LA VALUTAZIONE ECONOMICA

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1 LA VALUTAZIONE ECONOMICA IN SANITÀ OBIETTIVI DIDATTICI Introdurre il concetto di valutazione economica Definire le principali caratteristiche di una corretta analisi economica Acquisire le conoscenze delle tecniche analitiche più frequentemente applicate 1

2 INTRODUZIONE Quali sono le ragioni che impongono una valutazione economica dei programmi sanitari? Tutti coloro che sono chiamati a pianificare produzione, erogazione e fruizione dei servizi sanitari si confrontano con la SCARSITÀ DELLE RISORSE, che impedisce il soddisfacimento della totalità dei BISOGNI della società. 2

3 Il responsabile decisionale operante nel settore sanitario deve SCEGLIERE, tra una gamma di alternative possibili, l INTERVENTO preventivo, diagnostico o terapeutico MIGLIORE in termini sia di BENEFICI ATTESI sia DI COSTI. Con BUDGET, PERSONALE, TEMPO e SPAZI limitati, è necessario chiedersi: e, soprattutto, se sia corretto utilizzare le risorse disponibili per la realizzazione di un programma piuttosto che un altro se l intervento pianificato porterà un reale miglioramento della qualità della vita o una riduzione della incidenza e/o della mortalità relative ad una patologia d interesse. 3

4 L esigenza di un CRITERIO DECISIONALE supportato sia da un analisi finanziaria, sia da un attento esame degli effetti indotti dagli interventi pianificati, ha incentivato lo sviluppo di alcuni sofisticati STRUMENTI di VALUTAZIONE ECONOMICA: l analisi costi-benefici (ACB) l analisi costoefficacia (ACE) l analisi costoutilità (ACU) 4

5 Sebbene tali procedure siano state metodologicamente sviluppate in tempi diversi l ACB nel corso degli anni 60, l ACE durante gli anni 70 l ACU nell ultimo decennio nessuna delle tre può essere considerata sostitutiva dell altra. Al contrario, l introduzione dell analisi costi-efficacia e dell analisi costo-utilità ha consentito di definire per ognuna di queste tecniche valutative un PRECISO CAMPO DI APPLICAZIONE che ne ha incrementato l attendibilità. E bene sottolineare che, nel campo della valutazione economica, non esiste un GOLD-STANDARD: ogni problema va studiato e va risolto identificando la tecnica di risoluzione OTTIMALE, ossia la metodologia che maggiormente si adatta alla valutazione da eseguire. 5

6 Quindi: Nel campo della valu-tazione economica non esiste una metodologia valutativa ottima. Esistono solo metodologie OTTIMALI 6

7 Indipendentemente dalla tecnica adottata per l analisi di due o più programmi sanitari alternativi, la PRIMA fase dello studio concerne: ANALISI DEI COSTI Perché?? Nel campo della SANITÀ PUBBLICA, costi di produzione elevati possono indurre un aumento vertiginoso della SPESA PUBBLICA, con gravi conseguenze sul sistema macroeconomico nazionale. 7

8 Una corretta analisi dei costi richiede innanzitutto la definizione della prospettiva rispetto alla quale s intende condurre lo studio: Le valutazioni economiche possono essere eseguite da diverse angolazioni coinvolgenti: un singolo individuo l intera società uno o più enti il Servizio Sanitario Nazionale una o più società di assicurazioni. ESEMPIO: Viceversa le indennità pagate al lavoratore costituiscono una spesa per lo Stato, ma rappresentano un guadagno per il lavoratore che le riceve. i costi di trasporto sono spese che gravano sul malato ma non sullo Stato o sul Servizio Sanitario Nazionale. 8

9 Specificata la prospettiva rispetto alla quale condurre la ricerca, è possibile elencare l insieme delle risorse utilizzate per la realizzazione della strategia sanitaria in esame e stabilirne i corrispondenti valori monetari. Tali risorse consumate per l attuazione di un intervento (preventivo, diagnostico o terapeutico) sono solitamente suddivise in due categorie: risorse primarie (o di base) servizi (o prodotti intermedi). 9

10 RISORSE DI BASE il personale (professionisti, ausiliari e amministrativi) le attrezzature e le strutture disponibili le forniture di farmaci e i servizi farmaceutici in generale.. SERVIZI INTERMEDI le visite mediche gli interventi chirurgici le analisi di laboratorio i servizi ospedalieri (ricovero, vitto, alloggio, servizi ausiliari, servizi ambulatoriali, ecc.). Identificati i beni e i servizi indispensabili alla realizzazione della strategia oggetto di studio, è possibile eseguire una loro valutazione in termini monetari. 10

