Prevenzione e controllo della contaminazione in strutture ospedaliere complesse

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1 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MODENA E REGGIO EMILIA Dipartimento di Medicina Diagnostica, Clinica e di Sanità Pubblica Prevenzione e controllo della contaminazione in strutture ospedaliere complesse Paola Borella Dipartimento di Medicina Diagnostica, Clinica e di Sanità Pubblica Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Coordinatore Nazionale Gruppo Multicentrico di Studio sulle Infezioni da legionella Corso di Formazione «Il ruolo della Sanità Pubblica nella prevenzione delle legionellosi», Cesena 31 maggio 2013

2 Premessa La Malattia dei Legionari è una malattia le cui implicazioni di carattere politico possono offuscare i dati scientifici. La paura della esposizione mediatica e di essere implicati in una causa limita la possibilità per le strutture di effettuare una efficace prevenzione. E pericoloso ignorare il problema, così come creare allarmismo alla comparsa di un caso o di un cluster epidemico. Tutti gli esperti concordano che le strutture che decidono di affrontare il problema isolando le legionelle dall ambiente e individuando i casi dovrebbero essere riconosciute come meritevoli per il contributo che forniscono alla conoscenza, piuttosto che esposte alla pubblica riprovazione da parte della stampa e dei media in generale.

3 Come ridurre il rischio di malattia? La legionellosi è considerata malattia evitabile perchè controllando o eliminando il batterio nei reservoirs ambientali in teoria si previene l insorgenza dei casi. Il concetto di malattia prevenibile ha dato luogo alla pubblicazione di numerose linee guida e strategie di controllo con lo scopo di ridurre il rischio di contaminazione da legionella nei sistemi idrici degli edifici pubblici e privati. Principi generali e procedure Identificazione e valutazione del rischio Indagine ambientale Gestione del rischio Controllo e prevenzione

4 Protocolli di Prevenzione Analisi del rischio Monitoraggio ambientale Prevenzione I Controllo attrezzature medicali Formazione e informazione del personale/pazienti Prevenzione II Sorveglianza clinica e microbiologica sui pazienti con polmonite Istituzione registro delle attività svolte

5 Linee Guida - Quali? Linee-guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi - GU N. 103 del 5 Maggio Italia European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires' Disease - EWGLINET and EWGLI - giugno 2003 rev 2005 UK Linee-guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i gestori di strutture turisticoricettive e termali - GU N 28 del 4 Febbraio Italia Linee-guida recanti indicazioni ai laboratori con attività di diagnosi microbiologica e controllo ambientale della legionellosi - GU N. 29 del 5 Febbraio Italia Approvazione linee guida regionali per la sorveglianza e il controllo della legionellosi Boll. Uff. Regione Emilia-Romagna - N. 147 del Raccomandazioni per la sorveglianza, la prevenzione e il controllo delle polmoniti da Legionella nelle strutture sanitarie piemontesi pubbliche e private - Regione Piemonte - Italia ecc.

6 Aspetti Critici I responsabili degli ospedali o delle strutture socio-assistenziali consultano spesso le linee guida per adottare metodi adeguati di prevenzione. Tuttavia non esiste un consenso sulla prevenzione di questa malattia per vari motivi: molte delle raccomandazioni non sono evidence-based e se applicate non danno risultati certi nel controllo della contaminazione/malattia, ma si accompagnano spesso ad un carico lavorativo enorme il ruolo del monitoraggio ambientale nel determinare il rischio di malattia è ancora dibattuto gli orientamenti su quando e come effettuare manutenzione, disinfezioni, trattamenti sono molto variabili

7 Diversi approcci nelle Linee Guida americane Strutture sanitarie Organizzazione Test diagnostico Sorveglianza clinica Allegheny County Health Department Maryland Health Department Texas Department of Health Centers for Disease Control Ag urinario (AU) Ospedale: Ag urinario Trapianti: Ricerca culturale idem Test routinari Si, attiva Se ambiente è contaminato Si attiva su tutte le polmoniti Si attiva dopo identificazione di un caso Educare alla diagnosi nei grandi ospedali (400 letti) AU/ esami culturali Test Ambientali Si: annuali Trapianti: più spesso Si: colture routinarie No: di routine Si: se il rischio è alto No: solo in presenza di casi e nei trapianti Approccio alla prevenzione Considerare la disinfezione se >30% dei siti sono positivi; Si raccomanda la disinfezione se si verificano casi Rafforzare la sorveglianza clinica e disinfezione se ci sono casi Disinfettare solo se si identifica la sorgente di infezione Reprinted with permission from Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Baltimore, MD. J.E. Stout and V.L. Yu Hospital-acquired Legionnaires disease. Current Opinion Infectious Diseases 16:

