CHIRURGIA. Francesco Minni Claudio Ricci

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3 CHIRURGIA Francesco Minni Claudio Ricci

4 QUICK REVIEW: CHIRURGIA Copyright 2015 EdiSES S.r.l. - Napoli Le cifre sulla destra indicano il numero e l anno dell ultima ristampa effettuata A norma di legge è vietata la riproduzione, anche parziale, del presente volume o parte di esso con qualsiasi mezzo. L Editore A cura di: Prof. Francesco Minni Dott. Claudio Ricci Università degli Studi di Bologna Fotocomposizione Giovanna Cimmino - Napoli Fotoincisione R.ES. Centro Prestampa S.n.c. - Napoli Stampa Pittogramma S.r.l. - Napoli per conto della EdiSES - Napoli info@edises.it ISBN

5 Prefazione Con l entrata in vigore del nuovo Esame di Stato per l abilitazione alla professione medica, prende corpo un iter valutativo più strutturato e complesso. corsi didattici e dei metodi di insegnamento, il nuovo Esame di Stato cerca di stabilire anche per la formazione medica un modello di Quality Assurance e cioè l offerta di percorsi formativi che garantiscano l acquisizione di competenze e capacità omogenee nelle diverse facoltà del territorio nazionale. Questa stessa esigenza di armonizzazione è stata ulteriormente ribadita dalla Conferenza Permanente dei Presidenti dei Consigli di Corso di Laurea ha cercato di rispondere concretamente allo sforzo di uniformare i programmi a livello nazionale favorendo così il riconoscimento dei crediti formativi e la trasferibilità degli studenti italiani verso l Europa. L Esame di Stato diventa in quest ottica uno strumento di valutazione di accertare la quantità di informazioni acquisite, ma anche di valutare la capacità di risolvere problemi e di prendere decisioni, nonché la deontologia professionale e l etica medica. L Esame di Stato consiste attualmente in un esame scritto cui si accede dopo il superamento di un tirocinio clinico. dalla classe di laurea 46/S ed è suddivisa in due parti dirette rispettivamente a valutare: le conoscenze teoriche di base acquisite nel primo triennio la capacità di applicare tali conoscenze alla pratica clinica Il nuovo orientamento didattico basato sul sistema qualità impone una sizione di competenze e capacità. A tale scopo durante il percorso formativo (per esempio al termine del primo triennio e prima della discussione della tesi di laurea) potranno essere istituiti Progress test scenze acquisite dagli studenti al termine di un ciclo formativo. III

6 Prefazione La collana Quick Review si inserisce in tale contesto e vuole essere uno strumento agile e facilmente consultabile dagli studenti per richiamare alla memoria i concetti essenziali delle discipline, sia in vista delle Prove Intercorso e I volumi non sono in alcun modo intesi come sostitutivi dei libri di testo, ma costituiscono un ausilio utile a ripassare le conoscenze acquisite, schema- a risposta multipla con soluzione commentata, in parte selezionati dal database - Il commento contiene, quando necessario, brevi cenni teorici per richiamare l attenzione su errori che comunemente vengono fatti o concetti che facilmente vengono male interpretati. All inizio di ciascun capitolo sono riportate delle parole chiave per guidare il ripasso mediante obiettivi di apprendimento. IV

7 Indice generale Cap. 1 Principi generali 1 I. Gestione perioperatoria del paziente chirurgico 1 II. Stato nutrizionale del paziente chirurgico 2 III. Nutrizione parenterale 3 Domande di autovalutazione 8 Soluzioni commentate 10 Cap. 2 Parete addominale ed ernie 11 I. Anatomia 11 II. Ernie 13 III. Anatomia patologica 15 IV. Complicanze 16 V. Anatomia delle ernie inguinali 17 Domande di autovalutazione 26 Soluzioni commentate 31 Cap. 3 Cute e annessi 35 I. Anatomia 35 II. Guarigione delle ferite 36 IV. Processo di cicatrizzazione 37 V. Gangrena gassosa 38 VI. Idrosadenite suppurativa 38 VII. Lesioni da decubito 39 Domande di autovalutazione 42 Soluzioni commentate 44 V

