SCHEDA DI ISCRIZIONE. Castorini (4-7) Branco (7-11Anni) Reparto (11-16 Anni) Clan (16-21 Anni) I sottoscritti genitori di. Nato/a Il Residente a

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1 Foto SCHEDA DI ISCRIZIONE Castorini (4-7) Branco (7-11Anni) Reparto (11-16 Anni) Clan (16-21 Anni) I sottoscritti genitori di Cognome Nome Nato/a Il Residente a Via Telefono fisso Telefono cellulare Chiediamo che nostro/a figlio/a venga iscritto nel gruppo scout Agesci Terracina 1 Profilo sintetico del ragazzo/a: Perché volete iscrivere vostro/a figlio/a? Ritenete significativa la formazione religiosa? Perché? Altre informazioni o problemi che la famiglia ritiene utile far conoscere: Spazio riservato a eventuali assistenti sociali e/o psicologi (se interessati):

2 Riferimento Contatto Genitori : Nome Cognome Telefono Padre Madre AUTORIZZAZIONE DI GENITORI O TUTORI : Noi sottoscritti genitori di, conosciuti gli scopi dell AGESCI e sapendo che lo scoutismo è un metodo educativo che va dagli 8 anni ai 20 con ciclo formativo completo e unico, autorizziamo nostro figlio a partecipare alle attività scout, impegnandoci a mantenere frequenti ed attivi contatti con gli animatori dell unità di appartenenza e a far frequentare tutte le attività a nostro figlio, consapevoli che le attività all aperto sono una prerogativa fondamentale ed insostituibile dell educazione scout e consapevoli altresì che le unità sono miste. E necessario comunicare tempestivamente eventuali cambi di residenza, indirizzo o numero telefonico. Ai sensi dell Art. 13 del D.Lgs 196/2003 c.d. Legge sulla privacy : (Barrare con una X la casella prescelta) Autorizzo il gruppo scout Terracina 1 al trattamento dei dati (neutri e sensibili) acconsentendo, in particolare, alla comunicazione dei miei dati (e dei soggetti iscritti alla lista di attesa) unicamente per la gestione (cartacea e informatizzata) delle liste di attesa. Informiamo che il titolare del trattamento dei dati (neutri e sensibili) è il capo gruppo pro tempore del gruppo scout Terracina 1. Nome (del/della ragazzo/a) Cognome Per le finalità di cui sopra [ ] DO IL CONSENSO per il trattamento dei miei dati e la comunicazione degli stessi ai soggetti appartenenti alle categorie sopra indicate e i loro correlati trattamenti, consapevole che, in mancanza di tale consenso, l associazione non può eseguire quelle operazioni che richiedono tali trattamenti o comunicazioni. DATA E FIRMA LEGGIBILE DEI GENITORI (se l interessato al trattamento è un minore, la firma dovrà essere apportata da colui che esercita la tutela). Per le finalità di cui sopra [ ] DO IL CONSENSO [ ] NEGO IL CONSENSO per il trattamento dei miei dati sensibili DATA E FIRMA LEGGIBILE DEI GENITORI (se l interessato al trattamento è un minore, la firma dovrà essere apportata da colui che esercita la tutela). Il testo completo del D.Lgs. 196/2003 e le informazioni utili sono disponibili sui siti internet associativi https://lacambusa.agesci.org/agesci/documents/codice_privacy.pdf

3 Scheda Medica Nome: Cognome: Indirizzo: Telefono: Cellulare: Data di nascita: Gruppo sanguigno: Rh: Tessera Sanitaria n. (Allegare Fotocopia) Recapiti a cui rivolgersi in caso di necessità Fam/Par/Ami(specificare): Telefono: Cellulare: Fam/Par/Ami(specificare): Telefono: Cellulare: Fam/Par/Ami(specificare): Telefono: Cellulare: Medico curante Indirizzo: Telefono: Cellulare:

4 In caso di eventi gravi tali da mettere in pericolo la vita o lo stato di salute, che richiedano decisioni immediate in ordine a ricoveri, trasferimenti e terapie in genere anche chirurgiche, indipendentemente dalla tempestiva comunicazione ai familiari reperibili, che sarà sempre tentata, dichiaro di rimettermi, finché assente o irreperibile, alle decisioni dei capi responsabili dell unità. Dichiaro inoltre che sarà mia cura inviare tempestivamente eventuali aggiornamenti alla situazione medica riportata nella presente scheda. DATA Firma di accettazione dei genitori o di chi ne fa le veci Il/la ragazzo/a: Nome Cognome 1) Ha sofferto di patologie gravi in passato? (Se si segnalare quali e la data) a) Rosolia ( Si - No) Data: b) Orecchioni ( Si - No ) Data: c) Morbillo ( Si - No) Data: d) Varicella ( Si - No ) Data: e) Pertosse ( Si - No ) Data: f) Data: g) Data: h) Data: Ha subito interventi chirurgici? Se si quali e quando? 2) E' portatore di patologie croniche? Se si quali? a) Asma ( Si - No ) b) Svenimenti ( Si - No ) c) Convulsioni ( Si - No ) d) Diabete ( Si - No ) e) Disturbi cardiaci ( Si - No ) f) Allergia ( Si - No ) g) Altro 3) Fa uso abitudinario di farmaci? Se si indicare quali e il dosaggio.

5 4) E' attualmente sotto cura medica? Se si quale e da quando? 5) Occasionalmente, per forme influenzali, che farmaci usa? 6) E' intollerante o allergico a qualche farmaco o alimento? Il/la ragazzo/a: Nome Cognome 7) Ha sofferto di patologie gravi in passato? (Se si segnalare quali e la data) 8) Quali vaccinazioni ha effettuato? a) Antitifica ( Si - No ) Data ultimo richiamo : b) Antidifterica ( Si - No ) Data ultimo richiamo : c) Antivaiolosa ( Si - No ) Data ultimo richiamo : d) Antitetanica ( Si - No ) Data ultimo richiamo : e) Antipoliomelitica ( Si - No ) Data ultimo richiamo : f) Trivalente ( Si - No ) Data ultimo richiamo : g)antiepatite B ( Si - No ) Data ultimo richiamo : h) Altre Data ultimo richiamo : 9) Ha mai presentato sintomi di allergie in occasione di profilassi con sieri? (Antitetanico, Antiofidico ; che sintomi? Che tipo di siero? Quando?)

6 10) Altre notizie che ritenete opportuno comunicare: Per le Ragazze E sviluppata? Se non lo è sufficientemente informata? Se si, ha abitualmente dolori mestruali? In caso di dolori è abituata a prendere medicinali? Se si, quali? Il questionario è stato compilato da : Nome : Cognome: Data:

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