COMUNE DI CENTO Servizi alla Persona e Servizi Culturali Servizi Scolastici

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1 COMUNE DI CENTO Servizi alla Persona e Servizi Culturali Servizi Scolastici Gentile utente - - 1) I PROPRI DATI ANAGRAFICI E FISCALI (validi per l invio di ogni comunicazione, compreso i bollettini di pagamento) nata ( ) Recapito/i telefonico/i e residente a In domiciliato a (3) ( ) nella sua qualità di : genitore esercitante la potestà genitoriale * dati necessari per l'invio di comunicazioni 2) I DATI ANAGRAFICI DELL ALUNNO/A (per il quale si chiede l iscrizione, residente o domiciliato con la/il sottoscritta/o) Cognome nat a (4) Domanda di iscrizione al Servizio Mensa Scolastica SCUOLA (Valida per tutto il ciclo scolastico salvo disdetta*) *da compilare in apposita modulistica da consegnare presso il Centro di Cottura Gemos, via dei Tigli n. 2 CONSEGNA ENTRO IL 10 SETTEMBRE 2013 ORARI DI APERTURA DELL UFFICIO è possibile scaricare la modulistica on line sul sito o Il/la sottoscritto/a in relazione alla presente domanda di iscrizione al servizio di mensa scolastica del/della proprio/a figlio/a, avvalendosi delle disposizioni di cui agli articoli 46 e 47 ed all art. 3 del T.U. sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni previste all art. 76 e della decadenza dei benefici all art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria responsabilità, Indirizzo di posta elettronica * dichiara quanto segue: Cell.* Nome ( ) Il Il Genitore di in via Sesso: M F 1 Qualora cittadino straniero di un Paese dell Unione Europea oppure di un Paese extra Unione Europea 2/4 Indicare nazione (se nato/a all estero) 3 Compilare solo se il domicilio è diverso dalla residenza

2 3) LA COMPOSIZIONE DELLA PROPRIA FAMIGLIA COGNOME NOME DATA DI NASCITA RELAZIONE DI PARENTELA (5) COMPILAZIONE SOLO PER UTENTI ISCRITTI A SCUOLA DELL'INFANZIA chiede di essere iscritto al servizio di mensa scolastica Scuola dell infanzia PASTO GIORNALIERO COMPRENSIVO DI COLAZIONE E/O MERENDA (tipo tariffa PASTO GIORNALIERO) Scuola dell infanzia SOLO COLAZIONE E/O MERENDA (tipo tariffa MANCATA FRUIZIONE DEL PASTO GIORNALIERO) N.B. L eventuale variazione del tipo di servizio (pasto completo o solo colazione/ merenda) deve essere comunicata al Centro Cottura per iscritto e decorrerà dal mese successivo alla data di protocollazione della stessa sino ad una nuova richiesta di variazione. Si precisa che non sono ammesse variazioni nel corso dello stesso mese e che se il genitore nel presente modulo non indicherà la tipologia del servizio desiderato, si intenderà barrata la casella PASTO GIORNALIERO, COMPRENSIVO DI COLAZIONE E/O MERENDA. a decorrere dal giorno: Specifica: SCUOLA Sez. COMPILAZIONE SOLO PER UTENTI ISCRITTI A SCUOLA PRIMARIA/SECONDARIA (TEMPO PIENO E MODULI) richesta iscrizione al servizio di mensa scolastica (nei giorni di rientro della scuola) a decorrere dal giorno: Specifica: SCUOLA Sez. COMPILAZIONE SOLO PER UTENTI DOPO SCUOLA a decorrere dal giorno: Specifica: SCUOLA Sez. L eventuale RINUNCIA al servizio di refezione scolastica deve essere comunicata al Centro Cottura per iscritto e decorrerà dal mese successivo alla data di protocollazione della stessa. 5. Indicare la relazione di parentela con il bambino per il quale si chiede l iscrizione 6. Barrare il servizio interessato

