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1 N 32 Novembre 2009 A.R.I.S. - Via Amm. Gravina, PALERMO - Trimestrale - Poste Italiane S.p.a. - Spedizione in A.P. - DL 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n 46) art. 1, comma 1 DCB/Torino iscrizione Tribunale di Palermo con decreto n. 19 del 20-25/07/ n 32 ANNO 9 - Copia 1 euro - Contiene IP. Convegno Nazionale Psicologia della Visione La sensibilità al contrasto nella lettura 1 corso di riabilitazione nell adulto ipovedente Invalidità civile: ricorsi e domande di accertamento LOW VISION ACADEMY LOW VISION ACADEMY LOW VISION ACADEMY LOW VISION ACADEMY

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3 A.R.I.S. Associazione dei Retinopatici ed Ipovedenti Siciliani Sommario Presidente ARIS: Rocco Di Lorenzo 5 Quando la politica è cieca Low Vision Academy Presidente: Nicola Pescosolido (Roma) Vice presidente: Enzo Maria Vingolo (Roma) Segretario: Paolo Limoli (Milano) Comitato Scientifico: Federico Bartolomei (Bologna) Rosario Brancato (Milano) Paolo Carelli (Napoli) Luciano Cerulli (Roma) Pier Enrico Gallenga (Chieti) Roberto Iazzolino (Milano) Paola Iorio (L Aquila) Girolamo Lo Verso (Palermo) Lorenzo Mannucci (Padova) Alberto Renato Meduri (Bologna) Mariachiara Morara (Bologna) Lucia Scorolli (Bologna) Marcello Rapinese (Chieti) Sergio Zaccaria Scalinci (Bologna) Pasquale Troiano (Milano) IPOVISIONE Editore: ARIS (Associazione Retinopatici ed Ipovedenti Siciliani) Iscrizione al R.O.C. n del 17/06/09 Redazione c/o ARIS: Via Amm. Gravina, Palermo Tel/Fax aris@ipovisione.org Direttore responsabile: Rocco Di Lorenzo Redattori: M. Lombardi, F. Di Lorenzo, D. Matranga, M. Poma Hanno collaborato: M. Bongi, C. Cannizzaro, P. Carelli, A. Castro, L. Cesare, M. Coffaro, I. Collura, F. Compagno, L. Di Lorenzo, A. Di Franco, A Farini, G. Giacomelli, A. Giuffrè, A. Iacò, R. Iazzolino, I. Imbesi, L. Poma, G. Ruvolo, S.Z. Scalinci, C. Tornetta, E.M. Vingolo, R. Volpe Fotocomposizione e stampa: Fabiano Group Srl Reg. S. Giovanni Canelli (AT) Tel Fax infolito@fabianogroup.com 10 Convegno Nazionale Psicologia della Visione tra ricerca e servizi 12 Il commento di Giuseppe Ruvolo 17 1 Corso Nazionale di Riabilitazione Visiva nellʼadulto ipovedente 20 Lo studio della sensibilità al contrasto nella lettura 32 Dalle staminali amiotiche una speranza per la retinite pigmentosa: partnership Italia-Usa 36 The International Summer School of Ophthalmology Lecce Settembre Due progetti di Servizio Civile a sostegno delle attività dellʼassociazione 40 Invalidità civile: ricorsi e domande di accertamento 44 Decreto anticrisi: abrogate le decurtazioni sui permessi lavorativi La riproduzione parziale o totale di articoli è subordinata al consenso scritto dellʼeditore. Tutti i diritti sono riservati.

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5 Editoriale Quando la politica è cieca A CURA DI LAURA POMA Piovono soldi dal cielo, è proprio il caso di dirlo. La manovra finanziaria 2009 ha arricchito ancora, una volta, le casse delle grandi strutture. Ma si sa, è sempre la solita storia: in questo grande mare sono sempre i pesci più grossi ad averla vinta, le grandi strutture. Si dibattono con fatica, le piccole associazioni, emarginate, le cui attività vengono ignorate; è una lotta senza tregua, impari, una lotta vana contro lʼavvento della parentopoli che non manca alle occasioni di gustare il piatto ricco. Da pochi giorni, la Regione Sicilia, ha sbloccato quei fondi che erano rimasti bloccati nellʼimpugnativa del commissario dello Stato: 56 milioni di euro a favore di enti ed associazioni. E scorrendo lʼelenco dei beneficiari saltano agli occhi le grandi cifre, si parla di milioni di euro concessi ad associazioni come lʼunione italiana ciechi Sicilia, il Centro regionale Helen Keller dellʼunione 5

6 italiana ciechi di Messina, lʼunione italiana ciechi per il funzionamento della Stamperia Braille, insomma milioni di euro per i servizi di unʼunica struttura, e tutto questo grazie alla Legge Regionale n. 4 del 2001 a favore delle sopracitate strutture. Il nuovo assessore alla Famiglia, Caterina Chinnici, che ha dato il via al pagamento di quasi 3 milioni e mezzo di euro, dovrebbe ricordarsi che anche gli altri assessorati provvederanno ad elargire cifre allʼuic, così come tutte le altre province siciliane che hanno tra le loro competenze anche lʼassistenza ai ciechi ed ai sordi. La cifra complessiva risulta incalcolabile, gli zeri si triplicano. È noto come i beneficiari indicati nella legge n. 4 del 2001 abbiano un legale particolarmente forte con la politica, indipendentemente dal colore in carica, organizzando ora cene al buio con bandiera rossa, ora giurando fedeltà ai leader dellʼudc. Unʼastuta azione trasversale mirata a condizionare tutti i gruppi politici, minoranze incluse, cosicché trovare un deputato allʼassemblea Regionale Siciliana, che si opponga allo sperpero o che riduca lʼattribuzione di fondi ad unʼassociazione come lʼuic (già molto ricca e proprietaria di numerosi immobili in Sicilia) diventa impossibile. La continua richiesta ed il conseguimento di milioni di euro, sempre alla stessa associazione, pone, tra lʼaltro, un veto nei confronti di quella minoranza di uomini al potere che volessero sostenere il pluralismo, la democrazia e la verifica del reale utilizzo dei con- 6