11 Il costo dei programmi sanitari è costituito principalmente dalla somma di tre componenti: i costi diretti di natura sanitaria, spese sostenute sia per investire, organizzare e attuare i programmi pianificati, sia per acquistare i materiali e le attrezzature necessarie alla loro realizzazione; l acquisto e la manutenzione del macchinario indispensabile per eseguire un esame diagnostico; il pagamento del personale medico e infermieristico addetto all uso dello stesso i costi diretti di natura non sanitaria, comprensivi delle spese sostenute dai pazienti e dalle rispettive famiglie e non correlati con il settore sanitario; i costi indiretti, le spese di trasporto in ospedale, legati al concetto di capitale umano nella valutazione del valore della vita umana. l assenza dal posto di lavoro cui è costretto un malato, in quanto costituisce un mancato guadagno per il malato stesso. 11

12 Il modo più corretto per stimare il costo di una particolare risorsa è rappresentato dal costo-opportunità, definito come: il valore dei benefici ai quali si è dovuto rinunciare, sottraendo le risorse ad un migliore impiego alternativo. 12

13 NELLA PRATICA, il migliore indicatore è rappresentato dai prezzi di mercato delle risorse impiegate nel processo produttivo. Purtroppo esistono delle voci di spesa per le quali manca una quotazione di mercato, ad esempio: le prestazioni dei volontari; il tempo libero dei pazienti; il tempo libero dei familiari che li assistono. In queste situazioni sono utilizzate delle stime indirette. 13

14 Alcuni problemi riguardano la determinazione: dei costi generali; voci di spesa relative alle risorse comuni a più programmi che, poiché non specifici, non possono essere attribuiti alle singole unità produttive (costi per la lavanderia, per l amministrazione, per la pulizia, ecc.). In letteratura sono presentate diverse procedure risolutive (l allocazione diretta; l allocazione a cascata; l allocazione a cascata con interazioni; l allocazione simultanea). dei costi futuri; procedura di attualizzazione dei costi, costituente un procedimento analitico abbastanza articolato e basato su tecniche tipiche della matematica finanziaria 14

15 ANALISI COSTO-EFFICACIA Rappresenta una delle tecniche più frequentemente applicate per la valutazione economica dei programmi sanitari. Trova un suo preciso campo di applicazione nell analisi di due o più strategie sanitarie, l effetto delle quali è comune alle alternative in esame ed è misurato in termini non monetari. 15

16 Briggs et al. (1987) PROBLEMA: profilassi per infezioni post-chirurgiche da taglio cesareo non elettivo ANALISI COSTO-EFFICACIA per confrontare una terapia antibiotica monodose VS una terapia a dosi multiple. Infatti: gli effetti delle due strategie (prevenzione delle infezioni) coincidono e i risultati delle stesse (tasso d infezione nei due gruppi di donne sottoposte alle due terapie) non sono espressi in termini monetari. 16

17 PRIMA FASE specificare la prospettiva rispetto alla quale eseguire l analisi; individuare il problema da affrontare; scegliere l obiettivo da perseguire, espresso in: anni di vita guadagnati, numero di casi diagnosticati, riduzione dell incidenza di un determinata patologia, successi della terapia, ecc. Briggs et al. (1987) Prospettiva: Problema da risolvere Obiettivo prefissato: ospedale, confronto tra profilassi antibiotica basata sul cefonicid (terapia monodose) e quella basata sul cefoxitin (terapia a dosi multiple) riduzione dell incidenza delle infezioni. 17

18 SECONDA FASE: identificazione delle RISORSE utilizzate per l intervento sanitario, in base alla quale vengono quantificati e confrontati l EFFICACIA e i COSTI degli interventi programmati. La valutazione dell EFFICACIA si effettua a partire dai dati clinici esistenti in letteratura, (la qualità dei quali deve essere comunque sottoposta ad un attenta valutazione). dei COSTI avviene sulla base dei prezzi di mercato delle risorse utilizzate nel corso del processo produttivo. 18

19 TERZA FASE: Stabiliti costi ed efficacia degli interventi (preventivi, diagnostici e terapeutici), l analisi è completata rapportando i costi ( C ) sostenuti per l attuazione dell intervento sanitario all efficacia ( E ) derivante dalla loro realizzazione: C E Determinati i rapporti {C/E}, relativi ai programmi oggetto di studio, si conclude a favore dell uno o dell altro dipendentemente dai valori assunti dai quozienti stessi: al più piccolo valore di {C/E} corrisponde l intervento sanitario che risulta essere il migliore in termini di costi ed efficacia attesa. 19

