Contraente: Indirizzo: Città: Cap: Pv.: Studio Indirizzo. Città: Cap: Pv.: Tel. Ufficio Fax. Cellulare. Laurea nel Nr. Iscr.albo Pv.

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1 Linea Rc Professioni Linea Rc Professioni Gentile Cliente, la preghiamo di compilare in ogni sua parte il seguente modulo ed i successivi questionari ed inviarli via fax al numero IMPORTANTE: dopo aver compilato il seguente modulo ed i successivi questionari, le verranno inviati gli estremi per il pagamento della polizza. Una volta effettuato il pagamento riceverete a mezzo posta prioritaria polizza in originale. La copertura assicurativa decorre dalle ore 24 del giorno di ricezione da parte nostra, della copia del bonifico bancario da Voi effettuato. Contraente: Indirizzo: Città: Cap: Pv.: C.F. Studio Indirizzo Città: Cap: Pv.: Tel. Ufficio Fax Cellulare Laurea nel Nr. Iscr.albo Pv.: P. iva Altre assicurazioni personali in corso SI NO Se si indicare la Compagnia di assicurazione n. polizza: Massimale Scadenza / / Massimale prescelto: , , ,00 Nel rispetto della vigente normativa, Vi conferisco la nomina di mediatori di assicurazione e l incarico di prestarmi assistenza e consulenza in merito alle mie esigenze assicurative per: 1) effettuare l'analisi della mia posizione assicurativa; 2) studiare e proporre le coperture più idonee; 3) assistermi nella stipula dei contratti assicurativi e nella trattazione delle relative condizioni; 4) tutelare i miei interessi nei rapporti costituiti o da costituirsi con le imprese di assicurazione e i loro agenti, ivi compresi i casi di sinistro anche per il tramite di polizze di difesa legale. E' Vostra facoltà di avvalervi, nell'espletamento dell'incarico, dell'opera di tecnici ed esperti di Vostra fiducia. L'incarico è valido dalla data della presente con durata annuale e tacito rinnovo. A compenso dell'attività svolta a mio favore, Vi autorizzo a fatturarmi le Vs. competenze per consulenza ed assistenza comunque già comprese nell importo sopra indicato e che mi impegno a rimettervi congiuntamente al pagamento della/e polizza/e. TOTALE ANNUO OMNICOMPRENSIVO Firma Studio Losasso Broker S.r.l. Consulenze, Intermediazioni, Gestioni Assicurative_ info@studiolosassobroker.com Via Rossini, 12_85100 POTENZA_tel _fax _REA Potenza n _p.i Iscrizione R.U.I. n. B Soggetto al controllo dell ISVAP