7 tributi per le attività effettivamente svolte. Le associazioni minori come lʼaris (Associazione dei Retinopatici ed Ipovedenti Siciliani) sono costantemente escluse dalla rosa dei candidati ai finanziamenti. Eppure in quasi ventʼanni di vita, lʼaris ha portato avanti iniziative di merito pur senza il giusto supporto economico, né attraverso leggi ed emendamenti, sempre proposti e mai approvati. LʼAris ha sostenuto attività di prevenzione, ricerca scientifica, sostegno psicologico ed informazione mirata ai disabili visivi servendosi delle sole forze e di quella dei suoi soci e collaboratori professionisti. Negli ultimi dieci anni si è assistito ad un notevole peggioramento della situazione: gli impegni dei singoli deputati e gruppi parlamentari che hanno presentato emendamenti e disegni di legge a favore dellʼassociazione, affinché potesse beneficiare di un contributo economico per le attività svolte, sono stati puntualmente bloccati; allo stesso modo, le è stata negata la possibilità di avere i propri rappresentanti negli organismi pubblici, come gli Istituti dei Ciechi di Palermo e Catania, la Stamperia Braille di Catania e lʼistituto Helen Keller di Messina. LʼAris svolge un ruolo primario per la prevenzione delle cecità, collaborando con le Cliniche Universitarie, le Aziende Ospedaliere e le scuole. Il suo impegno abbraccia attività di ricerca e prevenzione nel campo delle patologie che causano ipovisione e cecità, attività dʼinformazione mirata attra- 7

8 verso convegni, numerose pubblicazioni scientifiche, un trimestrale curato da giornalisti ed operatori del settore delle disabilità, ed è sostenuta da un team di professionisti volontari. Ha, inoltre, creato un Centro di Ipovisione e Riabilitazione presso lʼazienda Ospedaliera V. Cervello, unica struttura dedicata a questa tipologia dʼutenza presente nellʼambito della Sicilia Occidentale. Nonostante le attività dellʼassociazione siano note a livello nazionale, stentano a trovare il giusto riconoscimento da parte della Regione Siciliana e dagli altri Enti Locali. LʼAris si appella, ancora una volta, al Governo Lombardo perché possa rimuovere lʼostacolo tracciato da questo assurdo intreccio clientelare tra le grandi associazioni e le istituzioni, per permettere la creazione di un terreno libero dove possa prosperare un sano pluralismo. A.R.I.S. Associazione dei Retinopatici ed Ipovedenti Siciliani 8

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10 Convegno Nazionale Psicologia della Visione tra ricerca e servizi Mercoledi 25 Novembre 2009 Palazzo Steri, Piazza Marina Palermo PROGRAMMA 8:30 Registrazione dei partecipanti 9:00 Apertura dei lavori e saluto delle Autorità Roberto Lagalla - Rettore dellʼuniversità di Palermo Marcello Tricoli - Presidente Consiglio Provincia Regionale di Palermo Lino Leanza - Assessore Regionale B.B. P.I Raffaele Lombardo - Presidente della Regione Sicilia I SESSIONE Moderatore: G. Ruvolo 9:30 R. Di Lorenzo La comunicazione mirata per favorire lʼintegrazione dellʼipovedente 9:50 G. Lo Coco - F. Compagno Ipovisione e qualità della vita del paziente e del suo caregiver 10:10 S. La Grutta Il lavoro del sogno nei ciechi 10

11 10:30 G. Ustica I gruppi monosintomatici con Retinite Pigmentosa 10:50 L. Russi La comunicazione della diagnosi ai familiari e la Fratria Coffe break II SESSIONE Moderatore: G. Lo Verso 11:10 G. Ruvolo Presentazione del volume: Vedere tra coscienza, rappresentazione ed esperienza soggettiva 11:30 O. Pino Era necessario un altro volume sull'ipovisione? 11:50 D. Leone Il modello bio-psico-sociale dei disturbi visivi e le strategie di intervento 12:10 M. Gentile Lʼintegrazione scolastica. Quali servizi? 12:30 A. M. Nenci - P. Caddeo Lʼapprendimento di percorsi non familiari in soggetti ipovedenti Lunch III SESSIONE Moderatore: A. M. Pepi Il sostegno ai disabili visivi: esperti ed associazioni a confronto 15:00 R. A. Andrao - M. Bongi - A. Cammisa - Di Lorenzo M. L. Gargiulo - D. Lo Cascio - G. Virga 16:30 Premiazione Posters 17:00 Conclusione dei lavori Per l iscrizione obbligatoria consultare il sito dell ARIS 11

12 Il commento di Giuseppe Ruvolo Nel corso del Convegno Psicologia della visione tra ricerca e servizi che si terrà il 25 novembre, sarà presentato il libro Vedere tra coscienza, rappresentazione ed esperienza soggettiva dal professore Giuseppe Ruvolo, Ordinario di Psicologia del lavoro e delle organizzazioni dellʼuniversità di Palermo. Questo testo, così come ha già spiegato il professore, si presenta contemporaneamente come un vero e proprio manuale sullʼipovisione, ma anche come unʼautentica monografia di ricerca sui principali aspetti problematici di questa condizione, passando da contributi di introduzione storico-concettuali, a riflessioni sulla fenomenologia dellʼesperienza dellʼipovedente, a descrizioni e approfondimenti delle dinamiche soggettive e psicosociali, fino a considerazioni di carattere epistemologico. Merito principale di questo testo è quello di mantenere come vertice di riferimento lʼobiettivo di cogliere in tutta la 12

13 sua complessità la condizione soggettiva della persona ipovedente, la sua esperienza di mondo a partire dalla privazione dellʼorgano di senso che generalmente e con assoluta evidenza si impone come il registro esperienziale privilegiato del quotidiano vivere umano. Per avere unʼidea dellʼimportanza di questo senso basterebbe pensare al ruolo, sempre crescente, dellʼimmagine nel mondo contemporaneo, alla sua potenza comunicativa, evocativa, di immediato e profondissimo impatto per i processi cognitivi e le risonanze emozionali. La centralità di questo vertice fa da sfondo a tutti i contributi di questo volume e lo rende compatto sia pure nelle molteplici voci dei diversi specialisti. A questa integrazione tra punti di vista contribuisce anche la tensione che è propria dellʼa.r.i.s. (Associazione dei Retinopatici ed Ipovedenti Siciliani), quella pragmatica di voler fare ogni sforzo per migliorare la qualità della vita di persone che vivono questa condizione. «Sono particolarmente orgoglioso del contributo che gli psicologi hanno potuto offrire attraverso le iniziative sviluppate dallʼa.r.i.s., quelle che hanno visto la collaborazione alla ricerca empirica e quelle relative alla sperimentazione di dispositivi e strumenti per la promozione del benessere e della qualità della vita di persone affette da retinopatia» ha afferma il professore «come docente universitario sono grato allʼa.r.i.s. per aver anche offerto ai giovani psicologi in formazione un contesto operativo per sviluppare la loro tesi di laurea e per svolgere il loro tirocinio professionalizzante». Di questa fattiva e preziosa attività è parte qualificante la pubblicazione di diversi testi e contributi in collaborazione con il Dipartimento di Psicologia dellʼuniversità degli Studi di Palermo, che si estende sem- 13

14 pre più ampiamente al contributo di colleghi di altri Dipartimenti, di altri Atenei e ambiti della più alta esperienza professionale in questo campo. Il processo di continua costruzione di esperienze e conoscenze che lʼa.r.i.s. promuove costituisce la ricchezza cui attinge il valore di questo volume che riveste un ampio interesse informativo per chi si avvicina alla comprensione della fenomenologia dellʼipovedente, offre una opportunità efficace per chi voglia occuparsi professionalmente di persone che vivono questa condizione, propone una qualificata base di conoscenze scientifiche per chi voglia approfondire e sviluppare i molteplici ambiti della ricerca in questʼarea. 14

