ALLEGATO A DOMANDA DI PARTECIPAZIONE CONTRIBUTO OSPITALITÀ

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1 ALLEGATO A DOMANDA DI PARTECIPAZIONE CONTRIBUTO OSPITALITÀ Tranche n 2013 Scadenza NOME DEL PROGETTO FILMICO Nome della produzione Legale rappresentante C. F. legale rappresentante Nome del produttore Forma giuridica Indirizzo Città Partita IVA/C.F. www Referente amministrativo Organizzatore generale Eventuali coproduzioni Nome della produzione Indirizzo Città www Nome della produzione Indirizzo Città www

2 Regia Categoria per cui si richiede il contributo Lungometraggio di finzione Film Tv Serie Tv Serie Web Sinossi

3 Cast principale Budget totale del progetto filmico sopra la linea sotto la linea Budget pugliese complessivo del progetto filmico previsto Dettaglio voci di spesa relative al budget pugliese previsto Hotel Affitto alloggi soggiorno troupe Ristoranti Catering Generi alimentari Autonoleggi Treni regionali Voli regionali Pullman regionali Carburante Totale Altri contributi e finanziamenti richiesti (R) o ottenuti (O): (barrare con una x se richiesti oppure già ottenuti, in mancanza di indicazione verranno considerati come non richiesti)

4 Descrizione finanziamenti e/o contributi R O EU Ministero Film Commission altre Tax Credit esterno Distribuzione (minimi garantiti) Diritti Tv Product Placement Apporto societario diretto Totale Giorni di preparazione in Puglia e n di personale impiegato Giorni di lavorazione in Puglia e n di personale impiegato

5 Elenco location motivandone la scelta e l importanza delle caratteristiche territoriali individuate e visibilità delle location pugliesi individuate e potenziali impatti sulla destagionalizzazione dei flussi turistici in loco e sull economia locale. Piano distributivo del progetto filmico.

6 Eventuali elementi aggiuntivi ritenuti utili al fine della valutazione del progetto filmico. Luogo e data Firma e timbro del legale rappresentante

7 ALLEGATO B DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (art.47 DPR n.445) Il sottoscritto/a nato/a a prov. il, residente a via n. Codice Fiscale In qualità di Legale Rappresentante della Produzione con sede legale in via n., consapevole delle sanzioni penali cui incorre in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti qualora l Amministrazione regionale, a seguito di controllo, riscontri la non veridicità del contenuto della suddetta dichiarazione, come previsto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000 DICHIARA - che non sono in corso contenziosi con gli Enti previdenziali ed assistenziali e/o azioni esecutive a carico del suddetto organismo; - che non vi sono fatture insolute relative a forniture o posizioni debitorie nei confronti dei componenti la troupe di altri precedenti film precedentemente girati in Puglia; - che l organismo che legalmente rappresenta (barrare la casella che interessa) è soggetto IVA non è soggetto IVA; e dichiara altresì che: è iscritto al registro delle imprese; non è iscritto al registro delle imprese, per i casi previsti dalla Legge, e quindi allega

8 copia dell Atto costitutivo o atto di fondazione e dello Statuto. Il sottoscritto, ai sensi del Decreto Legislativo n.196 del 30 giugno 2003, acconsente affinché i propri dati possano essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli adempimenti degli obblighi di legge. Luogo e data Il LEGALE RAPPRESENTANTE N.B. ALLEGARE FOTOCOPIA DOCUMENTO DI IDENTITÀ

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