LA TERAPIA SALVA UTERO. Aspetti medico-legali dell overtreatment. N.A. Giulini

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1 LA TERAPIA SALVA UTERO Aspetti medico-legali dell overtreatment N.A. Giulini

2 DEFINIZIONE di OVERTREATMENT Excessive treatment = trattamento eccessivo Efficacia di un trattamento: capacità di un intervento di modificare la storia naturale della malattia in senso positivo, non solo da un punto di vista medico, ma i benefici si riferiscono a ciò che il paziente percepisce come buono o vantaggioso per lui, ed è una determinazione soggettiva non quantificabile. I costi sono gli oneri fisici, emotivi, economici o sociali che il trattamento impone e si misurano sia soggettivamente (è oneroso per me?) che oggettivamente (nella valutazione fattuale del medico). Dal punto di vista etico appare preferibile attenersi al criterio della proporzionalità delle cure, inerenti i limiti, gli obblighi e le modalità di uso dei mezzi terapeutici. Poiché il bene globale del singolo individuo in un dato momento supera il calcolo dei costi e dei benefici, non è possibile identificare per semplice deduzione le cure come proporzionate o sproporzionate.

3 PRINCIPI GENERALI di MEDICINA LEGALE Principio di autodeterminazione nel campo delle cure mediche è la consapevolezza che ogni persona ha il diritto di essere protagonista delle scelte riguardanti la propria salute è riconosciuto dalla nostra Costituzione, art.32, comma 2, che recita "nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge". Convenzione sui Diritti Umani e la Biomedicina, approvata dal Consiglio d'europa a Oviedo e ratificata dall'italia con la legge 145 nel 2001, che ha affermato all'art. 5 "qualsiasi intervento medico non può essere effettuato senza il consenso della persona". Lo stesso Codice di Deontologica Medica del 1998 all'art. 34 recita "il medico deve attenersi, nel rispetto della dignità, della libertà e dell'indipendenza professionale, alla volontà di curarsi liberamente espressa dalla persona". Nel dicembre 2003, su incarico del Ministro della Salute, il Comitato Nazionale di Bioetica ha emesso all'unanimità, pur con alcune divergenze insorte in fase di discussione, il documento "Dichiarazioni anticipate di trattamento" nel quale queste dichiarazioni vengono affrontate definendone i contenuti, l'affidabilità e la vincolabilità.

4 OVERTREATMENTDANNO Aspetti medico-legali Definizione di danno: modificazione peggiorativa del modo di essere della persona considerata come entità somato-psichica. Danno biologico: alterazione di ordine fisico o psichico dell organismo = lesione (caratteri, gravità, durata). Danno Morale subiettivo: violazione della sfera degli affetti (preoccupazioni, ansie etc) Danno alla vita di relazione: attività non lavorative che servono ad espandere e affermare la personalità dell individuo nel mondo esterno. Danno alla capacità sessuale: capacità coendi, generandi.

5 OVERTREATMENT = Aspetti medico-legali Determinanti del danno Azione lesiva Lesione Menomazione Causa del danno, incontro tra azione lesiva e organismo Alterazione dell integrità somatica e psichica della persona caratteri, gravità, durata Compromissione dell efficienza fisica o psichica della persona

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7 ETA FERTILE PRE E POST MENOPAUSA Negli ultimi decenni del XX secolo si è osservato un mutamento radicale dell identità e immagine della donna nella società. Precocità dei rapporti sessuali, età ritardata della prima gravidanza, mantenimento di attività sessuale oltre la fine dell età riproduttiva, l utilizzo di terapie ormonali sostitutive in menopausa anche per il desiderio di posticipare in avanti il limite di una giovinezza almeno apparente, sono evidenze ora acquisite. Se è scontato il danno derivante dall overtreatment (isterectomia) in donne giovani, in età fertile, eventualmente anche desiderose di prole, non dimentichiamo come donne anagraficamente più anziane presentino oggi stili di vita e atteggiamenti psicosessuali ancora relativamente giovanili nelle quali l overtreatment (isterectomia) può essere causa di malessere psichico.

8 CONSEGUENZE-COMPLICANZE Sterilità (Età fertile) Problemi psicologici Problemi sessuali Problemi anatomici Complicanze chirurgiche intra post operatorie

9 SITUAZIONI CLINICHE Carcinoma microinvasivo cervice Adenocarcinoma microinvasivo della cervice uterina Iperplasie endometriali Metrorragie disfunzionali Fibromatosi uterina Prolasso genito-urinario e incontinenza urinaria ETA FERTILE PRE E POST MENOPAUSA

10 Carcinoma microinvasivo cervice SITUAZIONI CLINICHE Stadio IA (FIGO) IA1 (invasione stromale fino a 3 mm di profondità, estensione superficiale fino a 7 mm) IA2 (profondità tra 3 e 5 mm, estensione fino a 7 mm) Con o senza invasione degli spazi linfo-vascolari (ISLV) IA1 Early stromal invasion fino a 1 mm Infiltrazione 1-3 mm 60-80% di stadio IA1 frequenza 20-40% % positività linfonodi 1.9% Rara ISLV 5-9.7% Assente mortalità 1.5%

11 SITUAZIONI CLINICHE Carcinoma microinvasivo cervice Stadio IA (FIGO) senza invasione spazi linfo-vascolari Età fertile = conizzazione o trachelectomia diagnostico-terapeutica Peri-postmenopausa = isterectomia semplice In presenza di ISLV eventuale linfoadenectomia pelvica Nessun fattore prognostico, da solo, identifica con sicurezza le pazienti a rischio di progressione-recidiva. Il chirurgo insieme al paziente (consenso informato) si trovano di fronte alla ricerca di un giusto equilibrio fra appropriatezza nella radicalità oncologica e salvaguardia da danni morfologicofunzionali.

12 SITUAZIONI CLINICHE Adenocarcinoma in situ (AIS) e microinvasivo (MIA) della cervice uterina - Incremento relativo ed assoluto a partire dagli anni 80 - Donne giovani LA TERAPIA SALVA UTERO - Screening citologico con scarsa sensibilità e specificità - Solo % di AGUS è espressione di adenocarcinoma microinvasivo Età fertile = conizzazione o trachelectomia diagnostico-terapeutica Peri-postmenopausa = isterectomia semplice Eventuale linfoadenectomia pelvica Quando l invasione non supera i 5 mm, non c è invasione vascolare e i margini di resezione sono liberi la conizzazione può essere un trattamento terapeutico radicale.

13 SITUAZIONI CLINICHE Peri- postmenopausa Metrorragie disfunzionali Iperplasie endometriali senza atipie Si calcola che nel periodo climaterico 16 donne su 100 vengano sottoposte a isterectomia per patologie benigne. Terapia medica Ablazione endometriale Isterectomia

14 SITUAZIONI CLINICHE Classification of submucous leiomyomas Fibromatosi uterina O: intracavitary, pedunculated leiomyomas I: submucous leiomyomas extending < 50% into the myometrium II: submucous leiomyomas extending > 50% into the myometrium Classification of intramural and subserosal leiomyomas O: pedunculated subserosal leiomyoma I: involvement of < 50% of the outer uterine wall II: involvement of > 50% of the myometrial wall III: leiomyomas that extend from the mucosa to the serosa ETA FERTILE PRE E POST MENOPAUSA Miomectomia? Isterectomia

15 SITUAZIONI CLINICHE Prolasso genito-urinario e incontinenza urinaria Cistocele con e senza IUS Costocele + isterocele con e senza IUS Grado isterocele