BENESSERE SOSTENIBILE: LA VIA ITALIANA A SALUTE, AMBIENTE, STILE DI VITA

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1 BENESSERE SOSTENIBILE: LA VIA ITALIANA A SALUTE, AMBIENTE, STILE DI VITA Interesse nazionale Luglio 2014 A cura di Università degli Studi di Brescia per Aspen Institute Italia Aspen Institute Italia

2 INDICE 1. INTRODUZIONE 2. PERCHÉ ABBIAMO BISOGNO DI UN NUOVO E INNOVATIVO PROGETTO DI SVILUPPO: L ECONOMIA ITALIANA E LE ATTUALI PROSPETTIVE DI CRESCITA 3. I PROBLEMI E GLI OSTACOLI PER UNA CRESCITA SOSTENIBILE NEI PROSSIMI DECENNI 3.1. DEMOGRAFIA: UNA POPOLAZIONE PIÙ LONGEVA MA PIÙ ANZIANA E GLI EFFETTI SUL MERCATO DEL LAVORO E SUL WELFARE 3.2. STATO DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE SEMPRE PIÙ MALATI CRONICI E DISABILI L EPIDEMIA DI OBESITÀ L OBESITÀ IN ITALIA: UN PROBLEMA IN CRESCITA L OBESITÀ INFANTILE IN ITALIA QUANTO COSTA L OBESITÀ AL SISTEMA SANITARIO NAZIONALE ITALIANO 4. LE POLITICHE E GLI INVESTIMENTI IN PREVENZIONE COME VOLANO DI CRESCITA 5. CONCLUSIONI BIBLIOGRAFIA Aspen Institute Italia Interesse nazionale Benessere sostenibile: la via italiana a salute, ambiente, stile di vita 2

3 1. Introduzione Verso la fine degli anni 60, in un periodo storico in cui le economie dei Paesi più avanzati procedevano alla massima velocità, un gruppo di visionari decise di avviare una seria riflessione su di un tema che allora appariva molto eterodosso e di scarso interesse: i limiti dello sviluppo economico. Quel gruppo commissionò al MIT di Boston un lavoro che fu poi pubblicato nel 1972 in un documento dal titolo Rapporto sui limiti dello sviluppo, a oggi considerato una pietra miliare nel settore, che ci racconta di come il genere umano (e i decision maker in particolare) sia spesso troppo miope per capire il futuro prossimo che lo attende in conseguenza delle scelte che si compiono quotidianamente. A quel rapporto hanno poi fatto seguito altri due rapporti di aggiornamento Oltre i limiti (1992) e Limits to Growth: The 30-Year Update (2004) che, nella sostanza dei fatti, hanno confermato i risultati del primo studio. I primi due rapporti pubblicati negli anni della grande crisi petrolifera e nel mezzo dell unica crisi dei mercati cerealicoli della seconda metà del secolo suscitarono una vasta attenzione sull argomento, ma l essenza del messaggio, vale a dire che l umanità si sarebbe scontrata con la rarefazione delle risorse naturali, fu sostanzialmente rigettata dalla cultura economica internazionale, convinta che lo sviluppo tecnologico avrebbe sopperito a ogni rarefazione di risorse. Negli ultimi 15 anni le opinioni in merito sono sufficientemente cambiate e il tema della sostenibilità economica continua a raccogliere sempre maggiore attenzione, sia negli ambienti accademici che in quelli politici e decisionali, e oggi, a differenza di ieri, sono in molti a ritenere che l attuale modello di sviluppo economico proposto dai Paesi industrializzati e in via di sviluppo non sia più sostenibile. Infatti, se è vero che nel breve periodo un ulteriore avanzamento tecnologico per estrarre più risorse naturali e per produrre più cibo, farmaci, energia e crescita economica è sicuramente possibile, è anche vero che nel lungo termine ciò avrà conseguenze disastrose sulla salute dell uomo e dell ambiente, ed in ultima analisi sul benessere sociale ed economico dell intero pianeta. L invecchiamento della popolazione, l epidemia di obesità e di patologie croniche associate agli scorretti stili di vita, il crescente inquinamento ambientale, il riscaldamento globale e lo sfruttamento sconsiderato delle risorse energetiche e naturali sono problemi seri che, se affrontati in modo scientifico e con una nuova visione globale e transdisciplinare, potrebbero non solo far risparmiare ingenti risorse economiche al Paese, ma generare nuova ricchezza. Esistono oggi conoscenze scientifiche e tecnologie che ci permetterebbero di vivere in un mondo prospero, sano e pacifico. Al contrario, a livello mondiale ci siamo avviati nella direzione opposta, consumando e sfruttando più di quanto ci sia permesso, non più solo a danno delle generazioni future, ma anche di quelle attuali. Negli ultimi 100 anni l inquinamento dell aria, delle riserve idriche e della terra è aumentato. I mari sono invasi da mercurio, metalli pesanti e detersivi non biodegradabili che finiscono nella catena alimentare. I terreni agricoli e le falde acquifere superficiali e profonde sono pesantemente contaminati da pesticidi ed erbicidi, da nitrogeno e fosforo. L aria delle grandi e piccole città è avvelenata dagli inquinanti prodotti dai motori degli autoveicoli, dagli impianti termici delle case, dalle industrie e dai termovalorizzatori. Lo stato di salute (e i relativi costi sanitari e sociali) del crescente numero di anziani è peggiorato a causa della scorretta alimentazione e della vita sedentaria che si sta estrinsecando in un epidemia di sovrappeso ed obesità senza precedenti. Infine, il riscaldamento globale dovuto allo spreco Aspen Institute Italia Interesse nazionale Benessere sostenibile: la via italiana a salute, ambiente, stile di vita 3