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17 1 Corso Nazionale di Riabilitazione Visiva nell adulto ipovedente CENTRO DI IPOVISIONE E RIABILITAZIONE Novembre 2009 Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Villa Sofia Cervello Via Trabucco, 180 Palermo L Aris e lʼazienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Villa Sofia - Cervello, hanno firmato un protocollo dʼintesa per la realizzazione di diversi servizi a favore dei disabili visivi. Tra i vari servizi offerti, uno molto importante è sicuramente il Centro di Ipovisione e Riabilitazione che opera in collaborazione con lʼunità Operativa di Oculistica di cui è direttore il dott. Massimo Scimemi. Al Centro viene svolta unʼintensa attività multidisciplinare per la riabilitazione di ipovedenti aduli. Le figure professionali importanti, oltre allʼoculista, sono lʼortottista-assistente in oftalmolo- 17

18 gia, lo psicologo e lʼassistente sociale, che lavorano in perfetta sinergia. LʼUnità Operativa di Oculistica e lʼaris, promuovono il 1 Corso Nazionale di Riabilitazione Visiva nellʼadulto ipovedente che prevede i crediti ECM per 15 oculisti e 25 ortottisti. PROGRAMMA 20 NOVEMBRE - Aula Magna 8:00 Registrazione dei partecipanti 8:15 Apertura del corso e saluto delle Autorità: S. Di Rosa Direttore Generale Moderatore: R. Di Lorenzo 8:30 A. Giuffrè Lʼattività multidisciplinare del Centro di Ipovisione e Riabilitazione di Palermo. 9:00 M. Scimemi Principi di fisiologia della visione. 10:00 S.Z. Scalinci Definizione e classificazione dellʼipovisione. Le principali patologie causa di ipovisione nellʼadulto. 11:00 G.Giacomelli Approccio al paziente ipovedente-intervemto multidisciplinare. 11:30 R. Volpe Visita specialistica: acuità visiva, campo visivo, sensibilità al contrasto. 12:15 F. DʼEsposito Nuove prospettive della genetica nelle patologie oculari eredo-degenerative. 18

19 13:00 Lunch Moderatore: S.Z. Scalinci 15:00 R. Iazzolino Principi di ottica, ingrandimento, sistemi ottici utilizzati in ipovisione. Dimostrazione pratica. 15:30 L.Martinelli Ausili elettronici: caratteristiche tecniche. Dimostrazione pratica 16:00 E. Febbrini Del Magro Ausili multimediali e ausili non ottici. 16:30 G.Giacomelli Qualità della visione del paziente ipovedente. Iter riabilitativo e scelta pratica degli ausili. 17:30 Discussione Chiusura lavori 21 NOVEMBRE- AULA FICI Moderatore: A. Pioppo 9:00 R. Di Lorenzo La comunicazione mirata per lʼintegrazione dellʼipovedente. 09:45 P. Carelli Iter prescrittivi e nomenclatore 10:30 P. Limoli Identificazione e impegno del PRL 11:15 E.M.Vingolo Microperimetria: Valutazione clinica e riabilitazione 12:00 Esercitazione pratica al micro perimetro MP1 (Nidek) 13:00 Pausa pranzo 15:00 E. Febbrini Del Magro Training fissazione eccentrica, lettura, coordinamento oculo-manuale 15:45 R.Volpe Casi clinici: presentazione e discussione 16:00 Compilazione questionario ECM 16:30 M. Scimemi Chiusura Corso 19

20 Lo studio della sensibilità al contrasto nella lettura A CURA DI ROBERTO VOLPE, GIOVANNI GIACOMELLI, ALESSANDRO FARINI Nella pratica di tutti i giorni siamo abituati a pensare alla visione solo in termini di acuità visiva. Quanti dettagli piccoli riesco a vedere? Questo, sicuramente è un aspetto fondamentale che ci permette di svolgere attività di precisione da vicino quali la lettura e la scrittura ma che ci aiuta anche, quando ci muoviamo nellʼambiente esterno, a riconoscere i volti delle persone, i cartelli stradali, le insegne ecc. Consideriamo poi lʼutilità immensa del campo visivo che ci serve ad orientarci disinvoltamente nello spazio. Finalmente questo aspetto è stato riconosciuto anche dal legislatore qualche anno fa: la Legge n 138 del 3 Aprile 2001 ha, infatti, ammesso che si può essere disabili visivi per colpa del campo visivo anche quando lʼacuità visiva è relativamente conservata. Il passo avanti della burocrazia ha così consentito di fornire un aiuto a carico del SSN a tante persone affette da patologie quali il Glaucoma, la Retinite Pigmentosa o deficit neurologici in fase non ancora molto avanzata al punto di compromettere seriamente il visus ma sufficientemente gravi da esigere un sostegno. Comunque, ogni Oftalmologo e, ancor di più ogni paziente, si sarà accorto che è troppo restrittivo pensare di avere un quadro reale dello stato visivo basandosi so- 20

21 lo su questi due parametri. Quante volte capita di prescrivere una correzione ottica per lontano in un soggetto con una cataratta incipiente per poi scoprire alla visita di controllo che il paziente è molto insoddisfatto e che ha smesso anche di portare lʼocchiale. Le cause possono essere diverse ma spesso questo dipende dal fatto che non abbiamo considerato aspetti quali la sensibilità al contrasto ed il senso di abbagliamento. I nostri ambulatori sono notevolmente diversi dallʼambiente esterno e per questo una prova di visione fatta in penombra con stimoli ben illuminati può somigliare al massimo alla visione del televisore la sera in salotto. Non a caso autorevoli autori nel campo dellʼipovisione già nel 1999 si sono posti il problema proponendo una rivalutazione della definizione dellʼipovisione in funzione anche della compromissione della sensibilità al contrasto. Sempre nello stesso anno è stato pubblicato un interessante articolo sugli aspetti visivi che condizionano la mobilità dei soggetti con degenerazione maculare senile. È emerso che le difficoltà a muoversi nello spazio sono correlate in maniera significativa solo allʼestensione del difetto del campo visivo ed al livello di sensibilità al contrasto misurata con le tavole di Pelli Robson. Questo non ci deve meravigliare perché il mondo non è unicamente fatto da cose grandi e cose piccole ma è fatto soprattutto da cose a contrasto variabile. Nella Figura 1 possiamo comprendere come lo scendere le scale non richieda un buon visus ma un buon campo visivo ed un buon contrasto. Gli scalini sono di dimensioni tali da poter esser visti con meno di 1/100 ma sono tutti dello stesso colore e la difficoltà sta proprio nel poter distinguere le piccole variazioni di contrasto tra un gradino e lʼaltro. Il contrasto è importante anche tra le mura domestiche: nella Figura 2 viene simulato come 21

