Disabiltà e presa in carico integrata 5 giugno Daniela Sossa Alberto Mingarelli

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1 Disabiltà e presa in carico integrata 5 giugno 2014 Daniela Sossa Alberto Mingarelli

2 Eufemia Trezza - USSI Bologna Chiara Manzoni - UASS Casalecchio Fiorenza Ferri - ASC Casalecchio Elena Biavati - USSI Pianura Est Angela Agostini - USSI Pianura Ovest Francesca Balestri- USSI San Lazzaro M.Ambrogina Bertone USSI Porretta Alberto Mingarelli UASS San Lazzaro Irene Fioresi - Ass. ARCA Com. Arcobaleno Adriana Battista CADIAI Gianluca Gioia Coop L ORTO Monia Mazzanti - SEGES Srl - Le Fate e gli Elfi Daniela Sossa AIAS Bologna Onlus Rosa Renzo Coop BO Integrazione ANFFAS Lara Zuccolo; Maria Cauto SOCIETA DOLCE Francesca Sanna Coop QUADRIFOGLIO Stefania Zanetti - FOMAL RosaAngela Ciarrocchi - Simona Genovese Ilaria Simonelli DASS Azienda Usl

3 FASI DEL LAVORO Mappatura iniziale dell esistente Riflessione e condivisione sull approccio teorico e filosofico di riferimento Individuazione ed analisi del processo PAI/PEI

4 Filosofia di base Progettazione personalizzata e dialogica secondo il Modello di Qualità della Vita Presa in carico affiancamento e sostegno alla persona coinvolgimento diretto della persona disabile e della sua famiglia affermazione delle prospettive di adattamento, inclusione e miglioramento della Qualità della vita

5 Filosofia di base Progettazione personalizzata e dialogica secondo il Modello di Qualità della Vita Modelli di riferimento bio-psico-sociale di salute proposto dall OMS concetti-chiave della Qualità della Vita per la persona con disabilità il funzionamento e i sostegni nella disabilità ICF (International Classification of Functioning) dell OMS

6 Filosofia di base Progettazione personalizzata e dialogica secondo il Modello di Qualità della Vita Modello Ecologico promuove l approccio alla persona disabile nella sua globalità e complessità riduce la centralità dell approccio curativo come unico ed estensivo correla l analisi delle aree di funzionamento, l individuazione dei sostegni e degli interventi di cura e di assistenza agli esiti sulla Qualità della Vita

7 Filosofia di base Progettazione personalizzata e dialogica secondo il Modello di Qualità della Vita MODELLO ECOLOGICO Desideri ed aspettative devono essere modulate da informazioni relative: all età anagrafica (ciclo di vita); le opportunità/frustrazioni/insuccessi nella storia dell apprendimento; il livello di funzionamento; la situazione familiare; ma soprattutto IL COSTRUTTO DI QUALITÀ DELLA VITA

8 5 DIMENSIONI PER LA CONOSCENZA DELLA PERSONA Le abilità intellettive Il comportamento adattivo La partecipazione Le interazioni ed il ruolo sociale La salute e il contesto

9 8 DOMINI CENTRALI SVILUPPO DELLA PERSONA AUTODETERMINAZIONE RELAZIONI INTERPERSONALI INCLUSIONE SOCIALE DIRITTI E TUTELA BENESSERE FISICO BENESSERE MATERIALE BENESSERE EMOZIONALE

10 PEI Piano Educativo Individualizzato delinea bisogni, azioni e strategie legati ad obiettivi di carattere più educativo PAI Piano Assistenziale Individualizzato delinea bisogni, azioni e strategie legati ad obiettivi di carattere più assistenziale parti integranti di un unico progetto individualizzato sulla persona PEAI

11 Lavorare con e per l utente Declinare azioni in linea con il Progetto di Vita Favorire l integrazione tra i servizi e i professionisti Arricchire l anamnesi e giungere al bilancio delle competenze Favorire la condivisione Dare rilievo a cosa e come si fa Omogeneizzare comportamenti /azioni

12 Dinamico Dialogico Leggibile Un Piano unico Che contenga Bisogni e necessità In grado di evidenziare le responsabilità

13 Dati anagrafici Data compilazione e compilatore Operatori di riferimento dell utente interni al servizio Responsabile del Caso del Servizio Territoriale Altre figure coinvolte Biografia: anamnesi e storia del percorso di vita della persona Quadro Generale o Profilo: premessa descrittiva che consente una fotografia a partire dalla sintesi della valutazione nelle dimensioni e un indagine dei domini della Qualità della Vita Bisogni, preferenze desideri espressi dall Utente e/o dal familiare Obiettivi a lungo,medio, breve termine (raggiungibili e misurabili) Azioni: attività e strategie Verifica del raggiungimento degli obiettivi Valutazione attraverso indicatori di risultato Osservazioni e note dei familiari e dell utente Data di condivisione e firma

14 DOMINI DELLA QUALITA DELLA VITA, FUNZIONAMENTO E SOSTEGNI SVILUPPO DELLA PERSONA Abilità di apprendimento/ esecuzione/rielaborazione Abilità scolastiche Abilità manuali Abilità artistiche Abilità multimediali Attività psicosensoriali Attenzione Memoria Problem solving Comportamento adattivo Alimentazione Consapevolezza di sè