2 DUAL Professioni IL PRODOTTO ASSICURATIVO DEDICATO ALLE ATTIVITA PROFESSIONALI DI Commercialisti, Avvocati, Consulenti del Lavoro, Ingegneri, Architetti, e Periti Industriali - (FATTURATI FINO A ) LA SEGUENTE PROPOSTA DI ASSICURAZIONE È IN RELAZIONE AD UN POLIZZA CLAIMS MADE IN BASE ALLA QUALE LA COPERTURA ASSICURATIVA RIGUARDERA ESCLUSIVAMENTE LE RICHIESTE DI RISARCIMENTO ED I PROCEDIMENTI DI CUI UN ASSICURATO SIA VENUTO A CONOSCENZA E CHE VENGANO COMUNICATE NEL PERIODO DI POLIZZA, NEI LIMITI ED ALLE CONDIZIONI TUTTE CHE SARANNO PREVISTE NELLA POLIZZA MEDESIMA. VI PREGHIAMO DI RISPONDERE A TUTTE LE DOMANDE IN MODO ESAURIENTE (SE LO SPAZIO DOVESSE ESSERE INSUFFICIENTE, VOGLIATE UTILIZZARE UN FOGLIO SEPARATO). LE RISPOSTE RELATIVE ALLE DOMANDE FORMULATE NELLA PRESENTE PROPOSTA SONO CONSIDERATE DI PRIMARIA IMPORTANZA ED, ALLE STESSE SI DOVRÀ RISPONDERE SOLO DOPO AVER ESPERITO UN ATTENTO E COMPLETO ESAME DELLA PROPRIA ATTIVITÀ. SI PREGA PERTANTO DI INDICARE QUALSIASI FATTO O CIRCOSTANZA CHE POSSA ASSUMERE RILEVANZA AI FINI DELLA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DA PARTE DEGLI ASSICURATORI IN QUANTO, AI SENSI DEGLI ARTT E 1894 DEL CODICE CIVILE, LE DICHIARAZIONI INESATTE O INCOMPLETE E LE RETICENZE RELATIVE A CIRCOSTANZE, POSSONO COMPORTARE L ANNULLAMENTO DEL CONTRATTO O COMUNQUE LA PERDITA PARZIALE O TOTALE DELL INDENNIZZO. ATTENZIONE: SE IL PROPONENTE E UNO STUDIO ASSOCIATO, O UNA ASSOCIAZIONE PROFESSIONALE O UNA SOCIETA, QUESTO PRODOTTO ASSICURATIVO NON PUO ESSERE RICHIESTO SEPARATAMENTE DAI SINGOLI PROFESSIONISTI APPARTENENTI AD UNO STESSO STUDIO ASSOCIATO O AD UNA STESSA ASSOCIAZIONE PROFESSIONALE O AD UNA STESSA SOCIETA. 1. Dati Anagrafici Il Proponente:.. P. Iva.... Indirizzo:... CAP...Città Tipo di attività (barrare la categoria di appartenenza) Commercialista Avvocato Consulente del Lavoro Ingegnere Architetto Perito Industriale (escluso Ingegnere Informatico) 3. Informazioni riguardanti l attività 3.1 SOLO PER COMMERCIALISTA AVVOCATO CONSULENTE DEL LAVORO Si richiede l estensione Sindaco-Revisore dei Conti? SI NO (La garanzia è prestata a condizione che il relativo fatturato non sia oltre il 35% del fatturato indicato al successivo punto 3.2) 3.2 INDICARE IL FATTURATO RELATIVO ALL ANNO PRECEDENTE - IN BASE ALLA CATEGORIA DI APPARTENENZA E AL FATTURATO DICHIARATO, BARRARE LA COMBINAZIONE PRESCELTA TARIFFE CON PREMI IMPONIBILI (ESCLUSE IMPOSTE DEL 22,25%) COMMERCIALISTA (Franchigie Fisse: Attività Ordinaria ) ,89 584,86 539,87 701, ,87 701,84 647,85 842, ,82 994,27 841, ,15 AVVOCATO - (Franchigie Fisse: Attività Ordinaria ) ,12 430,10 396,80 515, ,88 643,35 593,86 772, ,85 818,81 755,82 982,57 CONSULENTE DEL LAVORO (Franchigie Fisse: Attività Ordinaria ) ,42 415,70 386,91 502, ,39 626,25 584,86 760, ,85 818,81 764,82 994,27 INGEGNERE/ARCHITETTO - Franchigia Fissa PERITO INDUSTRIALE - Franchigia Fissa Limite Indennizzo Fatturato fino a Fatturato fino a Fatturato fino a Fatturato fino a ,42 535,37 332,92 455, ,88 697,34 472,39 593, ,80 944,78 764,82 805,31 DUAL Italia S.p.A. Questionario Professioni Pag. 1

3 DUAL Professioni IMPORTANTE: La presente Proposta, una volta compilata, datata e firmata e inviata al broker, costituisce ORDINE FERMO DI COPERTURA DEL RISCHIO ED EMISSIONE DELLA POLIZZA. NON SARA VALIDA COME ORDINE FERMO DI COPERTURA nei seguenti casi: risposta SI alle domande A. o B. o C. se il fatturato per le attività di dei Conti è oltre il 35% del fatturato dichiarato al punto 3.2 Sulla base delle informazioni fornite, DUAL Italia S.p.A. invierà la relativa quotazione. A. Si sono mai verificate Perdite o sono mai state avanzate Richieste di Risarcimento nei confronti del Proponente, e/o dei soci passati e/o presenti, e/o dei membri dello staff passato e/o presente negli ultimi 5 anni? SI NO Se SI, fornire tutti i dettagli inclusi la data dell evento, il nome del reclamante, l ammontare della Perdita o della Richiesta di Risarcimento, ALLEGANDO ANCHE LA DOCUMENTAZIONE DISPONIBILE B. Si è a conoscenza di qualche Circostanza che possa dare origine ad una Perdita o ad una Richiesta di Risarcimento nei confronti del Proponente, dei soci presenti e/o passati, dei membri dello staff presente e/o passato? SI NO Se SI, fornire dettagli C. SOLO PER COMMERCIALISTI AVVOCATI CONSULENTI DEL LAVORO Il Proponente, o qualche membro dello staff, è attualmente o è stato in passato Sindaco o Revisore dei Conti di società o di enti: 1. che sono stati oggetto di Amministrazione Controllata SI NO 2. che sono stati dichiarati in stato di insolvenza SI NO 3. che sono stati sottoposti a procedure concorsuali SI NO 4. per le quali è in corso un procedimento, quale conseguenza delle situazioni indicate ai SI NO precedenti punti 1.,2. e 3. Se SI, fornire dettagli.... Dichiarazione Il sottoscritto, dichiara che le affermazioni e le informazioni fornite corrispondono a verità e che nessuna informazione importante è stata omessa o alterata e riconosce che la presente Proposta e ogni altra informazione fornita costituiscono gli elementi base del contratto di assicurazione che sarà emesso in conseguenza. Si dichiara disponibile ad informare immediatamente gli Assicuratori di ogni variazione di quanto qui dichiarato, che avvenga successivamente alla compilazione della presente Proposta. La firma della presente Proposta non impegna il Proponente alla stipulazione del contratto di assicurazione. Data.././ Firma del Proponente Codice della Privacy (Art. 13 del D.LGS. n. 196/03) - Vi informiamo che il trattamento dei dati personali e sensibili riferito a Voi od eventualmente a persone di cui Vi avvalete nell espletamento della Vostra attività, è diretto esclusivamente allo svolgimento dell attività di mediazione assicurativa di cui alla Legge 792/84. Detto trattamento potrà da noi essere effettuato con l ausilio di mezzi elettronici. Nel confermarvi che i dati personali non sono soggetti a diffusione, ma potranno essere soggetti a trasferimento, Vi precisiamo che il titolare del trattamento è DUAL Italia S.p.A. con l ausilio anche di Società ad essa collegate. La sottoscrizione della presente Proposta è da intendersi quale assenso scritto al trattamento dei suddetti dati. Firma del Proponente. DUAL Italia S.p.A. Questionario Professioni Pag. 2