8 Altri esempi In alcune linee guide si limita l uso della doccia come metodo preventivo o in risposta a casi di malattia. Molti studi hanno esplorato l ipotesi che la via di trasmissione fosse la doccia ma non hanno trovato conferma (Sabria 2002) Fare o non fare le culture ambientali routinarie? CDC e molti paesi europei le raccomandano solo quando ci sono casi. Nella pratica, quando si sa che l acqua è contaminata aumenta l attenzione di tutto il personale così si evidenziano precocemente i casi (con minor rischio di morte) e la situazione è maggiormente sotto controllo. La manutenzione dei sistemi idrici è raccomandata come fattore critico per la crescita di legionella, ma questo nella pratica può avere un ruolo marginale nella colonizzazione (Vickers 1987, Kusnetsov 2003).

9 COME ORIENTARSI TRA LE NORMATIVE? Non vi sono regole predefinite per stabilire una gerarchia tra le diverse normative. E tuttavia possibile individuare alcuni criteri: - in linea generale una normativa successiva dovrebbe riassorbire le normative precedenti - le linee guida nazionali, pur adottate di concerto con le Regioni, riconoscono esplicitamente l autonomia delle stesse nell adottare le soluzioni organizzative più idonee in relazione alle esigenze della propria programmazione - le linee guida regionali recepiscono i contenuti delle LG nazionali, ma al tempo stesso riconoscono che esse non esauriscono tutte le problematiche relative alla sorveglianza e al controllo, e che si pone di conseguenza la necessità di integrarle e completarle - le linee guida regionali traggono ulteriore spazio di autonomia dalla necessità esplicitamente riconosciuta che gli interventi di prevenzione e controllo siano economicamente sostenibili per la comunità

10 METODI DI DISINFEZIONE Attualmente i metodi a disposizione per il controllo della diffusione e moltiplicazione di Legionella negli impianti idrici sono numerosi, tutti efficaci nel breve periodo ma non altrettanto a lungo termine. La scelta della metodica più appropriata dipende da: caratteristiche della struttura in cui si intende operare (ospedale, stabilimento termale o albergo, dimensioni dell edificio, apertura stagionale, ecc.) caratteristiche dell impianto idrico (tipo di impianto di riscaldamento, materiale di costruzione delle tubature, ecc.) caratteristiche dell acqua (ph, temperatura e torbidità dell acqua possono influire su dosaggio ed efficacia dei biocidi).

11 Un esempio in una Azienda Ospedaliera Pur in assenza di casi nosocomiali, la Direzione Sanitaria ha provveduto a istituire un sistema per la sorveglianza e controllo delle infezioni da legionella che si è andato arricchendo nel tempo con il contributo di molti collaboratori Il gruppo di lavoro ha predisposto un piano di attività mirate, con lo scopo di verificare la eventuale contaminazione da Legionella spp e prevenire il rischio di infezione tra i degenti Obiettivo primario del piano è la tutela della salute dei pazienti ricoverati nell ospedale, adottando come primo criterio per la selezione delle attività di sorveglianza e prevenzione la tipologia dei pazienti assistiti

12 Analisi del RISCHIO Descrizione della struttura Planimetrie con indicazione stanze di degenza, studi, ambulatori, locali di servizio e bagni ad essi connessi (con/senza doccia e/o vasca). Descrizione approvvigionamento acqua fredda Descrizione degli impianti dell acqua calda Altre fonti potenziali di rischio (es. riuniti odontoiatrici, attrezzature biomedicali) Descrizione impianto di condizionamento

