Apporto della colangio-rm nella diagnostica delle vie biliari

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1 Apporto dell colngio-rm nell dignostic delle vie iliri LORETTA CALDERAN,ALEXIA ROSSI,MARINA BORTUL,FULVIO STACUL,STEFANIA GAVA,MARIA COVA UCO di Rdiologi - Ospedle di Cttinr - Università degli Studi di Trieste UCO di Clinic Chirurgic - Ospedle di Cttinr - Università degli studi di Trieste Corrispondenz : Prof.ss M. Cov - Unità Clinic Opertiv di Rdiologi - Università degli Studi di Trieste - Ospedle di Cttinr - Strd di Fiume Trieste Rissunto Aimo vlutto il ruolo dell colngio-rm nell dignosi delle ptologie delle vie iliri e dei dotti pncretici in relzione nche i dti emersi dll lettertur. D ferio 2002 luglio 2004 sono stti sottoposti risonnz mgnetic (RM) per lo studio delle vie iliri 252 pzienti consecutivi, con sospetto clinico o strumentle di ptologi ilire. L dignosi definitiv di ptologi è stt ottenut medinte intervento chirurgico e/o colngiopncretogrfi retrogrd perendoscopic (ERCP) nei pzienti con clinic o evidenz dignostic di mltti, medinte follow-up nei restnti csi. L colngiopncreto-rm (CPRM), ssocit ll sequenz FSE T2 pest sul pino ssile, è risultt positiv in 191/252 (75.79%) pzienti, in 75/191 dei quli (39.26%) si è reso indispensile il ricorso ERCP (n = 33) o è stto necessrio l intervento chirurgico (n = 42). CPRM e reperto chirurgico non concordvno in 3/42 (7.14%) csi operti; CPRM e ERCP sono risultte discordnti in 11/33 (33.33%) csi sottoposti ERCP. Ftt eccezione per i limiti ssociti ll difficoltà di cquisire informzioni dinmiche reltive ptologie funzionli dello sfintere di Oddi, per le quli perltro si st registrndo un progressivo ggiornmento tecnologico, l CPRM rppresent l metodic dignostic di riferimento nell ptologi iliopncretic, riservndo ll esme endoscopico vlenz terpeutic. Prole chive: colngiopncretogrfi con risonnz mgnetic, ptologi iliopncretic Summry Contriution of mgnetic resonnce cholngiopncretogrphy to the dignosis of iliry trct disese. L. Cldern, A. Rossi, M. Bortul, F. Stcul, S. Gv, M. Cov The im of the study ws to ssess the role of mgnetic resonnce cholngiopncretogrphy (MRCP) in the dignosis of iliry trct nd pncretic duct diseses, lso in reltion to the dt reported in the literture. Over the period from Ferurry Introduzione L vlutzione strumentle delle vie iliri e dei dotti pncretici si vvle di un mpi gmm di metodiche di imging,invsive e non. L colngiogrfi endovenos, gli US e l TC hnno rppresentto per lcuni decenni le sole metodiche di imging non invsivo nell pproccio ll ptologi iliopncretic. Nonostnte l uon ccurtezz dignostic di tli metodiche, nell prtic clinic tuttvi sovente si rende necessrio il ricorso, nche solo fini dignostici, ll opcizzzione dirett dell lero ilire e del dotto di Wirsung,ottenut medinte l colngiogrfi dirett,l colngiopncretogrfi retrogrd perendoscopic (ERCP) e l colngiogrfi trnseptic percutne (PTC). L vvento dell colngiopncretogrfi con risonnz mgnetic (CPRM) h pportto un fond- 151

2 Chirurgi Itlin vol. 58 n. 2 pp D ferio 2002 luglio 2004 sono stti sottoposti RM per lo studio delle vie iliri 252 pzienti consecutivi,115 mschi e 137 femmine,di età compres tr 2 e 95 nni,pri un medi di nni, con sospetto di ptologi ilire su se clinic, lortoristic o strumentle.in 167 pzienti l RM è stt eseguit in regime di ricovero; 125 provenivno d un reprto chirurgico e 42 d uno medico, i restnti 85 erno pzienti multorili. Sono stti esclusi dll indgine soggetti clustrofoici, porttori di pce mker, di clip chirurgiche o dispositivi metllici suscettiili ll esposizione mgnetic. L esme RM è stto condotto medinte l impiego di un mgnete superconduttivo d 1.5 T (Philips Gyroscn Inter,Best,Olnd) con grdienti d 30 mt/m e velocità di rggiungimento del picco pri 150 mt/m/ms, utilizzndo l oin phsed rry. Sono stte impiegte le seguenti sequenze: sequenz FSE pest in T2, sul pino ssile, eseguit in