FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE ONCOLOGICO E TECNICHE DI TERAPIA ANTALGICA

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1 FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE ONCOLOGICO E TECNICHE DI TERAPIA ANTALGICA Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini Relatore: Luigi D'Orazio Responsabile Servizio Medicina del Dolore e Terapia Antalgica

2 Evoluzione della mortalità, dell incidenza e della prevalenza dei tumori in Italia ( ) Studio Europreval Mortalità Incidenza Prevalenza

3 La prevalenza del dolore nei malati oncologici tende a crescere progressivamente con l avanzamento dello stadio di malattia: alla diagnosi circa il 28% dei malati lamenta dolore; in corso di trattamento la percentuale sale al 5070% ; per portarsi al 68-80% quando la malattia è avanzata; di questi il 20% riferisce un intensità di dolore media, il 50% un dolore moderato, il 30% un dolore severo, il 30-70% dei pazienti presenta più dolori in sedi diverse.

4 EPIC (European Pain in Cancer) Survey Furio Zucco Presidente della società italiana di cure palliative Relazione congresso 2007

5 12 Paesi europei coinvolti (Danimarca, Finlandia, Francia, Irlanda, Italia, Norvegia, Repubblica Ceca, Romania, Svezia, Svizzera, Regno Unito e Israele) 457 pazienti italiani intervistati 4824 pazienti europei intervistati Dopo prima fase generale, intervista telefonica approfondita su 50 pazienti per ogni Paese coinvolto

6 NOTA METODOLOGICA SU ARRUOLAMENTO PAZIENTI ITALIANI Prima fase Seconda fase Screening 400 pazienti affetti da cancro sono stati contattati telefonicamente; riferimenti forniti da medici medicina primaria e secondaria (urologi, ginecologi, specialisti di malattie respiratorie, patologie gastrointestinali, oncologi, infermieri che lavorano in oncologia) Intervista dettagliata 50 interviste telefoniche a pazienti che hanno superato la fase di screening Dolore uguale o maggiore a 5 su scala numerica Pazienti affetti da varie tipologie di tumore solido a diversi stadi

7 NOTA METODOLOGICA SU ARRUOLAMENTO PAZIENTI ITALIANI (provenienza geografica) nord 10% - Piemonte 20% - Lombardia 1% - Trentino Alto Adige 4% - Veneto 2% - Friuli VG 9% - Liguria 9% - Emilia-Romagna 24% 56% CENTRO 11% - Toscana 1% - Lazio 1% - Abruzzo 7% - Molise SUD E ISOLE 1% - Campania 12% - Calabria 10% - Sardegna 20%

8 SINTOMI CHE HANNO PORTATO ALLA DIAGNOSI DI TUMORE Il dolore è risultato essere il sintomo chiave che ha consentito la diagnosi del tumore Dolore 42% Fatigue Gonfiore 25% 28% Cambiamento nelle abitudini della vescica Ispessimento dei tessuti Tosse persistente Emorragie insolite Cambiamento nella abitudini intestinali Emorragia rettale Tosse con emissione di sangue Costante cattiva digestione Perdite vaginali Mal di gola persistente Problemi di deglutizione 11% 10% 8% 8% 7% 6% 5% 5% 4% 3% 2% Altro 20%

9 INCIDENZA DEL DOLORE DA CANCRO PER TIPO DI TUMORE Totale (n=457) Non-Hodgkins (n= 12) Tuomre all'intestino/ Colon retto (n= 45) Cancro testa-collo (n=24) Linfoma (n=1) Tumore ematologico (n=20) Tumore ginecologico (n=28) Leucemia (n=1) Tumore al cervello(n=43) Cancro alla prostata (n=49) Tumore del pancreas (n=47) Cancro osseo/muscolare (n=37) Cancro ai testicoli (n=42) Cancro ai polmoni (n=46) Cancro al seno (n=59)

