MODULO PROPOSTA RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE degli ARCHITETTI/INGEGNERI

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1 MODULO PROPOSTA RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE degli ARCHITETTI/INGEGNERI NOTA a) E indispensabile rispondere a tutte le domande contenute nel questionario. b) Qualora lo spazio riservato alle risposte dovesse risultare insufficiente, si prega di inserire fogli separati, datati e firmati, e di indicare i rimandi del caso. AVVISO IMPORTANTE La presente proposta è relativa ad una polizza di responsabilità nella forma claims made ossia a coprire i reclami fatti per la prima volta contro l Assicurato durante il periodo di assicurazione e da lui denunciati agli Assicuratori durante lo stesso periodo, in relazione ad avvenimenti posteriori alla data di retroattività convenuta. Terminato il periodo di assicurazione, cessano gli obblighi degli Assicuratori e nessuna denuncia potrà essere accolta. Tutte le informazioni devono essere dichiarate, ed il mancato adempimento di detto obbligo potrà rendere inoperante qualsiasi polizza, o potrà gravemente pregiudicare i Vostri diritti in caso di sinistro/reclamo. INTERMEDIARIO (Ragione Sociale): CONTRAENTE Indicare per quale figura, fra quelle di seguito riportate, viene richiesta la copertura assicurativa: 1. Professionista INDIVIDUALE che intende stipulare l assicurazione unicamente per proprio conto. 2. STUDIO ASSOCIATO che intende stipulare l assicurazione per conto proprio e per conto di tutti i Professionisti, più sotto elencati, che lo compongono in qualità di associati. 3. STUDIO ASSOCIATO che intende stipulare l assicurazione per conto proprio e di tutti i professionisti che lo compongono. DATI DEL CONTRAENTE: Cognome, Nome e Titolo di Studio / Denominazione Data e N iscrizione Albo/Ordine / / Codice fiscale / P. IVA Data di nascita / Luogo di nascita / / Indirizzo residenza / Sede Legale C.A.P. / Località / Provincia Indirizzo / PEC Telefono / Fax / Cellulare Decorrenza copertura un anno dalle ore del Edizione 30/04/14 pag. 1 di 5

2 Se il Contraente è uno Studio Associato, indicare le generalità complete di ciascun Professionista che si desidera assicurare, unitamente al titolo di studio e data iscrizione all albo: SEDI SECONDARIE: Se lo Studio ha anche Sedi secondarie, precisare le località ove ciascuna è situata: Dettagli sui Consulenti Nominativi dei Consulenti che svolgono attività per Vs. conto Qualifica Anno in cui è stata ottenuta la qualifica Anno dal quale occupa tale ruolo di Consulente del Contraente Descrivete con precisione tutte le attività da Voi esercitate, sia con riferimento al presente che con riferimento all anno precedente, includendo la percentuale del Vs. fatturato che rappresenta ciascuna attività esercitata Prevedete delle variazioni significative in queste attività nei prossimi 24 mesi? Se si, date dettagli SI NO Edizione 30/04/14 pag. 2 di 5

3 Indicate l ammontare dei Vs. introiti lordi degli ultimi 3 esercizi finanziari e la stima dell esercizio in corso valori in Euro /000 Anno ITALIA EUROPA USA & CANADA Resto del Mondo (stima) Quali sono gli introiti ricevuti dal Vs. maggior Cliente? Quale è l introito medio ricevuto dai Vs. Clienti? Indicate la data di chiusura del Vs. esercizio finanziario Indicate i Vs. 5 maggiori progetti e/o servizi intrapresi negli ultimi 3 anni Progetto Clienti Principali Valore dell operazione Onorari Inizio Fine Nell esercizio della Vs. attività Vi avvalete della collaborazione di terzi, in qualunque forma prestata? Se si, fornite i dettagli: SI NO Edizione 30/04/14 pag. 3 di 5