22 Figura 1. Figura 2. a volte potrebbe essere difficile anche orientarsi su una tavola apparecchiata. Non a caso in fisiologia la sensibilità al contrasto viene sempre rappresentata in funzione dellʼacuità visiva come possiamo vedere nel grafico della Figura 3. In pratica il contrasto e lʼacuità visiva separano il dominio del visto da quello del non visto e gli oggetti che ci circondano pos- 22

23 Figura 3. Figura 4. sono diventare visibili o aumentandone le dimensioni oppure aumentandone il contrasto. Da qui nasce anche una considerazione pratica sulla possibilità di aiutare gli ipovedenti in numerose attività: possiamo fornire un ingrandimento ma non dobbiamo dimenticare che possiamo anche agire sul contrasto o su entrambi i parametri (Figura 4). 23

24 In questo senso gli ausili elettronici quali i videoingranditori sono molto interessanti perché riescono ad ingrandire ma anche a contrastare le immagini. Lo scarso successo che si può avere specialmente con un ausilio ottico dipende proprio dal fatto che gli apparecchi ottici ingrandenti comportano inevitabilmente una perdita di luminosità e di contrasto. Per fare un esempio possiamo pensare agli zoom delle macchine fotografiche che possono permettere un ingrandimento dellʼimmagine desiderata ma che necessitano per questo di pellicole più sensibili o di altri accorgimenti specifici. Se abbiamo dimostrato che lo studio del contrasto è obbligatorio in un paziente ipovedente possiamo porci la domanda su qual sia il test migliore da impiegare. Come abbiamo già accennato la sensibilità al contrasto per lontano può essere analizzata facilmente grazie alle tavole di Pelli Robson. Si tratta di un test adatto allʼipovedente perché di facile impiego e con alto potere risolutivo. Infatti è costituito da una coppia di tavole con triplette di lettere a contrasto variabile con progressione logaritmica in ben sedici livelli (Figura 5A). Il limite dellʼesame è che viene analizzata solo una frequenza spaziale corrispondente ad un visus di circa 1/30 ad un metro. Nel campo dellʼipovisione questo limite è la vera forza del test! Una sola frequenza spaziale significa un esame veloce e se poi si parla di visus di 1/30 si capisce come sia perfetto per una tale applicazione. Sono normali i valori di sensibilità di 1,9% in monoculare e di 1,4% in visione binoculare. Nel campo dellʼipovisione possono, comunque, essere accettabili capacità di sensibilità inferiori al 4%. Valori maggiori stanno ad indicare significative difficoltà a distinguere i contrasti. Una sensibilità peggiore del 10% è, infine, francamente disabilitante. 24

25 Figura 5. Nei normovedenti le tavole di Pelli Robson vanno pur sempre ad indagare frequenze prossime alla soglia assoluta al contrasto e quindi sono egualmente utili. Quando vogliamo, però, studiare nel normovedenti fini variazioni della sensibilità a frequenze spaziali diverse è bene ricorrere ad altri esami quali le tavole F.A.C.T. che possono essere impiegate con migliori risultati per analizzare pazienti sottoposti a chirurgia refrattiva oppure operati di cataratta con impianto di IOL particolari (Figura 5B). Per quanto riguarda la lettura, invece, è tutto meno standardizzato. Sempre più diffuso è il test MNRead (Figura 6) che ci ha insegnato che la lettura è una funzione complessa perché non è solo necessario vedere il testo ma bisogna anche saperlo esplorare in modo ordinato ed efficiente. Da qui lʼintroduzione di grandezze quali la velocità massima di lettura ed il punto critico di lettura, vale a dire il carattere più piccolo che consente di leggere al meglio un testo senza grossi sforzi. 25

26 Figura 6. Col tempo abbiamo capito che una valida lettura dipende da numerosi ingredienti quali lʼacuità visiva, il campo visivo, i movimenti di fissazione, la sede della fissazione e, non ultimo, la sensibilità al contrasto. Analizzare il ruolo del contrasto è particolarmente utile perché è sufficiente fare una escursione in edicola od in libreria per rendersi conto che nella maggior parte dei casi ci troviamo di fronte a stampe con contrasti non ottimali ben lontani da quelli dei test di lettura che noi proponiamo. Questo ci spiega come soluzioni provate brillantemente in ambulatorio possano poi fornire risultati meno esaltanti nelle attività di tutti i giorni. La spiegazione ci viene dallʼosservazione che in presenza di scotomi maculari la sede preferenziale di fissazione può spostarsi in funzione delle condizioni di illuminazione. In pratica lʼilluminazione e, quindi, il contrasto delle immagini possono far si che uno scotoma relativo si trasformi in scotoma assoluto costringendo il paziente a fissare più perifericamente (Figura 7). 26

27 Figura 7. Questa condizione comporta un peggioramento dellʼacuità visiva ed un maggiore disturbo ai movimenti di fissazioni che sappiamo sono fondamentali per la lettura. Ecco, quindi la necessità di provare sul campo le performance visive in differenti condizioni. Questo si può fare empiricamente proponendo letture di pagine di giornali e di altre stampe a contrasto non ottimale. È possibile, inoltre, valutare il ruolo dellʼilluminazione con lʼimpiego di diverse lampade. Certamente, però, può far comodo poter disporre di un test della sensibilità al contrasto veloce ed immediato ma nello stesso tempo standardizzato e correlabile con altri esami. Nel 2005 Arditi ha proposto il MARS test che consiste in tavole molto simili a quelle di Pelli Robson ma più piccole ed utilizzabili da vicino (Figura 8A). Il limite di questʼesame è che è formato da lettere singole che non sollecitano pienamente fattori quali i movimenti di fissazione ed il campo visivo. 27

28 Figura 8. Per questo motivo il Dipartimento di Oftalmologia dellʼuniversità di Firenze in collaborazione con lʼistituto Nazionale di Ottica Applicata hanno messo a punto le Tavole REX. Il nome viene da Reading Explorer perché questʼesame ha lʼintenzione di investigare la funzione della lettura dei soggetti ipovedenti a differenti livelli di contrasto. Consiste di due sets di 4 tavole ognuna delle quali contiene 3 frasi costruite secondo i criteri di formattazione previsti dal test MNRead. In questo caso, però, la dimensione del carattere utilizzato è costante mentre il parametro che cambia è il contrasto della stampa che decresce con modalità logaritmica analogamente alle Tavole di Pelli Robson (Figura 8B). È stato scelta una dimensione del carattere tale da richiedere un visus di 1/10 alla distanza di 40 cm e di 1/20 alla distanza di 20 cm. Lʼesame viene eseguito in condizioni ottimali di illuminazione (80 cd/m 2 - range cd/m 2 ) registrando il tempo di lettura per ogni frase e gli errori compiuti. 28