pne respirtori o con trigger respirtorio,utilizzndo i seguenti prmetri tecnici: TR = 1600 ms,te = 100 ms, fttore turo (FT) = 24, mtrice ,2 misure,cmpo di vist rettngolre pri 300 mm sull sse delle x e 240 sull sse delle y (= 80%), spessore di strto 5 mm con intervllo (gp) di 0.5 mm,30 strti.si è impiegt l tecnic di cquisizione prllel (SENSE) che h consentito di dimezzre il tempo di cquisizione dell sequento nel suo utilizzo nell prtic clinic e ciò nche grzie llo sviluppo di tecniche di fst-imging, in grdo di fornire un rppresentzione delle vie iliopncretiche, si normli si diltte, in tempi ssi revi, dell ordine di pochi secondi.tuttvi,nonostnte l elevt ccurtezz e l mpi diffusione clinic dell CPRM,non vi è tutt oggi ccordo unnime circ il ruolo dell indgine nelle vrie ptologie iliopncretiche. Non vi è comunque duio come il compito principle dell CPRM si quello di ridurre o di eliminre l utilizzo dell ERCP i soli fini dignostici, limitndo quindi tle indgine esclusivmente quelle ffezioni ove si ssi proile l tto terpeutico. Inoltre l CPRM deve essere considert come metodic di prim scelt, lddove l ERCP si controindict o tecnicmente difficoltos (nstomosi iliodigestive), oppure lterntiv nelle evenienze di fllimento dell indgine o di insufficiente opcizzzione duttle 2. Lo scopo del nostro lvoro è stto quello di vlutre il ruolo dell colngio-rm nell dignosi delle ptologie delle vie iliri e dei dotti 2002 to July 2004, 252 consecutive ptients, with clinicl or instrumentl suspicion of iliry disese were sumitted to mgnetic resonnce to investigte the iliry trct. The definitive dignosis of disese ws otined y surgery nd/or endoscopic retrtogrde cholngiopncretogrphy (ERCP) in ptients with clinicl or dignostic evidence of disese nd y mens of follow-up in the remining cses. MRCP, comined with T2-weighted FSE sequence on the xil plne yielded positive findings in 191/252 ptients (75.79%); in 75/191 (39.26%) either ERCP ws indispensle (n = 33) or surgery proved necessry (n = 42). MRCP nd surgicl smple findings proved discordnt in 3/42 cses operted on (7.14%); MRCP nd ERCP yielded discordnt findings in 11/33 cses (33.33%) sumitted to ERCP. With the exception of the limittions ssocited with the difficulty in otining dynmic informtion relting to functionl diseses of Oddi s sphincter, for which, moreover, progressive tecnologicl updting is underwy, MRCP is the dignostic reference procedure in iliopncretic disese, reserving therpeutic role for ERCP. Key words: mgnetic resonnce cholngiopncretogrphy, iliopncretic disese Chir Itl 2006; 58, 2: mentle contriuto nell dignostic non invsiv dell ptologi iliopncretic. Tle metodic,che costituisce un tr le più recenti ppliczioni dell imging con RM,è inftti in grdo di fornire un dirett rppresentzione delle vie iliri e pncretiche, con spetti iconogrfici del tutto sovrpponiili quelli ottenuti con le colngiogrfie e wirsungrfie dirette, m senz impiego del mezzo di contrsto e senz lcun mnovr invsiv nei confronti del pziente. Ess si fond sull utilizzo di sequenze RM fortemente T2 peste, in grdo di esltre il segnle proveniente di fluidi sttici e semistzionri, nnullndo o riducendo significtivmente nel contempo il segnle dei tessuti circostnti. L CPRM pprtiene quindi l cpitolo definito d Jr et l. 1 idrogrfi-rm,cpitolo nel qule rientrno nche ltre ppliczioni come l pielogrfi-rm, l mielogrfi-rm,l scilogrfi-rm,tutte metodiche ste sull esltzione del segnle dei fluidi. Dlle prime ppliczioni cliniche dovute Wllner nel 1991,l CPRM h mostrto un costnte incremenpncretici in relzione nche i dti emersi dll lettertur. Mterili e metodi 152

