizi comuni. In particolare, sono stati rispettati i valori previsti dalla tab. "A" allegata al D.P.C.M e di seguito riportata: PARAMETRI CATEGORIA (barrare le categorie interessate) D A-C E B-F-G Potere fonoisolante apparente tra unita abitative 55dB 50dB 50dB 50dB Isolamento acustico standardizzato di facciata 45dB 40dB 48dB 42dB Livello di rumore di calpestio di solai 58dB 63dB 58dB 55dB Livello massimo di pressione sonora 35dB 35dB 35dB 35dB Livello continuo equivalente di pressione sonora 25dB 35dB 25dB 35dB CATEGORIA (barrare la categoria interessata) [A] [B] [C] [D] [E] [F] [G] Edifici adibiti a residenza o assimilabili Edifici adibiti a uffici o assimilabili DEFINIZIONE Edifici adibiti ad alberghi, pensioni o attività assimilabili Edifici adibiti a ospedali, cliniche, case di cura o assimilabili Edifici adibiti ad attività scolastiche a tutti i livelli o assimilabili Edifici adibiti ad attività ricreative o di culto o assimilabili Edifici adibiti ad attività commerciali o assimilabili NO INOLTRE che la rumorosità prodotta dagli impianti tecnologici installati, non supera i seguenti limiti: 35dB(A) LAmax con costante di tempo slow per i servizi a funzionamento discontinuo intendendosi come tali gli ascensori, gli scarichi idraulici, i bagni, i servizi igienici, rubinetteria ecc.; 25dB(A) LAeq per i servizi a funzionamento continuo intendendosi come tali gli impianti di riscaldamento, aerazione, condizionamento ecc.. L Impresa Esecutrice Avvertenza: quando la costruzione è destinata ad attività lavorative (artigianali, industriali) la presente, va sostituita con una dichiarazione resa ai sensi della L. n 447/1995 da parte di un Tecnico dotato di idonea abilitazione.

8 POSIZIONE EDILIZIA N... DEL Oggetto: COMUNICAZIONE di FINE lavori di: E ZIONE DI CONFORMITÀ al rispetto Al Sig. Presidente Di Azienda Piovese Gestione Acque s.r.l. Piove di Sacco del D.Lgs. 152/99 e succ. modif. ed alle norme Igienico Sanitarie Allacciamento alla pubblica fognatura (Mod. 1) Esecuzione opere di fognatura (Mod. A) Esecuzione opere di fognatura (Mod. scarichi assimilabili) Esecuzione opere di fognatura (Mod. scarichi industriali) Il/la sottoscritto/a... nato/a a... Proprietario Comproprietario Altro:. il. e residente in Comune di...pr. ( ) Via/P.zza. civ. n..., C.A.P... Codice fiscale o partita IVA.. Telefono.. /. Della Ditta con sede legale Legale Rappresentante in via/p.zza... civ. n..., C.A.P.., Comune di. Pr. ( ), Partita IVA Tecnico incaricato (obbligatorio solo per Mod.A - assimilati - industriali).. Iscritto all Albo - ordine della Provincia di... al n, in qualità di direttore dei lavori,

9 per lo scarico dell immobile sito in Comune di. Via/P.zza civ. n N.C.T. Fog. Mapp.., N.C.E.U. Mapp.... Sub......, oggetto dell intervento di (nuova costruzione, ampliamento, ristrutturazione, allacciamento, altro)..... D A C O M P I L A R E O B B L I G A T O R I A M E N T E Tipo di scarico: Domestico Assimilato Industriale - Codice/i utenza acquedotto n ( )... intestato a. - Codice/i utenza acquedotto n ( )... intestato a. Codice Fiscale/ P.IVA intestatario utenza acquedotto:... COMUNICA Di aver ultimato i lavori di adeguamento della rete fognaria interna e/o di aver eseguito l allacciamento alla pubblica fognatura acque nere in data ( ) Da copiare dalla bolletta dell acquedotto in basso a sinistra, qualora non individuata l utenza riportare il codice del contatore ad uso cantiere. IL TECNICO D.L., (Dichiarazione di Conformità al rispetto del D.Lgs 152/99 come modificato ed integrato dal D.Lgs. 258/2000, ai Regolamenti vigenti e alle norme Igienico-Sanitarie) a seguito degli accertamenti compiuti in data odierna con l assistenza dell impresa esecutrice e alla presenza del titolare dello scarico, sotto la propria responsabilità che i lavori di cui trattasi sono stati regolarmente eseguiti in conformità al progetto e alle modifiche allo stesso apportate in corso d opera e nel rispetto delle eventuali prescrizioni dettate, per eseguire i lavori delle reti fognarie private; in particolare sono stati rispettati i Regolamenti e le Normative vigenti relative alla tutela delle acque. Che sono altresì rispettate le norme igienico-sanitarie previste dal vigente regolamento di edilizio e dal regolamento di igiene; in particolare gli scarichi delle acque usate avvengono in maniera da non inquinare il suolo e i corsi d acqua superficiali. Data. Firma

10 IL PROPRIETARIO/COMPROPRIETARIO SI OBBLIGA all osservanza del vigente Regolamento fognatura in particolare per quanto riguarda le norme che vietano l immissione nella fognatura acque nere di rifiuti solidi (spazzatura, stracci, ceneri, ecc.) o di sostanze che in qualsiasi modo danneggino i manufatti fognari ed inibiscano i processi di depurazione e/o costituiscano una minaccia per l incolumità delle persone (sostanze infiammabili, esplosive, ecc.) nonché l immissione delle acque piovane. Per insediamenti industriali e assimilati,, di aver preso visione dell autorizzazione e di aver rispettato le prescrizioni in essa contenute. Eventuali osservazioni: Data. Firma Allegati: Rilievo rete fognaria realizzata (N. 2 COPIE) (solo se ci sono state variazioni in fase di esecuzione dei lavori di allacciamento rispetto alla planimetria presentata)

11 AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI PIOVE DI SACCO Il sottoscritto (1) (1) proprietario e/o inquilino Via Comune tel./cell. ULTIMATI I LAVORI DI nuova costruzione Permesso/ DIA n. del ristrutturazione Permesso/ DIA n. del richiesta agibilità presentata il CHIEDE l attribuzione la conferma (2) civico esistente (2) in caso di conferma riportare il civico esistente della numerazione civica degli accessi al fabbricato situato in Comune di Piove di Sacco denominazione della via in cui è situato l accesso tipo di unità immobiliare (abitazione, negozio) n. di accessi pedonali esterni n. di accessi interni scala piano ALLEGATI OBBLIGATORI: planimetria sistemazioni esterne e planimetrie catastali delle unità residenziali (esclusi garage) Piove di Sacco, Il richiedente N.B. Si precisa che lo stampato va compilato e sottoscritto in ogni sua parte. La targhetta della numerazione verrà posta in opera dall Amministrazione Comunale previo pagamento dell importo dovuto da parte del proprietario dell immobile.