ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE A CORREDO DELLA DOMANDA E DELL OFFERTA PER LA FORNITURA DI IPOCLORITO DI SODIO IN SOLUZIONE ACQUOSA.

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1 ALLEGATO A ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE A CORREDO DELLA DOMANDA E DELL OFFERTA PER LA FORNITURA DI IPOCLORITO DI SODIO IN SOLUZIONE ACQUOSA. Spett.le A.S.R. MOLISE Acque Via A. Depretis CAMPOBASSO (CB) Il sottoscritto.., nato il.. a...., residente in.., Via..., in qualità di.. dell impresa...., con sede in...,via, tel., fax.., con codice fiscale n..... con partita IVA n...., con n. di iscrizione all Albo Società Cooperative (per società operative)...., dimensioni aziendali (numero dipendenti), C.C.N.L. applicato al personale dipendente.., con posizione contributive: - I.N.P.S. di..., Matr. n......, - I.N.A.I.L. di...., Pos. Assic. Territ. n , - Cassa Edile di..., N. iscrizione..., Codice ISTAT ; CHIEDE di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come: impresa singola; capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituita/o tra le imprese......; da costituirsi fra le imprese...

2 ......; mandante (cooptata) di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituita/o tra le imprese......; da costituirsi fra le imprese ; A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i., consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA: (contrassegnare le caselle per i casi che ricorrono) 1 che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di... per la seguente attività (estratto):.... (dovrà riguardare la tipologia della fornitura oggetto del bando a cui si riferisce. Per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): natura giuridica denominazione completa sede legale.. sede operativa. numero di iscrizione (REA).... data inizio attività durata della ditta/data termine. codice fiscale. partita I.V.A.. codice attività titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche e le date di nascita e il luogo di residenza):

3 Nominativo Data e luogo di nascita Indirizzo di Residenza L.R. D.T. 2 che nei confronti della Ditta e nei propri confronti non sussistono le condizioni di esclusione dalla partecipazione alle gare di forniture pubbliche e di stipula dei relativi contratti previste nell articolo 38, comma 1, lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-ter) ed m- quater) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., e da qualsiasi altra disposizione legislativa e regolamentare; 3 che dal proprio Certificato del Casellario Giudiziale rilasciato dalla Procura della Repubblica risulta (ai sensi dell art. 38, comma 2, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., dovranno essere indicate anche le eventuali condanne per le quali si è beneficiato della non menzione): 4 di essere a piena e diretta conoscenza che nel Certificato del Casellario rilasciato dalla Procura della Repubblica con riferimento ai sottoindicati legali rappresentanti e direttori tecnici: (Ai sensi dell art. 38, comma 2 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. dovranno essere indicate anche le eventuali condanne per le quali tali soggetti abbiano beneficiato della non menzione) 1) nata/o a il, residente in Via, in qualità di, RISULTA ; 2) nata/o a il, residente in Via in qualità di, RISULTA ; 3) nata/o a il, residente in Via in qualità di, RISULTA

4 ; 4) nata/o a il, residente in Via in qualità di, RISULTA ; 5) nata/o a il, residente in Via in qualità di, RISULTA ; e di aver acquisito tali dati nel pieno rispetto della riservatezza di detti soggetti e con il loro pieno consenso; 5 che nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara nessun legale rappresentante e/o direttore tecnico è cessato dalla carica; 5 che i legali rappresentanti e/o direttori tecnici cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara relativo all appalto in oggetto sono: (nome e cognome, data e luogo di nascita, carica sociale); Sig.ra/Sig., nata/o a, il, residente in dal Carica ; Sig.ra/Sig., nata/o a, il, residente in dal Carica ; che nei loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale (art. 38, comma 1, lettera c) D.Lgs. 163/06); che nei loro confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale (art. 38, comma 1, lettera c) D.Lgs. 163/06), ma che l impresa