29 Con il REX Test è, quindi, possibile misurare fondamentalmente due parametri: la soglia del contrasto di lettura e la velocità di lettura per ogni livello di contrasto. Il primo parametro è il più basso contrasto leggibile senza significativi errori mentre il secondo indica la velocità di lettura di ogni frase. Gli studi iniziali finora condotti hanno messo in evidenza una affidabilità clinicamente significativa del test a registrare modifiche di performance visive. È emersa, inoltre, una elevata correlazione a variabili quali il Visus con tavole ETDRS ed il contrasto con Tavole Pelli Robson. Anche queste ultime possono permetterci di prevedere problemi nella lettura correlati ad una bassa sensibilità al contrasto ma il REX Test è sicuramente più immediato. Nelle nostre prime esperienze abbiamo verificato che un rallentamento della velocità di lettura di almeno il 25% passando dalla prima alla terza frase è un chiaro indice della necessità di potenziare la visione dei contrasti. Lʼintervento potrà, pertanto, essere condotto a vari livelli in base alle caratteristiche specifiche del caso. Tra le possibilità dʼintervento possiamo ricordare: 1. Miglioramento ed ottimizzazione dellʼilluminazione 2. Uso di filtri medicali 3. Uso di Sistemi elettronici 4. Uso di farmaci attivi sulla visione dei contrasti 5. Pianificazione di interventi chirurgici sui mezzi ottici Un altro vantaggio del REX Test è che permette rapidamente di verificare i risultati della terapia consentendo lʼutilizzo diretto degli ausili specifici scelti. Sulla scia di questi risultati stiamo mettendo a punto anche delle tavole per normovedenti che sono caratterizzate da frasi con un carattere di minori dimensioni. In questo momento stiamo assistendo ad un grande interesse al trattamento della presbiopia sia nel campo dellʼottica e della 29

30 contattologia e sia nel campo della chirurgia oculare (Laser ad Eccimeri, IOL multifocali ecc). Spesso ci i risultati sono riportati solo da un punto di vista quantitativo mentre mancano gli aspetti qualitativi che invece potrebbero trovare nel REX un valido strumento di analisi. Nasce Società Italiana P.R.I.S.M.A. (Professionisti per la Riabilitazione dell Ipovedente e per lo Studio delle Malattie Associate), un associazione no profit con lo scopo di costituire un riferimento culturale e di divulgare le conoscenze nel campo della ipovisione e della riabilitazione visiva nonché di favorire sinergie tra le categorie professionali che sono preposte alla cura, prevenzione e compensazione funzionale di tutti coloro che sono affetti da gravi deficit visivi. Tra gli scopi dell Associazione: favorire la ricerca scientifica nel campo della Riabilitazione della persona ipovedente; dare vita a momenti formativi, in varie parti d Italia, per le varie figure professionali; divulgare materiale formativo agli associati; favorire iniziative sociali o legislative tendenti a migliorare la qualità della vita delle persone ipovedenti. Chi è interessato a questa iniziativa può contattare il numero oppure trovare risorse utili sul sito 30

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32 Dalle staminali amiotiche una speranza per la retinite pigmentosa: partnership Italia-Usa Il Biocell Center di Busto Arsizio, lʼharvard Medical School, dipartimento di Oftalmologia, e la Fondazione Irccs, Ospedale Maggiore, Policlinico Mangiagalli e Regina Elena di Milano, hanno siglato un accordo di ricerca sulla terapia cellulare per degenerazioni retiniche con cellule staminali da liquido amniotico. Obiettivo primario del progetto è la standardizzazione di un protocollo sperimentale per il differenziamento in epitelio pigmentato retinico e fotorecettori di cellule staminali da liquido amniotico, e la successiva fase di verifica sulle possibilità di inoculare tali differenziamenti in modelli murini di retinite pigmentosa e in modelli di degenerazione maculare, per cui ad oggi, non esiste alcun tipo di terapia né farmacologia, né chirurgica. In altre parole, fine ultimo delle tre istituzioni coinvolte nellʼambizioso progetto, è quello di differenziare le cellule staminali da liquido amniotico in cellule di origine retinica, quali ad esempio lʼepitelio pigmentato retinico o di fotorecettori, e successivamente verificare, attraverso uno studio pilota, la loro applicazione e funzionalità su modelli murini di patologie collegate a degenerazioni retiniche. 32

33 tivo che in futuro, speriamo, potrà portare a nuovi trattamenti, e forse anche a cure, per patologie dellʼocchio». «Il vantaggio di effettuare il differenziamento utilizzando cellule staminali da liquido amniotico spiega il professor Giuseppe Simoni, direttore scientifico di Biocell Center sta principalmente nel fatto che, comparate con le staminali embrio- Al termine del progetto (che potrebbe avvenire in 12/24 mesi) lʼobiettivo è lʼavvio di una fase di test sullʼuomo, nellʼambito delle competenze del Massachusetts General Hospital, primo istituto clinico della Boston area e dellʼintero Stato. «Siamo entusiasti di collaborare con i nostri colleghi italiani allo sviluppo di terapie per patologie degenerative che possono portare alla cecità commenta la professoressa Joan W. Miller, direttore del dipartimento di Oftalmologia del Massachusetts eye and ear infirmary, Harvard Medical School crediamo che le cellule staminali amniotiche rappresentino un approccio molto innovanali, per cui già alcuni studi sono stati fatti senza successo, le amniotiche sono più stabili dal punto di vista cromosomico e dovrebbero quindi evitare la formazione di teratomi, ovvero tumori». Si tratterebbe del primo esempio di protocollo differenziativo per tessuto retinico da 33

34 staminali da liquido amniotico che potrebbe ridurre, se non eliminare del tutto, le problematiche evidenziate, utilizzando staminali embrionali, di formazione di tetaromi. «Se i risultati saranno positivi, si potrà pertanto affermare che le cellule staminali mesenchimali amniotiche sono in grado di differenziarsi anche in cellule della retina afferma il Dottor Renato Colognato, Responsabile Ricerca e Sviluppo di Biocell Center Si potrà aprire la strada alla cura di diverse patologie che portano alla cecità, come la retinite pigmentosa o la maculopatia degenerativa, e si aprirebbero anche speranze per molti altri malati». Il progetto si articola in più fasi: la prima, di raccolta e differenziazione delle cellule staminali da liquido amniotico in epitelio pigmentato retinico e fotorecettori, è affidata a Biocell Center. Una volta terminata tale procedura, le cellule differenziate entreranno nei laboratori di Harvard dove verranno inserite nei modelli murini di macupolatie degenerative per valutarne la loro efficacia. AllʼIrccs è assegnato, invece, il compito della valutazione statistica dei risultati e la supervisione della correttezza dei dati.questo accordo rappresenta lʼennesimo riconoscimento al lavoro svolto da Biocell Center sulle staminali da liquido amniotico e alle competenze acquisite in materia e sancisce ancora di più il ruolo e il prestigio che Biocell si sta guadagnando allʼinterno della comunità scientifica. La partneship con lʼuniversità di Harvard, inoltre, fa seguito ad un rapporto scientifico ormai consolidato che vedrà prossimamente lʼapertura di un laboratorio di Biocell, proprio a Boston, nellʼambito di importanti collaborazione con le principali istituzioni americane nel campo delle staminali amniotiche. (da Biocell Center) 34