13 Analisi del RISCHIO Acqua fredda (dati del 2011) Unica origine distributiva, misura temperatura, ph e cloro libero all ingresso in ciascuna sottocentrale: - Temperatura = 14,3 C (range 13,4-15,2 C) - ph = 7,5-7,9 - cloro libero residuo = media 50 µg/l (range: 0-80). Controllo T nelle degenze per verificare che le tubature interne siano coibentate senza scambi termici tra acqua calda e fredda, T media 15,7 C (range 13,8 e 19,1 C), due palazzine recenti hanno T più basse (15-15,8) probabilmente x una migliore coibentazione Tutte sotto i 20 C come previsto da Linee Guida no rischio

14 Analisi del RISCHIO Acqua fredda (dati del 2012) Nell edificio B (in ristrutturazione) 4 campioni di acqua fredda con temperatura >24 C 3 contaminati da Legionella pneumophila Analisi acqua fredda in ingresso per verificare gli effetti degli scavi di una nuova palazzina : Individuata per la prima volta una contaminazione dell acqua proveniente dall acquedotto: In occasione di smottamenti del terreno le vibrazioni ad essi connesse sono un fattore di rischio non trascurabile per la contaminazione di una rete idrica interna di un edificio, come da noi evidenziato in precedenti studi. Borella et al. Surveillance of legionellosis within a hospital in northern Italy: May 1998 to September Euro Surveillance 1999;4:

15 Analisi del RISCHIO ACQUA CALDA - T media 44 C, range 41,5-47,8 C secondo la sottocentrale - T media in uscita dai boiler = 57 C, range C - ph = 7,2 medio, range: 6,6-7,9 - durezza: nelle sottocentrali dotate di impianto di addolcimento: 10,4-23,7 f nella sottocentrale A, sprovvista di addolcitore, e nei boiler: media 38,6 f (range: 29,6-45,2 f) Sulla base delle temperature rischio potenziale di contaminazione

16 Analisi del RISCHIO Tipologia di pazienti Individuazione dei gruppi più a rischio per definire le aree critiche Igiene personale (caposala): abitudini giornaliere Pratiche sanitarie a rischio: uso di presidi per le vie respiratorie che impiegano acqua Polmoniti nosocomiali: registrazione polmoniti nosocomiali sospette o accertate Individuazione del rischio potenziale Aree critiche da tenere prioritariamente sotto controllo: reparti/stanze che ospitano pazienti a rischio molto elevato quali trapiantati, oncologici ed infettivi, che secondo le indicazioni delle LG Regionali devono essere ospitati in aree Legionella free

17 Monitoraggio ambientale Programma dei controlli Reparti con pazienti a rischio molto elevato: campionamento trimestrale + controllo mensile della temperatura e/o dei livelli di biocidi; Tutti gli altri reparti: verifica della situazione sulla base dei dati storici e campionamento annuale delle aree che ricoverano pazienti a rischio (Medicine, Pneumologie, Geriatrie, Chirurgie, ecc.); Acqua utilizzata per procedure sanitarie a rischio (es. gorgogliatori per ossigeno, aerosol- terapia ecc.): esecuzione di controlli spot; Riuniti in odontoiatria: campionamento annuale; Ricovero di persone ad elevato rischio in aree a basso rischio (es. paziente immunodepresso in dermatologia), richiesta immediata di misure di protezione per evitare l esposizione all acqua calda; Comparsa di casi: controlli a tappeto per individuare la sorgente di infezione; Piano di manutenzione e correzione delle anomalie degli impianti:concordato con l ufficio tecnico.

18 La situazione post terremoto A causa del terremoto il piano dei controlli ha subito rilevanti modifiche con punti dismessi e altri aggiunti in rapporto alla nuova distribuzione dei reparti. A questo proposito riteniamo importante sottolineare che i prelievi effettuati nei mesi di giugno/luglio 2012 non hanno evidenziato cambiamenti nella contaminazione da Legionella attribuibili al sisma.