8 Indice generale Cap. 4 Colecisti 47 I. Anatomia 47 II. Calcolosi della colecisti. Epidemiologia 48 IV. Clinica della calcolosi della colecisti 51 V. Complicanze 52 VI. Colecistite cronica 52 VII. Colecistite acuta e colangite 53 VIII. Complicanze della colecistite acuta 55 Domande di autovalutazione 58 Soluzioni commentate 61 Cap. 5 Fegato e vie biliari 65 I. Anatomia 65 II. Fisiologia 67 III. Valutazione funzionale 67 IV. Chirurgia resettiva epatica 68 V. Ipertensione portale 69 VI. Stato clinico del paziente epatopatico 71 VII. Shunt porto-sistemico 72 VIII. Patologia epatica focale 72 VIE BILIARI 83 XI. Anatomia 83 XII. Patologia malformativa 84 XIII. Patologia litiasica 85 XIV. Colangite acuta 86 XV. Fistole biliodigestive 86 Domande di autovalutazione 90 Soluzioni commentate 97 VI

9 Indice generale Cap. 6 Pancreas 103 I. Anatomia 103 II. Patologie del pancreas 104 Domande di autovalutazione 111 Soluzioni commentate 115 Cap. 7 Surrene 119 I. Anatomia 119 II. Patologie del surrene 120 Domande di autovalutazione 125 Soluzioni commentate 127 Cap. 8 Trapiantologia 129 I. Introduzione 129 Domande di autovalutazione 136 Soluzioni commentate 137 Cap. 9 Esofago 139 I. Anatomia 139 II. Fisiologia 141 III. Patologie esofagee 142 Domande di autovalutazione 154 Soluzioni commentate 158 Cap. 10 Stomaco 161 I. Anatomia 161 II. Fisiologia 163 III. Patologie gastriche 163 IV. Sequele degli interventi sullo stomaco 171 Domande di autovalutazione 174 Soluzioni commentate 182 VII

10 Indice generale Cap. 11 Intestino tenue 187 VIII I. Anatomia 187 II. Patologie dell intestino tenue 188 Domande di autovalutazione 192 Soluzioni commentate 196 Cap. 12 Appendice vermiforme 199 I. Anatomia 199 II. Patologie 199 Domande di autovalutazione 203 Soluzioni commentate 206 Cap. 13 Patologie del colon-retto e dell ano 209 I. Anatomia 209 II. Patologie del colon-retto 211 Domande di autovalutazione 221 Soluzioni commentate 233 Cap. 14 Apparato urinario e genitale 241 I. Introduzione 241 II. Patologie benigne dell apparato urinario 243 III. Patologie maligne dell apparato urinario 250 IV. Patologie benigne dell apparato genitale maschile 255 VI. Patologie benigne dell apparato genitale femminile 259 VII. Patologie maligne dell apparato genitale femminile 261 Domande di autovalutazione 265 Soluzioni commentate 271 Cap. 15 Peritoneo e retroperitoneo 275 I. Anatomia 275 II. Patologie peritoneali e retroperitoneali 276 Domande di autovalutazione 280 Soluzioni commentate 281

11 Indice generale Cap. 16 Patologie dell apparato respiratorio 283 I. Cenni di anatomia 283 III. Patologie polmonari e delle pleure 286 Domande di autovalutazione 296 Soluzioni commentate 305 Cap. 17 Tiroide e paratiroide I. Anatomia 311 II. Fisiologia 312 III. Valutazione clinica 312 IV. Valutazione funzionale 313 V. Anomalie dello sviluppo 313 VI. Ectopie 314 VIII. Disordini funzionali 316 IX. Patologia nodulare e tumori della tiroide X. Anatomia 323 XI. Fisiologia 323 Domande di autovalutazione 329 Soluzioni commentate 334 Cap. 18 Mammella 337 I. Cenni di anatomia 337 II. Ginecomastia 338 III. Fibroadenoma 339 IV. Carcinoma della mammella 339 Domande di autovalutazione 347 Soluzioni commentate 352 Cap. 19 Apparato vascolare 357 II. Ischemia cronica degli arti inferiori 358 IX