3 Apporto dell colngio-rm nell dignostic delle vie iliri z portndolo 1 minuto e 17 secondi. L sequenz FSE T2 sul pino ssile è stt quindi utilizzt per il posizionmento del volume di cquisizione delle seguenti due sequenze di CPRM: 2D single-shot FSE utilizzndo i seguenti prmetri tecnici: TR =, TE = 800 ms,ft = 256,mtrice ,1 misur,cmpo di vist 250 mm, spessore di strto 40 mm, 9 strti rdili, tempo di cquisizione 1 secondo per strto con intervllo di 7 secondi tr le cquisizioni (tempo totle di cquisizione 1minuto e 12 secondi); sequenz 3D FSE con spessore di strto di 3 mm utilizzndo i seguenti prmetri tecnici: TR = 1600 ms, TE = 350 ms, FT = 130, mtrice di cquisizione con mtrice di ricostruzione , 2 misure, cmpo di vist rettngolre pri 300 mm sull sse delle x e 240 sull sse delle y (= 80%),spessore di strto 3 mm con sovrpposizione di 1.5, 50 strti, tempo di cquisizione 1 minuto e19 secondi. Alle due sequenze di CPRM è stto ssocito l impulso di soppressione del segnle proveniente dl tessuto diposo di tipo SPIR (Spectrl Presturtion with Inversion Recovery). Tli sequenze non si sono vvlse dell tecnic di cquisizione prllel SENSE. Ess sree inftti risultt ininfluente per l sequenz 2D single-shot FSE,visti i suoi tempi di cquisizione ridottissimi, mentre nelle sequenze 3D FSE, prità d impiego degli ltri prmetri, il suo utilizzo, pur dimezzndo il tempo di cquisizione,vree ridotto di circ il 30% il rpporto segnle/rumore. L sequenz 2D single-shot FSE è stt ottenut in pne respirtori nelle singole cquisizioni, mentre T. I. Reperti documentti dll sequenz di colngio-rm. Clcolosi e/o fngo dell vi ilire 57 Diltzione vi ilire intr e/o extreptic 66 Diltzione cistic dell vi ilire intr e/o extreptic 2 Stenosi vie iliri 19 Atresi vie iliri 1 Anomlie di inserzione del dotto cistico 3 Assottiglimento vie iliri 7 Stent - endoprotesi 4 Pneumoili 3 Diltzione del Wirsung 16 Cisti comunicnti con il Wirsung 3 Pncres divisum 2 Decorso tortuoso del Wirsung 1 Clcolosi del Wirsung 1 L RM è risultt negtiv in 61/252 (24.20 %) pzienti, 55/61 (90.16%) dei quli non hnno richiesto ulteriori ccertmenti, risultndo l RM esustiv in relzione ll clinic; 5/61 (8.19%) sono stti sottoposti ERCP che h confermto l ssenz di reperti ptologici in 2 csi, mentre in 3 pzienti è risultt positiv, riscontrndosi in 1 pziente un clcolosi dell vi ilire e negli ltri 2 un diltzione dell vi ilire. Un pziente è stto sottoposto intervento chirurgico di colecistectomi un mese e mezzo dopo l esecuzione dell RM, che h rilevto l presenz di colecistite cronic litisic. L CPRM, ssocit ll sequenz FSE T2 pest sul pino ssile,è risultt positiv in 191/252 (75.79%) pzienti. L sequenz colngio-rm h documentto i reperti riportti nell T. I (Figg.1-4),mentre l sequenz FSE T2 pest sul pino ssile h rilevto i reperti riportti nell T.II. Il numero complessivo di reperti è risultto pri 312. L CPRM, in ssocizione lle sequenze FSE T2 peste, h permesl sequenz 3D FSE è stt condott con trigger respirtorio. Le immgini di prtizione dell sequenz 3D FSE sono stte successivmente elorte medinte l lgoritmo MIP (mximum intensity projection) e l lgoritmo di ricostruzione multiplnre, in un tempo pri circ 30 secondi. L sequenz 2D single-shot FSE h prodotto invece direttmente l immgine dell lero ilire e del dotto pncretico su 9 pini rdili,con un ngolzione di 40 di ciscun pino rispetto ll ltro, uno dei quli orientto sul pino coronle nteriore destro in modo d includere il dotto eptico comune,l test del pncres e prte del corpo e dell cod. L presenz di ptologie è stt vlutt sulle immgini MIP delle sequenze 3D FSE e sulle immgini 2D single-shot FSE. L dignosi definitiv di ptologi è stt ottenut medinte intervento chirurgico e/o colngiopncretogrfi retrogrd perendoscopic nei pzienti in cui è stt individut un cus evidente di mltti e con un clinic importnte; medinte follow-up nei csi in cui l ptologi evidenzit non h richiesto un pproccio invsivo immedito. Risultti 153