19 Monitoraggio ambientale - Modalità di Campionamento In ciascuna sottocentrale vengono effettuati prelievi di acqua calda dalle docce e/o lavandini delle stanze di degenza, oltre che nei locali tecnici delle caldaie a monte e valle della immissione in rete dell acqua calda Nel 2012, sono stati raccolti complessivamente 285 campioni di acqua calda dalle docce e dai rubinetti dei lavabi dei diversi reparti dell ospedale e nei locali tecnici Su tutti i campioni di acqua calda è stata effettuata la ricerca di Legionella spp e quando richiesto di Pseudomonas aeruginosa

20 Misure di controllo della contaminazione da Legionella Procedure di disinfezione adottate nelle diverse sottocentrali Sottocentrale Tipo di trattamento Sottocentrale O biossido di cloro in continuo da gen 2005 biossido di cloro in continuo da nov 2005 Sottocentrale L + boiler nei reparti di oncoematologia pediatrica e terapia intensiva post-trapianto Sottocentrale A monoclorammina in continuo da mar boiler nel reparto di chirurgia dei trapianti Sottocentrale B perossido di idrogeno in continuo da gen 2012 Sottocentrale C monoclorammina in continuo da lug 2012 Sottocentrale D Sottocentrale E Non trattata, boiler nelle stanze di degenza biossido di cloro in continuo da lug boiler nel reparto trapiantati

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22 Distribuzione di L. pneumophila nell ospedale prima dei trattamenti legionella specie e sierogruppo 4,65% 4,65% 6,98% Lp 1 Lp 6 Lp 9 Lp 10 Lp 6 + Lp 9 Lp 1 + Lp 9 Lp 9 + Lp6 + Lp 1 37,21% 16,28% 11,63% L ospedale era contaminato da L. pneumophila (non sono state trovate altre specie). 18,60% Sierogruppi prevalenti (65%): 9 e 6, da soli o in combinazione tra loro. Sierogruppo 1 (responsabile del 90% dei casi in Italia) era presente solo in alcuni punti a bassi livelli.

23 Effetto dei trattamenti di disinfezione Iperclorazione shock con ipoclorito di sodio (20-50 ppm di cloro) 6 5 B) F = 18.92, P<.001 (***) Legionella Log CFU/L 4 3 (**) Dopo due settimane, la contaminazione ritorna a livelli uguali o superiori al pre- 2 trattamento (*) 1 baseline >180

24 Effetto dei trattamenti di disinfezione Shock termico (T >70 C) 6 Nessuna efficacia, 5 C) F = 0.49, NS anche nel breve periodo Legionella Log CFU/L baseline Days >180

25 Effetto dei trattamenti di disinfezione I boiler collegati alla linea dell acqua fredda sono risultati raramente contaminati: 5/57 campioni (8,8%) positivi con cariche di L. pneumophila comprese tra 40 e 5.3 x 10 3 ufc/l quando l acqua aveva una temperatura di C. Andamento della contaminazione da L.pneumophila in funzione della temperatura dell acqua

26 Biossido di cloro in continuo Effetto dei trattamenti di disinfezione Legionella Mean Log CFU/L P < 0.05 (*) baseline days F = 7.75, P < days days Time 1 year Riduzione significativa della contaminazione nel 2 years 3 years lungo periodo (3 anni) Legionella Mean Log CFU/L Carica media di Legionella in relazione alla concentrazione di biossido di cloro r= -0.70, P < Chlorine dioxide ppm 2

27 Esempio di funzionamento di un impianto al biossido in funzione dal 2009 Blocco impianto per 24h Legionella > 10 5 ufc/l 6 iperclorazione Cl > 100 ppm 0 mg/l Legionella log ufc/l Biossido in continuo dal 1 luglio pulizia serbatoio 0 mg/l 0 mg/l Biossido anche nel serbatoio 0 mg/l ufc/l 100 ufc/l 1 0 0,17 mg/l 0,32 mg/l apr giu giu giu lug lug lul set-09 data prelievo 18-dic feb feb mag mag-10 serbatoio acqua calda ricircolo doccia piano terra lavabo I p doccia degenza II p doccia degenza III p

