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1 Responsabilita Civile Studi di ingegneria e architettura Modulo di proposta La quotazione e subordinata all esame del questionario completo, datato e firmato da persona autorizzata, e di qualunque altro documento o informazione i Sottoscrittori ritengano necessari ai fini della corretta valutazione del rischio. AVVISO IMPORTANTE Le dichiarazioni inesatte e le reticenze del contraente, relative a circostanze tali che l assicuratore non avrebbe dato il suo consenso o non lo avrebbe dato alle medesime condizioni se avesse conosciuto il vero stato delle cose, sono causa di annullamento del contratto quando il contraente ha agito con dolo o con colpa grave (Art 1892 comma I Codice Civile) (1) La presente proposta deve essere compilata a penna dal proponente. E necessario rispondere a tutte le domande per ottenere una quotazione. Si richiede di rispondere con piena conoscenza e convinzione. Il modulo deve essere firmato e datato. (2) Tutti i fatti rilevanti devono essere dichiarati ed il mancato adempimento di detto obbligo potrà rendere invalidabile qualsiasi polizza, o potrà gravemente pregiudicare i Vostri diritti in caso di sinistro. (3) La presente proposta è relativa ad una polizza di responsabilità nella forma claims made. 01. DATI DEL PROPONENTE (a) Nome e cognome del proponente: (b) Indirizzo e codice fiscale:!!!!!!!!!!!!!!!!! (c) Sito Internet: (d) Nome/Ragione Sociale di Imprese/Studi/Liberi Professionisti/Consulenti, Associati con il Proponente, da includere in garanzia per l attività professionale da loro svolta autonomamente rispetto al Proponente Nome Partecipazione del proponente in tale impresa Tipo di rapporto* *p.e. Controllata, Collegata, JV Partner, Consulenti, altro (e) Data di inizio dell attività del Proponente (si intende la data di costituzione della società o dello Studio, associato o non, di cui al punto 1) 02. ATTIVITA DEL PROPONENTE a) Descrizione dettagliata dell attività professionale esercitata: b) Ci sono state fusioni, incorporazioni o passaggi della proprieta o combiamenti nella ragione sociale negli ultimi 10 anni? Se si fornire dettagli: c) Il proponente e collegato finanziariamente con altre ditte, diverse da quelle dichiarate nella risposta 01 (d) Se si fornire dettagli: d) Il proponente ha in corso o ha avuto in passato partecipazioni in societa consortili o consorzi stabili di imprese Se si fornire dettagli: e) Sono in corso cambiamenti sostanziali nella natura delle attività professionali previste nei prossimi 12 mesi Se si fornire dettagli: f) Il proponente fornisce o fabbrica merci o materiali in connessione con l attivita esercitata? Se si fornire dettagli: 1

2 (g) Il proponente opera in qualita di costruttore, fabbricante o impiantista Se si fornire dettagli: (h) (i) Data di chiusura del bilancio: Fornire l ammontare dei seguenti introiti complessivi lordi derivanti dall attività professionale: Divisione geografica Anno di riferimento Introiti lordi Italia Estero USA/Canada 2013 % % % 2014 % % % Stima 2015 % % % Rispetto al fatturato consuntivo del 2014 indicare l ammontare relativo alle categorie A e B (vedi definizioni categorie di rischio a pag. 6) Fatturato consuntivo 2014 Di cui categoria A* Di cui categoria B* (j) Indicare tipo di garanzia richiesta Garanzia Piena Solo Merloni (k) i) Indicare i paesi esteri nei quali il Proponente ha operato negli ultimi 5 anni ii) Indicare i paesi nei quali si intende eventualmente operare in futuro Indicare la percentuale di lavori già coperti di assicurazione di cui non si richiede copertura (l) i)fornire la suddivisione degli onorari lordi fatturati nell ultimo anno finanziario sulla base della seguente tabella Totale Importo Subappaltato Architettura % % Urbanistica % % Ristutturazioni % % Progettazione di Interni % % Indagini sulle Strutture % % Computi e Stime % % Studi di fattibilita % % Ingegneria Civile % % Ingegneria Strutturale % % Geotecnica % % Ingegneria Meccanica % % Ingegneria Elettrica % % Ventilazione e riscaldamento % % Ingegneria Chimica % % Ingegneria Nucleare % % Coordinazione Specificare % % Gestione dei Lavori % % Servizi ambientali % % Altro Specificare % % TOTALE 100 % % ii) Fornire la percentuale dei lavori nei quali il Proponente è al tempo stesso Progettista e Direttore dei Lavori Settore pubblico % Settore privato: % 2

