L IMAGING DELLE VIE BILIARI. Barbara Omazzi UO Gastroenterologia Azienda Ospedaliera G.Salvini Rho Corso aggiornamento MMG 11 Novembre 2006

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1 L IMAGING DELLE VIE BILIARI Barbara Omazzi UO Gastroenterologia Azienda Ospedaliera G.Salvini Rho Corso aggiornamento MMG 11 Novembre 2006

2 Imaging vie biliari : Rx,Laparotomia 1970 : PTC, ERCP 1980 : US, TC 1990 : EUS, Videolaparoscopia 1995 : TC multislice, elicoidale, con ricostruzione vascolare, NMR, ColangioNMR 2000 : PET

3 Imaging vie biliari Scelta del metodo di indagine Il metodo più appropriato è quello che consente la diagnosi ed eventualmente il concomitante trattamento con i minori effetti collaterali ed il minor spreco di risorse

4 Imaging vie biliari Problemi Training Rapido sviluppo tecnologico Operatore-dipendente Appropriatezza

5 Imaging vie biliari Obiettivi Diagnosi certa Terapia appropriata Outcome ottimale Valutazione rischi Contenimento costi

6 Imaging vie biliari Tecniche Di imaging Imaging+dati funzionali Imaging+ biopsia Imaging+ terapia

7 Imaging vie biliari Diagnosi/staging Biopsia terapia US,CT + + NMR PET EUS + + ERCP,PTC + ++ Cotton, AGA 2001

8 SCELTA DI IMAGING Il metodo di imaging solo è scelto appropriatamente se vi è elevata probabilità che non sia necessario un intervento terapeutico Il metodo di Imaging+ terapia è scelto appropriatamente se è molto probabile che sia necessario un intervento terapeutico.

9 Imaging vie biliari La scelta dell imaging è guidata dalla clinica: Anamnesi Esame obiettivo Esami di laboratorio

10 Contesti clinici Ittero ostruttivo Alterazione LFT Calcoli biliari Pancreatite (acuta, cronica) Complicanze della pancreatite Dolore recidivante/intrattabile Dolore acuto postchirurgico Stenosi Masse

11 ECOGRAFIA E l indagine di imaging di primo livello Caratteristiche Relativamente economica Sicura (no Rx) Possibilità doppler Mezzi di contrasto Ecografia interventistica(biopsie,drenaggi, PEI)

12 ECOGRAFIA

13 ECOGRAFIA Sensibilità 87% nell individuazione di epatomegalia 95% per individuare colelitiasi (99% se con cono d ombra acustico) 75% nell individuazione calcoli della via biliare principale 95% nell individuazione di lesioni focali Horton, 2002

14 ECOENDOSCOPIA (EUS) Problemi e caratteristiche Più invasiva Costosa Operatore esperto Più sensibile nell esame della via biliare principale Valore predittivo positivo del 98% nella diagnosi di coledocolitiasi e di neoplasie pancreatiche Possibilità di biopsie, drenaggi, alcolizzzazioni Horton, 2002

15 TAC Fornisce Immagini accurate, oggi con elevato potere risolutivo 90% correlazione con US Individua lesioni focali di minor dimensione Possibile ricostruzione tridimensionale di albero biliare e vascolare Possibilità di biopsie/drenaggi Non invasiva

16 Dilatazione del coledoco e coledocolitiasi

17 TAC Caratteristiche 97% accuratezza diagnostica nella diagnosi di K pancreatico 100% accuratezza nella diagnosi di K pancreatico non operabile 30% accuratezza nella diagnosi di operabilità (fino al 70% con TC con ricostruzione vascolare) Jensen, 2001

18 RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE Alta sensibilità e specificità nell individuazione delle metastasi epatiche e tumori del pancreas (90% vs 76% TC spirale,ichikawa,radiology,1997) Evidenzia >95% calcoli vie biliari Possibilità di associare stimolo secretinico per informazioni dinamiche su secrezione pancreatica ed attività dell Oddi.

19 COLANGIO RNM Non invasiva Combina proiezioni bi e tridimensionali Meno operatore-dipendente rispetto a ERCP/PTC Non complicanze 100% visualizzazione dilatazione vie biliari Accuratezza diagnostica sovrapponibile a ERCP Possibilità di associare stimolo secretinico Sensibilità 86%, specificità 92% nella diagnosi di ostruzione biliare maligna (Soto, Radiology,1997)

20 Litiasi coledocica multipla

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22 ERCP Gold standard per lo studio delle patologie delle vie biliari. E tecnica di imaging ma anche terapeutica* Elevato successo nella tecnica operativa in mani esperte e con basse complicanze(2-5%) Bassa morbilità severa (3%) Mortalità 0,5% (Indicaton for ERCP.Consensus Conference, Bethesda, 2002)

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24

25 ERCP Altre indicazioni Pancreatite biliare acuta severa Colangite acuta Palliazione (stent, drenaggi) Precauzioni Adeguata selezione dei pazienti, valutazione rischio complicanze (età, wirsungrafia, numero ERCP/anno, anomalie anatomiche. Freeman, GI Endosc 2001)

26 PTC Visualizza con successo l albero biliare nel 99% dei pz con dotti biliari dilatati e nel 40-90% di quelli con vie biliari non dilatate. Complicanze severe nel 2-4% (sepsi la più frequente). Complicanze minori (pnx, soffusione biliare nell pleura) Controindicata nell ascite massiva e nelle coagulopatie. E una tecnica che oggi viene riservata ai casi (rari) in cui l ERCP non è stata efficace.

27 DIAGNOSI E TRATTAMENTO ENDOSCOPICI E RADIOLOGICI A CONFRONTO Variabile clinica Visualizzazione ampolla ERCP preferita - PTC Pancreatografia Preferita - Stenting neoplasie Sovrapponibile sovrapponibile Tempo ricovero minore maggiore morbilità minore maggiore Stenosi intraepatiche complesse - preferita

28 CONCLUSIONI Fra le tecniche di imaging delle vie biliari quella di primo livello è l ecografia. TC e RNM e colangio RNM confermano e chiariscono il quadro fornendo imaging più dettagliato. Possibilità diagnostica e terapeutica con ERCP e PTC. Necessaria adeguata scelta dei pazienti.

29 GRAZIE PER L ATTENZIONE Grazie per l attenzione

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