4 Chirurgi Itlin vol. 58 n. 2 pp Fig. 1. Inserzione medile del cistico. L colngio-rm document l confluenz del dotto cistico con l eptocoledoco in sede noml, ossi medilmente (, ). T. II. Reperti documentti dll sequenz FSE T2. Clcolosi dell colecisti e/o fngo ilire 99 Anomlie strutturli dell prete dell colecisti 7 Colecisti sclero-trofic 1 Lesioni solide del pncres 3 Cisti pncretiche 10 Pncres involuto 5 Rccolte liquide endoperitoneli 2 T. III. Dignosi formulte sull se dell CPRM ssocit lle sequenze FSE T2 peste. Clcolosi dell colecisti e/o delle vie iliri 104 Sindrome di Mirizzi 1 Colngite 7 Neoplsie dell vi ilire 2 Tumore di Kltskin 1 Inserzione ss e medile del cistico 3 Atresi delle vie iliri 1 Cisti del coledoco 2 Mltti di Croli 1 Colecistite cut 1 Colecistite cronic 7 Esiti di intervento chirurgico sulle vie iliri 2 Ptologi dell ppill 18 Bilio-pncretite cut 14 Pncretite cronic 9 Pseudocisti pncretiche 7 Neoplsie del pncres 3 Pncres involuto 1 Pncres divisum 2 Versmenti flogistici endoperitoneli 2 Complicnze posizionmento stent e/o endoprotesi 3 so di formulre le dignosi riportte nell T.III (Figg.1-3,5-9). In 116 dei 191 pzienti risultti positivi ll RM (60.63%) non sono stti effettuti ulteriori ccertmenti dignostici, perché l dignosi RM concordv con l clinic del pziente e/o perché l terpi insturt,nel frttempo,vev portto ll risoluzione del qudro clinico. In 75 dei 191 pzienti (39.26%) si è reso indispensile il ricorso ERCP o è stto necessrio l intervento chirurgico; in prticolre 42/75 (56%) pzienti sono stti sottoposti intervento chirurgico, mentre 33/75 (44%) sono stti sottoposti ERCP. Dei pzienti operti, come riportto nell T. IV, in 39/42 (92.85%) l intervento chirurgico h confermto i reperti osservti medinte RM; in prticolre, 37 pzienti con dignosi ll CPRM di clcolosi dell colecisti e/o dell vi ilire hnno suito un colecistectomi; un pziente in cui l RM descrivev un mncto riconoscimento dell vi ilire nel trtto distle, con ectsi dell lero ilire monte,er ffetto d denom tuulre dell ppill di Vter; 154

5 _cldern :38 Pgin 155 Apporto dell colngio-rm nell dignostic delle vie iliri Fig. 2. Pncres divisum. Nell immgine ssile, ottenut con sequenz FSE pest in T2 (), e nell sequenz di colngio-rm () si osserv socco nomlo del dotto di Wirsung, che incroci l eptocoledoco prim di rggiungere l ppill di Vter. un pziente con stenosi ll confluenz dei dotti iliri eptici evidenzit dll imging h suito un eptectomi per l presenz di processo produttivo tle livello. CPRM e reperto chirurgico,come riportto sempre nell T. IV, non concordvno in 3/42 (7.14%) csi: in prticolre, ll intervento chirur- gico in un pziente con RM positiv per clcolosi dell colecisti si è rilevt un colecistite litisic, mentre in un ltro cso si è riscontrt un clcolosi dell colecisti non segnlt ll RM.In un ultimo soggetto ll intervento chirurgico si è osservt un litisi del coledoco non documentt dll RM. È importnte sottolinere che in 3 dei 42 (7.14%) pzienti sottoposti intervento chirurgico er stt eseguit nche un ERCP prim dell intervento, risultt perltro negtiv rispettivmente in un cso di clcolosi e nel cso dell denom tuulre dell ppill, dignosticti invece ll CPRM,e positiv nel p- Fig. 3. Clcolosi del coledoco. Nell scnsione, cquisit medinte sequenz FSE pest in T2 (), si pprezz diltzione dell vi ilire principle con presenz di minuto clcolo nel trtto distle (Æ). L colngio-rm () evidenzi clcolosi dell colecisti, numerosi piccoli difetti di riempimento lungo il decorso del coledoco e l presenz di formzioni iperintense comunicnti con il dotto di Wirsung, scriviili diltzioni cistiche dei dotti pncretici. 155