3 (m) Fornire in percentuale anche approssimata la suddivisione dell attività esercitata nel corso dell ultimo anno finanziario per i seguenti lavori Costruzioni residenziali % Impianti di Condizionamento % Uffici e negozi % Impianti Manufatturieri e Siderurgici % Costruzioni oltre 10 piani % Gestione e Trattamento dei Rifiuti % Università/Scuole/Alberghi % Nastri trasportatori / Frantumazioni / % Vagliatura - Magazzini e Edifici Industriali % Impianti Chimici e Petrolchimici % Opere di fondazioni diverse % Barriere e Difesa Marittima % Ponti e Tombini % Posa condotte e cavi sottomarini % Pozzi e Gallerie % Centrali elettriche a turbina % Dighe/Invasi/Bacini % Centrali Nucleari % Strade ed Autostrade % Terminali Petroliferi e Gasdotti % Reti Elettriche/Fognature/Acquedotti % Torri di Raffreddamento e Silos % Valutazioni Ambientali e di % Altri, Specificare % Inquinamento Riempimenti e Bonifiche % Magazzini frigoriferi e refrigerazione % TOTALE 100 % (n) Il Proponente dichiara di svolgere l attività inerente i D.Lgs. 624/96 e 81/2008? (o) Indicare quali delle seguenti attivita professionali sono state o potrebbero essere intraprese Supervisione di Piani di Sicurezza Predisposizione delle Coperture Assicurative del cantiere Studi di fattibilità Ispezioni delle installazioni Stima dei costi Certificazione di S.A.L. Previsioni dei flussi di cassa Disegni esecutivi Gestione di fondi di ritenzione Ad Certificazione di Ultimazione Lavori Diagrammi di flusso Collaudo finale Bozze di condizioni di contratto Emissione delle Perizie di Variante Stima delle quantità Se Arbitrato delle claim contrattuali Istruzione per presentazione gare C Certificazione del saldo o conto finale Procedure per l aggiudicazione delle gare Autorizzazione, inoltro, versamenti doganali Sorveglianza di prove Coordinamento Controllo e garanzie di qualità Altro Specificare - Others (please specify) : (p) Fornire indicazioni dei 4 più importanti contratti iniziati negli ultimi cinque anni Data di inizio Paese Tipo di contratto Valore totale dell opera Valore degli introiti Tipo di attivita prestata Data prevista di ultimazione 3

4 (q) Fornire indicazioni dei collaboratori, compresi quelli interni, utilizzati nell espletamento delle attività professionali descritte al punto 02 (l) i) Numero dei Soci/Associati/Consiglieri/Dirigenti Nome Qualifica professionale Data iscrizione all ordine Da quanto tempo esercita l attivita in tale grado ii) Numero di altri collaboratori iscritti agli Ordini : iii) Numero di tutti gli altri collaboratori : (r) i) E prassi normale del Proponente richiedere che consulenti indipendenti e specialisti siano nominati e pagati direttamente dai propri clienti ii) Nel caso in cui ci si serva nella propria attività dei servizi di consulenti esterni indipendenti, viene richiesta agli stessi una copertura assicurativa di RC Professionale con un massimale almeno pari a quello richiesto nella presente proposta iii) Indicare la natura delle attività e dei servizi professionali che sono subappaltati iv) Indicare l ammontare dei compensi lordi dei Subappaltatori e/o dei Consulenti): Euro v) Il Proponente cerca di limitare la propria responsabilità professionale contrattuale verso il Committente (Domanda limitata agli incarichi per Committenti Privati Se si fornire dettagli (s) Il proponente dispone di un sistema di gestione di qualita? Se si, da quando e con quale organismo di certificazione (t) Il Proponente richiede l ativazione del TACITO RINNOVO? 