12 Indice generale III. Arterite di Horton 359 IV. Infarto intestinale 360 V. Aneurismi vascolari 362 IX. Sindrome dello stretto toracico superiore 374 Domande di autovalutazione 376 Soluzioni commentate 384 Cap. 20 Chirurgia d urgenza e traumatologia 389 I. Introduzione 389 II. Addome acuto 390 IV. Emorragie acute del tubo digerente 397 Domande di autovalutazione 400 Soluzioni commentate 410 Cap. 21 Anestesiologia e rianimazione 417 II. Anestesia 419 III. Rianimazione 421 V. Arresto cardiorespiratorio 423 VII. Shock 425 VIII. Coma 429 IX. Avvelenamenti 433 X. Squilibri elettrolitici 437 XI. Equilibrio acido-base 446 Domande di autovalutazione 449 Soluzioni commentate 453 X

13 Capitolo 4 Colecisti PAROLE CHIAVE: triangolo di Calot litiosi biliare calcoli colesterolici calcoli pigmentati segno di Murphy colecistite complicata colecistite cronica colangite colecistite acuta ittero colecistectomia I. Anatomia La colecisti è un serbatoio di bile a forma di sacco lungo circa 8-10 cm e largo 3-4 cm. Essa è costituita da fondo, corpo e colletto ed è situata sulla restante parte dell organo è in diretta continuità con il fegato nella fossa della te può essere parzialmente o completamente intraepatica. La posizione della staccata dal fegato con un proprio meso o sotto il lobo sinistro epatico. Superiormente essa aderisce alla faccia inferiore del fegato per interposizione di tessuto connettivo lasso e per mezzo dei vasi cistici delle vene porte accessorie. Area di importanza strategica per la chirurgia laparoscopica delle colecisti è il triangolo di Calot, delimitato lateralmente dall infundibulo e successivamente dal dotto cistico, medialmente dal dotto epatico comune e cranialmente dal bordo inferiore del fegato. Subito medialmente all infun- 47

14 Capitolo 4 Colecisti dibolo della colecisti, inserito nel triangolo di Calot, può talora trovarsi il linfonodo cistico di Mascagni, o in sua assenza un fascio di grossi linfatici attorno all infundibolo. I linfatici della colecisti drenano nei linfonodi della chima epatico. La colecisti riceve il suo apporto di sangue dall arteria cistica, biliare comune e superiormente (parallela e mediale) al dotto cistico. Le vene cistiche pari corrono lungo entrambi i lati dell arteria e di solito si riversano nella vena porta di destra. Nei pressi dell angolo della colecisti l arteria cistica si divide in due rami, anteriore e posteriore. È innervata dai rami epatici attraverso il ganglio celiaco e quello splancnico. II. Calcolosi della colecisti. Epidemiologia La litiasi biliare rappresenta attualmente una delle principali cause di morbilità nei paesi occidentali: ne è testimonianza il fatto che gli interventi chirurgici sulla colecisti sono i più frequenti nell ambito della chirurgia addomina- alla litiasi biliare. È stata innanzitutto descritta una diversa prevalenza della ca. La prevalenza della colelitiasi è, infatti, particolarmente elevata in alcuni gruppi di indiani del centro America, in Messico, in Svezia e nella Repubblica Ceca, mentre viceversa è ridotta in molti paesi africani, in India e in Cina. La motivazione di ciò è verosimilmente da ricercarsi in fattori di predisposizione genetica e ambientali. È descritto, inoltre, un incremento del fenomeno proporzionale all età, in quanto il progressivo aumento negli anni della produzione di colesterolo incide negativamente sulla litogenicità della bile. La patologia litiasica biliare è più frequente nel sesso femminile, principalmente per effetto degli ormoni sessuali sulla secrezione di una bile sovrasatura e sull attività contrattile della cistifellea. L obesità, una dieta ipercalorica e iperlipidica, il diabete e le iperlipemie sono fattori frequentemente associati a litiasi biliare, anch essi responsabili della sovrasaturazione della bile in colesterolo. Nel soggetto diabetico, inoltre, una eventuale ipotonia della colecisti, secondaria alla neuropatia diabetica, aggrava il fenomeno. Nella popolazione generale, livelli 48