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36 The International Summer School of Ophthalmology Lecce Settembre 2009 Dal 17 al 24 Settembre 2009 si è svolta nella prestigiosa città di Lecce la III Edizione dellʼinternational Summer School Low Vision: clinical epidemiology and therapeutics approaches. La Scuola è stata organizzata e diretta dal Prof. Sergio Zaccaria Scalinci e, in questa sua edizione, si è avvalsa della collaborazione dellʼuniversità degli Studi di Bologna e dellʼuniversità del Salento con lʼintervento del Magnifico Rettore Prof. Domenico Laforgia. La Scuola rappresenta un evento didattico-formativo, in ambito oftalmologico, a livello Internazionale ed è rivolta a Studenti di Medicina, Specializzandi in Oftalmologia, Medici Specialisti in Oftalmologia, Ortottisti, Assistenti in Oftalmologia, Ottici e Operatori Sanitari nellʼambito dellʼipovisione. Inoltre, lʼevento, per lʼelevato livello culturale scientifico e didattico, si pregia dellʼaccreditamento di ben 50 crediti ECM per gli ortottisti assistenti in oftalmologia e 45 crediti ECM per i Medici Specialisti in Oftalmologia. La settimana oftalmologica è stata onorata dalla presenza dei più grandi specialisti mondiali internazionali ed italiani, in campo oftalmologico, che hanno condotto lezioni magistrali, contribuendo a rendere unico ed altamente qualificato questo evento didattico-formativo: Prof. Bandello (Udine), Prof. Bifani (Napoli), Prof. Cerulli (Roma), Prof. Coscas (Parigi), Prof. Davidson (Denver), Prof. Durairaj (Denver), Prof. Gallenga (Chieti), 36

37 Prof. Lumbroso (Roma), Prof. Lutaj (Tirana), Prof. Meduri (Bologna), Prof. Merlin Presidente SOI (Rovigo), Prof. Recchia (Nashville), Prof. Schargel (Alicante Spagna), Prof.ssa Scorolli (Bologna), Prof. Soliman (Cairo), Prof.ssa Soubrane (Parigi), Prof. Zografos (Losanna). La nota distintiva di questa Scuola, il consenso ottenuto e lʼelevato numero di iscritti, è da ricercare nellʼelevatissimo livello culturale dei docenti, che hanno presentato eccellenti lezioni magistrali, trattando i più svariati argomenti dellʼoftalmologia in chiave innovativa, nonché nella missione della Scuola, che si prefigge di instaurare un rapporto diretto docente-allievo, per garantire il raggiungimento di un elevato grado di formazione. Una sezione dellʼinternational Summer School è stata dedicata allʼipovisione; sono intervenuti i migliori specialisti italiani in tale ambito, tra cui il Prof. Limoli (Milano), la Prof.ssa Franco (Lecce), il Prof. Scalinci (Bologna). Sono stati vagliati anche gli aspetti psicoterapeutici dellʼipovisione, grazie allʼintervento della Prof.ssa Russi, psicologa specialista in tale ambito. In considerazione del grande successo riscontrato, la location della prossima edizione dellʼinternational Summer School 2010 sarà nuovamente Lecce e fin da ora, diffondiamo lʼinvito a tutti gli allievi che volessero partecipare alla Scuola. Anelano... Tagliano lunghe radici; fuggono, vagano, nuotano, affogano, s aggrappano a un lembo che sentono amico! s avvera il biblico sogno inseguito da sempre; Arma il tuo braccio, Filiste! respingi l armata di naufraghi; recidi quel lembo di vita. quell arto che mandi in cancrena è una mano protesa al nemico! Santo Graziano 37

38 Due progetti di Servizio Civile a sostegno delle attività dell associazione Sono due i progetti approvati e finanziati allʼa.r.i.s.: Lʼequipe multidisciplinare e i volontari in rete ed Informazione e sostegno: servizi per gli Ipovedenti. I progetti prevedono, grazie alla presenza dei volontari di servizio civile, di migliorare la risposta ai bisogni sociali, della specifica realtà locale nella quale il singolo progetto verrà realizzato sia dal punto di vista quantitativo che qualitativo. Le attività svolte dai volontari di servizio civile saranno infatti funzionali a potenziare e qualificare ulteriormente i servizi erogati dallʼa.r.i.s. e ad ampliare il numero dei servizi attualmente offerti. La sede di attuazione del progetto Lʼequipe multidisciplinare e i volontari in rete è il Centro di Ipovisione e Riabilitazione A.R.I.S., presso lʼazienda Ospedaliera V. Cervello di Palermo. Il campo di applicazione è individuato nel sostegno allʼintegrazione e alla socializzazione dei disabili visivi. Ciò significa contribuire al potenziamento e al miglioramento del- 38

39 le attività dellʼa.r.i.s., allʼampliamento della rete nel quale essa è inserita, nonché quello di offrire unʼopportunità di formazione per i giovani volontari sia a livello personale che professionale. La presenza dei volontari di servizio civile, assistiti e coadiuvati dai professionisti che già operano presso lʼa.r.i.s., consentirà di supportare ed integrare le attività del centro di ipovisione. La conseguenza sarà quella di poter accogliere un numero maggiore di utenti presso il centro e di rendere maggiormente efficace e mirato il contributo delle singole figure professionali costituenti lʼequipe multidisciplinare. Aumentare la soddisfazione degli utenti nei confronti del servizio offerto, incrementare le attività di sensibilizzazione e promozione, di attivare servizi di informazione permanenti e continui, attivare interventi di prevenzione, di informazione e sensibilizzazione. Il secondo progetto Informazione e sostegno: servizi per gli Ipovedenti ha come sede di attuazione lʼ A.R.I.S. (Associazione dei Retinopatici ed Ipovedenti Siciliani) e prevede, grazie alla presenza dei volontari di servizio civile, di migliorare la risposta ai bisogni sociali della specifica realtà locale nella quale il progetto verrà realizzato, sia dal punto di vista quantitativo che qualitativo. Tale realtà si riferisce, in generale alla regione Sicilia, ed in particolare a territorio della provincia di Palermo. Il campo di applicazione del progetto è individuato nel sostegno allʼintegrazione e alla socializzazione dei disabili visivi. Obiettivo del progetto sarà dunque contribuire al potenziamento e al miglioramento delle attività svolte dallʼ A.R.I.S., allʼampliamento della rete nel quale essa è inserita, nonché quello di offrire unʼopportunità di formazione per i giovani volontari sia a livello personale che professionale. 39