28 Contaminazione da Legionella spp nell acqua calda sanitaria dell ospedale in relazione al tipo di trattamento e all anno di prelievo campioni positivi N (%) Impianto χ 2 (p) Biossido 1 dal /12 (83,3%) 3/7 (42,9%) 6/12 (50%) 4,1 (ns) Biossido 2 dal /24 (37,5%) 3/3 (100%) 11/14 (78,6%) 8,6 (<0,01) Monoclorammina dal /17 (76,5%) 13/42 (31,0%) 1/30 (3,3%) 27,5 (<0,001) Ipertermia dal /8 (100%) 7/7 (100%) 10/13 (76,9%) 3,9 (ns) No trattamento 0/6 (0%) 1/3 (33,3%) 2/6 (33,3%) 2,5 (ns) Biossido 3 dal /8 (0%) 12/37 (32,4%) 4/30 (13,3%) 5,8 (ns) Boiler 0/14 (0%) 1/7 (14,3%) 2/43 (4,6%) 2,1 (ns)

29 Numero di specie e sierogruppi di Legionella in relazione ai trattamenti applicati (χ 2 =144,55; p<0,001)

30 RIUNITI ODONTOIATRICI Campionati 13 riuniti di tre marche differenti (A, B, C), alimentati con acqua fredda di rete, acqua sterile in bottiglia o entrambe Numero e percentuale di campioni positivi per Legionella in relazione al punto di prelievo, al tipo di acqua ed alla marca del riunito N campioni N e % positivi F (p) Punto di prelievo Acqua Marca Fontanella 12 7 (58,3%) Manipoli 13 5 (38,5%) Rete - Sterile 4 1 (25%) Rete (64,7%) Sterile 4 0 (0%) A 11 8 (72,7%) B 10 4 (40%) C 4 0 (0%) 0,99 (ns) 6,44 (<0,05) 6,64 (<0,05)

31 Tipo di legionelle isolate in relazione al punto di prelievo, al tipo di acqua ed alla marca del riunito N (%) LP 1 N (%) L spp Punto di prelievo Acqua Marca Fontanella (n. 7) Manipoli (n. 5) Rete - Sterile (n. 1) Rete (n.11) A (n. 8) B (n. 4) 1 (14,3%) 6 (85,7%) 1 (20%) 4 (80%) - 1 (100%) 2 (18,2%) 9 (81,8%) - 8 (100%) 2 (50%) 2 (50%) la maggior parte dei campioni era contaminato da legionelle ambientali Legionella pneumophila sierogruppo 1 è stata isolata solo in due riuniti

32 MONOCLORAMMINA NH 2 Cl monoclorammina Prodotta secondo la reazione NH 3 (aq) + HOCl > NH 2 Cl + H 2 O Disinfettante usato negli USA per il trattamento dell acqua potabile condottata. Vietato l uso in alcuni paesi (Germania, Svizzera). Possibili VANTAGGI: No formazione di alometani Minore alterazione del gusto e dell odore Maggiore penetrazione nel biofilm Minor effetto corrosivo sulle tubature Maggiore persistenza Facile da produrre e dosare rispetto al cloro libero Possibili SVANTAGGI: Nitrificazione dell acqua (metaemoglobinemia nei neonati) Effetto lesivo sui componenti in gomma Tossicità per alcuni pesci Non utilizzabile per l acqua in emodialisi

33 In letteratura: studi sul campo Nelle città USA dove l acqua condottata è trattata con monoclorammina: negli ospedali il rischio di casi di legionellosi nosocomiale è ridotto gli impianti idrici degli ospedali sono privi di contaminazione rispetto agli ospedali presenti in municipalità che usano il cloro anche in ambito comunitario si è osservata una riduzione della colonizzazione di Legionella in impianti di distribuzione dell acqua calda di edifici pubblici e commerciali contaminati Kool JL et al. Effect of monochloramine disinfection of municipal drinking water on risk of nosocomial Legionnaires' disease. Lancet 1999; 353: Kool JL et al. Hospital characteristics associated with colonization of water systems by Legionella and risk of nosocomial legionnaires' disease: a cohort study of 15 hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20(12): Heffelfinger JD et al. Risk of hospital-acquired legionnaires' disease in cities using monochloramine versus other water disinfectants. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24(8): Flannery B et al. Reducing Legionella colonization in water systems with monochloramine. Emerg Infect Dis. 2006;12(4): Moore MR et al. Introduction of monochloramine into a municipal water system: impact on colonization of buildings by Legionella spp. Appl Environ Microbiol. 2006;72(1):

34 Andamento della contaminazione da L. pneumophila nel tempo nella sottocentrale trattata con monoclorammina return loop B return loop A 5 4 monochloramine water from heater tap A tap B shower B before 1 week 1 month 3 months 4 months 6 months 8 months 10 months 12 months 14 months 15 months 20 months 24 months 26 months Time Marchesi I, Cencetti S, Marchegiano P, Frezza G, Borella P, Bargellini A. Control of Legionella contamination in a hospital water distribution system by monochloramine. American Journal of Infection Control 2012.

