L IMAGING DELLE VIE BILIARI. Barbara Omazzi UO Gastroenterologia Azienda Ospedaliera G.Salvini Rho Corso aggiornamento MMG 11 Novembre 2006

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Pietro Gori
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1 L IMAGING DELLE VIE BILIARI Barbara Omazzi UO Gastroenterologia Azienda Ospedaliera G.Salvini Rho Corso aggiornamento MMG 11 Novembre 2006

2 Imaging vie biliari : Rx,Laparotomia 1970 : PTC, ERCP 1980 : US, TC 1990 : EUS, Videolaparoscopia 1995 : TC multislice, elicoidale, con ricostruzione vascolare, NMR, ColangioNMR 2000 : PET

3 Imaging vie biliari Scelta del metodo di indagine Il metodo più appropriato è quello che consente la diagnosi ed eventualmente il concomitante trattamento con i minori effetti collaterali ed il minor spreco di risorse

diagnosi ed eventualmente il concomitante trattamento

4 Imaging vie biliari Problemi Training Rapido sviluppo tecnologico Operatore-dipendente Appropriatezza

5 Imaging vie biliari Obiettivi Diagnosi certa Terapia appropriata Outcome ottimale Valutazione rischi Contenimento costi

6 Imaging vie biliari Tecniche Di imaging Imaging+dati funzionali Imaging+ biopsia Imaging+ terapia

7 Imaging vie biliari Diagnosi/staging Biopsia terapia US,CT + + NMR PET EUS + + ERCP,PTC + ++ Cotton, AGA 2001

8 SCELTA DI IMAGING Il metodo di imaging solo è scelto appropriatamente se vi è elevata probabilità che non sia necessario un intervento terapeutico Il metodo di Imaging+ terapia è scelto appropriatamente se è molto probabile che sia necessario un intervento terapeutico.

un intervento terapeutico Il metodo di Imaging+ terapia è scelto

9 Imaging vie biliari La scelta dell imaging è guidata dalla clinica: Anamnesi Esame obiettivo Esami di laboratorio

10 Contesti clinici Ittero ostruttivo Alterazione LFT Calcoli biliari Pancreatite (acuta, cronica) Complicanze della pancreatite Dolore recidivante/intrattabile Dolore acuto postchirurgico Stenosi Masse

11 ECOGRAFIA E l indagine di imaging di primo livello Caratteristiche Relativamente economica Sicura (no Rx) Possibilità doppler Mezzi di contrasto Ecografia interventistica(biopsie,drenaggi, PEI)

12 ECOGRAFIA

13 ECOGRAFIA Sensibilità 87% nell individuazione di epatomegalia 95% per individuare colelitiasi (99% se con cono d ombra acustico) 75% nell individuazione calcoli della via biliare principale 95% nell individuazione di lesioni focali Horton, 2002

cono d ombra acustico) 75% nell individuazione calcoli della

14 ECOENDOSCOPIA (EUS) Problemi e caratteristiche Più invasiva Costosa Operatore esperto Più sensibile nell esame della via biliare principale Valore predittivo positivo del 98% nella diagnosi di coledocolitiasi e di neoplasie pancreatiche Possibilità di biopsie, drenaggi, alcolizzzazioni Horton, 2002

Valore predittivo positivo del 98% nella diagnosi di coledocolitiasi e di

15 TAC Fornisce Immagini accurate, oggi con elevato potere risolutivo 90% correlazione con US Individua lesioni focali di minor dimensione Possibile ricostruzione tridimensionale di albero biliare e vascolare Possibilità di biopsie/drenaggi Non invasiva

minor dimensione Possibile ricostruzione tridimensionale di

16 Dilatazione del coledoco e coledocolitiasi

17 TAC Caratteristiche 97% accuratezza diagnostica nella diagnosi di K pancreatico 100% accuratezza nella diagnosi di K pancreatico non operabile 30% accuratezza nella diagnosi di operabilità (fino al 70% con TC con ricostruzione vascolare) Jensen, 2001

pancreatico non operabile 30% accuratezza nella diagnosi di

18 RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE Alta sensibilità e specificità nell individuazione delle metastasi epatiche e tumori del pancreas (90% vs 76% TC spirale,ichikawa,radiology,1997) Evidenzia >95% calcoli vie biliari Possibilità di associare stimolo secretinico per informazioni dinamiche su secrezione pancreatica ed attività dell Oddi.

spirale,ichikawa,radiology,1997) Evidenzia >95% calcoli vie biliari Possibilità di

19 COLANGIO RNM Non invasiva Combina proiezioni bi e tridimensionali Meno operatore-dipendente rispetto a ERCP/PTC Non complicanze 100% visualizzazione dilatazione vie biliari Accuratezza diagnostica sovrapponibile a ERCP Possibilità di associare stimolo secretinico Sensibilità 86%, specificità 92% nella diagnosi di ostruzione biliare maligna (Soto, Radiology,1997)

vie biliari Accuratezza diagnostica sovrapponibile a ERCP Possibilità di associare stimolo

20 Litiasi coledocica multipla

22 ERCP Gold standard per lo studio delle patologie delle vie biliari. E tecnica di imaging ma anche terapeutica* Elevato successo nella tecnica operativa in mani esperte e con basse complicanze(2-5%) Bassa morbilità severa (3%) Mortalità 0,5% (Indicaton for ERCP.Consensus Conference, Bethesda, 2002)

25 ERCP Altre indicazioni Pancreatite biliare acuta severa Colangite acuta Palliazione (stent, drenaggi) Precauzioni Adeguata selezione dei pazienti, valutazione rischio complicanze (età, wirsungrafia, numero ERCP/anno, anomalie anatomiche. Freeman, GI Endosc 2001)

26 PTC Visualizza con successo l albero biliare nel 99% dei pz con dotti biliari dilatati e nel 40-90% di quelli con vie biliari non dilatate. Complicanze severe nel 2-4% (sepsi la più frequente). Complicanze minori (pnx, soffusione biliare nell pleura) Controindicata nell ascite massiva e nelle coagulopatie. E una tecnica che oggi viene riservata ai casi (rari) in cui l ERCP non è stata efficace.

27 DIAGNOSI E TRATTAMENTO ENDOSCOPICI E RADIOLOGICI A CONFRONTO Variabile clinica Visualizzazione ampolla ERCP preferita - PTC Pancreatografia Preferita - Stenting neoplasie Sovrapponibile sovrapponibile Tempo ricovero minore maggiore morbilità minore maggiore Stenosi intraepatiche complesse - preferita

28 CONCLUSIONI Fra le tecniche di imaging delle vie biliari quella di primo livello è l ecografia. TC e RNM e colangio RNM confermano e chiariscono il quadro fornendo imaging più dettagliato. Possibilità diagnostica e terapeutica con ERCP e PTC. Necessaria adeguata scelta dei pazienti.

29 GRAZIE PER L ATTENZIONE Grazie per l attenzione

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