10 FREQUENZA DOLORE DA CANCRO Il 96% dei pazienti ha sperimentato dolore nell ultimo mese Si, nell'ultimo mese; 40% No; 3% Si, frequentemente; 56%

11 DURATA DOLORE DA CANCRO Il 6 % dei pazienti lamenta dolore da più di 12 mesi. Circa la metà degli intervistati prova dolore almeno una volta al giorn PROVO DOLORE... % (n) Per tutto il tempo 6% (24) Diverse volte al giorno 18% (76) Ogni giorno 26% (107) Diverse volte alla settimana 25% (103) Almeno una volta alla settimana 15% (62) Diverse volte al mese 10% (43) Circa una volta al mese 1% (3) Meno di una volta al mese -% (-) Solo quando in attività -% (1)

12 33 NRS SEVERITA DEL DOLORE Più del 96% degli intervistati lamenta dolore moderato-severo 13% (uguale o maggiore a 5 su una scala numerica 0-10) L 1% dei pazienti ritiene di sperimentare il peggior dolore immaginabile 22% CONSIDERAZIONE: il 26% dei pazienti con dolore moderato-severo lo avverte quotidianamente % pazienti 25%

13 Review sistematica sulla prevalenza del dolore oncologico I dati provengono da 52 pubblicazioni (selezionate con metodo scientificamente valido, a partire da 4737 articoli) Il dolore viene definito di grado moderato-intenso da circa un terzo dei pazienti. La prevalenza più alta di dolore è stata riscontrata nei tumori a carico della zona testa-collo (70%). Il 57-76% degli oncologi medici non chiede al paziente se ha dolore. Il dolore è menzionato solo nel 10% delle cartelle cliniche oncologiche. Prevalence of Pain in Patients With Cancer: A Systematic Review of the Past 40 Years MHJ van den Beuken-van Everdingen et al ; Ann Oncol. 2007;

14 Cenni fisiopatologici DOLORE NOCICETTIVO: causato da stimolazione delle terminazioni nervose (nocicettori), è presente nel 90% dei pazienti, l intensità è correlata con l entità del danno tissutale. Può essere distinto in: dolore nocicettivo somatico: quando è causato dalla attivazione dei nocicettori presenti nella cute o mucose (superficiale) e nei tessuti profondi (come l osso, la pleura ecc.) (profondo). È facilmente localizzabile, peggiora con il movimento. dolore nocicettivo viscerale, dovuto a un danno a carico di organi innervati dal sistema nervoso simpatico. Può essere indentificato come sordo o gravativo se è coinvolto un viscere cavo, oppure lancinante o penetrante se dovuto a danno di membrane periviscerali o mesenteri. Il dolore viscerale spesso è non facilmente localizzabile e può essere riferito in parti del corpo diverse dal punto in cui origina.

15 Cenni fisiopatologici DOLORE NEUROPATICO: causato da un danno o disfunzione del sistema nervoso periferico o centrale che provoca stimolazioni nervose croniche automantenentesi che esitano in alterazioni della risposta dei neuroni del sistema somatosensoriale centrale o periferico. Può essere descritto come: dolore spontaneo spesso urente, a scossa elettrica o lancinante, ma anche crampiforme, profondo a morza; dolore evocato da stimoli non dolorosi (allodinia); dolore evocato da stimoli dolorosi, ma eccessivo rispetto all intensità stimolo stesso (iperalgesia). Questo tipo di dolore, che può essere dovuto anche ad altri fattori oltre alla neoplasia, spesso risponde meno agli oppiodi. Il controllo totale può risultare talvolta impossibile.

16 Cenni fisiopatologici DOLORE IDIOPATICO È un dolore la cui origine non è conosciuta. Per estensione, si può considerare un dolore il cui livello di intensità riportata dal paziente non abbia una corrispondente immediata motivazione organica. A parte casi specifici di somatizzazione, da identificare e diagnosticare con accuratezza, in tutti i dolori cronici è presente una componente di sofferenza psicologica di cui tenere conto nell'approccio terapeutico globale.

