Modulo - A Candidatura

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1 Modulo - A Candidatura ASSOCIAZIONE "CUSTODI DI SUCCESSO" PADOVA Modulo di Candidatura Associazione II/la sottoscritto/a nato/a a * residente a* (cognome) (nome) il (comune di nascita - se nato/a all estero: specificare lo Stato) (prov.) (gg/mm/aa) (comune di residenza) (via, piazza,contrada, località, ecc.) telefono: fax: cellulare: * sito internet: * (prov.) n (num. civico) Sono stato/a presentato/a da* *dati obbligatori Indicare qui l Associazione territoriale dove si vuole iscrivere*: AVANZA la propria candidatura come associato dell associazione e a tal fine DICHIARA a) di aver letto l informativa indicata sub All. A del presente modulo in materia di trattamento dei dati personali resa sulla base di quanto previsto ex art. 13 del D.lgs. 196/2003 e di acconsentire al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili con le modalità e per le finalità ivi indicate; b) di aver letto l informativa indicata sub All. B in materia di antiriciclaggio e di non appartenere alle categorie ivi indicate di persone politicamente esposte, di non avere riportato condanne di natura penale anteriormente alla candidatura per l adesione all associazione Custodi di Successo Padova. c) di aver letto e compilato il questionario indicato sub All. C; d) di conoscere ed accettare, senza alcuna riserva, lo Statuto associativo, il codice Etico di Custodi di Successo Italia e di impegnarsi al rispetto delle disposizioni in essi contenuti; e) di accettare le condizioni di iscrizione all associazione che prevedono il versamento di una quota associativa annua il cui ammontare viene decisa anno per anno dal Consiglio Direttivo; f) di impegnarsi - per evidenti ragioni di riservatezza - a mantenere il più stretto riserbo sulle informazioni apprese nell ambito delle attività associative; g) di impegnarsi ad inviare al Presidente di copia di un proprio Curriculum Vitae aggiornato e di un proprio documento di identità in corso di validità;

2 h) di accettare che l Associazione allo scopo di garantire il buon nome dell Associazione e la trasparenza con tutti gli Associati provveda ad estrarre (una tantum al momento della presentazione della candidatura ed in qualsiasi momento in cui il Presidente e/o il Consiglio Direttivo lo ritenesse opportuno) il proprio Certificato del Casellario Giudiziale (rimanendo a discrezione del Consiglio e/o degli Associati Fondatori l effettiva estrazione e/o la selezione dei vari certificati ivi inclusi (a mero titolo esemplificativo e non esaustivo: Certificato generale, certificato penale, certificato civile) e a tal fine si impegna a sottoscrivere tutti i documenti che si renderanno necessari per provvedere al rilascio delle opportune autorizzazioni; i) impegnarsi a comunicare all Associazione a mezzo raccomandata a/r o tramite PEC (all indirizzo del Presidente: ogni eventuale iscrizione nel Registro delle Notizie di Reato ai sensi dell art. 335 co. III c.p.p. di cui venga successivamente a conoscenza e ogni eventuale integrazione o variazione che si dovesse verificare in relazione ai dati forniti con la presente dichiarazione. DELEGA I Professionisti dello Studio Legale Carlo Dottori alla richiesta e al ritiro del Certificato del Casellario Giudiziale ai sensi degli artt. 23 e 25 D.p.r. 313/2002 e alla richiesta di comunicazioni di eventuali iscrizioni nel Registro delle Notizie di Reato della Procura della Repubblica ai sensi dell art. 335 co. III c.p.p. Padova, lì, L Aspirante Associato 2

3 ALL. A INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 D.LGS. 196/2003 (CODICE PRIVACY) Gentile Aspirante Associato, ai sensi dell art. 13 D. Lgs. 196/2003 (di seguito T.U.), ed in relazione ai dati personali di cui l associazione Custodi di Successo - Padova entrerà in possesso al fine di consentirle di partecipare alle attività culturali dalla stessa promosse e/o organizzate, La informiamo di quanto segue: 1. FINALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI. Il trattamento è finalizzato unicamente alla corretta e completa gestione dell attività associativa; 2. MODALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI. Il trattamento è realizzato per mezzo delle operazioni o complesso di operazioni indicate all art. 4 comma 1 lett. a) T.U.: raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione e distruzione dei dati. Le operazioni possono essere svolte con o senza l ausilio di strumenti elettronici o comunque automatizzati. Il trattamento è svolto dal titolare e/o dagli incaricati del trattamento. 3. CONFERIMENTO DEI DATI. Il conferimento dei dati personali comuni, sensibili e/o giudiziari è strettamente necessario ai fini dello svolgimento delle attività di cui al punto RIFIUTO DI CONFERIMENTO DEI DATI. L eventuale rifiuto da parte dell interessato di conferire dati personali nel caso di cui al punto 3 comporta l impossibilità di adempiere alle attività di cui al punto COMUNICAZIONE DEI DATI. I dati personali possono venire a conoscenza degli incaricati del trattamento e possono essere comunicati per le finalità di cui al punto 1 a collaboratori esterni, soggetti operanti nel settore giudiziario, alle controparti e relativi difensori, a collegi di arbitri e, in genere, a tutti quei soggetti pubblici e privati cui la comunicazione sia necessaria per il corretto adempimento delle finalità indicate nel punto DIFFUSIONE DEI DATI. I dati personali non sono soggetti a diffusione. 7. TRASFERIMENTO DEI DATI ALL ESTERO. I dati personali possono essere trasferiti verso Paesi dell Unione Europea e verso Paesi terzi rispetto all Unione Europea nell ambito delle finalità di cui al punto DIRITTI DELL INTERESSATO. L art. 7 T.U. conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra cui quello di ottenere dal titolare la conferma dell esistenza o meno dei propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; l interessato ha diritto di avere conoscenza dell origine dei dati, della finalità e delle modalità del trattamento, della logica applicata al trattamento, degli estremi identificativi del titolare e dei soggetti i cui dati possono essere comunicati; l interessato ha inoltre diritto di ottenere l aggiornamento, la rettificazione e l integrazione dei dati, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge; il titolare ha il diritto di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati. 9. TITOLARE DEL TRATTAMENTO. Titolare del trattamento è l Avv. Carlo Cianfrone in qualità di Presidente dell Associazione. La preghiamo di sottoscrivere il presente modulo per ricevuta della suddetta comunicazione e per autorizzazione, a norma degli art. 23 e 26 T.U., al trattamento di tutti i dati personali comuni, sensibili e giudiziari: Luogo, lì L Aspirante Associato 3