40 Rubrica Legale A CURA DI LORIS DI LORENZO Invalidità civile: ricorsi e domande di accertamento La Legge 18 giugno 2009, n. 69 ( Disposizioni per lo sviluppo economico, la semplificazione, la competitività nonché in materia di processo civile. ) contiene un brevissimo articolo il 56 che riguarda le domande volte a ottenere il riconoscimento del diritto a pensioni, assegni e indennità, comunque denominati, spettanti agli invalidi civili nei procedimenti in materia di invalidità civile, cecità civile e sordomutismo.lʼarticolo estende a queste domande le medesime regole che già valgono per gli assegni e le pensioni per la cosiddetta invalidità pensionabile. La norma di riferimento (Legge 222/1984, art. 11), infatti, vieta la presentazione di nuove domande di accertamento dello stato invalidante per le stesse pre- 40

41 stazioni fino a quando non sia esaurito lʼiter di quella in corso in sede amministrativa o, nel caso di ricorso in sede giudiziaria, fino a quando non sia intervenuta sentenza passata in giudicato. La disposizione, già parzialmente ripresa negli anni ʼ80 dal Ministero dellʼinterno con proprie circolari, ora si applica (dal 4 luglio 2009), per legge, anche ai procedimenti di accertamento dellʼinvalidità civile, cecità civile e sordomutismo (sordità prelinguale). Ciò significa che lʼinteressato non può presentare una nuova domanda di accertamento, se ha presentato ricorso davanti al giudice o se non ha ancora ricevuto ufficialmente il verbale di accertamento dallʼasl o dallʼinps. Per la precisione, rispetto ai ricorsi davanti al giudice, la norma si riferisce a sentenza passata in giudicato. Cosa significa? La risposta è nellʼarticolo 324 del Codice di Procedura Civile che recita: Si intende passata in giudicato la sentenza che non è più soggetta né al regolamento di competenza (cpc 42, 43), nè ad appello (c.p.c. 339), nè a ricorso per cassazione (cpc 360), né a revocazione per i motivi di cui ai numeri 4 e 5 dell'articolo 395 (cc 2909, 2953; disp. att. cpc 124). In sostanza non solo la sentenza deve essere depositata, ma non devono esserci ricorsi in appello o in cassazione, e devono essere trascorsi i termini per la loro presentazione. Il primo risvolto riguarda i casi di aggravamento dello stato di salute o di insorgenza di nuove patologie, in fase successiva alla presentazione del ricorso giurisdizionale. Con la nuova norma non si potrà presentare domanda di aggravamento fintanto la sentenza non sia passata in giudicato. Tuttavia, indirettamente e forse inconsapevolmente, il Legislatore equiparando il trat- 41

42 tamento delle minorazioni civili a quello delle invalidità pensionabili (art. 11 Legge 222/1984), ha reso applicativo anche per le prime, lʼarticolo 149 delle Disposizioni attuative del Codice di Procedura Civile (il Regio Decreto 18 dicembre 1941 n. 1368). Questo prevede espressamente che il giudice debba valutare le nuove infermità e gli aggravamenti delle malattie già esistenti, insorti nel corso del giudizio. Obbligo a carico del Cittadino ricorrente, la presentazione della documentazione e delle certificazioni attestanti lʼaggravamento. Va rammentato che lʼarticolo 11 della Legge 222/1994 è stato oggetto di una vasta produzione giurisprudenziale, tante sono le controversie e i margini interpretativi, il che prelude ad un ulteriore contenzioso anche sugli aspetti formali e procedurali. Visti anche i noti tempi della giustizia civile, lʼintera disposizione ha un carattere fortemente dissuasivo rispetto al ricorso che attualmente, lo ricordiamo, è ammesso solo davanti al giudice e non per via amministrativa o di riesame. Lacune e paradossi Ma vi sono anche altri risvolti su cui la norma difetta di ragionevolezza e motivazione. Spieghiamoli con un esempio: una persona viene riconosciuta invalida al 100% con revisione dopo due anni. Le viene erogata solo la pensione ma non lʼindennità di accompagnamento: presenta ricorso al giudice. Trascorrono due anni senza che il giudice si pronunci. La persona non può presentare una nuova domanda per la valutazione della rivedibilità richiesta a suo tempo dalla stessa Commissione. Si rileva poi una dimenticanza nellʼintervento legislativo: la restrizione non riguarda lʼaccertamento dellʼhandicap (art. 42

43 3 Legge 104/1992), il che significa che per questo tipo di accertamento può essere ammessa, oltre al ricorso giurisdizionale, anche la domanda di accertamento dellʼaggravamento senza attendere lʼesito del processo. Questa dimenticanza apre un secondo bizzarro paradosso che sarà competenza delle ASL dirimere: nel corso della valutazione dellʼhandicap la Commissione potrebbe rilevare un aggravamento anche della percentuale di invalidità precedentemente accertata. Se vi è un ricorso giurisdizionale in corso può la commissione pronunciarsi anche sullʼinvalidità? Situazione simile in sede di accertamento della disabilità (Legge 68/1999) in funzione del collocamento lavorativo: la Commissione può ridefinire il grado di invalidità civile se è in atto un ricorso davanti al giudice proprio sulla percentuale di invalidità precedentemente riconosciuta? LʼINPS, con Circolare 97 del 6 agosto 2009, sì è prontamente pronunciata sulla novità, forte anche delle più recenti disposizioni che attribuiscono allʼistituto lʼonere di raccogliere, dal 1 gennaio 2010, tutte le domande di accertamento di invalidità, handicap e disabilità, al posto delle Aziende Usl (articolo 20 comma 3 della Legge 3 agosto 2009, n. 102, di conversione del Decreto Legge 78/2009). LʼINPS, oltre a riportare le indicazioni della Legge 69/2009, propone alle Regioni uno specifico modello di autocertificazione che gli interessati dovrebbero compilare, congiuntamente alla domanda di accertamento dellʼinvalidità civile, cecità civile, sordomutismo e che le ASL fino al subentro dellʼinps dovrebbero acquisire unitamente alla documentazione già richiesta. 43

