Neoplasie dell apparato digerente: la prevenzione

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1 Lilt sez. di Prato, via Catani 26/3 Neoplasie dell apparato digerente: la prevenzione 23 Maggio 2015 Dott Alberto Candidi Tommasi

2 La prevenzione in gastroenterologia 1. Prevenzione primaria 2. Prevenzione secondaria 3. Prevenzione terziaria Dott Alberto Candidi Tommasi

3 LA PREVENZIONE E NELLE NOSTRE MANI PRIMARIA SECONDARIA E POSSIBILE DIMINUIRE IL RISCHIO DI AMMALARSI TERZIARIA DIAGNOSI PRECOCE CONTROLLI SUCESSIVI ALLE GUARIGIONI

4 La prevenzione primaria consiste nell eliminare le cause conosciute che favoriscono la formazione delle neoplasie La diagnosi precoce rientra nell ambito della cosiddetta prevenzione secondaria, che comprende anche la terapia delle lesioni cosiddette pre-neoplastiche o pre-invasive La prevenzione terziaria comprende la terapia ed il follow-up post-terapeutico Dott Alberto Candidi Tommasi

5 La diagnosi precoce si pone, come obiettivo, il miglioramento delle possibilità di trattamento delle neoplasie e, ove possibile, la riduzione della mortalità Dott Alberto Candidi Tommasi

6 Prevenzione in gastroenterologia Cancro esofageo (CE) Ci interessiamo del Cancro gastrico (CG) Cancro colorettale (CCR) Epatocarcinoma (EC) Dott Alberto Candidi Tommasi

7 L adenocarcinoma esofageo rappresenta una neoplasia in aumento di incidenza La patologia da reflusso ne rappresenta una causa importante. Il riscontro di Esofago di Barrrett (EB) rappresenta la lesione premaligna da scoprire e controllare Per esofago di Barrett si intende una sostituzione di mucosa esofagea con mucosa gastrica con aree di metaplasia intestinale

8 Short Barrett Long Barrett Adenocarcinoma

9 Linee guida per la sorveglianza dell esofago di Barrett Necessario trattare l esofagite, se presente, con successivo controllo prima della sorveglianza Eseguire 4 biopsie per quadrante ogni 2 cm Eseguire biopsie su aree irregolari, nodulari o stenotiche L intervallo del follow-up dipenderà dalla presenza e tipo di displasia AGC practice guidlines, Am J Gastroenterol 2002

10 Linee guida per la sorveglianza dell esofago di Barrett Assenza di displasia Endoscopia + biopsie Ogni 3 anni AGC practice guidlines, Am J Gastroenterol 2002

11 Linee guida per la sorveglianza dell esofago di Barrett EB con displasia di basso grado Ripetere endoscopia con biopsie al primo riscontro di displasia BG Controllo a 6 mesi e 1 anno se displasia confermata Ulteriori controlli ogni anno in assenza di evoluzione AGC practice guidlines, Am J Gastroenterol 2002

12 EB con displasia di alto grado confermata Decisione in base a: Aspetto endoscopico (LB, SB, ernia jatale ecc..) Stato di salute ed età La capacità a superare una esofagectomia 1. Paziente giovane con displasia severa e EB di 10 cm: intervento 2. Paziente anziano e/o con comorbidità, con SB, in assenza di nodularità: stretta sorveglianza Pellegrini 2000

13 Endoscopic resection (ER) and radiofrequency ablation (RFA) benefit patients with early neoplastic Barrett's esophagus, according to new research from Europe

14 Carcinoma dello stomaco Il carcinoma dello stomaco rappresenta la quinta causa di morte per cancro in Occidente, anche se in Europa e negli Stati Uniti la sua incidenza è in calo. In Europa, in particolare, il tumore allo stomaco rappresenta l'8-9% di tutti i nuovi casi di cancro. Dott Alberto Candidi Tommasi

15 Fino al 2008 il CG occupava il IV posto per incidenza nel mondo. Attualmente risulta al V posto dopo polmone, mammella, C. colorettale e prostata. L incidenza è doppia nel sesso maschile Ciò rappresenta un sostanziale cambiamento dal 1975 quando il CG era la neoplasia più comune

16 CANCRO DELLO STOMACO: ETIOLOGIA - FATTORI AMBIENTALI ed ANAMNESTICI- ALIMENTAZIONE, STILE DI VITA ed ALTRI FATTORI Cibi salati, affumicati, conservati, tabacco induzione di gastrite atrofica Stomaco ACLORIDRICO Pregressa Gastroresezione aumento del ph gastrico azione mucolitica della bile + nitrosamine prodotte dalla flora intestinale NITRITI, NITRATI ed AMINE SECONDARIE Dieta ricca in frutta e verdura Calcio, Vit. A, Vit. C composti cancerogeni N-nitrosi Dott Alberto Candidi Tommasi