4 energetico si sta manifestando e si manifesterà in tutta la sua violenza se non cambieremo drasticamente le nostre abitudini e i nostri comportamenti. A fronte di tali emergenze l Italia nota per uno stile di vita equilibrato e per la sua dieta mediterranea, forte di un patrimonio culturale, artistico e naturale unico al mondo può ricoprire un ruolo guida per tracciare una propria via verso il benessere sostenibile: la sfida consiste nel mettere a sistema le eccellenze culturali, scientifiche e produttive per proporre un modello virtuoso che sia di esempio per gli altri Paesi, con potenziali straordinarie ricadute in termini di competitività e immagine. In quest ottica l Italia deve rilanciarsi come attore principale di un Nuovo Rinascimento che ponga al centro delle politiche sociali ed economiche la valorizzazione della salute dell uomo e dell ambiente, il capitale culturale, artistico e naturale. E non è un caso che parliamo di Nuovo Rinascimento. Abbiamo bisogno di cambiamenti radicali, come già è avvenuto in passato. Ad esempio, a partire dagli ultimi decenni del XIV secolo un gruppo di intellettuali ed artisti italiani iniziarono un processo di profondo rinnovamento culturale e scientifico che segnò il passaggio dal Medioevo all era moderna, prima in Italia e poi nel resto d Europa. Secondo lo storico Richard Goldthwaite quel processo di rinnovamento fu tale per cui il benessere fu riciclato e investito in capitale umano e trasformato nel patrimonio dell architettura urbana, dell arte e di una tradizione artigianale mai eguagliata in altre città (Goldthwaite, 2011, p.672). Un eredità impressionante che ancora oggi il mondo intero ci riconosce. Sono queste le uniche vere possibilità che abbiamo oggi per ricominciare a crescere e a svilupparci in modo sostenibile. Ciò di cui oggi l Italia ha bisogno sono chiare scelte politiche con una visione di lungo periodo; salute, benessere, risparmio energetico, conoscenza, cultura devono diventare i pilastri su cui costruire il futuro e lo sviluppo economico della nuova Italia. Aspen Institute Italia Interesse nazionale Benessere sostenibile: la via italiana a salute, ambiente, stile di vita 4

5 2. Perché abbiamo bisogno di un nuovo e innovativo progetto di sviluppo: l economia italiana e le attuali prospettive di crescita Tra gli Stati membri dell Unione Europea, l Italia è stata sicuramente uno dei Paesi più colpiti dalla recessione, che si è presentata in due diversi momenti tra il 2007 e il 2013 (vedi figura 1). Nel 2008 e 2009, il PIL italiano è diminuito rispettivamente dell 1,2% e del 5,1%. Nei due anni successivi la ripresa è stata debole, con un incremento del PIL dell 1,7% nel 2010 e solo dello 0,4% nel Successivamente la crisi si è riacutizzata, con un crollo del 2,4% del PIL nel 2012, seguito da un ulteriore diminuzione dell 1,8% nel A fine 2013 l Italia risulta essere l unico tra i Paesi più industrializzati a non aver ancora recuperato il livello di PIL del Figura 1 Andamento PIL italiano, dati trimestrali - Var. % e valori assoluti Fonte: elaborazioni Fondazione Farmafactoring su dati Centro Studi Confindustria e ISTAT Secondo i dati riportati da ISTAT, la crisi ha ridotto la ricchezza prodotta e ha colpito in maggior misura i redditi bassi, penalizzando soprattutto i lavoratori con minori competenze e retribuzioni. Nel 2012 in Italia la percentuale di individui a rischio povertà o esclusione sociale è salita al 29,9% (dal 28,2% nel 2011), la quota più alta tra i Paesi dell Eurozona, a eccezione della Grecia (34,6%). L Italia in questo momento è molto lontana dagli obiettivi di Europa 2020: nel 2012 le persone a rischio di povertà o esclusione sociale superavano i 18 milioni, il 30% in più rispetto al target europeo. Il 2013 è stato il settimo anno dall inizio dalla crisi e l anno peggiore della storia dell economia italiana dal secondo dopoguerra. Tuttavia, la grande enfasi posta su questa crisi ci ha fatto dimenticare che già nel 2007 l Italia cresceva poco; come ben spiegato in un interessante saggio di Emanuele Felice e Giovanni Vecchi, quello che stiamo vivendo in Italia è un fenomeno che va ben oltre gli aspetti congiunturali della crisi iniziata nel 2007 e si inserisce in un trend strutturale di declino economico che parte già dalla fine degli anni 70. Come si può vedere dalla figura 2, su un periodo di 150 anni, la performance in termini di crescita dell Italia, rispetto a quella di oltre 100 Paesi sviluppati e in via di sviluppo, è decisamente negativa. Nel grafico, per ogni decade dal 1861, Aspen Institute Italia Interesse nazionale Benessere sostenibile: la via italiana a salute, ambiente, stile di vita 5

6 sono riportati il Paese con la minore (quadrato) e maggiore (triangolo) crescita, la performance dell Italia e quella della media dei Paesi Ocse. Dalla figura si evince chiaramente come dagli anni 70 la crescita economica dell Italia avvenga a tassi sempre più contenuti, per finire nell ultima decade a essere il Paese con la crescita più bassa a livello internazionale. Fig. 2 - La crescita dell Italia in rapporto al resto del mondo: un quadro desolante di declino economico Fonte: Felice e Vecchi, 2013 È in questa prospettiva che va pensato un piano di sviluppo per i prossimi anni. Se è vero che abbiamo bisogno di interventi per rilanciare la domanda, risollevando nel breve periodo i redditi e l occupazione, è anche vero che tali misure potrebbero essere maggiormente efficaci se coerenti con una visione di lungo periodo, l unica capace di indicarci l uscita da questa perdurante fase di declino. Aspen Institute Italia Interesse nazionale Benessere sostenibile: la via italiana a salute, ambiente, stile di vita 6