4 ALL. B Ai sensi del d..lgs. 231/2007 per persone politicamente esposte si intendono: a) le persone fisiche cittadine di altri Stati comunitari o di Stati extracomunitari che occupano o che hanno occupato importanti cariche pubbliche come pure i loro familiari diretti o coloro con i quali tali persone intrattengono notoriamente stretti legami; b) per persone fisiche che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche s intendono: i capi di Stato, i capi di governo, i ministri e i vice ministri o sottosegretari; i parlamentari; i membri delle corti supreme, delle corti costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni non sono generalmente soggette a ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali; i membri delle Corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali; gli ambasciatori, gli incaricati d affari e gli ufficiali di alto livello delle forze armate; i membri degli organi di amministrazione, direzione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato; c) per familiari diretti s intendono: il coniuge; i figli e i loro coniugi; coloro che nell ultimo quinquennio hanno convissuto con i soggetti di cui alle precedenti lettere; i genitori; d) ai fini dell individuazione dei soggetti con i quali le persone di cui alla lettera b) intrattengono notoriamente stretti legami si fa riferimento a: qualsiasi persona fisica che ha notoriamente la titolarità effettiva congiunta di entità giuridiche o qualsiasi altra stretta relazione d affari con una persona di cui alla lettera b); qualsiasi persona fisica che sia unica titolare effettiva di entità giuridiche o soggetti giuridici notoriamente creati di fatto a beneficio della persona di cui alla lettera b); 4

5 ALL. C QUESTIONARIO PER I NUOVI ASSOCIATI CUSTODI DI SUCCESSO - PADOVA 1. Perché - secondo te - molti imprenditori necessitano dell'aiuto di un Business Angel? (numerare da 1 a 4 in ordine di importanza: 1 è il più importante) Mancanza di risorse finanziarie proprie; Rischi elevati per le start-up; Confronto con un partner affidato di maggiore esperienza (strategia); Maggiori contatti. 2. Perché vorresti fare il Business Angel? (numerare da 1 a 5 in ordine di importanza: 1 è il più importante) Differenziare il tuo business; Fare un'attività socialmente utile; Migliorare le tua posizione finanziaria; Apprendere da nuove attività imprenditoriali; Trovare un business che ti appassiona (soddisfazione personale). 3. Quanto sei disposto in investire nei prossimi 3 anni nel caso una start up presentata assecondi la tua voglia di fare impresa? (seleziona una sola scelta) Da a ; Da a ; Da a ; Da a ; Da a ; Superiore a Hai esperienza nel finanziamento alle nuove imprese? Da 1 a 3; Da 3 a 6; Superiore a 6. NO. SI -indicare il numero di imprese finanziate: 5. Quali sono le caratteristiche principali che deve avere un investimento? (numerare da 1 a 4 in ordine di importanza: 1 è il più importante) Buon prodotto; Ampio mercato; 5

6 Team affiatato; Piano finanziario accattivante. 6. Valuteresti una start-up anche fuori dalla tua provincia? SI Al massimo entro la Regione di appartenenza. NO 7. Quale percentuale di partecipazione nel capitale di rischio NON sei disposto a valutare (risposta multipla): 0-5%; 6-10%; 11-20%; 21-35% 35-49%; %. 8. Indica i settori per i quali potresti avere interesse nell'investire: (massimo 2 scelte) ITC/Internet; Energia/Ambiente; Telecomunicazioni; Agricolo/Allevamento; Manifatturiero/Meccanica; Food & Beverage; Software/Multimedia; Entertainment; Biotecnologia/Med -Tech; Commerciale; Finanziario/Assicurativo; Altro: 9. Allargheresti la possibilità di finanziare una nuova impresa anche a: (massimo 2 scelte) Amici; Famiglia; Altri soci di Custodi di Successo ; Altro 10. Custodi di Successo - quale tra queste è più importante? (numerare da 1 a 5 in ordine di importanza: 1 è il più importante) Networking - contatti utili per il tuo business; Valutare idee di business; Migliorare la propria posizione economica; Fare formazione; Confrontarsi con altri soci in merito alla propria attività lavorativa. 11. Custodi di Successo - quale tra queste attività ritieni sia più utile per fare formazione? (numerare da 1 a 4 in ordine di importanza: 1 è il più importante) Visite aziendali; Corsi di formazione; Presentazione aziende già attive; Continui aggiornamenti dalle aziende finanziate dall'associazione. 6

7 12. Custodi di Successo : che giorno preferisci per i nostri incontri? (massimo 1 scelta) Lunedì; Martedì; Mercoledì; Giovedì; Domenica. 13. La quota associativa della tua Associazione di riferimento come ti sembra? Alta; Giusta; Bassa. 7

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