35 Efficacia e costi dei metodi adottati nell ospedale Metodo Modalità di utilizzo Efficacia Riduzione % punti positivi Efficacia Riduzione % punti 10 4 cfu/l Filtri ai terminali sostituzione mensile -100% -100% Costi /anno/100 punti acqua Boiler elettrico uno per stanza sostituzione ogni 2-5 anni T >58 C -94.3% -100% Monocloramina in continuo Biossido di cloro in continuo 2-3 ppm ai terminali -86,3% -100% ,3 ppm ai terminali -46.2% -82.3% Iperclorazione shock mensile per 1-2h ppm Cl ai terminali -3.8% -83.5% Shock termico mensile per 2 gg >60 C ai terminali +30.5% -17.9% Marchesi et al Effectiveness of different methods to control water Legionella contamination: ten-year experience at an Italian university hospital. Journal of Hospital Infection.

36 Perossido di idrogeno (H 2 O 2 ) VANTAGGI è un prodotto ecologico completamente biodegradabile, convertendosi in acqua e ossigeno 2H 2 O 2 2H 2 O + O 2 è maneggevole; i trattamenti shock possono essere effettuati durante il giorno, segnalando che l acqua non è potabile ma l uso igienico non è vietato; Confronto con cloro e derivati non porta alla formazione di sottoprodotti pericolosi (DBPs) non conferisce odore o sapore sgradevole all acqua anche ad alte concentrazioni non è influenzato dalla durezza dell acqua, mentre il cloro può formare sali insolubili in acque dure SVANTAGGI deve essere stabilizzato per evitarne la rapida decomposizione

37 Studi in vitro riguardo l efficacia del H 2 O 2 nel controllo della contaminazione dell acqua Trattamenti spot con perossido (1000 ppm per 3-6h e 600 ppm per 4 h, rispettivamente) + peracetico su impianti pilota: effetto transitorio sulla Legionella nel biofilm e ricomparsa contaminazione in pochi giorni (Farhat M et al. 2011) o settimane (Saby S et al. 2005). Altri studi in vitro confrontano l efficacia di vari disinfettanti incluso H 2 O 2 nel trattamento dell acqua dei riuniti dentistici (Walker JT and Marsh PD 2007; Schel AJ et al. 2006) e delle torri di raffreddamento (Garcia MT and Pelaz C 2008). Pochi sono anche gli studi sul campo sull utilizzo del perossido di idrogeno nel trattamento della contaminazione ambientale da Legionella spp Studi sul campo nel breve periodo Valutazione dell efficacia del trattamento in continuo con perossido di idrogeno (10 mg/l) + ioni argento (10 g/l) in due case di riposo italiane Dopo 6 mesi: riduzione della carica media di Legionella di circa 2 log Ricci ML et al Six-months experience of silver-hydrogen peroxide treatment for Legionella control in two nursing home water sistems. In: Legionella: State of the Art 30 Years After Its Recognition Ed. Nicholas P. Cianciotto et al.

38 Studi sul campo nel lungo periodo Trattamento in continuo con perossido di idrogeno + ioni argento sull acqua calda sanitaria di due case di riposo contaminate da L. pneumophila (20 ppm). Esperienza di 24 mesi in un reparto (50 posti letto) di un grande ospedale di Israele in cui si sono verificati casi di legionellosi. Struttura A 100% positivi sg 6 carica media: ufc/l Struttura D 100% positivi sg 3 carica media: ufc/l Contaminazione: ufc/l di Legionella. 83,3% positivi sg 6 carica media: ufc/l dopo 2 anni perossido in continuo 40% positivi sg 3 carica media: ufc/l Dopo 24 mesi: prelievi mensili tutti NEGATIVI ad eccezione di 1 campione prelevato dopo 10 mesi in un ramo morto dell impianto Cristino S. et al Plan for the control of Legionella infections in long-term care facilities: role of environmental monitoring. Int J Hyg Environ Health. Shuval H et al An innovative method for the control of Legionella infections in the hospital hot water systems with a stabilized hydrogen peroxide-silver formulations. Int J Infect Control v5:i1.