7 3. I problemi e gli ostacoli per una crescita sostenibile nei prossimi decenni Negli ultimi 20 anni, a livello mondiale, abbiamo assistito a due fenomeni contrapposti. Da un lato il sorprendente aumento dell aspettativa di vita della popolazione (circa un anno in più ogni quattro anni), e dall altro l aumento della prevalenza delle malattie croniche che si sono diffuse su scala globale, raffigurandosi in alcuni Paesi e per alcune patologie (ad es. il diabete) come vere e proprie epidemie. La diretta conseguenza di tali fenomeni è una popolazione più longeva, ma al tempo stesso più malata e bisognosa di cure. Cure che negli anni sono diventate sempre più efficaci e costose e che, se da un lato fanno aumentare la speranza di vita, dall altro creano problemi di sostenibilità finanziaria. Contemporaneamente, il ripensamento dei sistemi di welfare (soprattutto in Europa) e, più recentemente, la crisi globale scoppiata nel 2007 (la più prolungata fase di recessione economica dopo quella del 1929) hanno determinato un aumento considerevole degli indici di povertà e di diseguaglianza, peggiorando in molti casi le diseguaglianze nell accesso alle cure sanitarie Demografia: una popolazione più longeva ma più anziana e gli effetti sul mercato del lavoro e sul welfare La scala e il ritmo dell invecchiamento della popolazione dipendono dall andamento della speranza di vita, della fertilità e delle migrazioni. La speranza di vita alla nascita dovrebbe salire da 76,7 anni nel 2010 a 84,6 nel 2060 per gli uomini e da 82,5 a 89,1 anni per le donne. Il tasso di fertilità nell Unione Europea (UE) dovrebbe crescere di poco, da 1,59 nascite per donna nel 2010 a 1,71 nel Il saldo netto cumulativo delle migrazioni nell UE ammonterà, secondo le proiezioni, a circa 60 milioni fino al Nel 2060 la popolazione totale sarà poco più numerosa (517 milioni, contro 502 milioni nel 2010), ma molto più anziana: secondo le proiezioni, il 30% degli europei avrà almeno 65 anni. Da un lato, il fatto che più persone vivano più a lungo è una grande conquista, ma dall altro ciò pone gravi problemi alle economie e ai sistemi previdenziali dei Paesi europei. L altra faccia della medaglia è infatti la riduzione del numero di persone in età lavorativa: la quota della popolazione tra i 15 e i 64 anni di età scenderà dal 67% al 56%. Questo vuol dire che, all incirca, invece di 4 persone in età lavorativa per ogni pensionato ce ne sarebbero solo 2. Ci si aspetta che questi cambiamenti demografici avranno notevoli conseguenze per le finanze pubbliche nell UE. Sulla base delle politiche attuali, si prevede che la spesa pubblica "direttamente" legata all età (pensioni, sanità e assistenza a lungo termine) crescerà di 4,1 punti percentuali del PIL tra il 2010 e il 2060, passando dal 25% al 29% circa. La sola spesa per le pensioni dovrebbe salire dall 11,3% a quasi il 13% del PIL entro il La situazione si presenta però molto diversa da un Paese all altro, in gran parte in funzione dei progressi realizzati in materia di riforma delle pensioni. È di fondamentale importanza per la sostenibilità delle pensioni concentrare l attenzione non solo sulla previdenza o sull età legale di pensionamento, ma anche sulle questioni legate al mercato del lavoro. Il Calcolatore dell indice di dipendenza dimostra l enorme impatto dei livelli occupazionali sull evoluzione dei rapporti di dipendenza economica (vedi figura 3). Migliorare i livelli e le opportunità di occupazione, in particolare per i giovani, le donne e gli anziani (uomini e donne) deve essere una priorità chiave, viste le previsioni sul calo della popolazione in età Aspen Institute Italia Interesse nazionale Benessere sostenibile: la via italiana a salute, ambiente, stile di vita 7

8 lavorativa. Maggiore formazione, tutela della salute, riconciliazione tra lavoro e vita familiare sono solo alcuni degli elementi fondamentali di tale strategia. Figura 3 Il mondo invecchia Fonte: Eurostat Nel caso dell Italia, l età media della popolazione passerà dagli attuali 43,5 ai 49,7 anni del Nella prospettiva di una longevità tendenzialmente crescente e di una riproduttività sotto la soglia di sostituzione delle generazioni, il cambiamento demografico dei prossimi anni vedrà ancora una volta protagonista il processo di invecchiamento della popolazione. La figura 4 mostra gli effetti del prossimo cambiamento demografico. Quella che nel lessico demografico, già oggi, si fatica a definire piramide della popolazione, in futuro continuerebbe ad allontanarsi sempre più da tale forma: pur affrontando un tema che riguarda il lungo periodo, e pur riconoscendo che i diversi presupposti ipotizzati possano condurre a condizioni più o meno favorevoli, la struttura per età della popolazione non potrà che ulteriormente sbilanciarsi a favore delle età più anziane. Nello scenario centrale, l età media della popolazione tenderebbe a crescere al ritmo annuale di circa due decimi di punto, passando dagli attuali 43,5 anni a 47,8 anni nel Dopo tale anno la crescita dell invecchiamento subirebbe un rallentamento e si raggiungerebbe un massimo di 49,8 anni di età media nel Infine, a indicare un potenziale processo di stabilizzazione dell invecchiamento, va segnalato che l età media della popolazione potrebbe ridiscendere a 49,7 anni entro il Lo spostamento della distribuzione per età della popolazione verso le classi più anziane viene confermato anche negli scenari alternativi, contraddistinti da un percorso evolutivo simile a quello dello scenario centrale, ma con un ventaglio di risultati al 2065 che oscilla dai 49 anni di età media dello scenario alto ai 50,6 anni dello scenario basso. Aspen Institute Italia Interesse nazionale Benessere sostenibile: la via italiana a salute, ambiente, stile di vita 8

9 Figura 4 Piramide della popolazione residente al 2011 e al 2065 in Italia (migliaia) Fonte: ISTAT Il futuro demografico del Paese. Statistiche Report, 28 dicembre Stato di salute della popolazione Sempre più malati cronici e disabili Secondo l Institute for Health Metrics and Evaluation (2013), in Europa le malattie non trasmissibili quali le patologie cardiovascolari, i tumori, i problemi di salute mentale, il diabete mellito, le malattie respiratorie croniche e le patologie muscolo-scheletriche sono responsabili della stragrande maggioranza delle morti e della spesa sanitaria. Tra queste, le malattie cardiovascolari costituiscono la principale causa di decessi, e sono responsabili di circa la metà di tutte le morti in Europa. Le malattie del cuore e gli ictus rappresentano, altresì, la principale causa di morte nei 52 Stati membri del WHO. Secondo le ultime stime disponibili, dei 57 milioni di morti nel 2008, 36 milioni (65%) erano dovute a malattie non trasmissibili, di cui circa la metà (17 milioni) per cause cardiovascolari e 7,6 milioni per cause oncologiche. A causa dell invecchiamento della popolazione, si stima che nel 2030 ci saranno ben 25 milioni di persone che moriranno per cause cardiovascolari e circa 13 milioni per tumori. Relativamente ai Paesi UE ed EFTA, nella figura 5 sono riportati, per l anno 2010, il numero di morti per classe di età e per causa. Come si può vedere, malattie cardiovascolari e tumori costituiscono la stragrande maggioranza della cause di decesso. Relativamente all Europa, circa il 60% del peso imposto da queste malattie in termini di DALY (Disability Adjusted Life Years) può essere attribuito a sette principali fattori di rischio: pressione alta (12,8%), fumo (12,3%), alcool (10,1%), livelli elevati di colesterolo (8,7%), sovrappeso (7,8%), ridotta assunzione di frutta e verdura (4,4%) e scarsa attività fisica (3,5%). Un altro aspetto importante è che i fattori di rischio spesso si sommano tra di loro; ad esempio, nel caso delle malattie cardiovascolari, il diabete si somma alla lista dei fattori di rischio. Almeno il 35% degli uomini sopra i 60 anni soffre di due o più patologie croniche e il numero delle co-morbilità aumenta con l età, con livelli più alti osservati tra le donne. Questi risultati non cambiano di molto se ci si limita ad analizzare i soli Paesi appartenenti all UE. Nella figura 6 sono riportati i dati sul numero di DALY per classe di età e per causa. Aspen Institute Italia Interesse nazionale Benessere sostenibile: la via italiana a salute, ambiente, stile di vita 9