15 III. Classificazione e patogenesi dei calcoli biliari elevati di insulinemia agiscono come fattori indipendenti nella formazione dei calcoli determinando un aumento della colesterogenesi epatica e della saturazione di colesterolo e una diminuzione della motilità della colecisti. Il consumo di caffè è, invece, correlato a una diminuzione del rischio di sviluppo di colelitiasi in quanto la caffeina stimola il rilascio di colecistochinina e aumenta la motilità della colecisti e la motilità colica. Un altra condizione patologica associata ad una più elevata incidenza di litiasi biliare è rappresentata dalla cirrosi epatica. La prevalenza della colelitiasi nel cirrotico è infatti 2-3 volte calcoli pigmentati che frequentemente restano a lungo asintomatici. La bile nel paziente cirrotico non è sovrasatura di colesterolo e viceversa la cronica emolisi che si osserva in questi soggetti rappresenta verosimilmente il meccanismo patogenetico alla base della formazione dei calcoli pigmentati. Nei soggetti con di tratti più o meno estesi dell ileo distale, il ridotto riassorbimento nel circolo entero-epatico dei sali biliari causa una riduzione del pool corporeo complessivo, rendendo la bile sovrasatura di colesterolo. In questo gruppo di pazienti la colelitiasi è quattro volte più frequente rispetto alla popolazione normale. Nei nale e l iperviscosità delle secrezioni favoriscono la sovrasaturazione della bile e la formazione di calcoli di colesterolo. L aumentata prevalenza di calcoli, per lo più pigmentati, nei pazienti affetti da anemie emolitiche croniche è, invece, verosimilmente legata alla condizione di iperemolisi. III. Classificazione e patogenesi dei calcoli biliari criterio patogenetico: si riconoscono pertanto i calcoli di colesterolo puri e misti, e i calcoli pigmentati, che possono essere neri o bruni. La litiasi colesterinica, per lo più in forma mista, è più frequente nei paesi occidentali, rappresentando lesterolo, mentre non altrettanto si può dire riguardo ai calcoli di pigmento. Come già precedentemente descritto, il colesterolo, essendo insolubile in acqua, viene mantenuto in soluzione nella bile grazie alla formazione di micelle in associazione con fosfolipidi e sali biliari. I pazienti con calcoli di colesterolo, a differenza di quelli con calcoli pigmentati, presentano, inoltre, un difetto di motilità della colecisti, un aumento del contenuto di colesterolo e del 49

16 Capitolo 4 Colecisti rapporto colesterolo/fosfolipidi nella membrana citoplasmatica. Inoltre, è stato dimostrato che i recettori di membrana delle cellule muscolari della colecisti, contenente calcoli di colesterolo, presentano una ridotta capacità di legare la colecistochinina. Il trattamento con octreotide determina un aumentata secrezione di calcio e un aumento del transito colico, con conseguente aumento dei livelli ematici di acidi biliari e del rischio di formazione di calcoli. I calcoli menti biliari, proteine, acidi grassi e fosfolipidi. Sono generalmente calcoli multipli, lisci e sfaccettati, di consistenza dura, con colorito cereo e tonalità che tende al verdastro o al bianco in relazione alla prevalenza in pigmenti biliari o in calcio. Assai rari sono invece i calcoli puri di colesterolo, per i quali è necessaria una concentrazione biliare di colesterolo spiccatamente elevata. La litogenesi colesterinica si articola essenzialmente in due fasi: una fase di nucleazione e una fase di accrescimento. Il primum movens nella formazione dei calcoli di colesterolo è la precipitazione di cristalli di colesterolo attorno ad un nucleo condensante, che può essere costituito da concrezioni pigmentarie, cellule sfaldate dell epitelio colecistico, batteri, glicoproteine, sali di calcio e corpi estranei. Questo spiega perché una bile sovrasatura di colesterolo non nucleante. Una volta formatosi il nucleo centrale di precipitazione del calcolo, l accrescimento avviene per successiva apposizione, radiale o concentrica, di cristalli di colesterolo. Attualmente si ritiene che il precursore più frequente dei calcoli biliari sia lo sludge presente nella colecisti, che è essenzialmente costituito da mucoproteine ingrossate che si accumulano nella cistifellea e intrappolano cristalli di colesterolo. Lo sludge può talvolta causare coliche biliari, colecistiti e/o pancreatiti, ma può anche dissolversi senza alcuna terapia. Lo sludge si osserva più frequentemente in gravidanza, in seguito a prolungati corporeo. È stato osservato, inoltre, che l antibiotico ceftriaxone può precipitare nella colecisti a formare dello sludge od occasionalmente veri e propri calcoli, che però tendono a dissolversi a distanza di 2-5 mesi dalla sospensione un atteggiamento attendistico conservativo in questo gruppo di pazienti, anche se sintomatici. I calcoli pigmentati sono costituiti prevalentemente da biliru- riconoscono due tipi di calcoli pigmentati, che differiscono per composizione, caratteristiche macroscopiche e peculiarità di ordine clinico. I calcoli pigmentati neri (black stones) sono generalmente multipli, di piccole dimensioni e 50