20 ANALISI COSTI-BENEFICI Supponiamo di voler confrontare un programma di screening per il carcinoma mammario nelle donne di età compresa tra i 40 e i 59 anni vs con un programma di vaccinazione per l influenza, volto a prevenirne l incidenza non è possibile applicare un analisi Costo-Efficacia: Infatti le due alternative si pongono degli obiettivi completamente diversi riduzione della mortalità Necozione - La Valutazione economica in Sanità riduzione della morbosità 20

21 I risultati dei due programmi sono espressi con unità di misura diverse TASSO DI MORTALITÀ TASSO D INCIDENZA il confronto è consentito solo se si individua un unità di misura comune 21

22 Supponiamo di voler valutare se sia conveniente realizzare un un programma di screening volto alla riduzione dell incidenza di una certa patologia in termini di COSTI sostenuti e di BENEFICI attesi (anni di vita guadagnati, riduzione dell incidenza di una certa patologia, ecc.). E quindi necessario che le due grandezze siano espresse mediante un unità di misura comune ad entrambe Quando l unità di misura è identificata nell unità monetaria, l analisi che si esegue è definita analisi costi-benefici (ACB) 22

23 Fasi dell ACB: Definizione delle COMPONENTI SPECIFICHE DELL INTERVENTO o degli interventi in esame; PROSPETTIVA rispetto alla quale s intende condurre lo studio (ancora una volta, infatti, i costi e i benefici dei diversi programmi sono identificati in funzione del punto di vista adottato). Identificazione e quantificazione della SPESA indotta e dei RISULTATI conseguiti dalla realizzazione del programma. Seguendo la metodologia esposta, i COSTI DIRETTI E INDIRETTI degli interventi sono determinati sulla base dei prezzi di mercato oppure sono stimati a partire dai prezzi di prodotti simili. 23

24 La valutazione dei BENEFICI ATTESI dalla realizzazione del programma può implicare delle difficoltà legate alla MONETIZZAZIONE DI BENI IMMATERIALI. Quale valore possono avere gli ANNI DI VITA SALVATI grazie alla realizzazione di un particolare programma sanitario? La stima del loro valore monetario può essere dedotta SOLO INDIRETTAMENTE: somministrando dei questionari agli interessati (in modo da valutare l importanza che i medesimi attribuiscono alla prevenzione di una certa patologia o alla riduzione delle conseguenze da essa derivanti); derivando la rilevanza del problema dalle politiche di azione pubblica attuate; quantificando le spese individuali sostenute per il pagamento di premi assicurativi; ecc. 24

25 Infine l analisi costi-benefici implica il computo della totalità dei costi (C) e dei benefici (B) precedentemente quantificati e la conseguente determinazione del RAPPORTO: B C = Somma dei Benefici Somma dei Costi oppure della DIFFERENZA: {B - C} = = {(Somma dei benefici) - (Somma dei Costi)} 25

26 Un particolare programma sanitario sarà realizzato ESCLUSIVAMENTE se il quoziente {B/C} risulta maggiore dell unità la differenza {B-C} è positiva. In altre parole, l intervento sarà attuato se e solo se si prevede che le spese da sostenere per la sua realizzazione saranno ampiamente compensate dai benefici che consente di conseguire. Qualora lo studio riguardi l esame di due o più strategie preventive, diagnostiche o terapeutiche, VERRÀ SCELTA QUELLA ALLA QUALE CORRISPONDE IL VALORE DI {B/C} O DI {B-C} MAGGIORE. 26

27 ANALISI COSTO-UTILITÀ Le difficoltà incontrate nella valutazione monetaria degli elementi immateriali hanno indirizzato molti analisti a sviluppare l analisi costo-utilità (ACU). l esito di un intervento terapeutico viene preventivo, diagnostico o valutato in termini di UTILITÀ, facendo riferimento alle PREFERENZE del singolo individuo o della società, in relazione alle quali è misurato un certo livello di salute o un suo miglioramento 27

28 L ACU consente di incorporare simultaneamente sia l INCREMENTO QUANTITATIVO DELLA VITA (diminuzione della mortalità) sia il MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DELLA VITA (riduzione della prevalenza delle malattie o delle loro conseguenze negative) unità di misura che permette di confrontare anche due o più programmi aventi obiettivi differenti. QALY (quality-adjusted life years) anni di vita guadagnati ponderati con la relativa qualità. 28

29 I dati di EFFICACIA di un certo trattamento sono ricavati: dalla letteratura, dalle ricerche individuali da giudizi di esperti Riguardano esclusivamente gli output finali che, differentemente da quelli intermedi, sono gli unici ad essere traducibili in termini di QALY. 29