10 Figura 5 Numero di morti per età e causa 2010 UE ed EFTA Fonte: Infometrics, 2014 Figura 6 Anni di vita con disabilità per età e causa 2010 UE ed EFTA Fonte: Infometrics, 2014 Aspen Institute Italia Interesse nazionale Benessere sostenibile: la via italiana a salute, ambiente, stile di vita 10

11 A livello globale, circa l 80% degli anziani sono affetti da almeno una malattia cronica, e il 50% da due o più malattie croniche (ad esempio malattie cardiovascolari, ictus, cancro o diabete di tipo 2) (Fontana, 2009). Secondo l Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) le patologie croniche, che sono in gran parte prevenibili, sono la principale causa di morbilità e mortalità, nonché la fonte principale di costi per l economia e un peso per lo stato sociale (Fontana, 2009; WHO, 2005). Questi problemi sono poi aggravati dall attuale epidemia di obesità, in cui l eccessiva adiposità è associata all aumento del rischio di sviluppare diabete di tipo II, malattie cardiovascolari, tumori e, più in generale, disabilità (Fontana e Klein (2007); Fontana (2009); WHO (2005)). Inoltre, vi è una significativa correlazione tra salute mentale e fisica, entrambe condizionate da elementi negativi quali l assenza di un alloggio, l alimentazione insufficiente e/o non equilibrata, la scarsa istruzione o la diffusione di fattori di rischio quali l alcolismo. Per esempio, la depressione è più comune tra le persone affette da patologie fisiche, manifestandosi nel 33% dei malati di tumore, nel 29% degli ipertesi e nel 27% dei diabetici. Nei Paesi più avanzati queste patologie sono responsabili di circa il 70-80% della spesa per la salute e i pazienti affetti da tali malattie sono i principali fruitori dei servizi sanitari. I costi sanitari e i rischi di inutili ricoveri aumentano al crescere della co-morbilità. Nel Regno Unito è stato stimato che tra le principali 11 cause di ricovero, 8 sono riconducibili a patologie di lungo termine (WHO Regional Office Europe, 2006). La morte prematura e la disabilità rappresentano, inoltre, un costo economico per le famiglie e la società. Infatti, i lavoratori e la società devono farsi carico delle assenze, del calo di produttività e del turnover occupazionale. Le famiglie e la società devono sopportare i costi della salute (diretti e indiretti), la riduzione del reddito, l uscita anticipata dal mercato del lavoro e la crescente dipendenza dal sistema di sicurezza sociale. L interagire di questi fenomeni clinico-epidemiologici e socio-economici sta producendo effetti potenzialmente molto pericolosi per la salute delle persone. Secondo il WHO, situazioni di questo genere dovrebbero portare i governi a rafforzare le reti di protezione sociale per mitigare gli effetti negativi sulla salute. Al contrario, in molti Paesi sono state attuate politiche di austerità che sono intervenute in modo sostanziale sulla spesa sociale, rendendo più difficile l accesso ai servizi sociali (e sanitari in particolare) e dilatando le diseguaglianze. Secondo Ortiz e Cummins (2013), i settori principalmente colpiti dalle misure restrittive sono l istruzione, la sanità e la spesa sociale. Nel caso particolare della sanità, sono ben 37 i Paesi che, a seguito della crisi economica, dal 2008 hanno avviato riforme sanitarie, e molti di questi sono Paesi sviluppati (25 su 37). I principali strumenti utilizzati sono l aumento della quota di pagamento diretto (out-of-pocket) per i pazienti e le misure di contenimento dei costi dei centri che forniscono servizi sanitari. Secondo un recente studio dell OCSE (Parigi, 2013), sono diversi i meccanismi attraverso cui questi tagli si stanno realizzando. Si interviene nel limitare l accesso a specifici gruppi di popolazione (ad esempio i soli residenti, oppure escludendo determinati gruppi come gli immigrati illegali o, come in Irlanda, gli anziani over 70 con redditi elevati); molto più spesso vengono aumentati i livelli di compartecipazione alla spesa, insieme con la revisione delle condizioni di esenzione. Al contrario, poco o nulla si è fatto nel cambiare il paniere di servizi offerti (la generosità delle coperture). Aspen Institute Italia Interesse nazionale Benessere sostenibile: la via italiana a salute, ambiente, stile di vita 11

12 Box 1 Il peso delle patologie croniche nell Unione Europea Le malattie croniche sono correlate tra loro, hanno fattori di rischio comuni e sono in gran parte prevenibili Tuttavia, in Europa, 9 persone su 10 muoiono di una malattia cronica. Le malattie croniche determinano notevoli costi economici, sociali e umani (sofferenza umana, riduzione forza lavoro, esclusione sociale, disuguaglianze e costi sanitari, ecc.) Tra il 70% e l 80% delle risorse finanziarie impiegate nel settore della sanità sono utilizzate per far fronte alle malattie croniche. Ciò corrisponde a circa 700 miliardi di euro nella sola Unione Europea e questo numero è destinato ad aumentare nei prossimi anni ( * ) Il 97% delle spese sanitarie sono attualmente impiegate per le cure e solo il 3% è investito in prevenzione ( ** ) (*) Never too early: tackling chronic diseases to extend health life years The Economist Intelligence Unit Limited, 2012 (**) Together for Health: A Strategic Approach for the EU , White paper, European Commission, COM 630 final, L epidemia di obesità Sin dal XVIII secolo la popolazione mondiale ha fatto registrare, come effetto di un trend di miglioramento delle condizioni di vita, reddito e istruzione, incrementi sia in termini di altezza che di peso. Questo andamento positivo è però degenerato nel momento in cui il peso ha cominciato a crescere troppo, rendendo la popolazione sovrappeso o obesa. Come riportato dall OCSE (2010), la massima accelerazione del tasso di crescita dell obesità si registra dal 1980, quando in alcuni Paesi i tassi di obesità sono triplicati rispetto agli anni precedenti. Prima del 1980, i tassi di obesità nei Paesi OCSE erano stabili intorno al 10%, mentre oggi, in più della metà dei Paesi OCSE, oltre il 50% della popolazione è sovrappeso o obesa. Attualmente, sovrappeso e obesità rappresentano uno dei più importanti problemi di sanità pubblica, che coinvolgono tanto lo stato di salute dei singoli individui, quanto i conti pubblici. L obesità rappresenta uno dei maggiori fattori di rischio per una vasta gamma di malattie croniche e provoca un aumento dei tassi di morbilità e mortalità. In termini clinici, l essere obeso equivale a un processo d invecchiamento dell organismo umano. Fontaine et al. (2003), mostrano che la riduzione di vita di un maschio giovane gravemente obeso può raggiungere il 22% della sua aspettativa di vita, equivalente a un anticipazione del decesso di circa 13 anni. Secondo Sassi (2010), una persona sovrappeso aumenta il rischio di decesso di circa il 30% per ogni 15 kg di peso corporeo aggiuntivo, a causa dello sviluppo di malattie croniche come diabete, ipercolesterolemia, ipertensione, infarto, asma e una vasta gamma di tumori. Inoltre, le problematiche legate all obesità portano a una qualità della vita decisamente inferiore. Numerosi studi indicano che il peso corporeo è positivamente correlato con più alti tassi di disabilità. In alcuni Paesi Europei la probabilità di raggiungere una condizione di disabilità è quasi due volte maggiore tra le persone obese rispetto a quelle normopeso. L Organizzazione Mondiale Aspen Institute Italia Interesse nazionale Benessere sostenibile: la via italiana a salute, ambiente, stile di vita 12