17 Domande di autovalutazione DOMANDE DI AUTOVALUTAZIONE 1. Tutte le seguenti indagini strumentali sono indicati per la diagnosi di feocromocitoma tranne: A) risonanza magnetica 2. Tutti i seguenti tumori possono dare una sindrome di Cushing paraneoplastica, tranne: A) tumori del timo B) tumori del pancreas C) tumori dell osso D) tumori del colon E) tumori dell ovaio 3. Quale dei seguenti sintomi è proprio del feocromocitoma? A) Ipertensione arteriosa B) Ipertensione portale C) Ipertensione endocranica D) Ipotensione arteriosa E) Dolore lombare 4. La sindrome di Conn è più spesso sostenuta da: A) iperparatiroidismo B) adenoma corticosurrenale D) ipertiroidismo E) carcinoma del corticosurrene 5. Indicare il sintomo caratteristico del feocromocitoma: A) febbricola B) crisi ipertensive C) sudorazione profusa notturna D) dispnea E) anemia 125

18 Capitolo 7 Surrene 6. Che cosa sono le sindromi paraneoplastiche? A) Sintomi delle complicanze delle neoplasie del polmone B) Sintomi che si associano a qualsiasi neoplasia C) Manifestazioni cliniche a carico di altri organi e apparati in corso di neoplasia E) Sindrome da neoplasia gastrointestinale 126

19 Soluzioni commentate SOLUZIONI COMMENTATE 1. E indagine radiologica dell apparato urinario, eseguita con l ausilio di un mezzo di contrasto radiopaco il cui scopo è quello di studiare l anatomia delle cavità escretrici renali (calici, bacinetti) e, pertanto, di nessuna utilità nella diagnosi di feocromocitoma. 2. C I tumori ossei non sono associati a sindrome di Cushing paraneoplastica in quanto non sono in grado di pro- mentre le cellule tumorali indifferenziate associate a tumori del timo, del pancreas, del colon e dell ovaio possono autonomizzarsi e secernere a sindrome di Cushing. 3. A Il sintomo cardine del feocromocitoma è rappresentato dall insorgenza di ipertensione arteriosa che si forma stabile. L ipertensione arteriosa è secondaria al rilascio da parte del tumore di catecolamine. 4. B La sindrome di Conn è una sindrome clinica determinata da un eccessiva produzione di aldosterone da parte di una lesione neoplastica surrenalica. Ne consegue, per effetto dell aldosterone, un aumento del volume ematico circolante, che a sua volta determina un ipertensione arteriosa scarsamente responsiva ai farmaci antiipertensivi. segni dell ipokaliemia, sempre per effetto dell aldosterone sul tubulo convoluto distale del rene, che comporta il riassorbimento del sodio a spese del potassio. 5. B Il feocromocitoma è un tumore della midollare del surrene che produce adrenalina, noradrenalina o entrambe. Ne deriva una sindrome clinica caratterizzata da poussè ipertensive data la breve emivita delle amine nel plasma. Le crisi ipertensive sono accompagnate da sudorazioni profuse, pallore cutaneo e, talora, ta- ascrivibili agli effetti delle catecolamine sugli organi bersaglio. 6. C Una sindrome paraneoplastica è un entità clinico-patologica dovuta alla presenza di un tumore nell organismo, ma che non è conseguenza dell invasività locale o dello sviluppo di metastasi. Una sindrome paraneo- sieme dei segni, dei sintomi e delle alterazioni morfologico-funzionali che un tumore è in grado di dare a distanza dalla sede di sviluppo primitivo o di sviluppo delle metastasi. - alla secrezione di sostanze ad azione paracrina ormonale o alla produzione di autoanticorpi. 127

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