30 L ACU è applicata: quando si vogliono confrontare cure finalizzate sia alla sopravvivenza dell individuo sia alla qualità della vita ad essa conseguente (la qualità della vita è quindi uno dei risultati importanti); quando si vogliono valutare trattamenti finalizzati alla cura di patologie croniche (in questo caso la qualità della vita è il risultato importante); quando gli effetti del programma sono molto differenti tra loro ed è necessaria un unità di misura comune. 30

31 FASI FONDAMENTALI DELL ACU: 1.la stima dei costi; 2.la stima dell utilità derivante dalla realizzazione di un certo programma; 3.la stima dei QALYs. Ancora una volta la stima dei costi è eseguita applicando la metodologia descritta precedentemente. la scala di valutazione (rating scale) il metodo delle scommesse (standard gamble) il metodo delle alternative temporali (time trade-off) 31

32 Le informazioni riguardanti le preferenze da attribuire a uno stato di salute o all altro possono essere ricavate: dai pazienti, che possono dare delle risposte basate su una conoscenza profonda del problema; dai soggetti sani, che, a differenza degli individui affetti dalla patologia d interesse, possono fornire delle risposte non inficiate da distorsioni causate da una valutazione eccessivamente positiva anche dei piccoli miglioramenti dello stato di salute; da un gruppo di medici o di operatori sanitari, che, conoscendo approfonditamente il problema, sono in grado di valutare in modo equilibrato i miglioramenti apportati da una certa cura allo stato di salute. 32

33 LA SCALA DI VALUTAZIONE (Rating scale) 0.0 = morte 1.0 = salute perfetta Si chiede agli interrogati, sulla base della linea continua, dove collocherebbero alcuni stati di salute intermedi: Dove collocheresti la condizione di salute relativa ad una GAMBA ROTTA? Se il punto scelto fosse, ad esempio, 0.9, allora lo stato di salute gamba rotta sarebbe considerato dall interrogato equivalente al 90% dello stato di salute perfetta, comportando quindi una perdita di salute del 10%. 33

34 IL METODO DELLE SCOMMESSE (Standard gamble) Le scelte effettuate sono probabilistiche un individuo potrebbe preferire la certezza dello stato di salute X (inferiore a quello di salute perfetta) per 10 anni e quindi la morte, o preferire qualche probabilità che si verifichi lo stato di salute perfetta per 10 anni e quindi la morte e 1 (la probabilità di morte immediata) Quando l individuo è indifferente con una probabilità equivalente a p, allora p rappresenta il valore dello stato di salute X quando lo stato di salute perfetto equivale a 1. 34

35 IL METODO DELLE ALTERNATIVE TEMPORALI (Time trade-off) Risponde alla domanda: «Laddove lo stato Y è uno stato di salute peggiore dello stato X, preferirebbe 10 anni nello stato X o 20 anni nello stato Y?» Ciò comporta una scelta tra due stati di salute che sono diversi e nei quali devono vivere per periodo diversi. Così la scelta potrebbe essere tra lo stato di salute perfetta per 10 anni o lo stato di vita con dolore continuo per 12, 15, 20 anni. La lunghezza di vita scelta per il periodo di dolore continuo permette di effettuare un calcolo del valore dello stato di salute dolore continuo rispetto a quello di salute perfetta. Se l individuo sceglie 20 anni, allora questo significa che il dolore continuo è valutato (19/29=0,5*100=50%) il 50% dell essere in perfette condizioni. 35

36 Una volta determinate le utilità corrispondenti ai diversi interventi sanitari programmati, vengono calcolati i QALYs come risultato del prodotto: {U T} U = utilità T =la sopravvivenza garantita dal trattamento. Determinati i QALYs relativi a ognuno dei programmi sanitari oggetto di studio, devono essere calcolati i rapporti: C Q = Costi del programma Valore dei QALYs 36

37 Dovendo quindi confrontare due o più programmi sanitari, una volta tradotti gli effetti del programma o dei programmi sanitari in termini di QALYs, si passa al confronto dei rapporti {COSTI/QALY} corrispondenti a ciascuna delle strategie in esame. Tra tutti gli interventi preventivi, diagnostici e terapeutici, verrà scelto quello a cui corrisponde il rapporto {COSTI/QALYs} minore. Questione importante: Ma i QUALY non rappresentano forse un tentativo di dare una soluzione tecnica ad un problema essenzialmente politico, quale è quello di allocare risorse limitate attraverso l uso di una formula soltanto in apparenza neutrale e universalmente applicabile, contenente una serie di valori etici e politici non da tutti condivisibili? Carr-Hill,

38 Studiare l economia non significa cercare di acquisire un insieme di risposte agli interrogativi economici, ma significa imparare a non lasciarsi indurre in errore dagli economisti. Joan Robinson Forse sono necessari in Sanità ulteriori criteri di valutazione, oltre quello economico? Quale ruolo per l epidemiologia? 38

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