QUESTIONARIO SULLA STORIA FAMILIARE Tumori della mammella e dell'ovaio Mod3-P_Percorso BRCA

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1 ISTITUTO ONCOLOGICO VENETO Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico U.O.C. IMMUNOLOGIA E DIAGNOSTICA MOLECOLARE ONCOLOGICA Direttore: Prof. Alberto Amadori S.S. TUMORI EREDO-FAMILIARI DELLA MAMMELLA/OVAIO Resp. Dr. Marco Montagna - Tel QUESTIONARIO SULLA STORIA FAMILIARE Tumori della mammella e dell'ovaio Mod3-P_Percor BRCA La maggior parte dei tumori della mammella e dell'ovaio no sporadici, ossia ereditari, e la loro incidenza aumenta con l'età. Tuttavia la presenza in famiglia di consanguinei affetti in età relativamente precoce (pre-menopausale) può suggerire una predisposizione genetica a sviluppare la malattia. Le informazioni che ci fornirà tramite questo questionario potrebbero essere utili per valutare la sua eventuale appartenenza ad una famiglia a rischio. Al fine di raccogliere nel modo più dettagliato possibile la storia familiare, la preghiamo di compilare il questionario in ogni sua parte, seguendo le Istruzioni per la compilazione riportate di seguito. Tutte le informazioni saranno strettamente confidenziali e vincolate dal segreto professionale e saranno raccolte in un archivio nel rispetto della privacy e della confidenzialità secondo le norme vigenti (Codice in materia di protezione dei dati pernali,legge n. 196 del e successive modifiche ed integrazioni). Istruzioni per la compilazione Compilare il questionario in ogni sua parte, partendo dal ca indice (la perna affetta da mammario e/o ovarico, per la quale viene richiesta la consulenza oncogenetica). Inserire i dati relativi a entrambi i rami parentali (paterno e materno), includendo ogni membro della famiglia: sano, malato, vivente o deceduto. Inserire i dati relativi a tutti i membri della famiglia, agli eventuali tumori e relativa età di. Specificare il cognome per ogni membro della famiglia. In presenza di fratellastri specificare il genitore condivi; specificare eventuali casi di adozione. Allegare copia dei referti istopatologici disponibili del ca indice e dei familiari affetti. Se si conoscono date e/ precise, si prega di approssimare a +/- 5 anni. Utilizzare fogli aggiuntivi se necessario. Se possibile, chiedere informazioni ai familiari più disponibili a collaborare. Per chiarimenti, contattare: Dott.ssa Elisa Alducci tel / elisa.alducci@gmail.com I.O.V. I.R.C.C.S.: Ospedale Bunera, Via Gattamelata Padova C.F./P.I Grazie per la collaborazione

2 Dati del ca indice * Cognome e nome Luogo e data di nascita Luogo di residenza Indirizzo Tel. (fis/cellulare) Indirizzo Tipo di Medico di riferimento Importante: Allegare tutti i referti istopatologici del ca indice * Ca indice: la perna affetta da mammario e/o ovarico, per la quale viene richiesta la consulenza oncogenetica. Dati della perna che ha compilato il questionario (lo se diversa dal ca indice) Cognome e nome nascita Luogo di nascita Indirizzo Tel. (fis/cellulare) Indirizzo Data / / Firma La firma attesta che il ggetto è stato autorizzato a trasferire informazioni relative ai familiari citati e al loro trattamento (Decreto Legislativo 196/03). Il questionario compilato va presentato al momento della consulenza genetica che può essere prenotata tramite la Sig.ra Roberta Pozzani (tel dalle ore 8.30 alle 12.30, segreteria.cfc@ioveneto.it) c/o 1 piano dell'istituto O ncologico Veneto, ex Ospedale Bunera, via Gattamelata 64, Padova. Mod3-P_Percor BRCA pag. 2 I.O.V. I.R.C.C.S.: Ospedale Bunera, Via Gattamelata Padova C.F./P.I

3 Figli nascita Ses E' vivente? Ha avuto un? (età deces) si no Istituto Oncologico Veneto QUESTIONARIO Mod3-P_Percor BRCA pagina 3 I.O.V. I.R.C.C.S.: Ospedale Bunera, Via Gattamelata Padova C.F./P.I

4 Nipoti (figli dei figli) del Figlio/figlia di suo figlio/figlia (nipote del ca indice) nascita Ses E' vivente? Ha avuto un? (età deces) si no Istituto Oncologico Veneto QUESTIONARIO Mod3-P_Percor BRCA pagina 4 I.O.V. I.R.C.C.S.: Ospedale Bunera, Via Gattamelata Padova C.F./P.I

5 Fratelli e/o relle nascita Ses E' vivente? Ha avuto (età deces) si no Istituto Oncologico Veneto QUESTIONARIO Mod3-P_Percor BRCA pagina 5 I.O.V. I.R.C.C.S.: Ospedale Bunera, Via Gattamelata Padova C.F./P.I

6 Nipoti (figli di fratelli e/o relle) del fratello/rella di suo figlio/figlia (nipote del ca indice) nascita Ses E' vivente? Ha avuto un? (età deces) si no Istituto Oncologico Veneto QUESTIONARIO Mod3-P_Percor BRCA pagina 6 I.O.V. I.R.C.C.S.: Ospedale Bunera, Via Gattamelata Padova C.F./P.I

7 Ramo PATERNO del ca indice nascita E' vivente? Ha avuto si no (età deces) si no PADRE no paterno na paterna Istituto Oncologico Veneto QUESTIONARIO Mod3-P_Percor BRCA pagina 7 I.O.V. I.R.C.C.S.: Ospedale Bunera, Via Gattamelata Padova C.F./P.I

8 Ramo PATERNO Zii e/o zie nascita Ses E' vivente? Ha avuto (età deces) si no Istituto Oncologico Veneto QUESTIONARIO Mod3-P_Percor BRCA pagina 8 I.O.V. I.R.C.C.S.: Ospedale Bunera, Via Gattamelata Padova C.F./P.I

9 Ramo PATERNO Cugini e/o cugine (figli di zii e/o zie) dello zio/zia di suo figlio/figlia (cugino del ca indice) nascita Ses E' vivente? Ha avuto (età deces) si no Istituto Oncologico Veneto QUESTIONARIO Mod3-P_Percor BRCA pagina 9 I.O.V. I.R.C.C.S.: Ospedale Bunera, Via Gattamelata Padova C.F./P.I

10 Ramo MATERNO del ca indice nascita E' vivente? Ha avuto si no (età deces) si no MADRE no materno na materna Istituto Oncologico Veneto QUESTIONARIO Mod3-P_Percor BRCA pagina 10 I.O.V. I.R.C.C.S.: Ospedale Bunera, Via Gattamelata Padova C.F./P.I

11 Ramo MATERNO Zii e/o zie nascita Ses E' vivente? Ha avuto (età deces) si no Istituto Oncologico Veneto QUESTIONARIO Mod3-P_Percor BRCA pagina 11 I.O.V. I.R.C.C.S.: Ospedale Bunera, Via Gattamelata Padova C.F./P.I

12 Ramo MATERNO Cugini e/o cugine (figli di zii e/o zie) dello zio/zia di suo figlio/figlia (cugino del ca indice) nascita Ses E' vivente? Ha avuto (età deces) si no Istituto Oncologico Veneto QUESTIONARIO Mod3-P_Percor BRCA pagina 12 I.O.V. I.R.C.C.S.: Ospedale Bunera, Via Gattamelata Padova C.F./P.I