17 Breakthrough pain È un dolore transitorio che si manifesta in pazienti con un dolore cronico di base ben controllato da una terapia analgesica somministrata ad orari fissi. È presente nel 63-89% dei pazienti oncologici (range 19-95%). Gli episodi dolorosi hanno frequenza variabile (1-6 volte al giorno) e durano mediamente minuti. Nell ambito del breakthrough pain va distinto il dolore acuto incidente, scatenato da eventi specifici (es. tosse, cambi di postura, defecazione..) e spesso legato alla presenza di metastasi osse. Nella pratica clinica corrente, una frequenza superiore a 2 episodi al giorno potrebbe indicare la necessità di modificare la terapia analgesica di base.

18 Cenni etiologici Il dolore oncologico può essere determinato da molteplici cause: Direttamente dal tumore (crescita della massa tumorale e/o delle metastasi, sindromi paraneoplastiche) 70% Terapia antineoplastica (20%) forme acute e croniche Esiste anche un tipo di dolore associato al cancro che non dipende nè direttamente dalla massa neoplastica nè dalla terapia, che si manifesta nel 3-10% dei casi

19 Sindromi dolorose dovute direttamente al cancro (studio della task force dello IASP* sul dolore da cancro) (*International Association for the Study of Pain) Infiltrazione tumorale di ossa ed articolazioni Sindromi della base cranica o dovute ad altre localizzazioni ossee del cranio Sindromi vertebrali Dolore osseo diffuso - Provocato da metastasi ossee diffuse - Provocato da infiltrazione tumorale del midollo osseo Dolore osseo localizzato - Ossa lunghe - Dolore costale per infiltrazione della parete toracica - Lesioni del bacino - Infiltrazione di una articolazione

20 Sindromi dolorose dovute direttamente al cancro (studio della task force dello IASP sul dolore da cancro) 2. Infiltrazione tumorale dei visceri Dolore mediastinico di origine esofagea Dolore di una spalla legato ad infiltrazione diaframmatica Dolore epigastrico provocato da un tumore pancreatico o da un tumore dell addome superiore (sindrome retroperitoneale mediana rostrale) Dolore al quadrante superiore destro da distensione della capsula epatica Dolore al quadrante superiore sinistro da splenomegalia Dolore addominale diffuso da malattia addominale o peritoneale, con o senza occlusione Infiltrazione pleurica Occlusione biliare Dolore ureterale Dolore sovrapubico da infiltrazione della vescica Dolore perineale da infiltrazione del retto o del tessuto perirettale

21 Sindromi dolorose dovute direttamente al cancro (studio della task force dello IASP sul dolore da cancro) 3. Infiltrazione tumorale dei tessuti molli e sindromi diverse Infiltrazione della cute e del tessuto sottocutaneo Infiltrazione dei muscoli e della fascia della parete toracica o addominale Infiltrazione dei muscoli e della fascia degli arti Infiltrazione dei muscoli e della fascia della testa e del collo Infiltrazione delle mucose (orale, vaginale, rettale) Infiltrazione o distensione del tessuto retroperitoneale (Sindrome retroperitoneale laterale, sindrome retroperitoneale mediana rostrale, che NON si accompagna a lesione pancreatica viscerale)

22 Sindromi dolorose dovute direttamente al cancro (studio della task force dello IASP sul dolore da cancro) 4. Infiltrazione tumorale o compressione dei tessuti nervosi Sindrome dei nervi periferici - Massa paraspinale - Massa della parete toracica - Mononeuropatia Radicolopatia - Provocata da una lesione vertebrale - Provocata da una lesione meningea Polineuropatia dolorosa - Paraneoplastica - Altro (legata ad un mieloma, ecc..) Plessopatia - Plessopatia cervicale - Plessopatia brachiale - Plessopatia lombosacrale Lesione dei nervi cranici - Trigemino - Glossofarineo Dolore da lesione del sistema nervoso centrale - Compressione midollare - Lesione cerebrale (dolore non dovuto ad ipertensione endocranica)