13 della Sanità stima che i fenomeni di sovrappeso e obesità siano responsabili, in Europa e negli Stati Uniti, di una perdita compresa tra l 8 e il 15% degli anni di vita corretti per disabilità. I tassi di obesità variano molto nel mondo, con gli Stati Uniti, il Messico, la Cina e la Gran Bretagna tra gli esempi più clamorosi. Inoltre, l incidenza dell obesità sembra essere molto diversa in termini di sesso, stato socio-economico e provenienza etnica dei malati. Il più importante nesso, sottolineato in numerosi studi, è quello tra l obesità e le condizioni socio-economiche, soprattutto nei Paesi sviluppati. L OCSE stima che più di un terzo degli Stati membri presenta forti diseguaglianze sociali nei tassi di sovrappeso e obesità, in particolare nel caso delle donne e dei bambini. In generale, le persone obese hanno meno probabilità di far parte del mercato del lavoro, sia per loro scelta, che per i meccanismi discriminatori messi in atto dai datori di lavoro. Inoltre, vari studi rilevano una penalizzazione in termini di salario, come pure una minore produttività e un maggiore numero di assenze dal lavoro da parte degli individui obesi L OBESITÀ IN ITALIA: UN PROBLEMA IN CRESCITA Il problema dell obesità in Italia era pressoché inesistente fino a pochi decenni fa. Infatti, la dieta mediterranea e le corrette abitudini nutrizionali hanno sempre contraddistinto gli italiani nel panorama internazionale. A ciò si aggiunga un sistema produttivo che richiedeva maggiore attività fisica. Le ultime decadi, però, hanno portato importanti cambiamenti nelle abitudini degli italiani, con gli stili di vita che sono diventati sempre più sedentari e i cibi consumati più calorici e trattati. Negli ultimi 20 anni sono stati riscontrati considerevoli cambiamenti nella situazione italiana, con i tassi di obesità che hanno subito un forte aumento. L obesità italiana è un fenomeno molto sottovalutato, specialmente in alcune realtà regionali. Il Centro e il Sud del Paese vantano tassi di obesità relativamente più preoccupanti. Inoltre, come suggeriscono le analisi dell OCSE, in Italia l elevato peso corporeo è molto correlato sia con valori bassi dell indicatore di stato socioeconomico, sia con minori tassi d istruzione e livelli di reddito. Le statistiche sulle prevalenze di obesi e sovrappeso in Italia sono rilevate da vari studi con metodologie diverse. I dati più frequentemente citati sono quelli dell indagine Multiscopo dell Istat Aspetti della vita quotidiana. I dati suggeriscono che in Italia, nel periodo , è aumentata sia la percentuale di chi è in sovrappeso (dal 33,9% nel 2001 al 36,1% nel 2009) sia quella degli obesi (dall 8,5% nel 2001 al 10,3% nel 2009). La prevalenza dell eccesso ponderale (BMI>25) cresce con l età, passando dal 19% dei giovani tra i 18 e i 24 anni e arrivando al 60% di coloro tra i 55 e i 74 anni, per poi diminuire nelle età più anziane (55,9% tra le persone con più di 75 anni). Tali dati sono però soggettivi, in quanto riportati dagli individui, e quindi probabilmente mal misurati. Infatti, Cawley (1999) evidenzia che gli uomini tendono a riportare un altezza maggiore di quella effettiva, mentre le donne riportano un peso inferiore a quello reale. In entrambi i casi, il risultato provoca la sottostima del BMI. Una seconda fonte di dati è quella dello studio Passi condotto dall Istituto Superiore di Sanità ( Secondo i dati raccolti nel 2010 dal sistema di sorveglianza Passi, il 33% degli adulti risulta in sovrappeso, mentre il 12% è obeso. Queste statistiche portano a un totale pari al 45% di persone con eccesso ponderale, un numero comparabile con quello delle statistiche ISTAT. Anche in questo caso, però, i dati sono riferiti direttamente dagli individui, e quindi soggetti a problemi di misurazione simili a quelli dei dati rilevati dall ISTAT. Aspen Institute Italia Interesse nazionale Benessere sostenibile: la via italiana a salute, ambiente, stile di vita 13