17 CANCRO DELLO STOMACO: PATOGENESI - ASSOCIAZIONE CON H. PYLORI - H. Pylori, ospite ed ambiente fattori ambientali HP predisposizione individuale SVILUPPO DEL CG Dott Alberto Candidi Tommasi

18 Sono stati identificati i seguenti oncogeni nello sviluppo del Cancro gastrico: c-met, localizzato sul cromosoma 7q31 il gene APC, localizzato sul cromosoma 5q21 il gene oncosoppressore p53, localizzato sul cromosoma 17p bcl2 localizzato sul cromosoma 18q21 c-myk localizzato sul cromosoma 8q24 k-sam localizzato sul cromosoma 10q26

19 Da studi recenti si è evidenziato un ruolo di notevole importanza riguardo alla MUTAZIONE che coinvolge il promotore del Gene che codifica per la E-Caderina. Pare che il processo di ipermetilazione sia uno dei FATTORI PREDISPONENTI la mutazione.

20 Quali le cause della riduzione di incidenza del CG nelle nazioni più sviluppate? increased refrigeration leading to increased availability of fresh fruits and vegetables; decreased reliance on salted and preserved foods; reduction in chronic H. pylori infection due to improvement in public health measures; increased screening activities in certain high-risk countries;

21 There are four potential areas for prevention of gastric cancer: Helicobacter pylori eradication Life style modification, eliminating contributing factors smoking cessation and managing obesity Early detection through screening activities (nei paesi sviluppati solo nei familiari di portatori di CG) Surveillance of pre-malignant lesions

22 Precancerosi gastriche CONCETTI GENERALI SONO LESIONI DELLA MUCOSA GASTRICA CHE COMPORTANO UN AUMENTATO RISCHIO DI INSORGENZA DI CANCRO LA CURA PRECOCE DI QUESTE LESIONI EVITA IL CANCRO I PAZIENTI CON QUESTE LESIONI VANNO SOTTOPOSTI A PERIODICI CONTROLLI

23 Precancerosi gastriche 1. GASTRITE CRONICA ATROFICA 2. METAPLASIA INTESTINALE 3. DISPLASIA 4. ULCERA PEPTICA 5. POLIPO ADENOMATOSO 6. MONCONE GASTRICO 7. INFEZIONE DAHELICOBACTER

24 CANCRO DELLO STOMACO: PATOGENESI MODELLO MULTISTEP: parallelismo tra eventi morfologici e molecolari (sequenza di eventi che porta allo sviluppo del CG da una mucosa normale). Dott Alberto Candidi Tommasi

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29 Ulcere gastriche benigne Ulcere gastriche maligne

30 CANCRO DELLO STOMACO: CLINICA DISTINZIONE FONDAMENTALE EARLY GASTRIC CANCER Limitato alla mucosa/sottomucosa indipendentemente dalla presenza di metastasi ai linfonodi perigastrici ADVANCED GASTRIC CANCER Oltre la sottomucosa PROGNOSI MIGLIORE PROGNOSI PEGGIORE Dott Alberto Candidi Tommasi

31 EARLY GASTRIC CANCER In Europa circa il 10-15% delle neoplasie gastriche è diagnosticato in questo stadio. Solo in Giappone l EGC rappresenta il 40% delle neoplasie gastriche Si manifesta nel 65-80% dei casi con epigastralgia e dispepsia, più raramente calo ponderale, quindi sintomi aspecifici. Le lesioni di un EGC possono rispondere alla classica terapia antiulcera e recidivano con un ciclo simile all ulcera gastrica La diagnosi è endoscopica e bioptica, La terapia è di solito chirurgica e comporta una sopravvivenza a 5 anni intorno al 90 % Dott Alberto Candidi Tommasi

32 EARLY GASTRIC CANCER

33 Advanced Gastric Cancer

34 Dal punto di vista istologico si distinguono 2 forme in base alla Classificazione di Lauren Tipo intestinale ( per lo più legato all infezione da H.pylori e a prognosi migliore) Tipo diffuso, a prognosi peggiore e non legato al batterio