6 Chirurgi Itlin vol. 58 n. 2 pp T. IV. Concordnz e discordnz tr intervento chirurgico e RM. Clcolosi colecisti e/o vie iliri 37 Concordnz con intervento chirurgico Adenom dell ppill di Vter 1 39 Eptectomi 1 No clcolosi VB 1 Discordnz con intervento chirurgico Clcolosi colecisti 1 3 Clcolosi coledoco 1 sic dell vi ilire ll ERCP;1 cso di diltzione dell vi ilire, 1 cso di ppilloddite e 1 cso di clcolosi segnlti ll RM non sono stti evidenziti ll ERCP; in 1 cso di diltzione dell vi ilire senz clcoli in RM l ERCP è risultt positiv per l presenz di clcolosi ilire; infine 1 cso di litisi ilire segnlt ll CPRM non h trovto riscontro ll ERCP, che h documentto solo l presenz di diltzione dell vi ilire. L CPRM h dimostrto, nel nostro studio, un sensiilità e un specificità nell dignosi dell clcolosi dell vi ilire, che rppresent il reperto più frequente, rispettivmente del 96.2% e dell 86.36%,con ziente con litisi ilire non documentt medinte RM. L ERCP si è res necessri in 33/75 (44%) dei pzienti. In 22/33 (66.66%), come illustrto nell T. V, h confermto i reperti osservti dll CPRM ossi: clcolosi dell vi ilire in 15/22 (68.18%) pzienti, ptologi dell ppill di Vter in 1/22 (4.5%), diltzione dell vi ilire in 4/22 (18.18%) e stenosi dell vi ilire in 2/22 (9.09%) csi. In 11/33 (33.33%) pzienti, come si osserv nell T.V, CPRM e ERCP sono risultte discordnti: 2 csi di clcolosi segnlti ll RM risultvno essere ll ERCP stenosi; 4 csi di diltzioni con clcoli erno un ectsi litiun vlore predittivo negtivo pri 96.61%. Discussione Fino ll vvento dell CPRM,10 nni f circ,l pproccio trdizionle l pziente con sospetto clinico di ptologi ilire non potev prescindere dl ricorso ll ERCP, esponendo il pziente i rischi connessi con le mnovre endoscopiche in qunto nche ltre tecniche di imging non invsive (TC e US) non erno in grdo di fornire un vlutzione esustiv dell vi ilire. Sino dll su introduzione nel 1991, l CPRM nei Fig. 4. Pneumoili. Nell scnsione, ottenut sul pino ssile con sequenz FSE pest in T2 (), si osserv diltzione dei rmi principli dell vi ilire intreptic, nel cui contesto si pprezz immgine di livello idroereo riferiile ll presenz di pneumoili (Æ). L colngio- RM () evidenzi un voluminoso clcolo livello di coledoco distle (Æ). 156

7 Apporto dell colngio-rm nell dignostic delle vie iliri c Fig. 5. Sindrome di Mirizzi. Nell scnsione, ottenut sul pino ssile con sequenz FSE pest in T2 (, ), si osserv compressione estrinseco dell eptico comune oper dell colecisti che present grossolno clcolo nel lume (Æ). L colngio-rm conferm tle reperto (Æ) (c). T. V. Concordnz e discordnz tr ERCP e RM. Concordnz con ERCP Clcolosi VB 15 Ptologi ppillre 1 Diltzione VB 4 Stenosi VB 2 22 RM ERCP Clcolosi VB Stenosi VB 2 Diltzione VB Negtivo 1 Diltzione VB e clcolosi Diltzione VB senz clcolosi 4 Discordnz con ERCP Ptologi dell ppill Negtivo 1 11 Diltzione VB senz clcolosi Diltzione VB e clcolosi 1 Clcolosi VB Negtivo 1 Clcolosi VB Diltzione VB 1 157

8 Chirurgi Itlin vol. 58 n. 2 pp c Fig. 6. Mltti di Croli. L scnsione, ottenut sul pino ssile con sequenz FSE pest in T2 (), e l colngio-rm () documentno l presenz di diltzioni di spetto cistico delle vie iliri, nel cui lume sono riconosciili nche numerosi minuti clcoli (Æ). L immgine TC (c) mostr in modo meno evidente i reperti sopr descritti (Æ). 158 di sospett stenosi diminuisce notevolmente dopo somministrzione di secretin prim dell esme di RM. Fukukur et l. 10 hnno dimostrto che il momento migliore per lo studio dell lero pncretico è 5 minuti dll somministrzione di secretin. Il reperto più frequentemente riscontrto ll CPRM ssocit ll sequenz FSE T2 pest sul pino ssile nell nostr csistic è stto l clcolosi ilire, evidenzit 99 volte crico dell colecisti e 57 crico dell lero ilire.l dignosi si è st sull semeiotic tipic dell litisi, rppresentt dll ssenz di segnle del clcolo circondt dll iperintensità dell ile. Nei 104 pzienti in cui è stt ftt dignosi di clcolosi dell colecilogie dell lero ilire; questo è dovuto l ftto che l CPRM riconosce dei limiti nel visulizzre i dotti pncretici non diltti o vlle di ostruzioni duttli per l scrs presenz di succo pncretico in condizioni di digiuno o per l ssenz del flusso vlle di lesioni ostruenti.il prolem è stto in prte superto eseguendo l esme dopo somministrzione di secretin 7 che permette un mggiore diltzione dei dotti secondri 8. L secretin è un ormone che stimol le cellule duttli del pncres e delle vie