5 ha adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata. 6 che la ditta è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge 68/99 e che competente per il rilascio della certificazione di cui all art. 17 della legge stessa è la Provincia di.., Via., n..., Tel.., Fax..; 6 che la Ditta non è assoggettata agli obblighi di cui alla legge 68/99 in quanto:... ; 7 di non essere in una situazione di controllo di cui all art del Codice Civile con alcun soggetto e di aver formulato l offerta autonomamente; 7 di non essere a conoscenza della partecipazione alla procedura in oggetto di soggetti che si trovano, rispetto alla Ditta dichiarante, in una situazione di controllo di cui all art del Codice Civile, e di aver formulato l offerta autonomamente; 7 di essere a conoscenza della partecipazione alla procedura in oggetto di soggetti che si trovano, rispetto ala Ditta dichiarante, in una situazione di controllo di cui all art del Codice Civile (indicare quali):...;...;...; ma che l offerta è stata formulata autonomamente; 8 che non sussiste nessuna condizione che, ai sensi della normativa vigente, determina l incapacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione; 9 che l impresa è in possesso dei requisiti tecnico-organizzativi richiesti e che è a conoscenza che la S.A. provvederà ad effettuare, subito dopo l aggiudicazione provvisoria, ai sensi degli artt. 48, comma 2 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. e 71 del D.P.R. 445/2000, una verifica dell effettivo possesso dei suddetti requisiti; 10 che l impresa assolverà a tale requisito mediante costituzione di A.T.I. o mediante avvalimento; 11 che l impresa intende riservarsi la facoltà, in relazione al combinato disposto degli artt. 42, comma 1, lett i) e 118 del D.Lgs 163/2006 e ss.mm.ii., di subappaltare o concedere a cottimo l esecuzione del contratto per le seguenti parti e nei limiti previsti dalla vigente normativa ; 12 dichiara di conoscere ed accettare tutte le norme e disposizioni che regolano l appalto, comprese quelle contenute nella presente bando e disciplinare di gara, senza condizione, eccezione e riserva alcuna; 13 dichiara di aver esaminato il capitolato Speciale d Appalto che fa parte integrante e sostanziale dell appalto, ritenendolo esauriente e tale da consentire una ponderata formulazione della propria offerta, che si intende comprensiva di tutti i costi e/o gli oneri diretti ed indiretti derivanti dalla corretta esecuzione della fornitura oggetto dell appalto; 14 dichiara di aver preso conoscenza delle condizioni locali, e generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi e sulle condizioni contrattuali; 15 dichiara di essere in regola con il versamento dei contributi dovuti agli Enti previdenziali ed assistenziali; 16 che l impresa non fa parte di Consorzi;

6 16 che l impresa fa parte del Consorzio..... (indicare ragione sociale, P.I. e sede legale); 17 (se trattasi di Consorzio) la natura dello stesso, come di seguito indicato: Consorzi di concorrenti di cui all art del codice civile; Consorzi tra società cooperative di produzione costituiti a norma della legge 422/1909 e s.m.i. o di Consorzi tra imprese artigiane di cui alla legge 443/1985, ex art. 34, comma 1, lett. b) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.; Consorzi stabili di cui agli artt. 34, comma 1, lett. c) e 36 del D.Lgs 163/1006 e s.m.i.; 18 (nel caso dei SOLI Consorzi di cui all articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. 163/2006 Consorzi tra società cooperative di produzione costituiti a norma della legge 422/1909 e s.m. o di Consorzi tra imprese artigiane di cui alla legge 443/1985 e Consorzi Stabili) di concorrere per i seguenti consorziati (indicare denominazione, sede sociale, codice fiscale e posizione e numero matricola INPS, INAIL e Cassa Edile): ; N.B. - I soggetti consorziati individuati dovranno inoltre presentare, a pena di esclusione, dichiarazione a firma del legale rappresentante relativamente ai punti dall 1 all 8 della presente dichiarazione e il successivo ALLEGATO B); 19 (nel caso di associazione temporanea di Imprese di cui all art. 34, comma 1, lett. d) o Consorzio di cui all art. 34, comma 1, lett. e) o GEIE non ancora costituito) che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a:......; 20 (nel caso di associazione temporanea di Imprese di cui all art. 34, comma 1, lett. d) o Consorzio di cui all art. 34, comma 1, lett. e) o GEIE non ancora costituito di tipo orizzontale) che, in caso di aggiudicazione, in quanto (mandatario, mandante, cooptato)... della costituenda A.T.I. di tipo orizzontale, eseguirà le forniture nella quota del.; 21 che l indirizzo, l indirizzo di posta elettronica certificata, il numero di telefono e di fax al quale va inviata l eventuale richiesta di ulteriori documentazioni e le comunicazioni di cui all art. 79, comma 5, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. è il seguente: , autorizzando espressamente la Molise Acque ad inviare le comunicazioni di cui al summenzionato articolo via fax o posta elettronica certificata; 22 che l Ufficio dell Agenzia delle Entrate presso il quale si è iscritti è il seguente:.... ;