14 Inoltre, nell ambito del Progetto CUORE del Centro nazionale di epidemiologia Cnesps-ISS, è eseguita periodicamente la misurazione, attraverso rigorosi ed accurati esami fisici, dei fattori di rischio cardiovascolari su alcuni campioni della popolazione italiana. I dati sono raccolti da una rete di centri ospedalieri pubblici. Fra il 1998 e il 2002, la prima indagine dell Osservatorio ha fornito stime del BMI della popolazione italiana tra i 35 e i 74 anni. I dati presentati evidenziano tassi di sovrappeso e obesità molto maggiori rispetto ai dati riportati dagli individui nelle indagini PASSI e ISTAT. Secondo i dati del progetto CUORE, tra il 1998 e il 2002 il 17% degli uomini e il 21% delle donne erano obesi, mentre il 50% degli uomini e il 34% delle donne erano in sovrappeso. Infine, i dati provenienti dal progetto HS-CSD LPD SiSSI che, in modo simile ai dati del progetto CUORE, hanno la caratteristica di riportare le informazioni registrate direttamente dal medico suggeriscono che i tassi di obesità tra gli italiani sono più alti di quelli presentati nelle indagini ISTAT e PASSI. Infatti, i dati HS-CSD LPD SiSSI suggeriscono che, nel periodo , circa il 43% degli adulti italiani tra i 35 e i 74 anni era in sovrappeso, mentre circa il 26% risultava obeso. Queste statistiche sono perfettamente in linea con i dati del progetto CUORE. Ciò implica che le prevalenze di persone con eccesso ponderale in Italia sono più alte rispetto alle statistiche frequentemente citate (dati ISTAT) e rappresentano un fenomeno potenzialmente ancora più rilevante per la sanità nel nostro Paese e per la sua sostenibilità finanziaria L OBESITÀ INFANTILE IN ITALIA Un discorso a parte merita il problema dell obesità infantile. Secondo il Ministero della Salute, dal 2008 a oggi il numero di bambini tra 8 e 9 anni in sovrappeso è diminuito leggermente, ma l Italia resta comunque ai primi posti in Europa per l eccesso ponderale infantile. Sono, però, ancora troppo frequenti tra i piccoli le abitudini alimentari scorrette, come pure i comportamenti sedentari, anche se aumentano, sia pur di poco, i bambini che svolgono attività fisica. Nel 2012 risulta che il 22,1% dei bambini di 8-9 anni è in sovrappeso rispetto al 23,2% del 2008/09 (- 1,1%) e il 10,2% è in condizioni di obesità, mentre nel 2008/09 lo era il 12% (-1,8%). Complessivamente, dunque, nel 2012 l eccesso ponderale riguarda il 32,3% dei bambini della terza elementare (-2,9% rispetto alla prima rilevazione). Le percentuali più elevate di sovrappeso e obesità si riscontrano nelle regioni del Centro-Sud: in Abruzzo, Molise, Campania, Puglia e Basilicata l eccesso ponderale riguarda più del 40% del campione, mentre Sardegna, Valle d Aosta e Trentino-Alto Adige sono sotto il 25%. Circa il 50% degli adolescenti obesi con indici di massa corporea pari o superiore al 95 percentile tende a diventare un adulto obeso. Inoltre, i fattori di rischio per le malattie degli adulti associate con l obesità nei bambini e negli adolescenti persistono in età adulta o aumentano in termini di prevalenza, se aumenta il peso. Questo è, ad esempio, il caso dei livelli di co-morbilità (oltre il 20 % dei bambini obesi rischia di portare uno o più indicatori di rischio di co-morbilità), che hanno implicazioni significative per lo sviluppo dei servizi pediatrici in Paesi dove l obesità infantile è già molto diffusa o rischia di diventarlo (Lobstein e Jackson - Leach, 2006). In tal senso, Wang e Dietz (2002) hanno mostrato che negli USA l obesità infantile è legata a un maggiore utilizzo di servizi sanitari. Utilizzando le diagnosi di dimissione ospedaliera dal 1997 al 1999 rispetto ai due decenni precedenti, hanno rilevato aumenti nel numero e nella gravità dei disturbi correlati all obesità in età infantile, oltre ad un aumento del tempo di permanenza (length of stay) in ospedale (Wang e Dietz, 2002). Aspen Institute Italia Interesse nazionale Benessere sostenibile: la via italiana a salute, ambiente, stile di vita 14

15 Infine, non va dimenticato che un bambino obeso può anche soffrire di problemi psicosociali, tra cui bassa autostima e ridotto social networking (Daniel, 2006). I bambini obesi sono a rischio di stigmatizzazione ed esclusione sociale, e conseguente maggiore rischio di abbandono scolastico, minore rendimento scolastico, ridotta stabilità occupazionale e più basso livello di retribuzione salariale (Gortmaker et al., 1993) QUANTO COSTA L OBESITÀ AL SISTEMA SANITARIO NAZIONALE ITALIANO. Data la dimensione e l importanza del fenomeno per la sanità e la finanza pubblica in generale, il problema dell obesità deve essere affrontato tempestivamente e con le modalità più efficaci possibili. L esatta e trasparente quantificazione dei costi attribuibili al fenomeno dell obesità è quindi indispensabile per elaborare efficaci linee guida e per determinare gli interventi da applicare in un ottica di costo-efficacia. L obesità rappresenta un problema rilevante non solo per la salute dei singoli individui, ma anche per la finanza pubblica, nella prospettiva di rendere i sistemi sanitari finanziariamente sostenibili. Pertanto, lo studio delle conseguenze economiche dell aumento dell obesità è un argomento che di recente è stato analizzato da molti ricercatori. Figura 7 Spesa sanitaria Out-patient, In-patient e Totale per livello di BMI e sesso Fonte: Atella et al., 2014 Le analisi suggeriscono che, a livello individuale, le persone obese generano un differenziale, in termini di costi medici diretti, che varia da Paese a Paese, ma non è mai inferiore al 25%. Infatti, Andreyeva et al. (2004) mostrano che tra gli individui nella fascia di età compresa tra 54 e 69 anni, le persone obese (con BMI tra 30-35) determinano una maggiorazione della spesa sanitaria del 25% rispetto alle persone normopeso. In modo simile, gli individui appartenenti alla classe di BMI Aspen Institute Italia Interesse nazionale Benessere sostenibile: la via italiana a salute, ambiente, stile di vita 15

16 compresa tra 35 e 40 generano un spesa superiore del 50% rispetto alle persone normopeso, mentre gli ultra obesi (BMI maggiore di 40) raddoppiano la spesa (un incremento del 100%!). Inoltre, come suggerito da Cawley e Mayerhoeferd (2012), la spesa medica diretta risultante dall obesità potrebbe essere sottostimata data la possibile endogeneità tra stato di salute e peso corporeo. Correggendo per l endogeneità, gli autori suggeriscono che i costi attribuibili all obesità potrebbero essere anche due volte più alti delle stime precedenti. Relativamente all Italia, un recente studio condotto da Atella et al. (2014) mostra che il costo dell obesità in Italia è in linea con le stime di studi condotti in altri Paesi (ad esempio, Tsai et al. (2011); Cawley et al. (2012); Bahia et al. (2012); Andreyeva et al. (2004)), dimostrando che la spesa sanitaria totale per i sovrappeso è circa il 4% in più rispetto agli individui di peso normale, mentre per gli obesi, i gravemente obesi e i molto gravemente obesi la spesa aumenta, rispettivamente, del 18%, 40% e 51% rispetto ai normopeso (vedi figura 8). Inoltre, lo studio ha permesso di misurare quali sono le patologie legate all obesità e in che modo queste incidono sul costo totale. I risultati mostrano che gran parte dell aumento dei costi può essere attribuita a tre malattie croniche molto diffuse: ipertensione, diabete di tipo 2 e malattie cardiovascolari. Figura 8 Differenze nella spesa sanitaria per tipo di patologia e per categoria di BMI rispetto a persone normopeso (euro per anno) Spesa sanitaria totale Fonte: Atella et al., 2014 Nel complesso, al netto della spesa ospedaliera, in Italia la sola obesità ha un impatto pari a circa 2,5 miliardi di euro l anno. Aspen Institute Italia Interesse nazionale Benessere sostenibile: la via italiana a salute, ambiente, stile di vita 16