iliri secernere succo pncretico e icronto con conseguente umento del volume del fluido contenuto ll interno dei dotti. Tkehr et l. 9 hnno riportto che l frequenz dei flsi positivi in presenz confronti delle indgini sopr menzionte h dimostrto di essere un metodic promettente e non invsiv nello studio delle vie iliri e pncretiche 3-5 con un specificità e sensiilità pri quelle dell ERCP e superiori quelle di TC e US 3,6. Le ppliczioni cliniche dell CPRM sono numerose e includono l dignosi dell clcolosi dell vi ilire principle, dell ptologi neoplstic e delle nomlie congenite del trtto iliopncretico, dell colngite sclerosnte primitiv, delle pncretiti cute e croniche 3. Per qunto rigurd le ppliczioni in cmpo pncretico l CPRM h trovto un difficoltà tecnic mggiore rispetto l settore delle pto-

9 Apporto dell colngio-rm nell dignostic delle vie iliri Fig. 7. Colngite sclerosnte. Nell scnsione, ottenut sul pino ssile con sequenz FSE pest in T2 (), si osserv stenosi reve del dotto eptico di sinistr in prossimità dell su confluenz con quello di destr (Æ). L colngio-rm () conferm il reperto soprdescritto e meglio document l spetto irregolre del coledoco, che si crtterizz per l presenz di multipli restringimenti lungo tutto il suo decorso. sti e/o delle vie iliri è stto possiile documentre, oltre ll presenz dei clcoli, l diltzione delle vie iliri intr e/o extreptiche in 36 (34.61%), fngo ilire in 7 (6.73%), pneumoili in 2 (1.92%) non riconduciile precedente esme endoscopico. Nei 75 csi in cui si è potuto ottenere un riscontro effettivo del rilievo semeiologico medinte intervento chirurgico o ERCP, l CPRM non h individuto i clcoli situti nel coledoco distle in 3 csi m h documentto l mnct visulizzzione del trtto distle del coledoco. Questo spetto rppresent un limite dell CPRM, che trov difficoltà evidenzire elementi semeiologici che crtterizzno l ntur di un ostcolo in sede perimpollre. L contrzione fsic dello sfintere di Oddi, inftti, produce un resistenz l deflusso dell ile in duodeno, pertnto l mnct visulizzzione del trtto perimpollre del coledoco può essere riferit si un evento fisiologico legto ll ttività contrttile dell Oddi,si ll rele presenz di un ostcolo 11. In ltri 9 csi l CPRM è risultt flsmente positiv evidenzindo l presenz di clcoli non confermt ll intervento o ll ERCP (vedi T. III): tle metodic dimostr quindi, nel nostro studio, un sensiilità e un specificità nell dignosi dell clcolosi dell vi ilire rispettivmente del 96.2% e dell 86.36%, vlori che si collocno nel rnge di quelli riportti nello studio di metnlisi condotto d Romgnuolo et l. 12 su un totle di 4711 pzienti con sospett ptologi dell lero ilire. Di nostri dti si evince nche l elevto vlore predittivo negtivo dell CPRM nell clcolosi eptocoledocic, risultto pri l 96.61% in ccordo con i dti dell lettertur 13 che riport vlori tr il 96 e il 100%. L elevto vlore predittivo negtivo è ll se dell indiczione elettiv dell CPRM qule tecnic non invsiv, vente quindi il ruolo non tnto di documentre il clcolo,m qunto di escluderne l presenz. In 15 dei 18 pzienti nei quli è stt ftt dignosi di ptologi dell ppill si è evidenzito l spetto filiforme, cod di topo,del trtto intrppillre del coledoco con ectsi monte (83.33%); l diltzione del Wirsung è invece risultt presente in soli 3 csi (16.66%). L clcolosi dell vi ilire extreptic e l clcolosi dell colecisti sono stte rispettivmente documentte in 3 dei 14 pzienti (21.42%) e in 11 dei 14 (78.57%) pzienti in cui è stt ftt dignosi di ilio-pncretite. Altri reperti che sono stti segnlti nei nostri csi di ilio-pncretite sono l diltzione dell vi ilire principle in 5 dei 14 pzienti (35.71%), l umento di volume del pncres in 6 dei 14 pzienti (42.85%) e l diltzione del Wirsung in 8 dei 14 pzienti (57.14%) L dignosi di pncretite cronic, post in 9 dei nostri pzienti, è risultt crtterizzt di seguenti reperti: ectsi del Wirsung in 6/9 (66.66%), spetto scciforme del Wirsung 2/9 (22.22%), clcoli nel 159