15 DOMINI DELLA QUALITA DELLA VITA, FUNZIONAMENTO E SOSTEGNI AUTODETERMINAZIONE Aspetti legati all autonomia e capacità di esprimere scelte e decisioni in merito a Procurarsi beni e servizi Igiene personale Abbigliamento Luoghi di vita Obiettivi personali Utilizzo di mezzi Utilizzo di strumenti ausili informatici RELAZIONI INTERPERSONALI Abilità di relazione Abilità sociali Amicizie Relazioni intime

16 DOMINI DELLA QUALITA DELLA VITA, FUNZIONAMENTO E SOSTEGNI INCLUSIONE SOCIALE Integrazione/partecipazione alla comunità Ruoli sociali/ruolo all interno del centro DIRITTI E TUTELA Sostegni umani e legali necessari per il mantenimento e la tutela dei propri diritti di persona BENESSERE FISICO Mantenimento e/o miglioramento dello stato di salute fisica Programmi particolari sull alimentazione Interventi di prevenzione volti alla riduzione dei fattori di rischio per la salute Prendersi cura della propria salute

17 DOMINI DELLA QUALITA DELLA VITA, FUNZIONAMENTO E SOSTEGNI BENESSERE MATERIALE Capacità occupazionali; Gestione della casa, gestione economica BENESSERE EMOZIONALE Stabilità emotiva Controllo delle pulsioni Reazioni emotive adeguate alle situazioni Comportamenti problema Relazioni intime Svago/tempo libero

18 Fase Attori coinvolti Azioni Strumenti Preingresso Utente Famiglia MMG Medico specialista RC Equipe struttura Visite domiciliari Incontri preliminari Acquisizione documentazione esistente Schede preliminari all ammissione ammissione di valutazione e griglie di osservazione Ingresso Famiglia RC Equipe struttura Accoglienza della persona Valutazione Individuazione figure di riferimento Stesura del PEAI osservativo Scheda di inserimento e di valutazione Riunioni di équipe Cartella socio sanitaria Verifica dell esito esito MMG Medico specialista RC Equipe struttura Valutazione multidimensionale Incontro informativo sugli esiti del periodo PEAI osservativo In caso di non appropriatezza dell inserimento, il RC riporta la situazione in UVM per rivalutazione del progetto

19 Fase Attori coinvolti Azioni Strumenti Stesura Equipe multidimensionale Valutazione Definizione degli obiettivi delle azioni e strategie e di un sistema di verifica Elaborazione PEAI Soggettivi: osservazione, colloqui.. Oggettivi: test specifici, schede Tempi: entro tre mesi dall ingresso Fase Attori coinvolti Azioni Strumenti Condivisione Interna e esterna Equipe Utente - Famiglia RC Altri Riunioni PEAI Verbali Applicazione e monitoraggio Equipe CSRD RC Realizzazione delle attività Applicazione delle strategie Riunioni di équipe Diario giornaliero Soggettivi: osservazione, colloqui.. Oggettivi: test specifici, schede Verifica Utente - Famiglia Equipe CSRD RC Riunioni Compilazione Schede e Test PEAI Scale di Valutazione Test Tempi: ogni sei mesi quella in itinere/annuale quella finale

20 1. VALUTAZIONE bisogni educativi e assistenziali desideri e aspettative dell utente 2. DEFINIZIONE DEGLI OBIETTIVI Generali a medio e lungo termine Specifici a breve e medio termine Mantenimento Cambiamento Prioritari, raggiungibili, verificabili, misurabili Esiti sulla complessiva qualità della vita della persona

21 3. DEFINIZIONE DELLE AZIONI Attività e Strategie sono indicate le attività da realizzare e le strategie operative idonee da adottare al fine del raggiungimento degli obiettivi individuati 4. DEFINIZIONE DI UN SISTEMA DI VERIFICA Criteri della verifica Strumenti di monitoraggio Tempi della verifica

22 CONDIVISIONE INTERNA ED ESTERNA Adesione dell utente, del famigliare/tutore/amministratore di sostegno, degli operatori del servizio, del Responsabile del Caso ed eventuali altri servizi/operatori che hanno attivi interventi al domicilio Coinvolgimento e motivazione degli operatori nel lavoro di osservazione e monitoraggio dell utente Agevolazione dell integrazione tra i vari professionisti che concorrono alla realizzazione del progetto e della divisione di compiti e funzioni all interno del gruppo di lavoro Il PAI/PEI viene firmato dal gruppo di redazione, dal Responsabile del Caso, dalla famiglia, il Tutore, l amministratore di Sostegno e, dove possibile, dall utente

23 APPLICAZIONE E MONITORAGGIO la programmazione delle attività previste dal PEAI vanno a far parte della pianificazione del servizio che è incentrata sulla progettazione e verifica dei diversi piani individuali e su un continuo confronto tra le diverse figure professionali il PEAI viene applicato quotidianamente e monitorato con cadenze ravvicinate all interno dell incontro dell equipe del servizio e prevede un aggiornamento / modifica della strategia o dell azione stessa per il raggiungimento dell obiettivo definito la validità annuale del piano è legata al mantenimento delle condizioni dell utente individuate come significative e in caso di variazioni rilevanti del quadro socio sanitario si procede a rivedere l area o le aree interessate

24 VERIFICA ED ESITO è finalizzata alla valutazione del raggiungimento degli obiettivi e degli esiti/ricadute sul piano personale, funzionale e clinico della persona utilizza criteri di valutazione misurabili gli indicatori e gli standard di riferimento a cui tendere sono fissati in fase di progettazione ogni PEAI ha validità annuale, le verifiche intermedie, almeno una dopo 6 mesi, sono debitamente documentate

25 Elaborazione di un Prototipo Diffusione del documento