23 Sindromi dolorose dovute direttamente al cancro (studio della task force dello IASP sul dolore da cancro) 5. Cefalea dovuta ad ipertensione endocranica 6. Dolore del collo, schiena o capo da infiltrazione meningea

24 Sindromi dolorose dovute ai trattamenti 1. Chemioterapia (forme acute) Chemioembolizzazione tumorale (soprattutto lesioni epatiche) Perfusione dell arteria epatica Perfusione mesenterica Chemioterapia intraperitoneale Chemioterapia ipertermica di un arto Somministrazione intratecale di methotrexate

25 Sindromi dolorose dovute ai trattamenti (forme acute) 2. Chemio-ormono-immunoterapia Mucosite da chemioterapia Dolori localizzati alle mascelle, all addome e agli arti dopo somministrazione di chemioterapici neurotossici Dolore osseo diffuso dopo soministrazione di acido transretinoico o di G-CSF Cefalea da acido retinoico Poussee dolorosa ossea all inizio della somministrazione di analoghi LH-RH, nel cancro della prostata Poussee dolorosa ossea all inizio della terapia ormonale nel carcinoma mammario Dolori associati alla somministrazione di immunoterapia (mialgieartralgie) Dolori associati al trapianto di midollo osseo in caso di Graft Versus Host disease

26 Sindromi dolorose dovute ai trattamenti (forme acute) 3. Radioterapia Esiti postattinici precoci: mucosite, esofagite, cistite, vaginite Plessopatia brachiale precoce Mielopatia acuta transitoria

27 Sindromi dolorose dovute ai trattamenti (forme acute) 4. Protesi e drenaggi Drenaggio pleurico Pleurodesi chimica Cateterismo biliare, dilatazione biliare Nefrostomia percutanea Dilatazione esofagea ed endoprotesi Dilatazione rettale ed endoprotesi

28 Sindromi dolorose dovute ai trattamenti (forme croniche) 1. Sindromi neuropatiche post chirurgiche Post mastectomia Post linfoadenectomia ascellare (sindrome del nervo intercosto brachiale) Post linfoadenectomia inguinale Post linfoadenectomia radicale del collo Post toracotomia Post nefrectomia Post amputazione di un arto (dolore da arto fantasma) Post amputazione del retto Dolore da moncone

29 Sindromi dolorose dovute ai trattamenti (forme croniche) 2. Sindromi post radioterapiche Enteriti, proctiti Dermite e necrosi cutanee Fibrosi muscolari Osteoradionecrosi Fibrosi del plesso brachiale e lombosacrale Mielopatia da raggi Tumori postattinici dei nervi periferici

30 Sindromi dolorose dovute ai trattamenti (forme croniche) 3. Sindromi post chemioterapiche Necrosi asettica dell osso Pseudoreumatismo da steroidi Polineuropatie

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53 CATETERI SPINALI STIMOLATORE MIDOLLARE

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102 Conclusioni...non solo farmaci...ma bisogno di.. essere ascoltati essere in relazione essere curati con le terapie appropriate decisioni terapeutiche condivise conoscere gli effetti delle terapie capire cosa sta succedendo capire cosa succederà speranza e non illusioni

103 Tu sei importante perchè sei tu,e sei importante fino all'ultimo momento della tua vita. Faremo ogni cosa possibile non solo per permetterti di morire in pace, ma anche per farti vivere fino al momento della tua morte. Saunders 1976

104 AZIENDA OSPEDALIERA SAN CAMILLO-FORLANINI Il primo dovere di un medico è chiedere perdono Ingmar Bergman GRAZIE Luigi D Orazio