10 _cldern :38 Pgin 160 Chirurgi Itlin vol. 58 n. 2 pp c d Fig. 8. Tumore dell plcc ilre. Nell scnsione, ottenut sul pino ssile con sequenz FSE pest in T2 (, ), si osserv diltzione dell vi ilire intreptic sino ll confluenz dei dotti eptici principli, cui segue stenosi serrt come per l presenz di processo produttivo. L colngiorm (c) e l colngiogrfi percutne trnseptic (d) confermno i reperti soprdescritti. Wirsung in 1/9 (11.11%), cisti pncretiche contenuto liquido in 3/9 (33.33%). Nell nostr csistic l CPRM e/o l sequenz FSE T2 pest sul pino ssile hnno documentto l presenz di 13 pseudocisti; l CPRM h evidenzito l comuniczione con il sistem duttle pncretico in 3 csi (23%). L CPRM inftti evidenzi ene qulunque fluido sttico, quindi nche le pseudocisti che possono vere un intensità di segnle vriile second del contenuto o mostrre un livello idroereo, mentre nche con l nlisi dettglit delle im- 160 mgini di prtizione present qulche difficoltà nell individure l eventule comuniczione con il sistem duttle. Nell nostr csistic 61 dei 252 pzienti (24.20%) che hnno effettuto l CPRM per un sintomtologi suggestiv per ptologi iliopncretic hnno presentto un qudro RM completmente negtivo che h consentito il completmento dell iter dignostico in 55/61 pzienti. Nei rimnenti 6 pzienti il persistere dell sintomtologi o il ripresentrsi dell stess, dopo reve distnz di tempo dll esecuzione dell CPRM,h richie- sto il ricorso ll ERCP in 5 csi: in 2 di questi è stt confermt l negtività del qudro,mentre in ltri 2 si è osservt l diltzione dell vi ilire principle proilmente insort successivmente ll esme RM; in 1 pziente è stt dignostict un clcolosi del coledoco terminle: tle discordnz è verosimilmente ttriuiile ll sede perimpollre del clcolo11 o lle dimensioni dello stesso; è inftti noto che l risoluzione spzile dell CPRM,l momento ttule, non consente di evidenzire clcoli di dimetro inferiore i 2 mm e i cristlli di clcio4,12.

11 _cldern :38 Pgin 161 Apporto dell colngio-rm nell dignostic delle vie iliri c L CPRM permetterà, sempre con mggiore frequenz,di ridurre e di eliminre l utilizzo dell ERCP soli fini dignostici, limitndo quindi tle indgine quei pzienti in cui è stt ftt precedentemente dignosi di ptologi crico dell lero ilio-pncretico e che quindi devono essere sottoposti esme endoscopico scopo terpeutico. Tnner et l.14, in un recente studio, hnno inftti dimostrto che se nei pzienti con dolore ddominle di verosimile ntur ilire o con segni di pncretite pregress Fig. 9. Pncretite cronic. L scnsione, ottenut sul pino ssile con sequenz FSE pest in T2 (, ), evidenzi un diffus lterzione del prenchim pncretico, crtterizzto d numerose cisti e un importnte diltzione del Wirsung con numerosi difetti di riempimento nel lume (Æ) L colngio-rm (c) conferm tli reperti. o in tto fosse stt utilizzt in prim ttut l CPRM, solo il 19% vree richiesto il ricorso ll ERCP, mentre l 81% non vree necessitto di un ulteriore pprofondimento dignostico.tle situzione si è relmente verifict nell nostr csistic, in qunto 116/191 (60.73%) pzienti giunti ll nostr osservzione con sospetto clinico di ptologi ilire/pncretic, in seguito un risultto dignostico positivo dell CPRM, non hnno richiesto ulteriori indgini per intrprendere il corretto iter terpeutico. Conclusioni Dll nlisi dell lettertur e di risultti dell esperienz personle cquisit su 252 pzienti, si evince come l CPRM presenti un elevt ccurtezz dignostic nell vlutzione del pziente con qudro clinico-lortoristico suggestivo di ptologi ilire,evitndo il ricorso ll endoscopi nei csi in cui non vi si indiczione terpeutic. È cosi possiile evitre l pziente il rischio legto lle complicnze intrinseche ll mnovr endosco- 161