39 Perossido di idrogeno (H 2 O 2 ): la nostra esperienza impianto installato in via sperimentale in un edificio fortemente contaminato che da tre anni non ospita degenti la struttura comprende locali di servizio (seminterrato), ambulatori (piano terra) e studi medici (secondo piano). dosaggio automatico e costante del perossido di idrogeno sulla linea di distribuzione dell acqua calda sanitaria; concentrazioni di biocida registrate e monitorate a distanza in continuo. Programma di avviamento - fase di disinfezione: dosaggio di OX-VIRIN (25% H 2 O 2 +8% acido acetico+5% peracetico) 100 ppm per 30 minuti poi flussaggio da tutti i punti terminali, piano per piano, fino alla completa eliminazione del prodotto; svuotamento e disinfezione anche del serbatoio di accumulo dell acqua fredda. - fase di mantenimento: dosaggio di OX-AGUA (48% H 2 O 2 ) alla concentrazione di 8-15 ppm.

40 Criticità legate all impianto idrico: flusso non regolare dell acqua, con sbalzi di pressione e presenza di aria nei tubi svuotamento dell impianto a causa di un malfunzionamento dell autoclave scarso utilizzo di acqua in alcuni punti di prelievo. Questi fattori hanno reso difficile la distribuzione omogenea del biocida nel sistema idrico ai livelli previsti dal protocollo (8-15 ppm) Dato positivo: miglioramento dell aspetto dell acqua in uscita da 2 punti terminali prima del trattamento dopo 4 settimane di trattamento

41 Livelli di contaminazione nei campioni positivi per Legionella spp nel tempo. Prima dell installazione dell impianto: campioni tutti positivi, cariche >100 ufc/l. Sin dalla prima settimana: rapida riduzione della contaminazione da Legionella. Nei successivi sei mesi: alcuni problemi attribuibili ai lavori di ristrutturazione della palazzina non hanno permesso una distribuzione omogenea del prodotto con conseguente aumento della contaminazione da Legionella in termini sia di punti positivi che di carica. La concentrazione di legionelle si è comunque mantenuta stabilmente più bassa rispetto ai valori pre-trattamento. Dall ottavo mese: risultato negativo il 90,9% dei campioni, due positivi con carica 100 ufc/l.

42 Distribuzione percentuale dei tipi di legionelle isolati prima e dopo il trattamento con perossido di idrogeno Pre-trattamento: predominanza di L. pneumophila (sierogruppi 1, 6 e 9) Post-trattamento: progressiva sostituzione della specie pneumophila con legionelle ambientali. Prevalenza di L.jamestowniensis, non ancora associata a casi di malattia nell uomo. Fields BS, Benson RF, Besser RE. Legionella and Legionnaires' disease: 25 years of investigation. Clin Microbiol Rev Jul;15(3):

43 Considerazioni valutare il rischio per le persone esposte sia in rapporto alla virulenza dei germi contaminanti che alla numerosità dei fruitori della struttura e alle loro condizioni di salute; decidere le soluzioni da adottare dopo una attenta quantificazione del costo-beneficio, tenendo presente che gli interventi di bonifica ambientale non sono generalmente sufficienti a tenere sotto controllo il rischio di infezione, per cui occorre mettere in atto un complesso di attività di prevenzione, tra cui la manutenzione degli impianti, la formazione del personale.

44 Per affrontare il problema Legionella la disinfezione non può essere l unica soluzione ma occorre attuare un sistema integrato di interventi tenendo presente che ogni struttura ha esigenze diverse in termini di caratteristiche dell edificio, apertura stagionale. utilizzo delle stanze, tipo di impianto idrico, tipo ed entità della contaminazione NON ESISTE UN PROTOCOLLO STANDARDIZZATO UGUALE PER TUTTE LE STRUTTURE