03. PRECEDENTI ASSICURATIVI: indicare se - negli ultimi 5 anni il proponente ha stipulato coperture assicurative per questa tipologia di rischio In caso affermativo, precisare: (a) Impresa assicuratrice: (b) Periodo di polizza (c) Massimale di polizza (d) Franchigia (e) Premio ultima annualita (f) Anni di copertura precedente continua Indicare se al proponente e mai stata rifiutata o cancellata una copertura di questo tipo In caso affermativo si prega di fornire dettagli Si No Gli Assicuratori precedenti hanno mai Rifiutato il rinnovo? Richiesto clausole limitative o restrittive? Richiesto aumenti di premio? Stornato o cancellato le coperture? 4

5 Se si, fornire dettagli completi 04. CONDIZIONI DI POLIZZA: indicare quali fra le opzioni seguenti il proponente desideri inserite in polizza (a) MASSIMALE DI RISARCIMENTO: Per massimale si intende la somma massima che gli Assicuratori saranno tenuti a pagare ai danneggiati a titolo di capitale, interessi e spese, per ogni sinistro e per l insieme di tutti i sinistri pertinenti a uno stesso periodo di assicurazione, qualunque sia il numero delle richieste di risarcimento e delle persone danneggiate. EUR 250,000 EUR 500,000 EUR 1,000,000 EUR 1,500,000 EUR 2,000,000 EUR 2,500,000 EUR 5,000,000 EUR 7,500,000 EUR 10,000,000 EUR... (b) (c) (c) (e) FRANCHIGIA: Eur RETROATTIVITA : anni ATTIVAZIONE GARANZIA POSTUMA: Il proponente richiede l attivazione della Garanzia Postuma in caso di cessazione dell attivitài? Si Per un periodo di 2 anni Si Per un periodo di 5 anni No CONDUZIONE DELLO STUDIO: Il proponente richiede l inclusione in garanzia della conduzione dello Studio (sottolimite fino ad eur 500,000 Franchigia Eur 250)? Si No 05. SINISTROSITA PREGRESSA: (a) Sono state avanzate richieste di risarcimento o sono state promosse azioni volte ad accertare la responsabilita civile, penale o deontologica nei confronti del proponente e/o di alcune delle persone per le quali richiede copertura assicurativa, negli ultimi 5 anni? Si/ No (b) Indicare se il proponente e/o alcune delle persone per le quali si richiede copertura assicurativa sia a conoscenza di azioni, omissioni o fatti dai quali possano derivare richieste di risarcimento o azioni volte all accertamento di responsabilita civile, penale o deontologica del proponente? Si/ No IN CASO AFFERMATIVO AD ALCUNA DELLE SUDDETTE DOMANDE, SI PREGA DI FORNIRE IN MERITO A CIASCUN SINISTRO E/O CIRCOSTANZA DALLA QUALE POSSA SCATURIRE UN SINISTRO RIENTRANTE NELLA TIPOLOGIA DI COPERTURA OFFERTA DA QUESTA POLIZZA: 1. Descrizione dell evento dannoso e della pretesa risarcitoria ( quantum ); 2. Indicazione delle date di accadimento, di denuncia e di definizione della pratica; 3. Indicazione dei profili di responsabilita accertati, presunti o presumibili; 06. DICHIARAZIONE Il sottoscritto, dichiara a. che tutte le risposte qui contenute sono, dopo attenta verifica, vere e corrette sulla base delle proprie conoscenze e convinzioni;- b. di prendere atto che questa Proposta non vincola ne gli Assicuratori ne il Proponente alla stipulazione del contratto di assicurazione c. che, qualora le Parti sottoscrivano la polizza in oggetto, accetta che questa Proposta sia presa come base per la stipula del contratto. In tale caso questo modulo sarà allegato alla polizza divenendo parte integrante di essa d. che, se tra la data della Proposta e la data di emissione della polizza si verificassero variazioni rispetto alle informazioni fornite in questo modulo, accetta l obbligo di notificare immediatamente le variazioni medesime agli Assicuratori, i quali avranno il diritto di ritirare o modificare la loro quotazione o conferma di copertura Data OOOOO Firma OOOOOOO Qualifica Nome Leggibile OOO 5