3 4) (ai fini della riduzione della tariffa per utenti iscritti al servizio appartenenti al medesimo nucleo familiare successivi al secondo) SI E PRESENTATA DOMANDA DI ISCRIZIONE AL SERVIZIO DI MENSA SCOLASTICA PER I SEGUENTI ALUNNI COGNOME NOME DATA DI NASCITA RELAZIONE DI PARENTELA (7) DICHIARA INOLTRE: - di aver preso visione del regolamento comunale del Servizio di mensa scolastica; - di aver preso attenta visione delle tariffe di mensa scolastica e che il mancato pagamento delle tariffe dovute darà luogo al recupero del credito, anche in forma coattiva, con addebito di spese ed interessi per l attività di recupero; - di essere a conoscenza che il Concessionario Gemos Soc. Coop. si riserva la facoltà di affidare a terzi la gestione del recupero crediti, informando fin da ora che saranno addebitate agli utenti morosi i costi relativi alle spese sostenute per tale attività; - di essere informato che, qualora le comunicazioni inviate tramite il servizio postale dovessero ritornare al mittente per mancato recapito (anche dovuto al mancato riscontro con il nominativo riportato al domicilio indicato nel presente modulo di iscrizione) le stesse saranno recapitate tramite la consegna diretta agli utenti presso la classe frequentata; - di essere stato messo a conoscenza che il concessionario potrà disporre controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rese. La presentazione della presente istanza comporta l avvio del procedimento di controllo dei dati dichiarati ai sensi del DPR 445/2001. Per l avvio del procedimento di controllo non verranno effettuate specifiche comunicazioni essendo lo stesso parte del procedimento di iscrizione; - il cittadino può prendere visione della documentazione relativa all iscrizione presso Concessionario Gemos Soc. Coop. Ufficio Mensa di Via Dei Tigli n.2, o sul sito accedendo tramite credenziali personali. PER USUFRUIRE DI EVENTUALI AGEVOLAZIONI DI TARIFFA allega: SITUAZIONE ECONONOMICA determinate ai sensi dei DD. LGS: 109/1998 e 130/2000 RIFERIMENTI REDDITI ANNO COPIA DICHIARAZIONE E ATTESTAZIONE ISEE (8) VALORE ISEE, DATA SOTTOSCRIZIONE CERTIFICAZIONE ISEE DATA SCADENZA CERTIFICAZIONE ISEE (9) Si informa che l Isee verrà applicata dal mese successivo a quello di protocollazione da parte della Ditta GEMOS. Si ricorda inoltre, che in caso di non presentazione di una nuova autocertificazione ISEE nei 30 giorni antecedenti la data di scadenza, dal mese successivo verrà applicata la tariffa massima. Il sottoscritto dichiara di essere stato informato, ai sensi del Decreto legislativo 30 giugno 2003,n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali che: - i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale la presente dichiarazione è resa e per le attività ad esso correlate e conseguenti; - il trattamento comporta operazioni relative anche a dati sensibili, per i quali è individuata rilevante finalità di interesse pubblico nel rispetto di quanto previsto dalla legge e dai provvedimenti del Garante per la Protezione dei dati Personali; - il trattamento sarà effettuato con modalità informatizzate e/o manuali; - il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell istruttoria e degli altri adempimenti procedimentali; - il mancato conferimento di alcuni dati o di tutti i dati richiesti comporta l annullamento del procedimento per impossibilità e realizzare l istruttoria necessaria; - i dati conferiti, compresi quelli sensibili, saranno comunicati per gli adempimenti procedimentali ad altri soggetti pubblici e private, oltre alla Ditta incaricaricata del recupero crediti. - il dichiarante può esercitare i diritti di cui al titolo II del Codice in materia di protezione dei dati personali (accesso ai propri dati personali, rettifica, aggiornamento e cancellazione dei dati se incompleti, erronei o raccolti in violazione di legge, ecc.) avendo come riferimento Il Concessionario del servizio di ristorazione Gemos Soc. Coop.; - la cancellazione dei dati comporta l annullamento del procedimento di iscrizione e fruizione del servizio di mensa scolastica - il titolare del trattamento è il Concessionario Gemos. Soc. Coop. ed esprime il proprio consenso al trattamento dei dati medesimi. Cento, Firma(10) 7 Indicare la relazione di parentela con il bambino per il quale si chiede l iscrizione 8 Indicare la relazione di parentela con il bambino per il quale si chiede l iscrizione 9 in corso di validità e con i redditi aggiornati. 10) La firma non è soggetta ad autentica se apposta in presenza dell impiegato autorizzato a ricevere la documentazione. Se la domanda è trasmessa per posta o per fax il richiedente deve firmare la domanda ed allegare fotocopia non autenticata di un documento di riconoscimento in corso di validità.

