MODULO DENUNCIA SINISTRO Polizza Responsabilità Civile Auto / Garanzie Accessorie

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1 RACCOMANDATA A/R CONSEGNATO A MANO Spett.le RCAPOINT Sede di Quartu Sant Elena Via Venezia n. 25/A Quartu Sant Elena (CA) MODULO DENUNCIA SINISTRO Polizza Responsabilità Civile Auto / Garanzie Accessorie Contraente Codice Fiscale / Partita IVA Indirizzo _ Recapito telefonico Polizza n. Compagnia Data di decorrenza della copertura / / (giorno/mese/anno) ESTREMI PER LA LIQUIDAZIONE DEL SINISTRO: CODICE IBAN: C/C intestato a: BANCA: Filiale di: ( CONTRASSEGNARE CON UNA X LA GARANZIA DI POLIZZA CUI SI RIFERISCE LA PRESENTE DENUNCIA DI SINISTRO) IN CASO DI INCIDENTE STRADALE (allegare la Constatazione Amichevole in originale):! Compilare la Constatazione Amichevole in tutte le sue parti in modo leggibile. Si evidenzia in modo particolare la necessità che risultino in modo chiaro i seguenti dati: a) Data e Luogo (specificare il Comune e la Via/Corso/Piazza del sinistro); b) Presenza o meno di feriti; c) Numero di veicoli coinvolti; d) Targa o Telaio dei veicoli coinvolti nell incidente; e) Numero di Polizza dell Assicurato; f) Dati e recapiti telefonici (casa/lavoro/cellulare) dell Assicurato e della Controparte; g) Denominazione delle rispettive Compagnie Assicuratrici; h) Generalità e numero di telefono di eventuali testimoni. INOLTRARE ENTRO 3 GIORNI DAL FATTO LA CONSTATAZIONE AMICHEVOLE SOTTOSCRITTA (ANCHE DA UNA SOLA PARTE) A RCAPOINT Sede di Quartu Sant Elena (CA) ACCOMPAGNATA DAL PRESENTE MODULO, RIPORTANDO QUI DI SEGUITO:

2 1) DESCRIZIONE DI COME È AVVENUTO L INCIDENTE: 2) IN CASO DI EVENTUALI AUTORITÀ INTERVENUTE, ALLEGARE COPIA DEL PRIMO SCAMBIO DI GENERALITÀ RILASCIATO ALLE PARTI; 3) GENERALITÀ DI EVENTUALI TESTIMONI PRESENTI AL FATTO NON INDICATE SULLA CONSTATAZIONE AMICHEVOLE D INCIDENTE: 4) IL GIORNO, IL LUOGO E L ORARIO IN CUI LE COSE DANNEGGIATE SONO DISPONIBILI PER LA PERIZIA: a) Giorno/i / /, / /, / /, / / ; b) Luogo c) Altri elementi che si reputano utili all Assicuratore: ATTENZIONE: LA CONVENZIONE CARD PER IL RISARCIMENTO DIRETTO È APPLICABILE SEMPRE CHE: a) I veicoli coinvolti siano solo due, entrambi a motore e identificati; b) I danni riguardino cose o la persona del conducente non responsabile se nei limiti di cui all art. 139 del Codice delle Assicurazioni Private D.Lgs 07/09/2005 n. 209; c) L Impresa di controparte aderisca alla Convenzione CARD e offra copertura alla data del sinistro; d) Ci sia stata collisione (impatto) tra i due veicoli coinvolti. Sono esclusi dalla Convenzione CARD i Ciclomotori non immatricolati a norma del D.P.R. 153/2006 e la Macchine Agricole.

3 IN CASO DI INCENDIO DEL VEICOLO: c) Data / / e Luogo d) Descrizione del danno al veicolo coinvolto: e) Eventuali Autorità intervenute: f) Se a seguito dell Incendio sono stati causati danni a terzi, indicare i dati del Danneggiato: g) Descrizione di eventuali beni che hanno subito danni: h) Indicazione di eventuali testimoni (nome/cognome indirizzo recapito telefonico):

4 IN CASO DI FURTO DEL VEICOLO, RAPINA O EVENTI SOCIO- POLITICI (allegare copia della Denuncia presentata alle Autorità Comando di Polizia o Stazione dei Carabinieri): c) Data / / e Luogo d) Descrizione del danno al veicolo coinvolto (se Furto totale, indicare tale dicitura):

5 IN CASO DI EVENTI NATURALI, DANNO AI CRISTALLI, INFORTUNIO O ALTRO (allegare eventuale documentazione in Vs. possesso. Ad esempio: documentazione medica, fotografie, preventivo di riparazione): c) Data / / e Luogo d) Descrizione del danno al veicolo coinvolto: " / " RIQUADRO VALIDO PER TUTTE LE DENUNCIE CHE SI RIFERISCONO A SINISTRI AFFERENTI UNA O PIÙ GARANZIE ACCESSORIE (RCAutoplus): Luogo orario/i di disponibilità del veicolo per la perizia. Data / / e Firma

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