6 POLIZZA DI RESPONSABILITA CIVILE NELLA FORMA CLAIMS MADE La presente proposta è relativa ad una polizza di responsabilità nella forma claims made. Ciò significa che la polizza copre: Le richieste di risarcimento presentate per la prima volta alle Persone Assicurate durante il periodo di validità della polizza e gli eventi dei quali le Persone Assicurate vengano a conoscenza durante il periodo di validità della polizza e che potrebbero originare un Reclamo futuro, a condizione che gli Assicuratori siano informati, durante il periodo di validità della polizza, delle Circostanze relative a tali eventi. Dopo la scadenza della polizza, nessun Reclamo potrà essere avanzato a termini della polizza stessa, anche se l evento che ha originato la richiesta danni si sia verificato durante il periodo di validità della polizza. Agli effetti dell art del Codice Civile, il sottoscritto Contraente dichiara: 1. di aver preso atto che questo è un contratto di assicurazione nella forma «claims made» cosi come sopra specificato; 2. di approvare specificatamente tutte le disposizioni contenute in calce al testo di polizza applicabile: Firma OOOOOOOOOOO Data OOOOOOO Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto e preso visione dei documenti componenti il FASCICOLO INFORMATIVO come previsto dall articolo 32 punto 2 del Regolamento No. 35 dell ISVAP. Firma OOOOOOOOOOO Data OOOOO OO DEFINIZIONI SULLE CATEGORIE DI RISCHIO Ai soli fini del calcolo del premio le attività si intendono divise nelle seguenti Categorie : A) Tutte le attività rientranti nelle competenze professionali degli Assicurati (salvo quelle previste dai successivi punti) che a titolo esemplificativo ma non limitativo sono previste dalla Legge previste dalle Leggi 143 del , 626 del e 494 del e loro successive modificazioni ed integrazioni svolte anche all interno di contratti per Realizzazioni Chiavi in Mano o per Appalti Integrati ; B) i) Consulenze Tecnico-economiche nel settore dell Urbanistica e Territorio (che a titolo esemplificativo ma non limitativo sono Pianificazione territoriale, Piani urbanistici (P.R.G., P.P., P.L., ecc.), Piani paesaggistici, Parchi naturali), Ingegneria ambientale (che a titolo esemplificativo ma non limitativo sono Protezione e risanamento dell'ambiente, Studi di impatto ambientale, Monitoraggi e controlli ambientali, Sistemi per lo smaltimento e trattamento dei rifiuti (solidi, liquidi, gassosi); ii) Consulenze Tecnico-economiche nel settore dell Agricoltura e dello sviluppo rurale (che a titolo esemplificativo ma non limitativo sono Utilizzo delle risorse del territorio, Produzioni agricole, Silvicoltura e gestione forestale, Allevamento, Industria della pesca ed acquicoltura, Agroindustria, Meccanizzazione agricola, Bonifiche ed irrigazioni, Infrastrutture rurali; iii) Consulenze Tecnico-economiche nel settore delle Pianificazioni (che a titolo esemplificativo ma non limitativo sono Pianificazione e gestione delle risorse idriche, Regimazione fluviale e sistemazioni idrogeologiche, Pianificazione dei trasporti, Sistemi di regolazione e gestione del traffico) e degli Studi (che a titolo esemplificativo ma non limitativo sono Studi di pianificazione, Studi di mercato, Studi di fattibilità, Studi economici e finanziari, Studi di ricerca e sviluppo, Studi di project financing, Studi di valutazione dei rischi); iv) Consulenze Tecnico-economiche nel settore della Geologia (che a titolo esemplificativo ma non limitativo sono prestazioni di Geologo rilevatore e Geomorfologo, Geologo applicato alle costruzioni e alla stabilità dei versanti, Geologo applicato alle georisorse, Idrogeologo, Geologo ambientale/geochimica, Geofisico, Geologo applicato al restauro e alla conservazione dei beni culturali, Mineralista e Petrografo, Stratigrafo e Paleontologo, Sedimentologo, Conservatore di Musei di Storia Naturale) i) Servizi professionali non soggetti a firma dell Assicurato; ii) Consulenza ed elaborazione di studi preliminari di adeguamento alle norme di prevenzione incendi. 6