4 MODALITA' DI PAGAMENTO E possibile pagare i pasti tramite: - MAV bollettini bancari con scadenza a 45 giorni fine mese consumazione; - RID addebito continuativo sul c/c bancario. Chi fosse interessato può richiederlo alla propria banca seguendo le modalità riportate nell allegato. I Rid avranno come scadenza 75 giorni fine mese consumazione.

5 GEMOS SOC.COOP. ALLA BANCA GEMOS SOC.COOP. Via della punta, Faenza (RA) Tel Fax Partita IVA n FILIALE DI AGENZIA N. INDIRIZZO COORDINATE DELL'AGENZIA CREDITRICE AZIENDA CREDITRICE * CODICE DEL DEBITORE ASSEGNATO DALL'AZIENDA CREDITRICE (CODICE FISCALE) COORDINATE BANCARIE DEL CONTO DA ADDEBITARE ND COD. ABI SPORTELLO CONTO 0H7354 SOTTOSCRITTORE DEL MODULO Nome e cognome Indirizzo Località (Obbligatorio) Anagrafica (Obbligatorio) INTESTATARIO DEL CONTO (da compilarsi se diverso dal sottoscrittore) Il sottoscrittore autorizza la Banca a margine ad addebitare sul c/c allegato, nella data di scadenza dell'obbligazione o data prorogata d'iniziativa del creditore (ferma restando la valuta originaria concordata), tutti gli ordini di incasso elettronici inviata dall'azienda e contrassegnati con le coordinate dell'azienda creditrice su riportare (o aggiornate d'iniziativa dell'azienda), a condizione che vi siano disponibilità sufficienti e senza necessità per la Banca di inviare la relativa contabile di addebito. Il sottoscrittore ha facoltà di opporsi all'addebito entro: Data scadenza o data proroga dal creditore ovvero 5 gg. lav. dopo data scadenza o data proroga del creditore (Non ammesso nel caso di Utente) Le parti hanno facoltà di recedere in ogni momento dal presente accordo, con preavviso pari a quello previsto nel contratto di conto corrente per il recesso da quest'ultimo rapporto, da dare mediante comunicazione scritta. Il sottoscritto prende atto che sono applicate le condizioni più indicate nel contratto di conto corrente, in precedenza sottoscritto fra le parti, o comunque rese pubbliche presso gli sportelli della banca e tempo per tempo vigenti. Per quanto non espressamente previsto dalle presenti disposizioni, sono applicate le "Norme che regolano i conti correnti di corrispondenza e servizi connessi" a suo tempo sottoscritti dalle parti che formano parte integrante del presente contratto. Luogo e Data Firma del sottoscrittore 1: Il Sottoscrittore del modulo deve essere la persona fisica, titolare del conto corrente o delegato ad operare sullo stesso. 2: Il deve essere quello della persona che firma l'autorizzazione R.I.D. 3: Il Sottoscrittore del modulo deve essere la persona fisica, titolare del conto corrente o delegato ad operare sullo stesso. (Visto con data dalla banca per convalida dei dati e per accettazione del servizio)

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