17 4. Le politiche e gli investimenti in prevenzione come volano di crescita L Organizzazione Mondiale della Sanità stima che circa l 80% delle patologie cardiovascolari e del diabete, e almeno il 40% dei tumori, possono essere prevenuti semplicemente modificando gli attuali stili di vita (Fontana e Klein (2007); Fontana (2009) e WHO (2005)). Esistono, inoltre, sufficienti evidenze scientifiche che mostrano chiaramente come la quasi totalità delle insorgenze del diabete mellito di tipo 2 e delle patologie cardiovascolari, ed una buona parte dei tumori, possono essere prevenuti con interventi preventivi mirati e personalizzati. Infine, molti studi hanno dimostrato che piccoli cambiamenti nei fattori di rischio metabolici nei pazienti a moderato rischio cardiovascolare e tumorale possono avere enormi e rapidi impatti in termini di riduzione della morbilità, della disabilità e della mortalità, oltre che contenere significativamente la crescita della spesa sanitaria e aumentare la produttività economica. Tutto ciò potrebbe far risparmiare notevoli somme di denaro pubblico che, in parte, potrebbero essere reinvestite per lo studio e la cura di patologie rare ancora incurabili e, in parte, per lo sviluppo economico del Paese. Purtroppo, la tutela della salute e la prevenzione delle patologie croniche rappresentano una quota marginale nel budget del sistema sanitario. L OCSE stima che nei Paesi membri appena il 3% del totale della spesa sanitaria è devoluto alla prevenzione e a programmi di salute pubblica (in Italia meno dell 1%), mentre gran parte dell esborso è dedicato alla cura della malattia. I servizi sanitari sono spesso orientati a curare piuttosto che a prevenire, con gravi conseguenze anche in termini di diagnostica e di trattamento. Si stima che il 50% dei diabetici non sia a conoscenza della propria condizione. Tra questi, il 50% presenta un metabolismo insufficiente e un controllo non accurato dei lipidi e della pressione arteriosa, anche se circa l 80% dei diabetici muore a causa di malattie di natura cardiovascolare. Ancora, donne muoiono ogni anno in Europa a causa del tumore alla cervice, con tassi di mortalità da due a quattro volte superiore nei Paesi dell Europa centrale e orientale rispetto alla regione occidentale: tali decessi potrebbero in larga misura essere limitati grazie ad un appropriata tempistica della diagnostica e ad un adeguato trattamento medico e farmacologico. Nel caso delle malattie cardiovascolari è largamente documentato come la prevenzione sia riuscita a salvare molte più vite di qualsiasi terapia farmacologica o chirurgica, elementi questi che rimangono comunque fondamentali una volta che la malattia si sia manifestata (1). Più in generale, esiste un ampio consenso nell imputare l aumento della longevità all adozione di stili di vita più sani e maggiormente inclini alla prevenzione delle patologie, piuttosto che al miglioramento dei trattamenti e, quindi, alle nuove tecnologie. Cutler e Sheiner (2001) e Cutler e Meara (2004) hanno mostrato come, negli USA, tra il 1960 e il 1990 il declino della mortalità dovuta a malattie cardiovascolari sia stata da imputare non solo al progresso tecnologico applicato ai servizi medici, ma anche alle forti campagne di prevenzione (primaria e secondaria) attuate spesso anche con diagnosi e trattamenti farmacologici precoci. Ciò testimonierebbe, una volta di più, l importanza di un approccio globale alla questione sanitaria, maggiormente impegnato, rispetto a quanto sia ora, sul versante della comunicazione e della prevenzione. Più recentemente, l OCSE ha lanciato una serie di programmi di ricerca per valutare gli effetti delle 1 Come già riportato nell introduzione, Cutler (2005) ha ampiamente documentato l alta redditività degli investimenti in ricerche che mirano a capire gli effetti degli input comportamentali (ad esempio lo stile di vita) nello spiegare l insorgere delle malattie: per ogni dollaro investito il ritorno è pari a 100 dollari. Aspen Institute Italia Interesse nazionale Benessere sostenibile: la via italiana a salute, ambiente, stile di vita 17

18 politiche in favore della prevenzione. Nel rapporto Fit not Fat (OCSE, 2010), il focus è incentrato sui programmi di prevenzione contro l accumulo dell eccesso ponderale. Un pacchetto completo e multidimensionale di campagne di prevenzione, secondo l OCSE, agirebbe su diversi fronti, utilizzando misure (più o meno paternalistiche ) ritenute efficaci nella prevenzione dei livelli elevati del BMI. Tra queste, ci sarebbero le politiche legate all educazione alla salute nelle scuole, alla regolamentazione delle pubblicità sui media, alle campagne informative, agli interventi informativi sui posti di lavoro, alle consulenze con i medici di medicina generale e i dietologi, alle informazioni nutrizionali sulle etichette alimentari e, infine, a varie misure fiscali. L OCSE stima che, introdotti singolarmente, tali programmi porterebbero a ridurre le morti dovute a malattie croniche in Italia fino a , mentre un mix di tutti i programmi sarebbe in grado di diminuire tale mortalità di ben unità. Inoltre, secondo l OCSE, l introduzione di un programma di consulenze personalizzate da parte dei medici di medicina generale ai pazienti con eccesso ponderale porterebbe un guadagno di anni di vita in buona salute. In termini di spesa, l OCSE mostra che la maggior parte di tali campagne di prevenzione costerebbe meno di 100 milioni di euro l anno, mentre le consulenze personalizzate dei medici di base comporterebbero un ulteriore costo di 580 milioni di euro. Tutti i programmi considerati sarebbero costo-efficaci nel lungo periodo, mentre solo alcuni, legati alle misure più intrusive come le tasse, le etichette alimentari, o le consulenze specifiche, porterebbero a un profitto anche nel breve e medio termine. Molti altri sono gli esempi che potrebbero essere descritti per far capire come, su un periodo abbastanza lungo, l adozione di stili di vita adeguati possa prevenire una larga parte della mortalità dovuta a malattie croniche. In particolare, studi condotti negli anni 70 e 80 nella contea di Alameda in California, hanno mostrato che sane abitudini di vita in termini di dieta, attività fisica, fumo, alcool e regolarità nel sonno possono ridurre i tassi di mortalità del 72% negli uomini e del 57% nelle donne, rispetto a individui che hanno stili di vita meno salutari (Breslow and Enstrom, 1980). Più recentemente, uno studio condotto in Inghilterra ha prodotto risultati molto simili, suggerendo che la corretta combinazione di abitudini più salubri permette di incidere in modo rilevante sulla riduzione della mortalità. Pazienti che conducono una vita fisicamente attiva, non fumano, bevono alcool in quantità moderata, e mangiano in abbondanza frutta e verdura vedono ridurre il tasso di mortalità di oltre il 25% rispetto a chi non si comporta in modo simile (Khaw et al., 2008). In Irlanda, circa la metà della riduzione delle patologie cardiache tra il 1985 e il 2000 nel gruppo di età va attribuito ai trend decrescenti del numero di fumatori e dei livelli medi di colesterolo e pressione arteriosa (WHO, 2006). Una vita poco sedentaria può essere un altra provata causa di miglioramento degli outcome sanitari, come dimostrato da uno studio di 25 anni condotto tra i maschi adulti della regione della Nord Karelia in Finlandia: in questa popolazione il tasso di mortalità per cause cardiovascolari è diminuito del 68%, quello per problemi alle coronarie del 73%, quello per tumori del 44%, quello per tumori al polmone del 71%, e di ben il 48% il tasso di mortalità generale (Puska et al., 1998). Come appare chiaro anche da questi esempi, l adozione oggi di misure atte a incrementare gli investimenti in prevenzione dovrebbe portare domani a una riduzione del numero di persone da curare. È perciò necessaria una decisa inversione di tendenza, in special modo in Italia che, con meno dell 1% della spesa complessiva, si colloca all ultimo posto nella classifica dei Paesi OCSE per investimenti in prevenzione, dietro a Turchia, Messico e Corea. Mutuando un termine della Aspen Institute Italia Interesse nazionale Benessere sostenibile: la via italiana a salute, ambiente, stile di vita 18