7 23 di assumere l impegno, in caso di aggiudicazione, a sottostare a tutti gli obblighi derivanti dalla legge 136/2010 e s.m. ed in particolare quelli derivanti dall art. 3 relativo alla tracciabilità dei flussi finanziari ; 24 di autorizzare la Molise Acque a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla procedura in oggetto qualora un concorrente eserciti la facoltà di accesso agli atti ai sensi della Legge 241/1990; 25 di non autorizzare l accesso agli atti allegando a tal fine apposita dichiarazione ex art. 13, comma 5, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.; 26 di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.. li. TIMBRO E FIRMA N.B.: La presente dichiarazione deve essere inoltre firmata e timbrata su ogni pagina e corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.

8 ALLEGATO B ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE A CORREDO DELLA DOMANDA E DELL OFFERTA PER LA FORNITURA DI IPOCLORITO DI SODIO IN SOLUZIONE ACQUOSA. La/Il sottoscritta/o nata/o a il codice fiscale nella sua qualità di della Ditta con sede in Via Codice Fiscale ai fini della partecipazione alla procedura in oggetto, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso od esibizione di atti falsi o contenenti dati non corrispondenti a verità, sotto la propria responsabilità DICHIARA di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui all art. 38, comma 1, lett. b) ed m-ter), del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., e precisamente: b) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n (ora art. 6 del D.Lgs. 159/2011) o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (ora art. 67 del D.Lgs. 159/2011); m-ter) di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell art. 7 del D.L. 13 maggio 1991, n. 152, convertito con modificazioni dalla legge 203/ m-ter) di aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria salvo che ricorrano i casi previsti dall art. 4, primo comma, della legge 689/1981 essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell art. 7 del D.L. 152/1991, convertito con modificazioni dalla legge 203/1991 li, IL DICHIARANTE N.B. Allegare alla presente copia fotostatica di un documento di identità o equipollente documento di riconoscimento del firmatario. 1 Barrare il riquadro corrispondente alla situazione del soggetto dichiarante.

9 ALLEGATO C Timbro o intestazione del concorrente Spett. A.S.R. Molise Acque Via A. Depretis Campobasso (CB) Marca da bollo da Euro 16,00 Oggetto: ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE A CORREDO DELLA DOMANDA E DELL OFFERTA PER LA FORNITURA DI IPOCLORITO DI SODIO IN SOLUZIONE ACQUOSA. OFFERTA ECONOMICA il sottoscritto in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro) dell impresa luogo (comune italiano o stato estero) Provincia sede legale CAP / ZIP: Che partecipa alla gara: - in forma singola; Partita IVA: - quale capogruppo mandataria del raggruppamento temporaneo di imprese già costituito con scrittura privata autenticata in atti notaio, rep. in data : - unita, in copia conforme, alla documentazione allegata all offerta; - di cui alla dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà unita alla documentazione allegata all offerta; - quale capogruppo mandataria del raggruppamento temporaneo di imprese non ancora costituito formalmente, come da atto di impegno irrevocabile ai sensi dell articolo 37, comma 8, del decreto legislativo n. 163 del 2006 in calce alla presente offerta; PRESENTA LA SEGUENTE OFFERTA INCONDIZIONATA SULL IMPORTO POSTO A BASE DI GARA per l aggiudicazione della fornitura in oggetto: un ribasso percentuale del % ( per cento) (in cifre) (in lettere) E INOLTRE DICHIARA che il costo del personale, valutato sulla base dei minimi salariali definiti dalla contrattazione collettiva nazionale di settore tra le organizzazioni sindacali dei lavoratori e le organizzazioni dei datori di lavoro comparativamente più rappresentative sul piano nazionale, delle voci retributive previste dalla contrattazione integrativa di secondo livello e delle misure di adempimento alle disposizioni in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro, ammonta ad... La presente offerta è sottoscritta in data - - firma dell offerente:

