Richiesta Rilascio Licenze di Pubblica Sicurezza

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1 Marca da bollo Richiesta Rilascio Licenze di Pubblica Sicurezza A Stabilimenti di bagni (escluse le piscine private o con accesso ai soli soci o a scopo terapeutico) B Scuole di ballo, etc. C Alberghi, locande, pensioni D Agibilità per teatri e luoghi di pubblico spettacolo E Altre attività eventualmente previste dal TULPS e più precisamente per (vedasi elenco di cui alla nota A) Nei locali siti in Comune di l sottoscritt nat a il residente a in via n codice fiscale P.IVA. Visto il T.U.L.P.S. CHIEDE Il rilascio della licenza di Pubblica Sicurezza ex novo Altro SEZIONE A Stabilimenti di bagni. ai sensi dell art.86 TULPS, e più precisamente per nei locali ubicati in A TAL FINE ALLEGA La documentazione prevista nell allegato 2 dal nr. 1 al nr. 7 compreso 1

2 SEZIONE B Scuole di ballo, etc. ai sensi dell art.68 TULPS, in particolare per dal al nei locali ubicati in SEZIONE C Alberghi e residenze turistico alberghiere di cui all art.86 TULPS e più precisamente per nei locali ubicati in A TAL FINE DICHIARA Che l esercizio è denominato, classificazione assegnata dal Settore Attività Produttive della Provincia di numero delle camere numero eventuali appartamenti numero letti periodo di apertura dal al e che si è iscritti al Registro Imprese Turistiche della CCIAA di al n in data Altro: SEZIONE D Agibilità per teatri e luoghi di pubblico spettacolo ai sensi dell art.80 TULPS e più precisamente per nei locali siti in A tal fine allega: Documentazione di cui all allegato 2 da trasmettere a cura dello Sportello Unico per le Imprese e i Cittadini alla Commissione Provinciale di Vigilanza SEZIONE E Altre attività eventualmente previste dal TULPS e più precisamente per nei locali ubicati in dal al (vedasi elenco di cui alla nota A) Valendosi delle disposizioni di cui al D.P.R. 445/00 e consapevole delle pene stabilite per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni previste dagli artt. 483, 495 e 496 c.p. IL SOTTOSCRITTO DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art.11 del Testo Unico della Legge di Pubblica Sicurezza n.773/1931 Di aver provveduto agli adempimenti previsti dall art.12 del Testo Unico della Legge di Pubblica Sicurezza n.773/1931, in materia d istruzione dei minori in età scolare. Di non aver riportato condanne ai sensi dell art.92 del Testo Unico della Legge di Pubblica Sicurezza n.773/1931 (dichiarazione richiesta per le attività di cui all art.86 TULPS) 2

3 Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della L.31/05/1965, n.575 (antimafia). (in caso di società la dichiarazione deve essere resa da tutte le persone di cui al DPR 252/1998 art.2, compilando l allegato 1). Di rispettare nell esercizio dell attività la normativa in vigore con particolare riguardo a: I regolamenti locali di polizia urbana, polizia annonaria e la normativa igienicosanitaria; I regolamenti edilizi; Le norme urbanistiche e quelle relative alla destinazione d uso; Le norme relative alla sicurezza e alla prevenzione incendi; Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 DPR 445/00 SI ALLEGA: Copia fotostatica di un documento d identità quando la sottoscrizione non è apposta in presenza del dipendente comunale incaricato al ricevimento dell istanza. Recapito telefonico Data Firma 3

4 ALLEGATO 1 Nel caso di SOCIETA, la dichiarazione per l accertamento antimafia va fatta e sottoscritta, allegando copia di un documento d identità, anche da: S.N.C. tutti i soci; S.A.P.A. e S.A.S. socio/i accomandatario/i; S.P.A. e S.R.L. l amministratore unico oppure il presidente ed i vari consiglieri. Dichiarare come da prospetto che si indica : il sottoscritto in qualità di della società Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, etc. N. CAP DICHIARA Che non sussistono nei confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n.575 (.antimafia) Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dal DPR 445/00 Data Firma Informativa ai sensi dell'art. 10 della Legge 675/96 "Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali" I dati personali indicati nel presente atto saranno trattati solo ed esclusivamente per gli scopi di cui al presente procedimento. ALLEGATO IBIS Ai sensi dell art. 141, comma 2 del R.D. 18 Giugno 1931 n. 773 (T.U.L.P.S.) cosi come modificato dal DPR 28 maggio 2001 n. 311 si allega la relazione tecnica del Ing./Geom. Iscritto all Albo de di al n. attestante la rispondenza del locale e dell impianto alle regole tecniche stabilite con decreto del Ministero dell Interno e che, ai sensi del sopraccitato art. 141, comma 2 del T.U.L.P.S. ha efficacia sostitutiva delle verifiche e degli accertamenti della competente Commissione di Vigilanza dei locali di pubblico spettacolo. 4