4 QUESTIONARIO SULL ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO OFFERTO Ad integrazione del Questionario/Proposta compilato, datato e firmato dal Proponente Gentile Contraente, con il presente documento desideriamo verificare, in occasione della presentazione del contratto di assicurazione di cui al questionario a margine indicato, ed alla luce delle informazioni da Lei ricevute dall intermediario: se Ella abbia compreso con chiarezza le caratteristiche principali della copertura assicurativa offerta; se il contratto assicurativo proposto risulti idoneo rispetto alle esigenze che abbiamo individuato e condiviso. La preghiamo quindi di rispondere alle seguenti domande con riferimento al contratto propostole: - Nome/ragione sociale del Contraente - Data di compilazione e firma del questionario - A quale tipo di copertura il questionario da Lei compilato datato e firmato si riferisce? RC Professionale; RC Amministratori, Dirigenti e Sindaci; RC patrimoniale Dirigenti e Dipendenti EE.PP. - Quali sono le esigenze e gli obiettivi che l hanno motivata ad acquistare la copertura di cui sopra? - Le è sufficientemente chiaro che le risposte da Lei fornite alle domande contenute nel questionario da Lei compilato hanno anche rilevanza ai sensi dell art 52 del Regolamento ISVAP per la valutazione dell di adeguatezza del contratto offerto? SI NO Le sono chiare le caratteristiche del contratto offerto? SI NO Le sono state spiegate in modo chiaro le esclusioni, le limitazioni e le decadenze previste nel contratto? SI NO DUAL ITALIA Via Santa Maria Fulcorina, Milano Italy Tel: Fax web @dualitalia.com Dual Italia SpA Società del Gruppo Dual International Limited - Cap. Soc i.v. - Reg. Imp. Milano / R.E.A. Milano Cod. Fisc. e P.Iva: Sede Legale: Via Santa Maria Fulcorina, Milano

5 Le sono chiari i contenuti della Nota Informativa e delle Condizioni Generali di assicurazione relative al contratto offerto? SI NO DICHIARAZIONE DI ADEGUATEZZA Con riferimento alle informazioni fornite dal contraente e raccolte dall Intermediario in occasione della presentazione del contratto offerto lo stesso risulta adeguato rispetto alle esigenze individuate e condivise. Tale giudizio di adeguatezza si fonda sulla consapevolezza condivisa con il contraente che egli abbia ricevuto e compreso tutte le informazioni riguardo al contratto offerto con particolare riferimento alla sua tipologia, al premio, alla durata, alle eventuali limitazioni, esclusioni e decadenze ivi previste. DUAL Italia S.p.A. Luogo e data L Intermediario Il Contraente DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI FORNIRE UNA O PIÙ DELLE INFORMAZIONI RICHIESTE Dichiaro di non voler fornire una o più delle informazioni richiestemi, nella consapevolezza che ciò pregiudica la valutazione dell adeguatezza del contratto alle mie esigenze assicurative. Luogo e data Il Contraente DICHIARAZIONE DI VOLONTÀ DI ACQUISTO IN CASO DI POSSIBILE INADEGUATEZZA Il sottoscritto intermediario dichiara di avere informato il contraente dei principali motivi, di seguito riportati, per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle Sue esigenze assicurative. Il sottoscritto contraente dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto. Riportare il/i principale/i motivo/i dell eventuale inadeguatezza Luogo e data L Intermediario Il Contraente DUAL ITALIA Via Santa Maria Fulcorina, Milano Italy Tel: Fax web @dualitalia.com Dual Italia SpA Società del Gruppo Dual International Limited - Cap. Soc i.v. - Reg. Imp. Milano / R.E.A. Milano Cod. Fisc. e P.Iva: Sede Legale: Via Santa Maria Fulcorina, Milano