10 (solo per i raggruppamenti temporanei non ancora costituiti formalmente) I sottoscritti, agenti in nome e per conto delle relative imprese, ai sensi e per gli effetti dell articolo 37, comma 8, del Codice dei contratti approvato con decreto legislativo n. 163 del 2006, e dell articolo 92, del d.p.r. 207/2010, con la presente DICHIARANO DI IMPEGNARSI irrevocabilmente, in caso di aggiudicazione della fornitura di cui all oggetto, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa a tale scopo individuata nella presente dichiarazione, qualificata come capogruppo mandatario, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle imprese mandanti. Si impegnano altresì a non modificare la composizione del raggruppamento temporaneo da costituirsi sulla base del presente impegno, a perfezionare in tempo utile il relativo mandato irrevocabile indicando nel medesimo atto la quota di partecipazione di ciascuno all associazione, ed a conformarsi alla disciplina prevista dalle norme per i raggruppamenti temporanei, e inoltre: SOTTOSCRIVONO IN SOLIDO L OFFERTA CHE PRECEDE il sottoscritto in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro) dell impresa: quale impresa designata capogruppo mandataria con sede in: Sottoscrive l atto di impegno e la dichiarazione di offerta: quale/i impresa/e mandante/i: il sottoscritto in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro) dell impresa: con sede in: Sottoscrive l atto di impegno e la dichiarazione di offerta: il sottoscritto in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro) dell impresa: con sede in: Sottoscrive l atto di impegno e la dichiarazione di offerta: il sottoscritto in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro) dell impresa: con sede in: Sottoscrive l atto di impegno e la dichiarazione di offerta:

11 Modello G.A.P. (art 2 legge del 12/10/1982 n. 726 e legge del 30/12/1991 n. 410) ALLEGATO D Impresa partecipante: Partita Iva (*) Ragione sociale (*) Luogo (immettere il Comune italiano o lo Stato estero dove ha sede l impresa) (*) prov Sede legale Cap - zip Codice attività(*) Tipo impresa (*) singola Consorzio Raggr. Temp. imprese,, Volume affari capitale sociale tipo divisa: lira euro Firma del legale rappresentante dell impresa partecipante Si prega di restituire il presente modulo compilato, inserendolo nella busta A Documentazione

12 ALLEGATO E MODULO RICHIESTA DURC OGGETTO DELL APPALTO: Fornitura di ipoclorito di sodio in soluzione acquosa. RAGIONE SOCIALE IMPRESA CANDIDATA: PARTITA I.V.A E CODICE FISCALE: SEDE LEGALE: (Via, n. civico, CAP Comune e Provincia) SEDE OPERATIVA: (Via, n. civico, CAP Comune e Provincia) RECAPITO TELEFONICO E FAX INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA: CCNL APPLICATO: DIMENSIONE AZIENDALE (NUMERO DIPENDENTI): NUMERO DIPENDENTI IMPIEGATI PER L APPALTO: IMPORTO DELLA FORNITURA AL NETTO DELL I.V.A. (da completare a cura della Stazione Appaltante)

13 INCIDENZA COMPLESSIVA DELLA MANODOPERA AL LORDO DEI CONTRIBUTI SOCIALI E DEGLI ACCANTONAMENTI AI FONDI DI ACQUIESCENZA: DATA PRESUNTA INIZIO E FINE FORNITURA INAIL - INDICARE CODICE IMPRESA E RELATIVE PAT RIFERITE ALLA COPERTURA DELLO SPECIFICO RISCHIO: SEDE INAIL: INPS INDICARE MATRICOLA AZIENDA RIFERITA ALL ATTIVITA SVOLTA O DA SVOLGERE: SEDE INPS: Data FIRMA N.B.: Il presente modello deve essere datato e sottoscritto dal titolare o dal legale rappresentante dell Impresa Candidata. Nel caso di associazione temporanea di imprese, o di consorzio o GEIE, il presente modello dovrà essere compilato dal titolare o legale rappresentante di ciascuna impresa facente parte del raggruppamento.