4 I terzi di cui sopra devono essere in possesso di polizza assicurativa che li copra per tali attività? SI NO Quali sono i massimali previsti dalle polizze? Euro Utilizzate formulari standard di contratto/accordo o lettera d incarico nei confronti dei Vs. clienti? Se sì, allegare copia SI NO Siete mai stato assicurato prima d ora? Se si, indicate SI NO (a) Nome degli Assicuratori (b) Limiti di indennizzo Franchigia/Scoperto Premio (c) Data di scadenza: Per quale massimale richiedete copertura? Euro ,00 Euro ,00 Euro ,00 Euro ,00 Euro ,00 Euro ,00 Svolgete attività inerenti incarichi ad alto rischio? SI NO FERROVIE: Linee ferroviarie, rotaie, traversine, ghiaia, binari di stazione, ogni impianto di elettrificazione, di segnalamento e di telemetria, con esclusione delle opere civili, sotto e sovrappassi, e degli edifici adibiti a stazioni. FUNIVIE/FUNICOLARI: Mezzi di trasporto su cavi sospesi. GALLERIE: Tutte le gallerie naturali scavate con qualsiasi mezzo, nonché gallerie artificiali. DIGHE: Sbarramenti di acqua eseguiti con ogni tecnica, con esclusione dei rafforzamenti delle sponde di fiumi. OPERE SUBACQUEE: Tutte le opere totalmente sommerse o aventi le fondazioni basate nell acqua. Fornire ulteriori dettagli Retroattività: SI NO In continuità di una precedente polizza assicurativa: (se richiesta, deve essere prodotta la documentazione a supporto) In assenza di precedente copertura: retroattività pari alla durata continuativa della precedente copertura assicurativa o pari alla data di retroattività convenuta nella stessa Numero anni / data 2 anni 5 anni illimitata Edizione 30/04/14 pag. 4 di 5

5 Vi siete mai visti rifiutare una proposta, fatta a qualsiasi assicuratore per una copertura similare, sia che tale proposta provenisse dal Proponente, dai Suoi predecessori o dagli attuali Soci? Inoltre, Vi è mai stata cancellata una polizza similare o Vi è stato rifiutato il rinnovo alla scadenza? SI NO Se si, fornire dettagli E mai stata presentata a Voi o a qualunque dei Vs. collaboratori soci o direttori presenti o passati alcuna richiesta di risarcimento per negligenze, errori o omissioni? SI NO Se si, dare tutti i dettagli (su carta intestata) riguardo alle circostanze, includendo la somma richiesta e la somma ottenuta dal denunciante. Siete a conoscenza di circostanze, dichiarazioni o accadimenti che possano dar luogo a richieste di risarcimento contro la Ditta/Società od ogni predecessore o contro ogni Socio, Direttore o Amministratore, presente o passato? SI NO Se si, fornire dettagli Io, sottoscritto, dichiaro che tutto quanto sopra indicato corrisponde alla realtà dei fatti e che non sono state omesse o sottaciute circostanze o fatti materiali che possano influire sul presente contratto. Prendo altresì atto che la presente Proposta costituisce parte integrante del contratto stesso e m impegno a informare gli Assicuratori di ogni variazione delle circostanze sopra descritte che siano avvenute prima, durante e dopo il perfezionamento del Contratto di Assicurazione. (firma) (data) AI SENSI E PER GLI EFFETTI DELL ART. 32, COMMA SECONDO, REGOLAMENTO IVASS 26 MAGGIO 10, N. 35, IL SOTTOSCRITTO CONTRAENTE DICHIARA DI AVER RICEVUTO IL PRESENTE FASCICOLO INFORMATIVO COSTITUITO DA A) FASCICOLO INFORMATIVO, COMPRENSIVO DEL GLOSSARIO; INFORMATIVA PRIVACY; B) CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE; C) QUESTIONARIO E MODULO DI PROPOSTA. (firma) Edizione 30/04/14 pag. 5 di 5

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