35 GASTRIC LYMPHOMA 5% of all primary gastric neoplasms 2 different types of lymphoma Part of systemic lymphoma with gastric involvement (32%) Part of primary involvement of the GIT (MALT Tumors detti anche MALTomi) ( B cell non Hodgkin lymphoma ) Risk factors HP due to chronic stimulation of the MALT In early stages of disease eradication of HP leads to regression of the disease

36 CCR (cancro del colon-retto) Dott Alberto Candidi Tommasi

37 LA PREVENZIONE E NELLE NOSTRE MANI PRIMARIA SECONDARIA E POSSIBILE DIMINUIRE IL RISCHIO DI AMMALARSI TERZIARIA DIAGNOSI PRECOCE CONTROLLI SUCESSIVI ALLE GUARIGIONI

38 Fattori di rischio generale di CCR Fattori dietetici e geografici X Età XXX Fattori genetici e familiarità XXXXX M. Infiammatorie intest. X Adenoma XXX Pregresso carcinoma colorettale XXXX Winder E.L. Cancer, 1967

39 Possibilità di chemioprevenzione del CCR Dott Alberto Candidi Tommasi

40 Dott Alberto Candidi Tommasi

41 Incidenza cumulativa di CCR in rapporto all età e presenza o assenza di familiarità Età (anni) Fuchs C.S. NEJM, 1994 Dott Alberto Candidi Tommasi

42 Rischio familiare di CCR Dott Alberto Candidi Tommasi

43 MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI

44 Fattori di rischio generale di CCR Fattori dietetici e geografici X Età XXX Fattori genetici e familiarità XXXXX M. Infiammatorie intest. X Adenoma XXX Pregresso carcinoma colorettale XXXX Winder E.L. Cancer, 1967

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46 How Does Colorectal Cancer Develop?

47 POLIPI ADENOMATOSI Considerati precursori del cancro colorettale Differenziati dal punto di vista anatomopatologico in: adenomi tubulari 75% adenomi villosi 10% adenomi tubulovillosi 15% incidenza elevata: 5-10% della popolazione qualsiasi età, infrequenti al di sotto dei 20 anni, varietà tubulare più comune (75% dei casi) La cancerizzazione è più frequente nei villosi, nelle lesioni di maggiori dimensioni e nelle forme multiple.

48 Il cancro colorettale si può prevenire RICERCA S.O. ENDOSCOPIA Dott Alberto Candidi Tommasi

49 Screening Lo screening permette di scoprire la malattia prima che diventi sintomatica

50 Importanza dello screening

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52 Polipi adenomatosi

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54 Polipo peduncolato Ampio polipo sessile Dott Alberto Candidi Tommasi

55 Terapia endoscopica Su polipo peduncolato Polipectomia endoscopica Lesioni sessili Mucosectomia endoscopica

56 POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA

57 Polipectomia endoscopica

58 Blu di metilene

59 blu di metilene

60 Recidiva di adenoma dopo polipectomia Necessità di follow-up Winawer S.I. NEJM 1993

61 Parametri da seguire per un corretto follow-up dopo asportazione di polipi benigni Presenza o meno di familiarità Numero di polipi Dimensioni del polipo Caratteristiche istologiche del polipo

62 Hermanek, Endoscopy 1983; Chantereau, Gut 1992 La fase intermedia: il polipo cancerizzato Polipo adenomatoso Polipo cancerizzato Carcinoma Polipo che contiene un focolaio di carcinoma che invade la sottomucosa senza oltrepassarla (11-14% delle polipectomie)

63 Basso ed alto rischio Caratteri istologici sfavorevoli 58% p. sessili 10% p. peduncolati >G1-G2 Infiltrazione emo-linfatica Margine sezione <1-2 mm Carcinoma preinvasivo Displasia grave Carcinoma in situ Carcinoma intramucoso Carcinoma invasivo low-risk Carcinoma invasivo high-risk (Williams, World J Surg 2000)

64 Nei casi di polipi cancerizzati a basso rischio l asportazione endoscopica è sufficiente e non è necessario un successivo intervento chirurgico. In caso di alto rischio il Pz dovrà essere inviato al chirurgo

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66 Epatocarcinoma Ha come precursori l infezione da epatite B e/o C L evoluzione in cirrosi epatica aumenta notevolmente la possibilità di insorgenza della neoplasia. Ma non sempre è necessaria Anche la NAFLD (non alchoolic fatty liver disease) tramite la steatoepatite (NASH) viene considerata causa sempre più frequente di insorgenza di tale Neoplasia Patients with NASH cirrhosis should be screened for gastroesophageal varices and possible hepatocellular carcinoma.