44 Decreto anticrisi: abrogate le decurtazioni sui permessi lavorativi Il Decreto-legge 1 luglio 2009, n. 78, il cosiddetto decreto anticrisi, contiene una novità positiva per i dipendenti pubblici i quali, dallo scorso anno, vedevano la loro retribuzione ridotta in occasione delle assenze per malattia o per permessi per assistenza a familiari con disabilità (Legge 104/1992). Premessa Queste restrizioni erano contenute nella Legge 6 agosto 2008, n. 133 di conversione del Decreto-legge 112/2008, che, allʼarticolo 71 disciplinava appunto le assenze per malattia e per permesso retribuito dei dipendenti delle pubbliche amministrazioni, potenziando i controlli e introducendo elementi di disincentivo economico. Su questʼultimo aspetto è necessario premettere che nel comparto pubblico esistono dei fondi per la contrattazione integrativa che possono essere usati distribuendo ai dipendenti somme che assumono la valenza di incentivi, premi o altre denominazioni. Hanno spesso una valenza anche significativa nella retribuzione finale dei dipendenti pubblici. Obiettivo dellʼarticolo 71 della Legge 133/2008: impedire che le amministrazioni pubbliche possano considerare lʼassenza dal servizio come presenza ai fini della distribuzione delle somme dei fondi per la contrattazione integrativa. La disposizione riguardava, in generale, tutte le assenze, con esclusione delle assenze esplicitamente individuate e cioè per maternità, com- 44

45 presa lʼinterdizione anticipata dal lavoro, e paternità, permessi per lutto, per citazione a testimoniare e per lʼespletamento delle funzioni di giudice popolare, assenze previste dallʼarticolo 4, comma 1, della legge 8 marzo 2000, n. 53, e per i dipendenti portatori di handicap grave i permessi di cui allʼarticolo 33, commi 6 e 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104). Erano, invece, considerate assenze, ad esempio, il congedo retribuito di due anni (anche frazionato) previsto dallʼarticolo 42, comma 5, del decreto legislativo 26 marzo 2001, n. 151 per lʼassistenza ai figli con grave handicap, ai fratelli o le sorelle e ai genitori conviventi, o al coniuge e i permessi lavorativi ex articolo 33 della Legge 5 febbraio 1992, n. 104 (commi 1, 2 e 3) cioè quelli che spettano ai genitori, ai parenti e agli affini delle persone con handicap grave. I lavoratori del comparto pubblico che in questi mesi hanno usufruito di questi permessi o che sono stati assenti per malattia hanno avuto una retribuzione inferiore. Abrogazioni e novità Il comma 24 dellʼarticolo 17 del Decreto-legge 78/2009 ha abrogato interamente il comma (5 dellʼarticolo 71) della Legge 133/2008 che prevedeva quelle restrizioni nella retribuzione. Il nuovo testo precisa tuttavia che questa nuova disciplina non ha valore retroattivo, ma solo a partire dallʼentrata in vigore della norma. Il Decreto-legge 78 è entrato in vigore come di prassi e come precisato nellʼultimo articolo del decreto stesso il giorno della sua pubblicazione in Gazzetta Ufficiale e cioè il 1 luglio Nessuna novita, invece, per le decurtazioni sulle assenze per malattia fino ai 10 giorni: il primo comma dellʼarticolo 71 della Legge 133/2008 rimane, infatti, inalterato). Ora il Decreto passa allʼesa- 45

46 me delle Camere che hanno tempo 60 giorni per la conversione. In sede di conversione potranno esservi delle modifiche. Trascorsi 60 senza che il testo sia approvato, il Decreto, con le disposizioni contenute, decade. Altre novità contenute nello stesso articolo 17 riguardano i controlli. Vengono abrogate le fasce orarie (dalle ore 8.00 alle ore e dalle ore 14 alle ore di tutti i giorni, compresi i non lavorativi e i festivi) delle visite fiscali previste dallʼarticolo 71 della Legge 133/2008. Le certificazioni mediche, relative alla malattia, potranno essere rilasciate non solo da medici di struttura pubblica, ma anche da un medico convenzionato con il Servizio sanitario nazionale, modifica resasi necessaria dallʼevidente sovraccarico per le Aziende Usl. Infine il Decreto precisa che gli accertamenti medico-legali sui dipendenti assenti dal servizio per malattia effettuati dalle aziende sanitarie locali su richiesta delle Amministrazioni pubbliche interessate rientrano nei compiti istituzionali del Servizio sanitario nazionale. Conseguentemente i relativi oneri restano comunque a carico delle aziende sanitarie locali. Come si può immaginare le visite di controllo hanno un costo significativo per le Aziende Usl, tanto che il comma successivo rassicura che in sede di riparto delle risorse per il finanziamento del Servizio sanitario nazionale sarà individuata una quota per finanziare al meglio questi controlli. Il costo è stimato in 9,1 milioni di euro lʼanno. Aggiornamento: Il Decreto- Legge 1 luglio 2009, n. 78 è stato convertito in legge con modificazioni dalla Legge 3 agosto 2009, n Per gli aspetti relativi alla presente nota, si conferma il testo originale del Decreto 78/

47 I servizi e le attività dell Associazione, compresa la realizzazione di questo trimestrale, sono espletate esclusivamente dai volontari. Trascurati da tempo dalle Istituzioni ci auguriamo che il nuovo Governo Regionale si accorga di questa grossa realtà e confidiamo nel contributo di degli abbonati che sono sempre la nostra migliore risorsa. GRAZIE A.R.I.S. Associazione dei Retinopatici ed Ipovedenti Siciliani Via Ammiraglio Gravina, Palermo Tel./Fax aris@ipovisione.org A.R.I.S. - Via Amm. Gravina, PALERMO - Trimestrale - Poste Italiane S.p.a. - Spedizione in A.P. - DL 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n 46) art. 1, comma 1 - DCB/Torino - n 32 ANNO 9 - Copia 1 euro - Contiene IP. Convegno Nazionale Psicologia della Visione La sensibilità al contrasto nella lettura N 32 Settembre corso di riabilitazione nell adulto ipovedente Invalidità civile: ricorsi e domande di accertamento LOW VISION ACADEMY LOW VISION ACADEMY LOW VISION ACADEMY LOW VISION ACADEMY Convegno Nazionale Psicologia della Visione La sensibilità al contrasto nella lettura A.R.I.S. - Via Amm. Gravina, PALERMO - Trimestrale - Poste Italiane S.p.a. - Spedizione in A.P. - DL 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n 46) art. 1, comma 1 - DCB/Torino - n 32 ANNO 9 - Copia 1 euro - Contiene IP. 1 corso di riabilitazione nell adulto ipovedente Invalidità civile: ricorsi e domande di accertamento LOW VISION ACADEMY LOW VISION ACADEMY LOW VISION ACADEMY LOW VISION ACADEMY N 32 Settembre 2009 FAC-SIMILE DI CONTO CORRENTE POSTALE CONTI CORRENTI POSTALI - Ricevuta di Accredito BancoPosta sul C/C n TD 451 IMPORTO IN LETTERE INTESTATO A ASSOCIAZIONE DEI RETINOPATICI ED IPOVEDENTI SICILIANI CAUSALE di Euro SERVIZI E ABBONAMENTO RIVISTA IPOVISIONE ESEGUITO DA 25,00 VIA - PIAZZA CAP LOCALITÀ BOLLO DELLʼUFFICIO POSTALE codice bancoposta IMPORTANTE: NON SCRIVERE NELLA ZONA SOTTOSTANTE importo in euro numero conto tipo documento < 451>

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