5 ALLEGATO 2 Documentazione da presentare in 5 copie per l invio, a cura dello Sportello Unico, alla Commissione Provinciale di Vigilanza 1 Schema dell impianto elettrico: luce, forza motrice e illuminazione di sicurezza; 2 Certificazione di collaudo, a firma di tecnico abilitato a norma di legge, iscritto all Albo professionale (quando necessario in base all art.4, DPR 447/91), attestante la conformità degli impianti elettrici, alle norme CEI, con particolare riferimento a: - corretto montaggio; - corretto dimensionamento, in relazione ai carichi reali; - idoneità, in relazione alle condizioni di posa; - idoneità della resistenza di isolamento; - idoneità delle protezioni contro le sovracorrenti ed i cortocircuiti; - idoneità delle protezioni contro i contatti diretti ed indiretti e contro i fulmini; - efficienza dell impianto di illuminazione di sicurezza, con particolare riguardo a: tipo di funzionamento, ubicazione dei punti luce, suddivisione dei circuiti, protezione delle lampade, ubicazione della sorgente ausiliaria indipendente, autonomia, livello illuminamento; 3 Dichiarazione di conformità degli impianti elettrici, rilasciata dall impresa installatrice, attestante il rispetto delle norme UNI e CEI. 4 Copia del verbale di primo impianto ed eventuali verifiche periodiche, rilasciati dagli organi competenti (ex ANCC, ISPESL, USSL), relativamente agli impianti di riscaldamento rientranti nel DM Verbali di collaudo statico di eventuali palchi, tribune, pensiline, etc. 6 Verbali di collaudo della rete di distribuzione di eventuali impianti di gas. 7 Relazione tecnica, che deve: - fornire ogni utile informazione relativa al tipo di attività di spettacolo o di intrattenimento; - illustrare il contesto ambientale e le situazioni al contorno (indicazione del tipo di attività degli edifici o dei locali a confine o direttamente adiacenti, la disponibilità di accessi per i mezzi di soccorso, le caratteristiche e le dimensioni degli spazi aperti per l esodo del pubblico); - per le vie di esodo: la capienza prevista, le caratteristiche geometriche dei collegamenti orizzontali e verticali (corridoi, scale, ascensori, montacarichi, etc.), la larghezza di esse nelle sezioni di minor ampiezza; - per le strutture: le caratteristiche della copertura, delle strutture verticali ed orizzontali; - per i materiali di arredo: le caratteristiche dei materiali per arredi, scene, sipari, tendaggi, schemi, poltrone, rivestimenti di pareti e pavimenti, controsoffitti, le modalità di posa in opera e la classe di reazione al fuoco in ottemperanza al DM 6/7/83. 8 Nulla osta proprietario del locale o area 9 Nulla osta soprintendenza 10 Dichiarazione corretto montaggio e collocazione palco (Ing.) 11 Dichiarazione iscrizione Registro Mestieri Ambulanti (es. giocolieri) 12 Copia licenza Questura per spettacolo pirotecnico 13 Copia autorizzazione SIAE 5

6 NOTA A ALTRE ATTIVITA PREVISTE DAL TULPS SOGGETTE A LICENZA DI PUBBLICA SICUREZZA - Esposizione alla pubblica vista di rarità, persone, animali, gabinetti ottici, od altri oggetti di curiosità - Case ed appartamenti per vacanze - Autorimessa pubblica, parcheggio - Noleggiatori di autoveicoli con conducente - Noleggiatori di biciclette - Temporanea custodia di motocicli e biciclette - Ai sensi dell art. 141, comma 2 del R.D. 18 Giugno 1931 n. 773 (T.U.L.P.S.) cosi come modificato dal DPR 28 maggio 2001 n. 311 si allega la relazione tecnica del Ing./Geom. Iscritto all Albo de di al n. attestante la rispondenza del locale e dell impianto alle regole tecniche stabilite con decreto del Ministero dell Interno e che, ai sensi del sopraccitato art. 141, comma 2 del T.U.L.P.S. ha efficacia sostitutiva delle verifiche e degli accertamenti della competente Commissione di Vigilanza dei locali di pubblico spettacolo. 6