19 politica fiscale, occorrerebbe dunque erodere oggi la base imponibile (il numero di persone esposte) al fine di ridurre domani il gettito (il numero di persone da trattare). A fronte della crescita delle patologie associate all età avanzata, un adeguato sviluppo dell assistenza domiciliare per le categorie di pazienti non necessariamente trattabili in ospedale e una più accurata politica di prevenzione potrebbero consentire un significativo risparmio di risorse altrimenti impiegabili. Adottare un tale approccio significherebbe, quindi, anche guardare alla spesa sanitaria (o a una larga parte di essa) più in termini di spesa per investimenti che di spesa corrente. La razionalizzazione di alcuni servizi di assistenza potrebbe essere operata, infatti, senza particolari costi aggiuntivi, mentre il costo delle nuove campagne di prevenzione e degli incentivi all adozione di nuove tecnologie (sia in campo farmacologico, che diagnostico) potrebbe essere più che compensato dai minori costi in termini di ospedalizzazione, specialmente per gli individui appartenenti alle classi di età intermedie (2). 2 Atella, Peracchi, Depalo e Rossetti (2006) hanno condotto uno studio sulla popolazione della ASL di Treviso, documentando come, a fronte di un aumento dell utilizzo di farmaci anti-ipertensivi, si sia registrato un calo nell ospedalizzazione e nella mortalità per cause cardiovascolari. Aspen Institute Italia Interesse nazionale Benessere sostenibile: la via italiana a salute, ambiente, stile di vita 19

20 5. Conclusioni Investire in prevenzione vorrà quindi dire studiare e implementare strategie che non saranno necessariamente limitate a interventi nel settore sanitario. Al contrario, sarà necessario effettuare interventi che: i) promuovano e consentano ai cittadini italiani di vivere una vita sana, attiva e indipendente sino a tarda età; ii) contribuiscano alla sostenibilità ed efficienza del sistema sanitario, sociale e del welfare; iii) contribuiscano all ideazione di prodotti e servizi made in Italy connessi al benessere, alla longevità e all invecchiamento attivo in salute (active and healthy ageing). Il nuovo paradigma dovrà quindi ambire a spostare risorse economiche e umane dalla cura delle malattie alla prevenzione. Questo imporrà di dover re-ingegnerizzare l intero sistema sanitario nazionale, essendo essenziale formare una nuova classe di professionisti della salute preventiva e trasformare, mettendole in rete, le strutture già esistenti sul territorio (es. strutture sanitarie, scuole alberghiere, scuole primarie e secondarie, palestre pubbliche), per educare attivamente i cittadini alla tutela della salute. Si dovrebbe insegnare ai cittadini a conoscere gli alimenti, a cucinare e alimentarsi in modo sano ed equilibrato, a fare attività fisica in maniera corretta e regolare, e ad evitare l esposizione a sostanze nocive per la salute. Inoltre, potrebbe essere auspicabile introdurre sistemi di incentivi (es. annullamento ticket sanitario o una sorta di schema bonus/malus) per i cittadini che mettono in pratica le strategie preventive (riducendo, ad esempio, la circonferenza vita e i fattori di rischio cardiovascolari e tumorali), favorendo in tal modo comportamenti virtuosi. Crediamo che questa strategia possa essere realizzabile e vincente. Questo vorrà dire che, dal punto di vista del benessere collettivo, la strategia ottimale dovrà essere quella di disegnare politiche sanitarie che siano dinamicamente efficienti, il che implica creare oggi le migliori condizioni per operare meglio domani. L adozione (oggi) di misure atte a incrementare gli investimenti in prevenzione dovrebbe portare (domani) a una riduzione del numero di persone da curare. Adottare un tale approccio significherebbe, quindi, anche guardare alla spesa sanitaria (o a una larga parte di essa) più in termini di spesa per investimenti che di parte corrente. Sarà, però, necessaria una decisa inversione di tendenza nell allocazione dei fondi a budget per la sanità in Italia che, con una quota inferiore all 1% della spesa complessiva, si colloca agli ultimi posti nella classifica dei Paesi OCSE per l investimento in prevenzione. Aspettare che i cittadini, in seguito ad anni di stili di vita poco salutari (es. eccessivo introito calorico e proteico, malnutrizione, vita sedentaria, alcol, fumo), si ammalino e si rechino in pronto soccorso o in ospedale è una strategia perdente e costosissima. È imperativo invertire la rotta e promuovere politiche incisive di prevenzione ed educazione alla salute. Occorrerà soprattutto pensare a politiche che sappiano superare il problema della settorialità dell intervento. Ad esempio, se da un lato si suggerisce di investire nella ricerca di nuove fonti d energia fossile cercando di spingere sempre più in là la barriera della convenienza ad estrarre con le nuove tecnologie, dall altro ci si dimentica che quell extra energia, ottenuta a costi comunque elevati, serve per riscaldare/raffreddare case mal coibentate o far muovere autovetture pesanti e inquinanti, che in ultima analisi innalzano la temperatura del pianeta; oppure, si suggerisce di investire in ricerca per nuovi farmaci e tecnologie medico-chirurgiche, dimenticando di investire in strutture in cui i cittadini possano imparare a nutrirsi correttamente e a fare Aspen Institute Italia Interesse nazionale Benessere sostenibile: la via italiana a salute, ambiente, stile di vita 20