12 Chirurgi Itlin vol. 58 n. 2 pp gestive, quli stenosi, colngiti e litisi ricorrente o residu. L ssenz d invsività strumentle dell metodic costituisce indiczione fondmentle ll dismin si delle mlttie congenite dell lero ilire,rppresentte dlle cisti del coledoco,dll mltti di Croli e dll tresi ilire,si delle complicnze trdive nel trpinto eptico,esemplificte d stenosi,clcolosi e colngite.l cpcità dell CPRM di visulizzre,nell qusi totlità dei pzienti,l eptocoledoco,i dotti eptici principli destro e sinistro,il dotto cistico e l colecisti,nche se non diltti,è ll se dell su ppliczione come indgine di pic,ll somministrzione di mezzo di contrsto iodto e ll esposizione lle rdizioni ionizznti. Indiczione preminente dell CPRM è l vlutzione dell ittero ostruttivo, chirurgico, sostenuto dll diltzione delle vie iliri intr ed extreptiche,le cui cuse più frequenti sono rppresentte dll clcolosi eptocoledocic, dll ptologi flogistic dell ppill e dlle stenosi enigne o mligne, intrinseche o estrinseche dell lero ilire. Altr indiczione di notevole importnz dell CPRM è rppresentt dll identificzione delle complicnze delle nstomosi iliodiscreening nei pzienti cndidti intervento di colecistectomi videolproscopic,con lo scopo non solo di rilevre microclcoli migrti nell eptocoledoco,m nche di identificre vrinti ntomiche,potenzili cuse di dnno itrogeno. In conclusione,ftt eccezione per i limiti ssociti ll difficoltà di cquisire informzioni dinmiche reltive ptologie funzionli dello sfintere di Oddi,per le quli perltro si st registrndo un progressivo ggiornmento tecnologico, l CPRM rppresent l metodic dignostic di riferimento nell ptologi iliopncretic,riservndo ll esme endoscopico vlenz terpeutic. Biliogrfi 1. Jr H, Brish MA, Yucel EK, Melhem ER, Hussin S, Ferrucci JT. MR hydrogrphy: theory nd prctice of sttic fluid imging, AJR Am J Roentgenol 1998; 170: Blndino A. Vie iliri e dotti pncretici. In: Del Mschio A, Pozzi Mucelli R, Cpurso L Editors. Risonnz mgnetic in gstroenterologi. Milno, Poletto Editore, 2000, Fulcher AS, Turner MA. MR cholngiopncretogrphy. Rdiologic Clinics of North Americ 2002; 40: Little AF, Smith PJ, Lee WK, Hennessy OF, Desmond PV, Bnting SW, Lourensz ME. Imging of the norml nd norml pncreticoiliry system with singleshot MR cholngiopncretogrphy: pictoril review. Austrls Rdiol 1999; 43: Tylor AC, Little AF, Hennessy OF, Bnting SW, Smith PJ, Desmond PV. Prospective ssessment of mgnetic resonnce cholngiopncretogrphy for noninvsive imging of the iliry tree. Gstrointest Endosc 2002; 55: Rosch T, Meining A, Fruhmorgen S, Zillinger C, Schusdzirr V, Hellerhoff K, Clssen M, Helmerger H. A prospective comprison of the dignostic ccurcy of ERCP, MRCP, CT, nd EUS in iliry strictures. Gstrointest Endosc 2002; 55: Mutignni M, Riccioni ME, Costmgn G. Dignosis of esocrine deseses of the pncres: is there still role for endoscopic retrogrde cholngiopncretogrphy (ERCP)? Rys 2001; 26: Mnfredi R. L imging dignostico delle vie iliri e del pncres. L Rdiologi Medic 2003; 106: Tkehr Y, Ichijo K, Msui T. Secretin MRCP: improved MPD delinetion nd the potentil for evluting pncretic exocrine function reserve (str). Proceedings of the Fourth Meeting of the Interntionl Society for Mgnetic Resonnce in Medicine. Berkeley, Clif: Interntionl Society for mgnetic Resonnce in Medicine 1996: Fukukur Y, Fujiyoshi F, Sski M, Nkjo M. Pncretic Duct: Morphologic Evlution with MR Cholngiopncretogrphy fter Secretin Stimultion. Rdiology 2002; Filippone A, Amrosini R, Fuschi M, Mrinelli T, Pinto D, Mggiletti A. Clinicl impct of MR cholngiopncretogrphy in ptients with iliry disese. Rdiol Med 2003; 105: Romgnuolo J, Brdou M, Rhme E, Joseph L, Reinhold C, Brkun AN. Mgnetic resonnce cholngiopncretogrphy: met-nlysis of test performnce in suspected iliry disese. Ann Intern Med 2003; 139: Fulcher AS. MRCP nd ERCP in the dignosis of common ile duct stones. Gstrointestinl Endosc 2002; 56 (6s): Tnner AR, Dwrknth AD, Tint NP. The potentionl impct of high-qulity MRI of the iliry tree on ERCP worklod. Eur J Gstroenterol Heptol 2000; 12: